Anda di halaman 1dari 5

No Kriteria Penjelasan Keterangan

1 4.1.1.1 Notulensi pelaksanaan identifikasi kebutuhan


dan harapan masyarakat/sasaran kegiatan UKM
2 4.1.1.5 Notulensi pelaksanaan sosialisasi kegiatan
kepada masyarakat, kelompok masyarakat dan
sasaran
3 4.1.1.6 Notulensi koordinasi dan komunikasi lintas
program dan sektoral
4 4.1.2.2 Notulensi pembahasan hasil identifikasi umpan
balik, analisis dan tindak lanjut terhadap hasil
identifikasi umpan balik
5 4.1.2.3 Notulensi pembahasan umpan balik, hasil
pembahasan,tindak lanjut pembahasan
6 4.1.2.4 Notulensiperbaikan rencana dan evaluasi
pelaksanaan program kegiatan UKM
7 4.1.2.5 Notulensi tindak lanjut dan evaluasi terhadap
perbaikan yang telah dilaksanalan
8 4.1.3.3 Notulensi pembahasanmelalui forum-forum
komunikasi dengan masyarakat
9 4.1.3.4 Notulensi rencana inovatif, evaluasi dan tindak
lanjut terhadap hasil evaluasi
10 4.1.3.5 Notulensi pelaksanaan sosialisasi
11 4.2.1.3 Notulensi pelaksanaan sosialisasi
12 4.2.1.4 Notulensi pelaksanaan kegiatan UKM puskesmas
13 4.2.1.5 Notulensi evaluasi dan tindak lanjut
14 4.2.2.1 Notulensi penyampaian informasi kepada
masyarakat, kelompok masyarakat dan sasaran
kegiatan UKM
15 4.2.2.2 Notulensi penyampaian informasi kepada lintas
program terkait
16 4.2.2.3 Notulensi penyampaian informasi kepada lintas
sektor terkait
17 4.2.3.3 Notulensi dalam mengkomunikasikan program
kegiatan dan tahapan pelaksanaan UKM dengan
masyarakat
18 4.2.4.4 Notulensi pelaksanaan monitoring dan evaluasi
tehadap ketepatan waktu, sasaran dan tempat
pelaksaan kegiatan UKM
19 4.2.6.5 Notulensi penyampaian informasi tentang
umpan balik dan tindak lanjut terhadap keluhan
No Kriteria Penjelasan Keterangan
1 5.1.1.3 Notulensi kegiatan sosialisasi hasil analisis
kompetensi
2 5.1.1.4 Notulensi kegiatan sosialisasi rencana
kegiatan kompetensi
3 5.1.3.2 Notulensi pelaksanaan sosialisasi, tujuan
sasaran, tata nilai program
4 5.1.4.3 Notulensi pelaksaan pembinaan dan jadwal
pelaksanaanpembinaan
5 5.1.4.5 Notulensi pelaksanaan koordinasi lintas
program dan lintas sektor
6 5.1.4.7 Notulensi hasil evaluasi dan tindak lanjut
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas
program dan lintas sektor
7 5.1.5.1 Notulensi hasil identifikasi risiko terhadap
lingkungan dan masyarakat akibat
pelaksanaan program
8 5.1.5.3 Notulensi rencana pencegahan dan
minimalisasi risiko
9 5.1.5.5 Notulensi evaluasi terhadap upaya
pencegahan dan minimalisasi risiko
10 5.1.5.6 Notulensi bukti pelaporan dan tindak lanjut
11 5.1.6.2 Notulensi pembuatan kerangka acuan
pemberdayaan masyarakat
12 Pertemuan pembuatan kerangka acuan UKM
13 Membuat instrumen analisis kebutuhan
masyarakat dan instrumen SMD
14 Pelatihan kader dan pelaksanaan survey
analisis kebutuhan masyarakat dan survey
mawas diri (SMD)
15 -Pemaparan hasil survey kebutuhan
16 -FGD pemecahan masalah
17 -menyusun rencana kegiatan berdasarkan
masalah hasil survey kebutuhan masyarakat
18 -sosialisasi kegiatan UKM kepada kelompok
masyarakat
19 -sosialisasi jadwal dan pelaksanaan upaya
kesehatan masyarakat
20 -sosialisasi alur dan tahapan kegiatan UKMke
masyarakat
21 -sosialisasi tentang tujuan, sasaran, tata nilai
UKM
22 5.1.6 Pemaparan hasil Musyawarah Masyarakat
Desa
23 Focus Group Discussion pemecahan masalah
hasil MMD
24 Diskusi peluang inovatif untuk perbaikan
kegiatan UKM
25 Sosialisasi kegiatan inovatif UKM
26 Sosialisasi hak dan kewajiban sasaran
27 Sosialisasi kegiatan perbaikan kinerja
