BAHAN TRAINING of TRAINER (ToT)

PERHIMPUNAN FISIOTERAPI NEUROLOGI INDONESIA (FPNI)

Sumber : Buku Pemeriksaan dan Pengukuran Fisioterapi

 ABC (Activities-specific Balance Confidence Scale)

ABC Scale terdiri atas 16 buah pertanyaan yang dapat dilakukan melalui wawancara langsung atau melalui telepon.
Subyek juga dapat mengisi sendiri penilaian dari setiap item pertanyaan dengan ketentuan bahwa subyek
memahami pertanyaan dengan jelas.

Instruksi kepada subyek

Untuk masing-masing item pertanyaan berikut ini, buatlah penilaian yang menunjukkan tingkat kepercayaan diri
anda dalam melakukan aktivitas tanpa kehilangan keseimbangan atau goyah dengan memilih salah satu poin dari
skala 0 sampai dengan 100.

Jika aktivitas dalam item pertanyaan tidak anda lakukan, maka pikirkanlah seandainya aktivitas tersebut anda
lakukan. Jika anda melakukan aktivitas tersebut dengan alat bantu atau berpegangan pada orang lain, maka
lakukanlah penilaian dengan bantuan tesebut.

Jika ada pertanyaan yang kurang jelas, tanyakanlah kepada penilai sebelum anda memberikan penilaian.

Instruksi untuk penilaian

Skala ABC (0 sampai dengan 100) terdiri atas 11 angka pilihan, Kemungkinan total nilai antara 0 sampai dengan
1600.

Activities-specific Balance Confidence Scale

Untuk setiap aktivitas berikut ini, berikanlah penilaian tentang tingkat kepercayaan diri anda dengan memilih
angka dari skala berikut ini :

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 %
Tidak percaya diri Percaya diri penuh

Seberapa yakinkah anda untuk tidak kehilangan keseimbangan atau goyah saat anda melakukan aktivitas berikut
ini :

1. Berjalan disekitar rumah ? ______%

2. Berjalan naik atau turun tangga ? ______%
3. Membungkuk dan mengambil sandal di lantai ? _____%
4. Mengambil kaleng kecil di rak setinggi atau sejajar dengan mata ? _____%
5. Berjinjit dan meraih sesuatu yang lebih tinggi ? ______ %
6. Berdiri diatas kursi dan meraih sesuatu ? _____ %
7. Menyapu lantai ? ______ %
8. Berjalan keluar rumah menuju tempat parkir kendaraan ? ______%
9. Keluar masuk mobil ? ______ %
10. Berjalan dari tempat parkir kedalam mall ? _____ %
11. Berjalan naik dan turun jalan yang landau ? ______ %
12. Berjalan di mall yang ramai dan orang lain berjalan cepat melewati anda ?_____ %
13. Berjalan di mall dan berdesakan dengan orang lain ? _______ %
14. Melangkah dari dan atau ke tangga berjalan dengan pegangan ? _____ %
15. Melangkah dari dan atau ke tangga berjalan dengan tanpa berpegangan ? _____ %

Interpretasi
Nilai rata-rata dari hasil penilaian setiap item dapat diinterpretasikan sebagai berikut :

80% = Fungsional fisik dengan kategori tingkat tinggi

50 79% = Fungsional fisik dengat kategori tingkat sedang
< 50% = Fungsional fisik dengan kategori tingkat rendah

< 67% = pada dewasa/lansia memiliki resiko jatuh yang tinggi

 Allen Prognostic Scale

Tujuan pengukuran ini adalah memberikan informasi awal tentang derajat patologi yang dialami akibat
adanya serangan stroke pada seseorang sekaligus memberikan prognosis fungsional individu.

Studi yang dilakukan oleh Celani dkk pada tahun 1994 di Italia menunjukkan akurasi sistem skoring ini
mencapai hasil yang cukup tinggi, yaitu memberikan prediksi positif hingga 91%, sedangkan dibandingkan
dengan CT scan adalah 89%. Demikian juga oleh Sevil Cuvalci dkk di tahun 2008 yang menyatakan bahwa APS
sangat tepat memberikan prognosis kemampuan fungsional jika dilakukan 1-30 hari setelah serangan stroke.

Variabel Skor
Onset apoplektik
Penurunan kesadaran 1 tanda =0
Nyeri kepala
Muntah 2 tanda = 21,9
Kaku kuduk
Derajat Kesadaran Compos mentis =0
Mengantuk = 7,3
Koma = 14,6
Respon Plantar Kedua sisi fleksi/ salah satu =0
ekstensi = 7,1
Kedua sisi ekstensi
Diastolik Diastolik 0,17
Petanda Ateroma Tidak ada =0
>1 petanda = -3,7
Riwayat hipertensi Tidak ada =0
Ada = -4,1
Riwayat TIA atau stroke Tidak ada =0
Ada = -6,7
Penyakit kardiovaskuler Tidak ada =0
Ada = -4,3
-12,6
TOTAL
Interpretasi : Total skor < 4 merupakan Indikasi stroke iskemik
Total skor > 24 merupakan indikasi stroke hemoragik
 Ashworth's Scale

0 Tidak ada peningkatan tonus otot

Ada peningkatan sedikit tonus otot, ditandai dengan terasanya tahanan minimal
1 (catch and release) pada akhir ROM pada waktu sendi digerakkan fleksi atau
ekstensi

Ada peningkatan sedikit tonus otot, ditandai dengan adanya pemberhentian

1+ gerakan (catch) dan diikuti dengan adanya tahanan minimal sepanjang sisa
ROM, tetapi secara umum sendi tetap mudah digerakkan

Peningkatan tonus otot lebih nyata sepanjang sebagian besar ROM, tapi sendi
2
masih mudah digerakkan

3 Peningkatan tonus otot sangat nyata, gerak pasif sulit dilakukan

4 Sendi atau ekstremitas kaku/rigid pada gerakan fleksi atau ekstensi

ASIA Impairment Scale

Tidak ada fungsi motorik dan sensorik yang ditunjukkan pada

A Komplit
segmen sacral , S4-S5

Ada fungsi sensorik tetapi tidak ada fungsi motorik yang

B Inkomplit
ditunjukkan disepanjang segmen S4-S5

Fungsi motorik pada bagian dibawah dari level gangguan

C Inkomplit neurologisnya menunjukkan secara umum otot yang dipersarafi
berada dibawah nilai 3

Fungsi motorik pada bagian dibawah dari level gangguan

D Inkomplit neurologisnya menunjukkan secara umum otot yang dipersarafi
berada lebih atau samadengan nilai 3

E Normal Fungsi motorik dan sensorik normal

 Barthel Index

Aktivitas Indikator skor Skor

Makan 0 : Tidak dapat dilakukan sendiri
5 : Memerlukan bantuan dalam beberapa hal
10 : Dapat melakukan sendiri
Mandi 0 : Tidak dapat dilakukan sendiri 5 : Dapat dilakukan sendiri
Kebersihan 0 : Memerlukan bantuan
diri 5 : Dapat melakukan sendiri (mencukur, sikat gigi, dll)
Berpakaian 0 : tidak dapat dilakukan sendiri
5 : Memerlukan bantuan minimal 10 : Dapat dilakukan
sendiri
Defekasi 0 : Inkontinensia alvi
5 : Kadang terjadi inkontinensia
10 : Tidak terjadi inkontinensia
Miksi 0 : Inkontinensia urin atau menggunakan kateter
5 : Kadang terjadi inkontinensia
10 : Tidak terjadi inkontinensia
Penggunaan 0 : Tidak dapat melakukan sendiri
toilet 5 : Memerlukan bantuan 10 : Mandiri
Transfer (dari tempat tidur ke kursi dan kembali ke tempat tidur)
0 : Tidak dapat melakukan, tidak ada keseimbangan duduk
5 : perlu bantuan beberapa orang, dapat duduk
10 : Perlu bantuan minimal
15 : Dapat melakukan sendiri
Mobilitas 0 : immobil 5 : memerlukan kursi roda
10 : Berjalan dengan bantuan. 15 : Mandiri/ pakai tongkat
Naik Tangga 0 : Tidak dapat melakukan
5 : perlu bantuan 10 : Mandiri

Total Skor (0 100)

 Berg Balance Scale

Nama Tanggal __________

ITEM DESKRIPSI SKOR (0-4)

1. Duduk ke berdiri _____
2. Berdiri tak tersangga _____
3. Duduk tak tersangga _____
4. Berdiri ke duduk _____
5. Transfers/Berpindah _____
6. Berdiri dengan mata tertutup _____
7. Berdiri dengan kedua kaki rapat _____
8. Meraih ke depan dengan lengan terulur maksimal _____
9. Mengambil obyek dari lantai _____
10. Berbalik untuk melihat ke belakang _____
11. Berbalik 360 derajat _____
12. Menempatkan kaki bergantian ke balok (step stool) _____
13. Berdiri dengan satu kaki didepan kaki yang lain _____
14. Berdiri satu kaki _____

TOTAL _____

Instruksi Umum

Pengukuran terhadap satu seri keseimbangan yang terdiri dari 14 jenis tes keseimbangan statis dan dinamis
dengan skala 0-4 (skala didasarkan pada kualitas dan waktu yang diperlukan dalam melengkapi tes). Alat yang
dibutuhkan : stopwatch, kursi dengan penyangga lengan, meja, obyek untuk dipungut dari lantai, blok (step stool)
dan penanda. Waktu tes: 10 15 menit. Prosedur tes Pasien dinilai waktu melakukan hal-hal di bawah ini, sesuai
dengan kriteria yang dikembangkan oleh Berg

1. Duduk Ke Berdiri
Instruksi : Silahkan berdiri. Cobalah untuk tidak menggunakan support tangan anda.

( )4 Mampu tanpa menggunakan tangan dan berdiri stabil

( )3 Mampu berdiri stabil tetapi menggunakan support tangan
( )2 Mampu berdiri dengan support tangan setelah beberapa kali mencoba
( )1 Membutuhkan bantuan minimal untuk berdiri stabil
( )0 Membutuhkan bantuan sedang sampai maksimal untuk dapat berdiri
2. Berdiri Tak Tersangga
Instruksi : Silahkan berdiri selama 2 menit tapa penyangga.

( )4 Mampu berdiri dengan aman selama 2 menit

( )3 Mampu berdiri selama 2 menit dengan pengawasan
( )2 Mampu berdiri selama 30 detik tanpa penyangga
( )1 Butuh beberapa kali mencoba untuk berdiri 30 detik tanpa penyangga
( )0 Tidak mampu berdiri 30 detik tanpa bantuan

Jika subyek mampu berdiri selama 2 menit tak tersangga, maka skor penuh untuk item 3 dan proses dilanjutkan
ke item 4

3. Duduk Tak Tersangga Tetapi Kaki Tersangga Pada Lantai Atau Stool
Instruksi : Silahkan duduk dengan melipat tangan selama 2 menit.

