CLINICAL PATHWAY FORM LOGO & NAMA RS

No. RM :
Nama pasien : BB: kg jam :
Jenis kelamin : TB: cm jam :
Umur /tanggal lahir : Tgl. Masuk RS Lama hari rawat
Diagnosa masuk RS : DIABETES MELITUS Tgl. Keluar RS RENCANA RAWAT
Penyakit utama : Kode ICD R. Rawat/Kelas
Penyakit penyerta : Kode ICD Rujukan
Komplikasi : Kode ICD
Tindakan : Kode ICD
Kode ICD

HARI KE
Kegiatan Uraian Kegiatan
1 2 3 4 5
1. PEMERIKSAAN KLINIS Dokter UGD
Dokter Spesialis

2. LABORATORIUM Glukosa Darah

DL,Ur,Creat,UL,SE,Alb-Glob
3. RADIOLOGI Rontgen thorax

4. KONSULTASI Dokter Bedah

Dokter Saraf
4. KONSULTASI

5. ASSESMENT KLINIS Pemeriksaan DPJP

6. EDUKASI 1. Penjelasan Diagnosis

Rencana Terapi
Rencana Tindakan
Tujuan
Resiko
Komplikasi
Prognosa

7. PENGISIAN FORM 2. Rencana Terapi

Lembar Edukasi
Informed Consent

8. PROSEDUR ADMINISTRASI *Administrasi Keuangan

*Penjadwalan Tindakan

9. TERAPI/MEDIKAMENTOSA
Cairan Infus PZ

Antibiotika
Obat oral Metformin
Glimepirid
Acarbose
Insulin
10. DIET/NUTRISI
 K GIZI v

12. MONITORING
Monitoring tanda vital
1. Perawat
Monitoring kebutuhan pasien
Monitoring tanda vital
2. Dokter DPJP
Monitoring stabilisasi pasien

13. MOBILISASI 1. Tirah Baring

2. Duduk di Tempat Tidur
3. Aktivitas harian mandiri

14. OUTCOME
Keluhan : Sesuai PPK
Pemeriksaan Klinis Tanda-tanda vital
Pemeriksaan Penunjang GDS
Lama Rawat Sesuai PPK

15. RENCANA PULANG/ Penjelasan mengenai

EDUKASI perkembangan penyakit berkaitan
terapi dan tindakan yang sudah
dilakukan
Penjelasan mengenai diet yang
diberikan sesuai dengan
keadaan umum pasien
Surat Pengantar kontrol
Metro, - -

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Perawat Penanggung Jawab

(___________________) (____________________)

Pelaksana Verifikasi :

(___________________)
: 5 hari

:
: Ya/Tidak

KETERANGAN

Jika ada indikasi

di TTD keluarga ,
pasien, dokter.

Sesuai indikasi
Tahapan mobilisasi
sesuai keadaan
pasien