melibatkan masyarakat
28 5.2.1.1 Notulensi RUK Puskesmas dengan kejelasan
kegiatan program
29 5.2.1.2 Notulensi RKP Puskesmas dengan kejelasan
kegiatan program
30 5.2.3.2 Notulensi rencana pelaksanaan monitoring
kegiatan program
31 Notulensi hasil monitoring dan tindak lanjut
kegiatan program
32 5.3.1.4 Notulensi pelaksanaan sosilisasi uraian tugas
33 5.3.1.6 Notulensi pelaksanaan sosialisasi uraian
tugas pada lintas program
34 5.3.3.2 Notulensi pelaksanaan kajian ulang dan hasil
tinjauan ulang
35 5.4.1.5 Notulensi pelaksanaan pertemuan lintas
program dan lintas sektor
36 5.4.2.2 Notulensi pelaksanaan komunikasi lintas
program dan lintas sektor
37 5.4.2.4 Notulensi hasil evaluasi, rencana tindak lanjut
dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
koordinasi lintas program dan lintas sektor
38 5.5.1.4 Notulensi pelaksanaan pengendalian
dokumen eksternal
39 5.5.1.5 Notulensi sosilisasi penyimpanan dan
pengendalian arsip perencanaan dan
penyelenggraan UKM Puskesmas
40 5.5.2.2 Notulensi hasil monitoring pengelolaan dan
pelaksanaan program
41 5.5.2.6 Notulensi hasil evaluasi terhadap kebijakan
dan prosedur program
42 5.6.2.1 Notulensi pelaksanaan dan pengarahan
kepada pelaksana
43 5.6.2.2 Notulensi pelaksanaan kajian
44 5.6.2.3 Notulensi pelaksanaan tindak lanjut
45 5.6.2.5 Notulensi pelaksanaan pertemuan penilaian
kerja
46 5.6.3.2 Notulensi pertemuan penilaian kinerja
47 5.7.2.2 Notulensi sosialisasi aturan, tata nilai, budaya
dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
N Kriteri Penjelasan Keterangan
o a
1 6.1.1.1 Notulensi pernyataan komitmen bersama untuk
meningkatkan kinerja
2 6.1.1.4 Notulensi pelaksanaan sosialisasi kebijakan
puskesmas, keselamatan pasien dan tata nilai
3 6.1.1.5 Notulensi perencanaan program mutu
puskesmas dan keselamatan pasien,
perencanaan perbaikan mutu atau kinerja UKM,
penyusunan rencana program
4 6.1.1.6 Notulensi inovasi program kegiatan UKM untuk
menyelesaikan masalah melalui siklus PDCA
5 6.1.2.1 Notulensi pertemuan pembahasan kinerja dan
upaya perbaikan
6 6.1.2.3 Notulensi hasil pertemuan UKM untuk
membahas prsm kepencapaian kinerja melalui
PDCA
7 6.1.2.4 Notulensi rencana perbaikan kinerja
berdasarkan hasil monitoring
8 6.1.3.1 Notulensi pelaksanaan pertemuan monitoring
dan evaluasi kerja yang melibatkan lintas
sektor dan lintas terkait
9 6.1.3.2 Notulensi sasaran inovatif dari lintas program
dan lintas sektor
1 6.1.3.3 Notulensi rencana perbaikan kinerja
0
1 6.1.3.4 Notulensi keterlibatan lintas program dan lintas
1 sektore dalam pelaksanaan perbaikan kinerja
1 6.1.4.1 Notulensi bukti pelaksanaan survei untuk
2 memperoleh masukan dari tokoh masyarakat,
LSM dan atau sasaran program
1 6.1.4.2 Notulensi bukti pertemuan dengan tokoh
3 masyarakat, LSM, sasaran program untuk
memperoleh masukan
1 6.1.4.3 Notulensi keterlibatan tokoh masyarakat, LSM,
4 sasaran program dalam rencana perbaikan
kinerja, rencana program kegiatan UKM
1 6.1.4.4 Notulensi bukti keterlibatan tokoh masyarakat,
5 LSM, sasaranprogram dalam perbaikan kinerja
1 6.1.5.3 Notulensi bukti sosialisasi kegiatan perbaikan
6 kinerja program kepada lintas program dan
lintas sektor
1 6.1.6.3 Notulensi laporan pelaksanaan kaji banding
7
1 6.1.6.4 Notulensi pelaksanaan rencana perbaikan
8 program berdasarkan hasil kaji banding
1 6.1.6.6 Notulensi hasil evaluasi kegiatan kaji banding
9
2 6.1.6.7 Notulensi hasil evaluasi perbaikan kinerja
0 sesudah kegiatan kaji banding

Anda mungkin juga menyukai