( )4 Mampu duduk dengan aman selama 2 menit

( )3 Mampu duduk selama 2 menit dibawah pengawasan
( )2 Mampu duduk selama 30 detik
( )1 Mampu duduk selama 10 detik
( )0 Tidak mampu duduk tak tersangga selama 10 detik

4. Berdiri Ke Duduk
Instruksi : Silahkan duduk.

( )4 Duduk aman dengan bantuan tangan minimal

( )3 Mengontrol gerakan duduk dengan tangan
( )2 Mengontrol gerakan duduk dengan paha belakang menopang di kursi
( )1 Duduk mandiri tetapi dengan gerakan duduk tak terkontrol
( )0 Membutuhkan bantuan untuk duduk

5. Transfers
Instruksi : Atur jarak kursi. Mintalah subyek untuk berpindah dari kursi yang memiliki sandaran tangan ke kursi
tanpa sandaran atau dari tempat tidur ke kursi.

( )4 Mampu berpindah dengan aman dan menggunakan tangan minimal.

( )3 Mampu berpindah dengan aman dan menggunakan tangan
( )2 Dapat berpindah dengan aba-aba atau dibawah pengawasan
( )1 Membutuhkan satu orang untuk membantu
( )0 Membutuhkan lebih dari satu orang untuk membantu

6. Berdiri Tak Tersangga Dengan Mata Tertutup

Instruksi : Silahkan tutup mata anda dan berdiri selama 10 detik.

( ) 4 Mampu berdiri dengan aman selama 10 detik

( ) 3 Mampu berdiri 10 detik dengan pengawasan
( ) 2 Mampu berdiri selama 3 detik
 ( ) 1 Tidak mampu menutup mata selama 3 detik
( ) 0 Butuh bantuan untuk menjaga agar tidak jatuh

7. Berdiri Tak Tersangga Dengan Kaki Rapat

Instruksi : Tempatkan kaki anda rapat dan pertahankan tanpa topangan.

( )4 Mampu menempatkan kaki secara mandiri dan berdiri selama 1 menit

( )3 Mampu menempatkan kaki secara mandiri dan berdiri selama 1 menit dibawah pengawasan
( )2 Mampu menempatkan kaki secara mandiri dan berdiri selama 30 detik
( )1 Membutuhkan bantuan memposisikan kedua kaki, mampu berdiri 15 detik
( )0 Membutuhkan bantuan memposisikan kedua kaki, tdk mampu berdiri 15 detik

8. Meraih Kedepan Dengan Lengan Lurus Secara Penuh

Instruksi : Angkat tangan kedepan 90 derajat. Julurkan jari-jari anda dan raih kedepan. (Fisioterapis
menepatkan penggaris dan mintalah meraih sejauh mungkin yang dapat dicapai, saat lengan mencapai 90
derajat. Jari tidak boleh menyentuh penggaris saat meraih kedepan. Catatlah jarak yang dapat dicapai,
dimungkinkan melakukan rotasi badan untuk mencapai jarak maksimal).

( )4 Dapat meraih secara meyakinkan >25 cm (10 inches)

( )3 Dapat meraih >12.5 cm (5 inches) dengan aman.
( )2 Dapat meraih >5 cm (2 inches) dengan aman.
( )1 Dapat meraih tetapi dengan pengawasan
( )0 Kehilangan keseimbangan ketika mencoba

9. Mengambil Obyek Dari Lantai Dari Posisi Berdiri.

Instruksi : Ambil sepatu/sandal yang berada di depan kaki anda.

( )4 Mampu mengambil dengan aman dan mudah

( )3 Mampu mengambil, tetapi butuh pengawasan
( )2 Tidak mampu mengambil tetapi mendekati sepatu 2-5cm (1-2 inches) dengan seimbang dan mandiri.
( )1 Tidak mampu mengambil, mencoba beberapa kali dengan pengawasan
( )0 Tidak mampu mengambil, dan butuh bantuan agar tidak jatuh

10. Berbalik Untuk Melihat Kebelakang

Instruksi : Menoleh kebelakan dengan posisi berdiri ke kiri dan kekanan

Fisioterapis dapat menggunakan benda sebagai obyek yang mengarahkan

( ) 4 Melihat kebelakang kiri dan kanan dengan pergeseran yang baik
( ) 3 Melihat kebelakan pada salah satu sisi dengan baik, dan sisi lainnya kurang
( ) 2 Hanya mampu melihat kesamping dengan seimbang
( ) 1 Membutuhkan pengawasan untuk berbalik
( ) 0 Membutuhkan bantuan untuk tetap seimbang dan tidak jatuh
11. Berbalik 360 Derajat
Instruksi : Berbalik dengan satu putaran penuh kemudian diam dan lakukan pada arah sebaliknya.

( )4 Mampu berputar 360 derajat selama

( )3 Mampu berputar 360 derajat dengan aman pada satu sisi selama 4 detik atau kurang
( )2 Mampu berputar 360 derajat dengan aman tetapi perlahan
( )1 Membutuhkan pengawasan dan panduan
( )0 Membutuhkan bantuan untuk berbalik

12. Menempatkan Kaki Bergantian Ke Stool Dalam Posisi Berdiri Tanpa Penyangga
Instruksi : Tempatkan kaki pada step stool secara bergantian.
Lanjutkan pada stool berikutnya

( )4 Mampu berdiri mandiri dan aman, 8 langkah selama 20 detik

( )3 Mampu berdiri mandiri dan aman, 8 langkah selama >20 detik
( )2 Mampu malakukan 4 langkah tanpa alat bantu dengan pengawasan
( )1 Mampu melakukan >2 langkah, membutuhkan bantuan minimal
( )0 Membutuhkan bantuan untuk tidak jatuh

13. Berdiri Dengan Satu Kaki Di Depan Kaki Lainnya

Instruksi : (Peragakan kepada subyek)
Tempatkan satu kaki didepan kaki yang lainnya. Jika anda merasa kesulitan awali dengan jarak yang luas.

( ) 4 Mampu menempatkan dgn mudah, mandiri dan bertahan 30 detik

( ) 3 Mampu menempatkan secara mandiri selama 30 detik
( ) 2 Mampu menempatkan dgn jarak langkah kecil, mandiri selama 30 detik
( ) 1 Membutuhkan bantuan untuk menempatkan tetapi bertahan 15 detik
( ) 0 Kehilangan keseimbangan ketikan penempatan dan berdiri
14. Berdiri Dengan Satu Kaki
Instruksi : Berdiri dengan satu kaki dan pertahankan.

( )4 Mampu berdiri dan bertahan >10 detik

( )3 Mampu berdiri dan bertahan 5-10 detik
( )2 Mampu berdiri dan bertahan = atau >3 detik
( )1 Mencoba untuk berdiri dan tidak mampu 3 detik, tetapi mandiri
( )0 Tidak mampu, dan membutuhkan bantuan agar tidak jatuh

( ) SKOR TOTAL (Maximum = 56)

Canadian Neurologic Scale

1. Derajat kesadaran Compos mentis 3

Mengantuk 1,5
2. Orientasi Baik 1
Status mental Disorientasi 0
Normal 1
3. Verbal Ekspresif 0,5
Reseptif 0
Fungsi Motorik
4. Wajah Tanpa paresis 0,5
Paresis 0
Tanpa paresis 1,5
5. Lengan : Proksimal Paresis ringan 1
Paresis sedang 0,5
Total paresis 0
Tanpa paresis 1,5
6. Lengan : Distal Paresis ringan 1
Status motorik I
Paresis sedang 0,5
Total paresis 0
Tanpa paresis 1,5
7. Kaki : Proksimal Paresis ringan 1
Paresis sedang 0,5
Total paresis 0
Tanpa paresis 1,5
8. Kaki : Distal Paresis ringan 1
Paresis sedang 0,5
Total paresis 0
Respon Motorik
Wajah Simetris 0,5
Status motorik II Asimetris 0
Lengan Kedua sisi sama 1,5
Tidak sama 0
Kaki Kedua sisi sama 1,5
Tidak sama 0
Total Skor

Catatan :

Status motorik hanya digunakan salah satu (Status motorik I atau II)

Indikator skor menunjukkan semakin tinggi keadaan pasien semakin baik.

 CTSIB (Clinical Test of Sensory Interaction of Balance)

Pengukuran terhadap kemampuan mempertahankan posisi berdiri pada keadaan berkurang atau berselisihnya-nya
petunjuk sensorik.

Alat yang dibutuhkan :

o stop watch, foam padat, dome
Waktu tes:
o jenis tes, masing-masing 30 detik
Prosedur tes:
o Berdiri tegak tanpa alas kaki dengan kedua kaki terpisah 10 cm atau rapat. Berikan penjelasan atau contoh
kepada pasien tentang tes yang akan dilakukan. Subyek berdiri tegak dan mempertahankan posisi
tersebut dengan kedua tangan di samping tubuh. Fisioterapis memberikan aba-aba mulai bersamaan
dengan menghidupkan stopwatch dan stop bersamaan dengan mematikan stopwatch setelah 30 detik
atau saat pasien kehilangan keseimbangannya.

Jenis tes :
o Mata terbuka; berdiri di permukaan yang keras
o Mata tertutup; berdiri di permukaan yang keras
o Konflik visual (memakai dome); berdiri di permukaan yang keras
o Mata terbuka; berdiri di atas foam
o Mata tertutup; berdiri di atas foam
o Konflik visual (memakai dome); berdiri di atas foam

Skor normal
Umur 25-44 : mampu melakukan semua tes sesuai dengan waktu (30 detik)
Umur 45-64 : mampu melakukan semua tes sesuai dengan waktu (30 detik)
dengan sedikit penurunan pada jenis tes nomor 6
Umur 65-84 : mampu melakukan/mempertahankan 30 detik untuk 3 tes pertama 29 detik untuk tes nomor 4 17
detik untuk tes nomor 5 19 detik untuk tes nomor 6
Reliabilitas : retes bagus pada pasien stroke (DiFabio R, 1990)
Validitas signifikan untuk menilai perkembangan pasien stroke (Hill K, 1997).
Clinical Test for Sensory Interaction in Balance (CTSIB)
(untuk anak berusia 4 tahun atau lebih dan orang dewasa)

