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ANAMNESIS

1. ANTECEDENTES GENERALES
Nombre completo del alumno/a:...
RUT :.. Fecha de nac. : Edad :
Curso :. Colegio:...
Direccin:....
Telfono:... Colegio Procedencia:..
Informante:. Entrevistador/a:...
Fecha de Anamnesis:

2. ANTECEDENTES FAMILIARES

2.1 Personas que viven con el nio:


____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

Total de hermanos_______________Lugar que ocupa_____________________________

Nombre Fecha nac. Estudios Ocupacin Direccin


Telfono
PADRE

MADRE

2.2. Antecedentes mrbidos familiares:


____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

2.3. Dinmica familiar (conducta del menor en el hogar):


____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

3. ANTECEDENTES PERSONALES:
3.1. PreNatales:
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

3.2. Parto: Trmino________________N semanas _________


Normal_________Inducido__________Cesrea____________
Peso___________Talla_____________Coloracin____________Apgar___________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
3.3.Post-natales
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

3.4. Antecedentes Mrbidos (accidentes, hospitalizaciones, enfermedades graves, atencin de


especialistas) Realizar breve resea en caso de hospitalizacin.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

4. DESARROLLO:

4.1. Motor:
Sedestacin: _________________________________________________________________
Gateo: ______________________________________________________________________
Caminar: ____________________________________________________________________
Control de esfnter diurno/nocturno: _______________________________________________
Si ha requerido apoyo de especialista especifique cul: _______________________________

4.2. Lenguaje:
Primeros sonidos, balbuceo: _____________________________________________________
Primeras palabras: ____________________________________________________________
Primeras frases: ______________________________________________________________
Parece escuchar?:____________________________________________________________
Ha tenido evaluacin de otorrino:_________________________________________________
Se le ha aplicado audiometra:___________________________________________________
Presenta intencin comunicativa:_________________________________________________
Parece comprender lo que le dicen?: _____________________________________________
Presenta familiares directos con Trastornos del Lenguaje (padres, hermanos,
etc.):________________________________________________________________________

4.3. Socio-afectivo (adaptacin a normas, autonoma, desarrollo de habilidades sociales,


estabilidad emocional)
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____________________________________________________________________________

5. ALIMENTACIN:

5.1. Come entero/molido:___________________________________________________________


5.2. Uso Chupete: ________________________________________________________________
5.3. Uso mamadera:_______________________________________________________________
5.4. Es selectivo con las comidas:____________________________________________________
5.5. Presenta alguna dificultad para masticar:___________________________________________
6. ANTECEDENTES ESCOLARES:
6.1. Trayectoria escolar (colegios, aos, repitencias, asistencia a escuela de lenguaje):
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

6.2.Adaptacin:
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6.3.Competencias curriculares (lee, escribe, conoce nmeros, suma, resta, etc.)


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7. APRECIACIN DEL INFORMANTE (comprensin de la discapacidad, sobreproteccin,


estrategias utilizadas, etc.)
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8. TRATAMIENTO CON OTROS PROFESIONALES:


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9. OBSERVACIONES:
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FIRMA APODERADO FIRMA PROFESIONAL
AUTORIZACIN

Yo,

apoderado(a) del alumno(a)

del curso

. autorizo la aplicacin de evaluaciones y re evaluaciones

necesarias, para ingresar y/o permanecer en el Proyecto de Integracin.

FIRMA Y RUT APODERADO

Las Condes, ..de 20