Anda di halaman 1dari 3

POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama : Tn. F Jenis Kelamin : Laki laki


Umur : 28 tahun Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kediri Tanggal/Jam periksa : 15 08 2016 / 13.00

Summary of data base Clue and Cue Problem List Initial Dx Planning
Dx Tx Mon Ed
Tn. F, 28 tahun - Tn. F, 28 tahun 1. Ulkus 1.1 Ulkus - Floresin test - Tutup mata - Ulkus - Menjelaskan
- Mata kanan Kornea Kornea - Pewarnaan dengan kassa kornea kepada
KU : mata kanan terasa terasa kabur sejak Sentral e.c. gram steril - Visus pasien
kabur 2 hari yll Streptoco - Gatifloxacin naturalis mengenai
- Sekret + ccus tetes mata 3 penyakit
RPS : - Nyeri + pneumoni mg/mL 8 x 1 pasien dan
- Mata kanan terasa - Fotofobia + ae tetes penyebabnya
kabur Pemeriksaan Fisik : - Sulfas atropin - Menjelaskan
- Mata kabur sejak 2 hari - Kelopak mata : 1 % 4 kali/hari kepada
yang lalu akibat terkena Edema +/- - Artificial tears pasien
samber mata - Konjungtiva : 1 tetes 4 mengenai
- Mata merah + CVI +/-, kali/hari pengobatan
- Sekret + khemosis +/- yang akan
- Sulit membuka mata - Bilik mata depan dilakukan
ketika bangun tidur : hipopion +/- - Menjelaska
- Kemeng + kepada
- Silau + pasien
- Gatal mengenai
- Nrocoh prognosis
- Pusing dari
penyakitnya
RPD :
- Tidak pernah sakit
seperti ini sebelumnya
- DM
- Hipertensi -
- Alergi
1
-
Riwayat Pengobatan : -

RPK :
- DM
- Hipertensi

Rsos : tidak merokok dan


tidak minum alkohol

Pemeriksaan Fisik
Kesadaran : Kompos
mentis

Tatus Gizi : Baik


BB : 65 Kg
TB : 170 cm

Vital Sign :
- Tensi : 110 / 90 mmHg
- Nadi : 92 kali / menit
- RR : 20 kali / menit
- Suhu : 36,5

Kepala / Leher :
A/I/C/D : -/-/-/-

Mata :
- Visus : OD 0,8 OS 0,8
- Koreksi : -
- Adisi : -
- Gerak Bola Mata : dbn
+/+
- Kesegarisan : dbn +/+
- Kelopak mata : Edema
+/-

2
- Konjungtiva : CVI +/-,
khemosis +/-
- Kornea : PCVI -/-
- Bilik mata depan :
hipopion +/-
- Pupil : bulat isokor + /
+, 3 mm / 3 mm,
Refleks pupil + / +,
- Iris : reguler +/+,
sinekia -/-
- Lensa : jernih +/+
- Vitreus : dbn +/+
- Fundus : dbn +/+
- TIO : dbn +/+
- Lapang pandang : dbn
+/+