Instruksikan pasien untuk berdiri dengan lengan terlipat di depan dada dan dengan kaki terbuka selebar bahu.
Pasien harus mampu untuk mempertahankan keseimbangan dalam setiap kondisi selama 30 detik dan di
perbolehkan melakukan tiga uji coba. Bila pasien jatuh dua kali atau lebih, maka dipertimbangkan menjadi
petunjuk adanya defisit informasi sensorik yang di butuhkan untuk keseimbangan berdiri. Kondisi ini dianggap
gagal bila pasien melangkahkan kaki, melepas lipatan lengannya, atau membuka mata ( dalam kondisi mata
tertutup). Observasi adanya ayunan tubuh dalam setiap kondisi yang di golongkan sebagai :
1 = ayunan minimal
2 = ayunan ringan
3 = ayunan sedang
4 = jatuh
Kondisi Kondisi yang Diuji Kondisi Defisit
1. Mata Terbuka Visual, vestibular dan
(Keadaan sematosensorik
dasar/baseline)
2. Mata Tertutup Vestibular dan Visual
sematosensorik
3. Menggunakan kubah Vestibular dan Konflik sensorik akibat
penutup kepala sematosensorik umpan bali visual yang
tidak akurat
4. Berdiri di atas busa; Visual dan vestibular Sematosensorik
mata terbuka
5. Berdiri di atas busa; Vestibular Visual dan tidak
mata tertutup akuratnya umpan balik
sematosensorik
6. Busa dan kubah Vestibular Umpan balik visual dan
penutup kepala sematosensorik yang
tidak akurat

Sumber : Dari Black FO, Wall C, Nashner LM. Effects of visual and support surface orientation references upon
postural control in vestibular deficit subjects. Acta Otolaryngology.1983;95:199-210, dengan izin.
Fungsi Motorik (Kontrol Motorik dan Pembelajaran Motorik)

Pertimbangan
A. Diskripsikan kualitas gerakan

Penilaian
A. Nilailah kemampuan untuk memulai atau menghentikan gerakan
B. Diskripsikan kemampuan untuk menyesuaikan kecepatan gerakan (akselerasi dan deselerasi)
C. Tentukan akurasi (atau kesalahan) dalam mencapai suatu target (yaitu kemampuan untuk mengoreksi
gerakan di tengah-tengah alur gerakan)
D. Lakukan tes koordinasi ekstremitas atas berikut ini dengan pasien dalam dalam posisi duduk yang nyaman
:
1. Jari-ke-hidung
Dengan bahu terabduksi dan siku terekstensi, pasien menyentuh hidung dengan jari telunjuk,
kemudian mengekstensikan lengan dan menyentuh hidung dengan jari telunjuk lainnya
2. Jari-ke-jari pemeriksa
a. Pemeriksa duduk di depan pasien dan mengangkat satu tangannya
b. Pasien menyentuhkan ujung jari telunjuknya ke ujung jari telunjuk pemeriksa
c. Pemeriksa mengubah posisi tangan dan mintalah pasien untuk mengulangi gerakan jari-ke-jari
3. Hidung-ke-jari secara bergantian
a. Pasien secara bergantian menyentuh hidungnya kemudian ujung jari telunjuk pemeriksa
b. Pemeriksa mengubah posisi tangan dan mintalah pasien untuk mengulangi gerakan hidung-ke-
jari
4. Oposisi jari
Mulai dengan jari telunjuk, pasien menyentuhkan ujung ibu jari ke masing masing ujung jari
5. Pronasi dan supinasi bergantian
o
a. Sambil menjaga lengan dekat dengan sisi tubuh, pasien melakukan fleksi siku hingga 90
b. Selanjutnya pasien membalik telapak tangan ke atas (supinasi) dank ke bawah (pronasi)
6. Menepukkan tangan mengikuti irama
o
a. Sambil menjaga lengan bawah pronasi, pasien melakukan fleksi kedua sikunya hingga 90
b. Pasien selanjutnya bergantian menepukkan tangannya pada lutut
7. Rebound (duduk ke berdiri)
a. Pasien merentangkan kedua lengannya ke depan dengan stabil setinggi bahu
b. Pemeriksa menekan lengan pasien ke bawah dengan gerakan yang cepat dan kuat
 c. Pasien dengan gangguan serebelum akan memperlihatkan gerakan balik (rebounding) dimana
lengan bergerak ke bawah, memantul kembali (rebound) ke atas bahu dan akhirnya kembali
setinggi bahu
E. Lakukan tes koordinasi ekstremitas bawah berikut ini dengan pasien dalam posisi nyaman:
1. Tumit diatas tulang kering
Sambil berbaring telentang pasien menggerakkan tumit salah satunya ke arah atas dan bawah di atas
tulang kering tungkai sebelahnya
2. Menggambar sebuah lingkaran
Sambil berbaring telentang, pasien menggambar lingkaran di udara dengan salah satu kaki
3. Menepukkan kaki mengikuti irama
Sambil duduk nyaman dengan kedua kaki datar di atas lantai, pasien secara bergantian menepuk
lantai dengan mengangkat kaki bagian depan dan menjaga tumit tetap di ats lantai
F. Deskripsikan tremor (intensional atau istrahat)
G. Nilailah pola sinergistik

Rivermead Mobility Index

(Skor 0 = Tidak 1 = Ya
Skor
1. Apakah anda menoleh ke samping dari punggung anda tanpa bantuan?
2. Dari posisi berbaring di tempat tidur, apakah anda mampu bangun sendiri dan duduk di
tepi tempat tidur?
3. Dapatkah anda duduk di tepi tempat tidur tanpa berpegangan selama 10 detik?
4. Dapatkah anda ( menggunakan tangan dan alat bantu bila perlu) bangkit berdiri dari kursi
dalam waktu kurang dari 15 detik, dan berdiri selama 15 detik?
5. Amati pasien yang berdiri selama 10 detik tanpa bantuan apapun
6. Apakah anda mampu untuk pindah dari tempat tidur ke kursi dan kembali lagi tanpa
bantuan apapun?
7. Dapatkah anda berjalan 10 meter dengan alat bantu bila perlu namun tanpa bantuan yang
terus siaga?
8. Dapatkah anda melakukan rangkaian langkah sendirian, tanpa bantuan?
9. Apakah anda berjalan-jalan keluar sendirian, di tempat pejalan kaki?
10. Dapatkah anda berjalan 10 meter di dalam rumah tanpa caliper, bidai, atau alat bantu dan
tanpa bantuan yang bersiaga?
11. Jika anda menjatuhkan sesuatu di lantai, dapatkah anda berjalan 5 meter untuk
 mengambilnya dan berjalan kembali?
12. Dapatkah anda berjalan di atas permukaan yang tidak rata (rumput, bebatuan, tanah,
salju, atau es) tanpa bantuan?
13. Dapatkah anda masuk dan keluar untuk mandi tanpa pengawasan, dan membasuh diri
anda sendiri?
14. Apakah anda mampu untuk naik dan turun umpat langkah tanpa pegangan tangan namun
menggunakan alat bantu bila perlu?
15. Dapatkah anda berlari 10 meter dalam 4 detik tanpa melambat? Jalan cepat
diperbolehkan)
Copyright : Rivermead Rehabilitation Centre, AbingdonRoad, Oxford Oxi 4xd.
Skala FLACC
Gunakan Skala FLACC (face = wajah, leg = tungkai, activity = aktivitas, cry = menangis, consolability = kekuatan
emosional); skala penilaian nyeri berdasarkan perilaku, digunakan pada pasien nonverbal yang tidak mampu
melaporkan nyeri dengan skala angka.

Kategori Skor
0 1 2
Wajah Tidak ada ekspresi Ekspresi wajah episodic Dagu sering bergetar
tertentu atau senyuman meringis atau hingga konstan, rahang
mengernyit, menarik diri, kaku, dan mengunci
tidak berminat
Tungkai Posisi nyaman normal Cemas, gelisah, tegang Menendang atau tungkai
atau relaks di tarik ke atas
Aktifitas Berbaring tenang, posisi Tidak bisa diam, bergerak Badan melengkung, rigid,
normal mudah bergerak mondar-mandir, tegang atau menyentak
Menangis Tidak menangis (bangun Mengerang atau Terus menangis, menjerit,
atau tertidur) merintih; kadang-kadang atau tersedu-sedu; sering
mengeluh mengeluh
Kekuatan Tenang, relaks Ditenangkan dengan Sulit untuk di tenangkan
Emosional sentuhan episodic, atau dibuat nyaman
pelukan, atau diajak
bicara, mudah dialihkan

Sumber : Merkel Sl, et. al. The FLACC: A behavioral scale for scoring postoperative pain in young children.
Pediatr Nurs. 1997;23(3):293-297, dengan izin

Tes dan Pengukuran yang Spesifik Untuk Penyakit

Skala Penilaian Motorik untuk Stroke (Circle Score)

Tanggal/ Skor
Skor
Pasien
1. Posisi telentang 1 Tertarik ke posisi berbaring miring. (Pasien menarik
menjadi dirinya ke posisi berbaring miring dengan lengan
berbaring yang sehat, menggerakkan tungkai yang terganggu
miring pada sisi dengan tungkai yang sehat)
yang sehat 2 Menyilangkan tungkai secara aktif dan setengah
(posisi awal bawah bagian tubuh mengikuti. (Lengan tetap
seharusnya berada di belakang)
berbaring Lengan menyilang di atas tubuh dengan lengan
telentang; lutut sebelahnya. Tungkai bergerak secara aktif dan tubuh
tidak dalam 3 mengikutinya bersamaan.
posisi fleksi) Menggerakkan lengan secara aktif menyilang tubuh
dan bagian tubuh lainnya mengikuti bersamaan.
4 Menggerakkan lengan dan tungkai terguling ke
 samping namun keseimbangan terganggu (bahu
tertarik dengan lengan terlipat ke depan)
5 Terguling ke samping dalam 3 detik. (Tidak boleh
menggunakan tangan)

6
2. Posisi telentang 1 Berbaring miring, mengangkat kepala ke samping
kemudian namun tidak dapat duduk. (Pasien dibantu untuk
duduk di sisi berbaring miring)
tempat tidur 2 Berbaring miring kemudian duduk di sisi tempat
tidur. (Terapis membantu pasien saat bergerak.
Pasien mengendalikan posisi kepala selama
bergerak)
3 Berbaring miring kemudian duduk di sisi tempat
tidur. (Terapis berjaga-jaga dengan membantu
tungkai ke posisi di atas sisi tempat tidur)
4 Berbaring miring kemudian duduk di atas sisi tempat
tidur ( tanpa bantuan terapis yang siaga membantu)
Posisi yang telentang kemudian duduk di atas sisi
5 tempat tidur (tanpa bantuan terapis yang siaga
membantu)
Posisi telentang kemudian duduk di atas sisi tempat
6 tidur dalam 10 detik (tanpa bantuan terapis yang
siaga membantu)
3. Duduk dengan 1 Duduk hanya dengan topangan (Terapis harus
keseimbangan membantu pasien untuk duduk)
yang baik 2 Duduk tanpa di topang selama 10 detik (tanpa
berpegangan, lutut dan kaki rapat, kaki bertumpu
pada lantai)
3 Duduk tanpa di topang dengan berat badan condong
ke depan namun terdistribusi merata. (berat badan
harus condong ke depan pada panggul, kepala dan
tulang dada ekstensi, berat badan terdistribusi
merata pada kedua sisi)
4 Duduk tanpa ditopang, memutar kepala dan batang
tubuh untuk melihat ke belakang (kedua kaki
bertumpu pada lantai. Jangan biarkan terabduksi
atau kaki bergerak. Biarkan tangan terletak di atas
paha, jangan biarkan tangan bergerak ke atas
penyangga)
5 Duduk tanpa ditopang, menggapai ke depan untuk
menyentuh lantai, kembali ke posisi tegak. (Kaki
menumpu pada lantai. Jangan biarkan pasien
berpegangan. Jangan biarkan tungkai dan kaki
bergerak, topang lengan yang terkena bila perlu.
Tangan harus menyentuh lantai paling tidak 10 cm di
depan kaki)
6 Duduk tanpa bersandar dan tanpa di topang,
 bergerak ke samping untuk menyentuh lantai dan
kembali ke posisi tegak. (Kaki bertumpu pada lantai.
Jangan biarkan pasien berpegangan. Jangan biarkan
tungkai dan kaki bergerak, topang lengan yang
terganggu bila perlu. Pasien harus mencapai sisi
samping, jangan ke depan)
4. Duduk ke 1 Bangkit berdiri dengan bantuan terapis (metode
berdiri apapun)
2 Bangkit berdiri dengan persiapan bantuan (berat
badan tidak terdistribusi merata, menggunakan
tangan untuk menopang)
3 Bangkit berdiri (jangan biarkan berat badan
terdistribusi tidak merata atau di bantu dengan
tangan)
4 Bangkit berdiri dan berdiri selama 5 detik dengan
panggul dan lutut ekstensi (jangan biarkan berat
badan terdistribusi tidak merata)
5 Duduk kemudian berdiri dan duduk lagi tanpa
bantuan terapis yang siaga membantu (jangan
biarkan distribusi berat badan tidak merata. Ekstensi
penuh panggul dan lutut)
6 Duduk dan kemudian berdiri dan duduk lagi tanpa
bantuan terapis yang siaga membantu sebanyak tiga
kali dalam 10 detik. (Jangan biarkan distribusi berat
badan tidak merata)
5. Berjalan 1 Berdiri pada tungkai yang terganggu dan melangakh
ke depan dengan tungkai yang satunya. (Panggul
yang menopang berat badan harus dalam posisi
ekstensi. Terapis dapat memberikan bantuan)
Berjalan dengan bantuan seseorang yang siaga
2 membantu
Berjalan 3 m sendiri atau menggunakan alat bantu
3 namun tanpa bantuan terapis yang siaga membantu
Berjalan 5 m tanpa bantuan dalam 15 detik
Berjalan 10 m tanpa bantuan, memutar balik,
4 mengambil kantong pasir kecil dari lantai, dan
berjalan kembali dalam 25 detik (dapat
5 menggunakan tangan lainnya)
Berjalan dan naik turun empat langkah dengan atau
tanpa bantuan namun tanpa berpegangan pada
pegangan sebanyak tiga kali dalam 35 detik
6
6. Fungsi lengan 1 Berbaring, Tarik sendi bahu dengan lengan dalam
bagian atas posisi elevasi (terapis meletakkan lengan pada posisi
tersebut dan menopangnya dengan siku pada
ekstensi)
2 Berbaring, tahan lengan yang terekstensi dalam
posisi elevasi selama 2 detik. (Terapis akan
 meletakkan lengan pada posisi tersebut dan pasien
harus mempertahankan posisi dengan sedikit rotasi
eksternal). Siku harus ditahan dalam 20o ektensi
penuh
3 Fleksi dan ekstensi siku untuk membawa telapak
menyentuh dahi dengan lengan seperti pada No. 2
(Terapis dapat membantu supinasi lengan)
4 Duduk, tahan lengan yang terekstensi dalam fleksi ke
depan 90o terhadap tubuh selama 2 detik. (terapis
harus meletakkan lengan pada posisi tersebut dan
pasien harus memperthanakan posisi dengan sedikit
rotasi eksternal. Jangan biarkan elevasi bahu
berlebihan)
5 Duduk, pasien mengangkat lengan ke posisi di atas,
tahan selama 10 detik kemudian turunkan. (Pasien
harus mempertahankan posisi dengan sedikit rotasi
eksternal. Jangan biarkan terjadi pronasi)
Berdiri, tangan pada dinding. Pertahankan posisi
6 lengan saat memutar tubuh ke dinding (abduksikan
lengan hingga 90o dengan telapak tangan datar pada
dinding)

7. Gerakan tangan 1 Duduk, pergelangan tangan ekstensi. (terapis

meminta pasien duduk dengan lengan diletakkan
diatas meja. Terapis menempatkan benda silinder
pada telapak tangan pasien. Pasien diminta untuk
mengangkat benda tersebut dari meja dengan
mengekstensikan pergelangan tangan. Jangan
biarkan siku fleksi)
2 Duduk, deviasi radial pergelangan tangan. (terapis
harus menempatkan lengan bawa pada posisi
midpronasi-supinasi, yaitu bertumpu pada sisi ulnar,
ibu jari sejajar dengan lengan bawah dan
pergelangan tangan ekstensi. Pasien diminta
mengangkat tangan dari meja. Jangan biarkan fleksi
siku atau pronasi)
3 Duduk, siku pada sisi, pronasi dan supinasi. (siku
tidak di topang dan pada sudut yang tepat. Kisaran
tiga perempat masih bisa di terima)
4 Condong ke depan, ambil bola besar berdiameter 14
cm dengan kedua tangan dan letakkan di bawah.
(bola harus cukup jauh di atas meja di depan pasien
sehingga pasien harus mengekstensikan lengannya
secara penuh untuk mencapainya. Bahu harus
protraksi, siku ekstensi, pergelangan tangan netral
atau ekstensi. Telapak tangan harus tetap
memegang bola)
Ambil cangkir polisteran dari meja dan diletakkan di
 atas meja melewati sisi lain tubuh. (jangan biarkan
5 perubahan bentuk cangkir)
Oposisi ibu jari dan setiap jari secara terus-menerus
lebih dari 14 kali dalam 10 detik. (setiap jari
6 disentuhkan pada ibu jari, dimulai dengan ibu jari
telunjuk. Jangan biarkan ibu jari meluncur dari satu
jari ke jari lainnya, atau mengarah ke belakang)

8. Aktivitas 1 Mengambil ujung atas pena dan meletakkannya lagi

tangan lanjut (pasien meregangkan lengannya ke depan,
mengambil ujung atas pena, melepaskannya di atas
meja dekat dengan tubuh)
2 Mengambil satu kacang kecil dari cangkir dan
meletakannya ke cangkir yang lain. (cangkir the
berisi 8 kacang kecil. Kedua cangkir harus berada
sejauh panjang lengan. Tangan kiri mengambil
kacang dari cangkir yang ada di sebelah kanan dan
melepaskannya di sebelah kiri)
3 Manggambar garis horizontal hingga berhenti pada
garis vertical 10 kali dalam 20 detik. (paling sedikit 5
garis harus digambar dan berhenti pada garis vertical
Memegang pensil, membuat titik berurutan cepat di
4 atas selembar kertas. Pasien harus membuat paling
sedikit dua titik per detik selama 5 detik. Pasien
mengambil pensil dan meletakannya pada posisi
yang tepat tanpa bantuan. Pasien harus memegang
pena seperti akan menulis. Pasien harus membuat
titik bukan mencoret)
Menyuapkan sendok berisi cairan ke mulut. (jangan
biarkan kepala condong kebawah untuk mencapai
5 sendok. Jangan biarkan cairan tumpah)
Memegang sisir dan menyisir rambut pada bagian
belakang kepala
6
9. Tonus Umum 1 Flaksid, lunglai, tidak ada resistensi saat bagian
tubuh di gerakkan
2 Sedikit resistensi di rasakan saat bagian tubuh di
gerakkan
3 Bervariasi, kadang-kadang flaksid, kadang-kadang
tonus baik, kadang-kadang hipertonik
4 Respons normal secara konsisten
5 Hipertonik sebanyak 50% waktu
6 Hipertonik setiap saat

Sumber : Carr JH, Shepherd RB, Nordholm L, Lynne D. Investigation of a new motor assessment scale for
stroke patients. Phys Ther. 1985;65(2):175-180, dengan izin
Rancho Los Amigos Modifies

Tingkat Fungsi Kognitif berdasarkan Rancho Los Amigos dengan Revisi

Ya/
Tingkat Fungsi Karekteristik Perilaku
Tidak
Tingkat 1 Tidak adanya perubahan perilaku yang teramati saat diberikan
Tidak ada respons stimulus visual, auditori, taktil, proprioseptif, vestibular atau
nyeri
Bantuan Total
Tingkat 2 Memperlihatkan respons reflex umum terhadap stimulus nyeri
Respons Umum Respons terhadap stimulus auditorik berulang dengan
peningkatan atau penurunan aktivitas
Bantuan Total Respons terhadap stimulus eksternal dengan perubahan
fisiologis umum, gerakan tubuh masiv dan/atau vokalisasi yang
bertujuan
Respons yang di catat di atas mungkin sama tanpa
menghiraukan jenis dan lokalisasi stimulus
Respons mungkin tertunda secara signifikan
Tingkat 3 Memperlihatkan penghindaran atau vokalisasi terhadap
Respons Terlokalisasi stimulus nyeri
Berputar atau menjauh dari stimulus auditorik
Bantuan Total Berkedip saat sinar terang melewati lapang pandang
Mengikuti benda yang bergerak melewati lapang pandang
Berespons terhadap rasa tidak nyaman dengan menarik selang
atau penahan (restraint)
Berespons secara tidak konsisten terhadap perintah sederhana
Berespons langsung terhadap stimulus
Dapat berespons terhadap beberapa orang (terutama keluarga
dan teman) namun tidak terhadap lainnya
Tingkat 4 Siaga dan dalam keadaan aktivitas meninggi
Konfusi-Agitasi Usaha menghilangkan penahan (restraint) atau selang atau
merangkak dari tempat tidur
Bantuan Maksimal Dapat melakukan aktivitas motoric seperti duduk, menggapai,
dan berjalan namun tanpa tujuan yang jelas atau berdasarkan
permintaan lainnya
Momen yang sangat cepat dan biasanya tidak bertujuan dari
perhatian yang terfiksir
Tidak adanya memori jangka pendek
Tidak adanya perilaku dengan tujuan yang terarah, pemecahan
masalah dan pemantauan diri sendiri
Dapat menangis atau berteriak kuat yang tidak sesuai dengan
stimulus bahkan setelah stimulus dihilangkan
Dapat memperlihatkan perilaku agresif atau menyerang
Mood dapat berubah-ubah dengan cepat dari euphoria menjadi
sedih tanpa hubungan yang jelas terhadap kejadian di
lingkungan
 Tidak mampu bekerja sama dengan upaya pengobatan
Verbalisasi sering kali inkoheran dan/atau tidak tepat terhadap
aktivitas atau lingkungan
Tingkat 5 Siaga, tidak teragitasi namun dapat berjalan tidak terarah atau
Konfusi-Tidak Tepat-Tidak dengan tujuan yang aneh untuk pulang ke rumah
Teragitasi Dapat menjadi teragitasi sebagai respons terhadap stimulus
eksternal dan/atau tidak adanya struktur lingkungan
Bantuan Maksimal Tidak berorientasi terhadap orang, tempat atau waktu
Periode singkat yang sering, perhatian yang terfiksir yang tidak
bertujuan
Memori jangka pendek sangat terganggu, dengan konfusi
tentang masa lalu dan masa kini sebagai reaksi terhadap
aktivitas yang sedang terjadi
Tidak adanya perilaku yang bertujuan, pemecahan masalah,
pemantauan diri sendiri.
Sering memperlihatkan penggunaan objek yang tidak tepat
tanpa arahan eksternal
Mungkin mampu melakukan tugas yang pernah di pelajari
sebelumnya bila diberikan struktur atau petunjuk
Respons terhadap perintah sederhana tanpa struktur eksternal
bersifat acak dan tidak bertujuan dalam hubungannya dengan
perintah
Mampu berbicara dalamtingkatan social, otomatis selama
peride waktu yang singkat, bila struktur dan petunjuk eksternal
diberikan
Verbalisasi mengenai kejadian saat ini menjadi tidak tepat dan
membingungkan bila struktur dan petunjuk eksternal tidak di
berikan
Tingkat 6 Secara tidak konsisten berorientasi pada orang dan tempat
Konfusi-Tepat Mampu untuk melakukan tugas yang sangat dikenal pada
lingkungan yang tidak menyebabkan distraksi selama 30 menit
Bantuan Sedang dengan pengarahan ulang sedang
Memori jangka panjang lebih dalam dan detail daripada
memori jangka pendek
Pengenalan yang aneh terhadap beberapa staf.
Mampu untuk menggunakan alat bantu memori dengan
bantuan maksimal
Timbulnya kesadaran terhadap respons yang tepat terhadap
diri sendiri, keluarga, dan kebutuhan dasar
Timbulnya perilaku yang bertujuan dalam hubungannya untuk
memenuhi kebutuhan dasar pribadi
Bantuan sedang terhadap hambatan pemecahan masalah untuk
menyelesaikan tugas
Diawasi untuk pembelajaran terdahulu (misalnya perawatan
diri)
Menunjukkan penundaan untuk pembelajaran kembali tugas-
tugas yang di kenal (misalnya perawatan diri)
 Bantuan maksimal untuk pembelajaran baru dengan sedikit
atau tanpa penundaan
Ketidaksadaran akan gangguan, kecacatan, dan resiko
keamanan
Secara konsisten mengikuti arahan sederhana
Ekspresi verbal sesuai pada situasi yang sangat di kenal dan
terstruktur
Tingkat 7 Secara konsisten berorientasi pada orang dan tempat dalam
Otomatis-Tepat lingkungan yang sangat dikenal
Mampu untuk menggunakan alat bantu memori dengan
Bantuan minimal untuk bantuan minimal
keterampilan hidup Supervisi minimal untuk pembelajaran baru
sehari-hari Menunjukkan penundaan untuk pembelajaran baru
Memulai dan mengambil langkah-langkah menyelesaikan tugas
rutin pribadi dan pekerjaan rumah tangga yang dikenal memiliki
ingatan yang dangkal mengenai apa yang sedang ia lakukan
Mampu untuk memantau keakuratan dan kelengkapan setiap
langkah dalam ADL rutin pribadi dan rumah tangga, dan
memodifikasi rencana dengan bantuan minimal
Kesadaran superfisial tentang kondisinya tapi tidak sadar
terhadap gangguan dan kecacatan spesifik dan keterbatasan
mereka terhadap kemampuan untuk melakukan ADL rumah
tangga, komunitas, tempat kerja, dan waktu senggang mereka
dengan aman, akurat dan lengkap
Supervisi minimal untuk keamanan melakukan aktivitas di
rumah dan komunitas
Perencanaan masa depan yang tidak realistis
Bantuan sedang atau memiliki pemikiran tentang kesulitan yang
signifikan tentang konsekuensi dari suatu keputusan atau
tindakan
Perkiraan kemampuan yang berlebihan
Kesadaran yang terbatas mengenai kebutuhan dan perasaan
seseorang
Berlawanan/tidak kooperatif. Mungkin memiliki kesulitan dalam
mengenali perilaku interaksi social yang tidak tepat
Tingkat 8 Secara konsisten berorientasi terhadap orang, tempat, dan
Bertujuan dan Tepat waktu
Secara mandiri melakukan dan menyelesaikan tugas yang sudah
Bantuan yang bersiaga dikenal
Mampu untuk mengingat kembali dan mengintegrasikan
kejadian di masa lalu dan terkini
Menggunakan alat bantu memori untuk mengingat kembali
jadwal harian, daftar yang harus di kerjakan to do list dan
mencatat informasi penting untuk di gunakan sesudahnya
dengan bantuan yang bersiaga
Memulai dan mengambil langkah untuk menyelesaikan tugas
rutin yang sudah dikenal, baik tugas pribadi, rumah tangga,
 komunitas, tempat kerja dan waktu senggang dengan bantuan
yang bersiaga dan dapat memodifikasi rencana saat di
butuhkan dengan bantuan minimal
Tidak membutuhkan bantuan begitu mempelajari
tugas/aktivitas baru
Kesadaran dan pemahaman mengenai gangguan dan kecacatan
saat hal tersebut mengganggu penyelesaian tugas namun
membutuhkan bantuan yang bersiaga untuk melakukan
tindakan korektif yang tepat
Berpikir tentang konsekuensi suatu keputusan atau tindakan
dengan bantuan minimal
Perkiraan kemampuan yang berlebihan atau kurang
Memahami kebutuhan dan perasaan orang lain serta berespons
yang tepat dengan bantuan minimal
Depresi
Terganggu
Toleransi frustasi rendah/mudah marah
Argumentative
Berpusat pada dirinya sendiri
Ketergantungan/kemandirian yang tidak khas
Mampu untuk mengenali dan memahami begitu terjadi perilaku
interaksi social yang tidak tepat dan mengambil tindakan
korektif dengan bantuan minimal
Tingkat 9 Maju mundur dalam melakukan tugas namun
Bertujuan dan Tepat menyelesaikannya secara akurat setidaknya selama dua jam
berturut-turut
Bantuan yang bersiaga Menggunakan alat bantu memori untuk mengingat kembali
sesuai permintaan jadwal harian, daftar tugas yang harus dikerjakan to do list
dan mencatat informasi penting untuk di gunakan kemudian
dengan bantuan bila diminta
Memulai dan mengambil langkah-langkah untuk menyelesaikan
tugas yang sudah dikenal, baik tugas pribadi, rumah tangga,
tempat kerja, dan waktu senggang dengan bantuan bila diminta
Menyadari dan memahami gangguan serta kecacatan saat hal
tersebut menganggu penyelesaian tugas dan mengambil
tindakankorektif yang tepat namun membutuhkan bantuan
yang bersiaga untuk mengantisipasi masalah sebelum hal
tersebut terjadi dan mengambil tindakan untuk mencegahnya
Mampu untuk berpikir mengenai konsekuensi dari suatu
keputusan atau tindakan dengan bantuan bila diminta
Secara akurat memperkirakan kemampuan namun
membutuhkan bantuan yang bersiaga untuk menyesuaikan
terhadap tuntutan tugas
Memahami kebutuhan dan perasaan orang lain serta berespons
secara tepat dengan bantuan yang bersiaga
Depresi dapat berlanjut
Dapat mudah merasa terganggu
 Mungkin memiliki toleransi frustasi yang rendah
Mampu untuk memantau sendiri kesesuaian interaksi social
dengan bantuan yang bersiaga
Tingkat 10 Mampu untuk menangani berbagai tugas secara bersamaan
Bertujuan dan tepat dalam lingkungan apapun namun mungkin membutuhkan rehat
secara periodic
Mandiri dan modifikasi Mampu secara mandiri mendapatkan, menciptakan dan
mengelola alat bantu memorinya secara mandiri
Secara mandiri memulai dan mengambil langkah untuk
menyelesaikan tugas-tugas pribadi, rumah tangga, komunitas,
tempat kerja, dan waktu senggang yang sudah maupun belum
dikenal, namun mungkin membutuhkan waktu lebih banyak
daripada biasa dan/atau strategi kompensasi untuk
menyelesaikannya
Mengantisipasi pengaruh gangguan dan kecacatan terhadap
kemampuan untuk menyelesaikan tugas sehari-hari dan
mengambil tindakan untuk menghindari masalah sebelum
terjadi namun mungkin membutuhkan waktu yang lebih banyak
daripada biasanya dan/atau strategi kompensasi
Secara mandiri mampu berpikir mengenai konsekuensi dari
keputusan atau tindakan namun mungkin membutuhkan
jumlah waktu yang lebih banyak dan/atau strategi kompensasi
untuk memilih keputusan atau tindakan yang tepat
Secara akurat memperkirakan kemampuan dan secara mandiri
menyesuaikan terhadap tuntutan tugas
Mampu utnuk mengenali kebutuhan dan perasaanorang lain
dan secara otomatis berespons terhadap sikap yang tepat
Dapat terjadi periode depresi yang bersifat periodic
Iritabilitas dan toleransi frustasi yang rendah saat sakit, fatig,
dan/atau dibawah stress emosional
Perilaku interaksi social tepat secara konsisten
Sumber : Hagan C. The Rancho Levels of Cognitive Functioning: A Clinical Case Management Tool, The Revised
rd
Levels, 3 ed. Rancho Los Amigos, CA: 1998, dengan izin
Skala Amyotrophic Lateral Sclerosis
Skala Tingkatan Fungsional Amyotrophic Lateral Sclerosis dengan revisi
Fungsi Skor Temuan
1. Bicara 4-Proses bicara normal
3-Gangguan bicara yang terdeteksi
2-Dapat dimengerti dengan pengulangan
1-Berbicara dengan kombinasi komunikasi nonvoka
0-Kehilangan kemampuan bicara yang berguna
2. Salivasi 4-Normal
3-Kelebihan saliva yang ringan namun jelas; mungkin
mengalami keluarnya saliva di malam hari secara spontan
2-Kelebihan saliva sedang; mungkin mengalami keluarnya
secara spontan namun ringan
1-Jelas berlebihan saliva dengan keluarnya saliva secara
spontan
0-Jelas terlihat saliva keluar secara spontan; selalu
membutuhkan tisu atau sapu tangan
3. Menelan 4-Kebiasaan makan normal
3-Masalah makan dini dan kadang-kadang tersedak
2-Perubahan konsistensi makanan
1-Membutuhkan selang makanan supplemental
0-NPO (khusus pemberian parenteral atau enteral
4. Menulis 4-Normal
3-Lambat atau tidak rapi; semua tulisan dapat terbaca
2-Tidak semua tulisan dapat terbaca
1-Mampu menggenggam pulpen namun tidak mampu menulis
0-Tidak mampu menggenggam pulpen
5a. Memotong 4-Normal
makanan dan 3-Kadang-kadang lambat dan ceroboh, namun tidak
memegang alat membutuhkan bantuan
makan (pasien 2-Dapat memotong sebagian besar makanan, walaupun
tanpa ceroboh dan lambat; beberapa membutuhkan bantuan
gastrostomy) 1-Makanan harus dipotong oleh orang lain, namun tetap dapat
makan dengan lambat
0-Harus disuapi
5b. Memotong 4-Normal
makanan dan 3-Ceroboh namun tetap melakukan semua manipulasi secara
memegang alat mandiri
makan 2-Membutuhkan bantuan saat menutup dan merapatkan
(alternative 1-Meminta bantuan minimal kepada perawat
untuk pasien 0-Tidak mampu melakukan tugas apapun
dengan
gastrostomy)
6. berpakaian dengan 4-Fungsi normal
hygiene 3-Perawatan sendiri yang mandiri dan lengkap dengan usaha
atau efisiensi yang berkurang
 2-Bantuan intermitten atau metode subtitusi
1-Membutuhkan pendamping
0-Ketergantungan total
7. Membalikkan 4-Normal
tempat tidur dan 3-Kadang-kadang lambat dan ceroboh, namun tidak
menyesuaikan membutuhkan bantuan
seprai tempat 2-Dapat membalikkan sendiri atau menyesuaikan seprei,
tidur namun dengan kesulitan besar
1-Dapat memulai, namun tidak dapat membalikkan atau
menyesuaikan seprei sendiri
0-Tidak mampu melakukannya
8. Berjalan 4-Normal
3-Kesulitan bergerak di awal
2-Berjalan dengan bantuan
1-Hanya gerakan fungsional yang tidak berpindah tempat
0-Gerakan tungkai yang tidak bertujuan
9. Menaiki tangga 4-Normal
3-Lambat
2-Sedikit tidak stabil atau fatig
1-Membutuhkan bantuan
0-Tidak dapat melakukan
10. Dispnea 4-Tidak ada
3-Terjadi saat berjalan
2-Terjadi dengan satu atau lebih hal berikut: makan, mandi, dan
berpakaian (ADL)
1-Terjadi saat istrahat; kesulitan saat bernapas saat duduk atau
berbaring
0-Kesulitan bermakna; pertimbangkan penggunaan dukungan
respirasi mekanis
11. Ortopnea 4-Tidak ada
3-Sedikit sulit tidur saat malam hari akibat sesak napas; tidak
secara rutin menggunakan lebih dari dua bantal
2-Membutuhkan bantal tambahan untuk tidur (lebih dari dua)
1-Hanya bisa tidur dalam keadaan duduk
0-Tidak bisa tidur
12. Insufisiensi 4-Tidak ada
pernapasan 3-Penggunaan intermitten BiPAP
2-Penggunaan kontinu BiPAP selama malam hari
1-Penggunaan kontinu BiPAP sepanjang malam dan sepanjang
hari
0-Ventilasi mekanis invasive melalui intubasi atau trakeostomi
Unified Parkinsons Disease Rating Scale (MDS-UPDRS)
Movement Disorder Society-Sponsored Revision of the Unified Parkinsons Disease Rating Scale
(MDS-UPDRS)
Setiap pertanyaan harus diberi nilai dengan lima respons;
0 Normal
1 Sangat ringan (gejala dan tanda-tanda tidak memberi pengaruh terhadap fungsi)
2 Ringan (gejala dan tanda-tanda menyebabkan pengaruh yang paling ringan terhadap fungsi)
3 Sedang (gejala dan tanda-tanda mempengaruhi namun tidak menghalangi fungsi)
4 Berat (gajala dan tanda-tanda menghalangi fungsi)

Kategori Deskripsi Klinis Temuan

Bagian I : Aspek Nonmotorik Gangguan Kognitif
dalam Menjalani Kehidupan Halusinasi dan psikosis
Sehari-hari Mood depresi
Mood cemas
Apatis
Tampilan sindrom disregulasi dopamine
Masalah tidur
Mengantuk sepanjang hari
Nyeri dan sensasi lain
Masalah berkemih
Masalah konstipasi
Rasa melayang saat berdiri
Fatig
Bagian II : Pengalaman Motorik Bicara
dalam Kehidupan Sehari-hari Saliva dan keluarnya secara spontan
Mengunyah dan menelan
Aktivitas makan
Berpakaian
Hygiene
Menulis
Melakukan hobi dan aktivitas lain
Membalikkan tempat tidur
Pengaruh tremor terhadap aktivitas
Berbaring dan bangkit dari tempat tidur
Berjalan dan keseimbangan
Kedinginan
Bagian III : Pemeriksaan Berbicara
Motorik Ekspresi wajah
Rigiditas
Menepukkan jari

Bagian IV : Komplikasi Motorik
Gerakkan tangan
Gerakkan pronasi dan supinasi tangan
Menepukkan ibu jari kaki
Ketangkasan tungkai
Bangkit dari kursi
Cara berjalan
Menahan langkah
Stabilitas postural
Postur spontanitas gerakan secara global (bradikinesia
tubuh)
Tremor postural tangan
Tremor kinetic tangan
Amplitude tremor istrahat
Kekonstanan tremor
Diskinesia: waktu yang dihabiskan untuk dyskinesia
Diskinesia: pengaruh fungsional dari dyskinesia
Diskinesia: dystonia dengan keadaan bebas nyeri
Fluktuasi motoric: waktu yang dihabiskan dalam
keadaan bebas keluhan
Fluktuasi motoric: pengaruh fungsional dari fluktuasi
Fluktuasi motoric: Kompleksitas dari fluktuasi motoric

Sumber : Goetz CG, Fahn S, Martinez-Marin P, et. al. Movement Disorder Society-sponsored revision of
the Unified Parkinsons Disease Rating Scale (MDS-UPDRS): process, format dan clinometric testing plan.
Mov. Disord. 2007; 22:41-47, dengan izin
 Gait Cycle (Inked-Foot print)

Prosedur ini memerlukan stopwatch, dua buah spidol penanda dengan tinta yang dapat dihapus, dan
tempat jalan (hallway) sepanjang 600 cm x 100 cm yang beralaskan kertas ditandai dengan selotip pada 4 titik.
Tempat jalan yang bisa digunakan misalnya : daerah bersemen di luar klinik, rumah pasien, atau bagian dari lantai
klinik. Tempat jalan ditandai sepanjang 600 cm untuk area tengah dan 150 cm untuk area ujungnya. Pengukuran
hanya dilakukan pada area 579,6 cm saja. Dua area 150 cm digunakan untuk pemanasan hingga mencapai
kecepatan normal sebelum pengukuran dan perlambatan setelah pengukuran.

Alat bantu jalan (tongkat jalan, quqdripod) boleh digunakan selama pengukuran, kecuali menggunakan
walker karena bisa menimbulkan bias pada hasil pengukuran dengan memberikan bantuan yang terlalu banyak
kepada pasien (Obembe et al, 2012)

Alat-Alat yang diperlukan:

1. Kertas 600 cm x 100 cm diletakkan atas lantai

2. Felt-tipped marker
3. Kursi di ujung masing-masing kertas
4. Stopwatch
5. Selotip
6. Gunting
7. Meteran

Langkah Pengukuran

1. Persiapan
a. Siapkan alat dan bahan
b. Beri garis dengan jarak 150 cm dari ujung kertas (drawn line)
c. Tempelkan Felt-tipped marker pada belakang tumit pasien
2. Instruksikan pasien berjalan dengan kecepatan regular melewati kertas dengan kepala lurus ke depan.
3. Aturlah waktu pada stopwatch mulai dari heelstrike ke tiga dalam garis yang ditarik di ujung kertas. Cara
ini memberikan waktu pasien untuk memulai berjalan dan mengatur perlambatan di akhir waktu yang
diberikan.

Buanglah dua footprint awal sampai dengan tepi heelstrikes ke tiga. Buanglah ujung kertas pada drawn line.

Menghitung dan Mencatat Hasil Pengukuran

1. Hitunglah Velocity dengan membagi jarak total jalan dengan waktu yang diperlukan. Catat dalam
centimeters persecond
2. Hitunglah Cadence dengan membagi jumlah langkah (step) yang dihasilkan selama waktu tertentu
dengan waktu yang diperlukan. Ubahlah steps perminute menggunakan rumus konversi:
 3. Ukurlah step width / walking base: dengan mengukur jarak diantara sisi kanan dan sisi kiri heelstrikes
4. Stride and Step Length
a. Ukurlah Stride Length dengan mengukur jarak antara dua heelstrikes yang berurutan
b. Ukurlah Step Length dengan mengukur jarak antara dua heelstrikes kontralateral yang berurutan
c. Amati dan bandingkan footprint dari kedua kaki. amati apakah ada kaki yang diseret atau adanya
asimetri
d. Catat temuan pada lembar pencatatan analisis gait.

Felt-tipped marker ditempelkan pada belakang tumit pasien sehingga meninggalkan tanda yang dapat
diukur sebagai parameter jalan.

Metoda Inked-Footprint. Keterangan: a. Felt-tipped marker ditempelkan pada belakang sepatu.

b. pengukuran step length dari jejak yang dihasilkan oleh metode felt-tipped marker.
Sumber: Cameron dan Monroe, 2011. Physical Rehabilitation for the Physical Therapist Assistant

Walkway yang digunakan sebagai pengukuran Gait Cycle Measurement berjarak 6 m dengan lembaran
kertas yang dapat dilihat pada gambar dibawah ini:

Potong 1,5 m Potong 1,5

Gambar. Contoh Footprint pada kertas

 Cara Pengukuran stride length, step length, step width / base of support pada metode inked-footprint
ini dapat dilihat pada gambar di bawah ini:

STEP
WIDTH

STRIDE
LENGTH

STEP
LENGTH

Gambar. Footprint yang telah siap dihitung : base of support, step, dan stride length
 Setelah pre-test dan post-test dilakukan, dapat dibuat rangkuman hasil seperti tabel dibawah ini,
sebaiknya pengukuran dilakukan dengan repeat measurement

Tabel Form Hasil Pengukuran Analisis Gait

PARAMETER I II III

STEP
LENGTH

STEP PERIOD

STRIDE
LENGTH

CYCLE TIME

VELOCITY

CADANCE

STRIDE
WIDTH

Pengukuran tersebut memiliki validitas dan reliabilitas kateori baik untuk pengukuran gait cycle (Marantis, 2015).
 Gait Cycle Measurement Modified

Metode pengukuran ini dikembangkan oleh Irfan tahun 2010 dengan mengkombinasikan beberapa metode
terkait dan menyesuaikan komponen gerak pada siklus berjalan.

Petunjuk Pelaksanaan

1. Instrumen penelitian di nilai dalam bentuk skor dari 8 komponen, antara lain :

I. Phases Of Gait Cycle, diukur melalui Observasi Langsung dan dapat di bantu dengan Visible Video Recording dengan
pemberian skor Sangat Kurang (SK) = 1, Kurang (K) = 2, Cukup (C)=3, Baik (B)=4, Sangat Baik (SB)=5.

Phases SK K C B SB

Initial Kontak awal Kontak awal Kontak awal Kontak awal Kontak awal
Contact dengan lantai dengan lantai dengan lantai dengan lantai dengan lantai
pada tungkai pada tungkai pada tungkai pada tungkai pada tungkai
yang diamati yang diamati yang diamati yang diamati yang diamati
menggunakan menggunakan menggunakan menggunakan menggunakan
sisi depan sisi samping seluruh telapak tumit dengan tumit dengan
telapak kaki. telapak kaki kaki lutut semi fleksi lutut lurus

Loading Perpindahan Perpindahan Perpindahan Perpindahan Perpindahan

Response berat badan ke berat badan ke berat badan berat badan ke berat badan ke
pada tungkai pada tungkai pada tungkai pada tungkai pada tungkai
yang diamati yang diamati yang diamati yang diamati yang diamati
dengan dengan dengan dengan dengan
tumpuan pada tumpuan pada tumpuan pada tumpuan pada tumpuan pada
sisi depan sisi samping sisi menyeluruh sisi menyeluruh sisi menyeluruh
telapak kaki telapak kaki telapak kaki telapak kaki telapak kaki
dengan lutut dengan lutut dengan lutut
semi fleksi lurus tanpa lurus
perubahan mengangkat
posisi kaki posisi kaki
berlawanan berlawanan

Mid Bertumpu pada Bertumpu pada Bertumpu pada Bertumpu pada Bertumpu pada
Stance tungkai yang pada tungkai pada tungkai pada tungkai pada tungkai
diamati dengan yang diamati yang diamati yang diamati yang diamati
lutut sedikit dengan lutut dengan lutut dengan lutut dengan lutut
fleksi serta lurus tetapi lurus tanpa lurus tanpa lurus tanpa
masih masih menggunakan menggunakan menggunakan
menggunakan menggunakan bantuan bantuan bantuan
bantuan bantuan tungkai lainnya tungkai lainnya tungkai lainnya
tungkai lainnya tungkai lainnya tetapi terdapat tanpa semi serta kepala,
semi fleksi pada fleksi pada hip tubuh dan
hip tungaki
membentuk
satu garis lurus

Terminal Bertumpu pada Bertumpu pada Bertumpu pada Bertumpu pada Bertumpu pada
Stance kedua tungkai, kedua tungkai, kedua tungkai, kedua tungkai, kedua tungkai,
tungkai yang tungkai yang tungkai yang tungkai yang tungkai yang
diamati dan diamati dan diamati dengan diamati dengan diamati dengan
 tungkai lainnya tungkai lainnya sisi lateral sisi depan sisi depan
pada seluruh pada seluruh telapak kaki, telapak kaki, telapak kaki,
telapak kaki. telapak kaki. sedang tungkai sedang tungkai sedang tungkai
Posisi kepala, Posisi kepala, lainnya pada lainnya pada lainnya pada
postur dan postur dan seluruh telapak seluruh telapak tumit. Posisi
pelvic pelvic kaki. Posisi kaki. Posisi kepala, postur
cenderung pada cenderung pada kepala, postur kepala, postur dan pelvic
sisi lateral salah satu dan pelvic dan pelvic berada satu
kedua tungkai tungkai. berada satu berada satu garis lurus
garis lurus garis lurus diantara kedua
diantara kedua diantara kedua tungkai
tungkai tungkai

Pre Swing Bertumpu pada Bertumpu pada Bertumpu pada Bertumpu pada Bertumpu pada
kedua tungkai, kedua tungkai, kedua tungkai, kedua tungkai, kedua tungkai,
tungkai yang tungkai yang tungkai yang tungkai yang tungkai yang
diamati dan diamati dan diamati dengan diamati dengan diamati dengan
tungkai lainnya tungkai lainnya sisi lateral sisi depan sisi depan
pada seluruh pada seluruh telapak kaki, telapak kaki, telapak kaki,
telapak kaki. telapak kaki. sedang tungkai sedang tungkai sedang tungkai
Posisi kepala, Posisi kepala, lainnya pada lainnya pada lainnya pada
postur dan postur dan seluruh telapak seluruh telapak tumit. Posisi
pelvic pelvic kaki. Posisi kaki. Posisi kepala, postur
cenderung pada cenderung pada kepala, postur kepala, postur dan pelvic
sisi lateral salah satu dan pelvic dan pelvic berada satu
kedua tungkai tungkai. berada satu berada satu garis lurus
garis lurus garis lurus diantara kedua
diantara kedua diantara kedua tungkai
tungkai tungkai

Initial Bertumpu pada Bertumpu pada Bertumpu pada Bertumpu pada Bertumpu pada
Swing tungkai lainnya tungkai lainnya tungkai lainnya tungkai lainnya tungkai lainnya
dengan semi dengan semi dengan posisi dengan posisi dengan posisi
fleksi sedang fleksi sedang lurus sedang lurus sedang lurus sedang
tungkai yang tungkai yang tungkai yang tungkai yang tungkai yang
diamati diamati diamati diamati diamati
melakukan melakukan melakukan melakukan melakukan
awalan ayunan awalan ayunan awalan ayunan awalan ayunan awalan ayunan
dengan plantar dengan minimal dengan minimal dengan dorsal dengan dorsal
fleksi dan dorsal fleksi dan dorsal fleksi dsn fleksi dan fleksi dan mid
inversi inversi inversi inversi posisi telapak
kaki.

Mid Swing Bertumpu pada Bertumpu pada Bertumpu pada Bertumpu pada Bertumpu pada
tungkai lainnya tungkai lainnya tungkai lainnya tungkai lainnya tungkai lainnya
dengan semi dengan semi dengan posisi dengan posisi dengan posisi
fleksi sedang fleksi sedang lurus sedang lurus sedang lurus sedang
tungkai yang tungkai yang tungkai yang tungkai yang tungkai yang
diamati pada diamati pada diamati pada diamati pada diamati pada
posisi plantar posisi minimal posisi minimal posisi dorsal posisi dorsal
fleksi dan dorsal fleksi dan dorsal fleksi dsn fleksi dan fleksi dan mid
inversi inversi inversi inversi posisi kaki.

Terminal Kontak akhir Kontak akhir Kontak akhir Kontak akhir Kontak akhir
Swing dengan lantai dengan lantai dengan lantai dengan lantai dengan lantai
pada tungkai pada tungkai pada tungkai pada tungkai pada tungkai
yang diamati yang diamati yang diamati yang diamati yang diamati
 menggunakan menggunakan menggunakan menggunakan menggunakan
sisi depan sisi samping seluruh telapak tumit dengan tumit dengan
telapak kaki. telapak kaki kaki lutut semi fleksi lutut lurus

Komponen Nilai Standar

II. Step Length Step Length
III. Step Period Women = 2,2 Feet (0,73 M).
IV. Stride Length Men = 2,5 Feet (0,83 M)
V. Cycle Time Step Period = 2,06 S
VI. Velocity Normal Stride Length: (120 X 1.5)/120 = 1.5 M.
VII. Cadence Cycle Time = 1,03 S
VIII. Stride Width Velocity = Stride Length (M) X Cadence (Step/Min)/120 = 1,5 m/sec
Natural Cadence +/- 120 Steps/Minute
Stride Width = 5 Cm (2 In)

Indikator Nilai Skor

Sk = < 40% Standar (Sangat Kurang) 1

K = 41% - 55% Standar (Kurang) 2
C = 56% - 70% Standar (Cukup) 3
B = 71% 85% Standar (Baik) 4
Sb = 86% 100% Standar (Sangat Baik) 5
 LEMBAR PENGUMPULAN DATA

Nama Pasien /klien : . Periode Pengukuran ke- : .

Umur : . Tahun Tanggal : ..
Stroke Sisi : Dextra / Sinistra

Parameter Pengukuran Analisa Pola Berjalan

I. Phases Of Gait Cycle ______________________________________( )

Gait Cycle Sk K C B Sb
(1) (2) (3) (4) (5)

Initial Contact
Loading Response
Mid Stance
Terminal Stance
Pre Swing
Initial Swing
Mid Swing
Terminal Swing

II. Step Length ______ Meter ( .)

III. Step Period ______ Detik ( .)

IV. Stride Length ______ Meter ( .)

V. Cycle Time ______ Detik
( . )
VI. Velocity ______ m/Detik
( . )
VII. Cadence ______ Langkah/Menit
(. )
VIII. Stride Width ______ Meter
(. )

Total Pola Berjalan Normal (I+Ii+Iii+Iv+V+Vi+Vii+Viii) = ( ... )

 Head and Neck Perception Test

Pengukuran head and neck perception test merupakan metode pengukuran yang melibatkan kemampuan
receptor proprioceptive untuk memberikan informasi tentang posisi anggota tubuh yaitu tentang posisi kepala
dan leher.

Untuk dapat melakukan pengukuran dibutuhkan beberapa alat dan bahan antara lain:

1. Satu buah laser pointer yang telah dimodifikasi untuk dapat diikatkan di kepala.
2. Satu buah spidol atau penanda lainnya
3. Kursi
4. Penutup mata

Mekanisme pengukuran dapat dilakukan sebagai berikut :

1. Pasien/klien sebagai subyek yang diukur duduk di kursi didepan dinding atau papan tulis pada jarak antara
2 sampai 3 meter.
2. Tempatkan lasep pointer dengan ikatan kepala mengarah ke dinding atau papan tulis.
3. Tutup mata pasien/klient
4. Minta pasien/klien untuk mempertahankan posisi pointer, mengingat posisi tersebut.
5. Beri tanda dengan spidol atau alat penanda lainnya (A)
6. Minta pasien/ klien menoleh ke kiri atau ke kanan selama 3 detik kemudian instruksikan untuk kembali
pada posisi awal.
7. Beri tanda posisi pointer berikutnya (B)
8. Lakukan pengukuran jarak antara ke dua tanda tersebut.

A
A B

Indikator pengukuran :

Baik : Jika Jarak (A-B ) < 10 Cm

Cukup : Jika jarak (A-B) 10 20 Cm

Gangguan : Jika jarak (A-B) > 20 Cm

LEFS (Lower Extremity Functional Scale)

Lower Extremity Functional Scale merupakan alat ukur dengan kuesioner dengan 20 butir pertanyaan tentang
kemampuan dalam kegiatan sehari-hari.

LEFS dapat digunakan oleh fisioterapis sebagai pengukuran awal dan evaluasi efektivitas intervensi selama
program fisioterapi dijalankan.

Instruksi :

Pengukuran ini untuk menilai seberapa besar gangguan aktivitas yang anda alami. Berikan penilaian dengan
menjawab beberapa pertanyaan dibawah ini.

Apakah hari ini anda mengalami kesulitan dalam melakukan aktivitas dengan penilaian berikut :

Tingkatan ketidakmampuan
No Aktivitas Sangat Tinggi Sedang Rendah Tidak ada
Tinggi kesulitan
1 Aktivitas pekerjaan di kantor
2 Aktivitas hobby, olah raga dan
rekreasi
3 Keluar dan masuk kamar mandi
4 Berjalan diantara kamar
5 Memasang dan melepas sepatu
6 Ktivitas Squat (berjongkok)
7 Mengangkat benda dari lantai
8 Kegiatan ringan di sekitar rumah
9 Kegiatan berat di sekitar rumah
10 Keluar dan masuk mobil
11 Berjalan sekitar wilayah rumah
12 Berjalan pada jarak 1 km
13 Naik turun tangga
14 Berdiri selama 1 jam
15 Duduk selam 1 jam
16 Berlari kecil di permukaan tanah
17 Berlari kecil di permukaan aspal
18 Berlari dan berputar dengan
segera
19 Melompat
20 Rolling di atas tempat tidur
National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS)
No Variabel
1a Derajat Kesadaran
1b Menjawab pertanyaan
(Bulan, usia, dll)
1c Mengikuti perintah
(Buka-tutup mata,
genggam tangan)
2 Gerakan mata konjugat
horizontal
3 Lapang pandang
(tes konfrontasi)
4 Paresis wajah
5 Motorik lengan kanan
o
(angkat 90 , tahan 10
detik)
6 Motorik lengan kiri
o
(angkat 90 , tahan 10
detik)
7 Motorik tungkai kanan
o
(angkat 30 , tahan 5 detik)
8 Motorik tungkai kiri
o
(angkat 30 , tahan 5 detik)
Indikator Skor
0 : Sadar penuh
1 : Somnolen
2 : Stupor
3 : Koma/Tidak ada respon
0 : Dapat menjawab dua pertanyaan dg benar
1 : Dapat menjawab 1 pertanyaan dengan benar/
tak dapat berbicara karena terpasang selang
endotrakheal / disartria
2 : Tak dapat menjawab pertanyaan dengan
benar/afasia/stupor
0 : Dapat melakukan dua perintah dengan benar
1 : Dapat melakukan satu perintah dengan benar
2 : Tak dapat melakukan 2 perintah dengan
benar.
0 : Normal
1 : Gerakan abnormal hanya pada satu mata
2 : Deviasi konjugat yang kuat atau persis
kunjugat total pada kedua mata
0 : Tidak ada gangguan
1 : Kuadranopsia
2 : Hemianopsia total
3 : Hemianopsia bilateral / buta kortikal
0 : Normal
1 : Paresis ringan
2 : Paresis parsial
3 : Paresis total
0 : Tidak ada simpangan jika pasien diminta
mengangkat kedua lengan 10 detik
1 : Lengan menyimpang kebawah sebelum 10
detik
2 : Lengan terjatuh kekasur/badan/tidak dapat
diluruskan penuh.
3 : Tidak dapat melawan gravitasi
4 : Tidak ada gerakan
0 : Tidak ada simpangan jika pasien diminta
mengangkat kedua lengan 10 detik
1 : Lengan menyimpang kebawah sebelum 10
detik
2 : Lengan terjatuh kekasur/badan/tidak dapat
diluruskan penuh
3 : Tidak dapat melawan gravitasi
4 : Tidak ada gerakan
0 : Tidak ada simpangan jika pasien diminta
mengangkat kedua tungkai 5 detik
1 : Tungkai menyimpang kebawah sebelum 5
detik
2 : Tungkai terjatuh kekasur/tidak dapat
diluruskan penuh
3 : Tidak dapat melawan gravitasi
4 : Tidak ada gerakan
0 : Tidak ada simpangan jika pasien diminta
mengangkat kedua tungkai 5 detik
 1 : Tungkai menyimpang kebawah sebelum 5
detik
2 : Tungkai terjatuh kekasur/tidak dapat
diluruskan penuh
3 : Tidak dapat melawan gravitasi
4 : Tidak ada gerakan
9 Ataksia anggota badan 0 : Tidak ada
1 : Pada satu ekstremitas
2 : Pada dua atau lebih ekstremitas
10 Sensorik 0 : Normal
(Pin prick test) 1 : deficit parsial
2 : Defisit berat
11 Bahasa 0 : Tidak ada afasia
1 : Afasia ringan sedang
2 : Afasia berat
3 : Tidak dapat diperiksa (mutism)/afasia global
12 Disartria 0 : Artikulasi normal
1 : disartria ringan sedang
2 : Disartria berat
13 Neglect/tidak ada atensi 0 : Tidak ada
1 : Parsial
2 : Total
TOTAL SKOR

Interpretasi :
Lebih dari 15 : Stroke dengan deficit berat
45 : Stroke dengan deficit sedang
Kurang dari 4 : Stroke dengan deficit ringan
 POMA - Tinetti (Performance Oriented Mobility Assessment)
-Balance Tests-

Instruksi awal :
Subyek duduk bangku.

Lakukan tes berikut :

Instruksi Reaksi pasien Skor

1. Keseimbangan duduk Bersandar/slide 0
Tenang dan aman 2
2. Duduk ke berdiri Tidak mampu tanpa bantuan 0
Mampu dengan bantuan tangan 1
Mampu tanpa bantuan tangan 2
3. Usaha untuk bangkit Tidak mampu tanpa bantuan 0
(duduk ke berdiri) Mampu dengan lebih dari 1 kali usaha 1
Mampu dengan 1 kali usaha 2
4 Keseimbangan berdiri awal Goyah 0
(5 detik pertama) Stabil dengan bantuan 1
Stabil tanpa bantuan 2
5 Keseimbangan berdiri Goyah 0
Stabil dengan lamdasan luas / bantuan 1
Stabil dengan landasan sempit/tanpa bantuan 2
6 Berdiri kaki rapat, terapis Bereaksi akan jatuh 0
memberikan dorongan 3 Terhuyung, goyah 1
kali di dada Stabil 2
7 Berdiri dengan kaki rapat Goyah 0
dan menutup mata Stabil 1
8 Berputar 360 derajat Langkah tidak kontinyu 0
Langkah kontinyu 1
Goyah 0
Stabil 1
9 Berdiri ke duduk Tidak aman (salah penempatan, duduk dengan 0
menjatuhkan diri ke kursi)
Menggunakan tangan dengan duduk perlahan 1
Aman dan duduk perlahan 2

SKOR KESEIMBANGAN : ........

 POMA - Tinetti (Performance Oriented Mobility Assessment)
- Gait Test-

Instruksi awal : Subyek berdiri bersama dengan terapis, diawali berjalan dengan kecepatan biasa
kemudian kembali dengan sedikit lebih cepat. (Tes ini dapat dilakukan dengan alat bantu jalan)

Instruksi Reaksi pasien Skor

1. Inisiasi berjalan Memulai dengan ragu-ragu 0
dengan instruksi Tanpa ragu 1
jalan

2. Panjang dan tinggi Tidak melewati kaki kiri yang menumpu 0

langkah Melewati kaki kiri yang menumpu 1
- Ayunan kaki kanan Kaki kanan menyentuh lantai 0
Kaki kanan tidak menyentuh lantai 1
- Ayunan kaki kiri Tidak melewati kaki kanan yang menumpu 0
Melewati kaki kanan yang menumpu 1
Kaki kanan menyentuh lantai 0
Kaki kanan tidak menyentuh lantai 1
3 Kesimetrian langkah Jarak Langkah kanan dan kiri tidak sama 0
Jarak langkah kanan dan kiri mendekati 1
sama
4 Kontinyuitas langkah Stop atau tidak kontinyu pada setiap 0
langkah 1
kontinyu pada setiap langkah
5 Berjalan lurus pada Terdapat deviasi 0
jalur Deviasi moderat/berjalan dengan alat 1
Bantu 2
Berjalan lurus tanpa alat bantu
6 Badan Badan instabil dan berjalan dengan alat 0
bantu 1
Badan stabil, lutut menekuk/tangan 2
melebar
Badan stabil, tanpa alat bantu, tanpa
kompensasi
7 Posisi berjalan Tumit terangkat sepanjang berjalan 0
Tumit menyentuh lantai 1

SKOR MELANGKAH : ........

Tinetti Performance Oriented Mobility Assessment (POMA)*

Deskripsi
Pemeriksaan dengan menggunakan Tinetti POMA merupakan metode pencatatan yang sederhana untuk
mengukur kemampuan berjalan dan keseimbangan.

Peralatan yang dibutuhkan : Sebuah kursi

Stopwatch
Lintasan berjarak 15 kaki

Pelaksanaan :
Waktu : 10-15 menit
Skor : Tiga poin dengan scala ordinal, jarak 0-2.

Skor 0 indikasi adanya gangguan pada level tertinggi pada system saraf dan 2 menujukkan skor
kemandirian individu.

Total skor keseimbangan = 16

Total skor berjalan = 12
Total skor pengukuran = 28

Interpretasi : 25 28 = Resiko terjatuh rendah

19 24 = Resiko terjatuh sedang
<19 = Resiko terjatuh tinggi
 Siriraj Stroke Score

Variabel Skor

0 = Compos mentis

Derajat Kesadaran 1 = Somnolen x 2,5

2 = Soporous/Koma

Muntah 0 = Tidak ada x2

1 = Ada

Nyeri kepala 0 = Tidak ada x2

1 = Ada

Diastolik Tekanan Diastolik x 0,1

Petanda ateroma 0 = Tidak ada x -3

1 = satu atau lebih

-12

TOTAL SKOR SIRIRAJ

Interpretasi :

Skor Siriraj > +1 Menunjukkan perdarahan supratentorial

Skor Siriraj > -1 dan <+1 Menunjukkan ekuivokal

Skor siriraj <-1 Menunjukkan Infark serebral

Studi yang dilakukan oleh Celani, dkk pada tahun 1994 di Italia menunjukkan akurasi sistem skoring ini mencapai
hasil yang cukup tinggi, yaitu memberikan prediksi positif hingga 93%.