¿Qué Sistema Cerámico Estará Indicado en Cada Caso

This page was exported from - PROSTHODONTICSMCM
Export date: Sat May 13 23:23:46 2017 / +0000 GMT
Qu sistema cermico estar indicado en cada caso?
En este post describo las indicaciones de los distintos sistemas cermicos en base a criterios estrictamente clnicos. Obviamente, la
prtesis de metalporcelana sigue teniendo sus indicaciones y tanto para coronas como para puentes es una excelente eleccin,
aunque hoy en da los sistemas cermicos son aptos para suplir las restauraciones ceramometlicas en muchos casos. Por ello, mi
objetivo es dar una pauta al elegir el material idneo cuando se quieran realizar restauraciones totalmente cermicas.
Clasificacin de los sistemas cermicos
Desde un punto de vista clnico, los dos parmetros ms relevantes en el momento de seleccionar un sistema cermico son la
esttica, ya que buena parte de nuestras restauraciones cermicas se colocan en el sector anterior, y, en segundo lugar, la resistencia
mecnica, ya que deben ser capaces de soportar las cargas oclusales funcionales y parafuncionales , sobre todo en el sector posterior.
Ambos parmetros se hallan estrechamente interrelacionados debido a que para que puedan presentar un buen comportamiento
mecnico las porcelanas precisan aumentar la proporcin de cristales en su composicin, pero, por contra, ese mayor contenido en
cristales comportar una prdida de las propiedades pticas de la porcelana volvindose ms opaca. La importancia de una elevada
resistencia a la flexin radica en que la porcelana feldesptica no soporta ni la ms mnima flexin (la porcelana feldesptica es la
que se utiliza para el recubrimiento tanto de cofias y estructuras metlicas como de xido de zirconio). Es por ello que ser una
propiedad importante sobre todo cuando se trate de coronas posteriores y de puentes.
Tomando en consideracin la resistencia mecnica podemos clasificar las porcelanas actuales en tres grupos: Porcelanas de baja
resistencia (porcelana feldesptica, Empress Esthetic), Porcelanas de moderada resistencia (disilicato de litio, e.max Press/CAD)
y Porcelanas de alta resistencia (xido de zirconio).
En el primer grupo, la baja resistencia mecnica es debida al bajo contenido en cristales (cristales de leucita). En la porcelana
feldesptica la fase cristalina se sita en el 20%, siendo el resto de la porcelana matriz vtrea. Las porcelanas feldespticas, debido a
su baja resistencia mecnica pero buenas propiedades pticas, debern utilizarse sobre cofias de metal o de xido de zirconio,
aunque tambin se utilizarn para carillas de porcelana. La e.max Esthetic, con un 35% de fase cristalina, tiene una mayor resistencia
Output as PDF file has been powered by [ Universal Post Manager ] plugin from www.ProfProjects.com | Page 1/9 |
mecnica pero igualmente se utilizar para carillas de porcelana (para coronas unitarias hay otras alternativas mejores).
En el segundo grupo (disilicato de litio) la resistencia mecnica aumenta ya que aumenta la proporcin cristales, situndose por
encima del 70%. El disilicato de litio (e.max Press y su versin para CAD/CAM, la e.max CAD) es el dominador del mercado
dentro de este grupo y est indicada para carillas de porcelana en situaciones de mxima exigencia mecnica, para la confeccin de
coronas unitarias anteriores con tcnica estratificada o para coronas posteriores en forma monoltica y maquillada. Desde un punto
de vista esttico, las restauraciones monolticas obtienen buenos resultados aunque no igualan el de las porcelanas feldespticas (en
el caso de las carillas) o el de las coronas con porcelana estratificada. Recientemente, los competidores de Ivoclar han sacado al
mercado las porcelanas de silicato de litio reforzadas con un 10% de xido de zirconio (Suprinity de VITA y Celtra Duo de
Dentsply), que se situaran igualmente en el grupo de las porcelanas de moderada resistencia mecnica.
En el tercer grupo (xido de zirconio) encontramos las denominadas porcelanas policristalinas ya que no hay matriz vtrea y slo hay
fase cristalina. El principal representante en este grupo es el xido de zirconio ya que las propiedades mecnicas son superiores a las
del xido de aluminio. La resistencia a la flexin del xido de zirconio alcanza los 900-1200MPa. Se podrn utilizar para
confeccionar coronas anteriores, con recubrimiento de porcelana feldesptica, o posteriores, con recubrimiento de porcelana
feldesptica o en forma monoltica y maquillada. Tambin es planteable su uso para puentes anteriores e incluso posteriores, pero en
este ltimo caso ser fundamental cumplir con los requisitos de diseo que pide el material, sobre todo en lo que a dimensiones de
los conectores se refiere. Adems, estar indicado para la fabricacin de pilares para prtesis sobre implantes y, debido a que se trata
de materiales opacos, sern muy tiles para enmascarar muones oscuros.
Carillas de porcelana
Cuando nos planteamos un tratamiento con carillas de porcelana podemos optar por porcelana feldesptica o por disilicato de litio
con porcelana de recubrimiento. Cada una tendr sus indicaciones que se describen en las siguiente imgenes. Desde un punto de
vista esttico, una carilla de disilicato de litio monoltico y maquillado no es la primera opcin ya que cualquiera de las otras dos es
mejor, pero si tenemos un paciente en el que la exigencia mecnica supera con creces los requerimientos estticos, unas carillas
monolticas y maquilladas de disilicato de litio seran una excelente alternativa.
Las porcelanas feldespticas constan de una fase vtrea, amorfa, y de una fase cristalina, ordenada. La fase vtrea acta como
matriz y representa aproximadamente el 80% de la porcelana, mientras que la fase cristalina acta como relleno, le confiere
resistencia mecnica y representa aproximadamente el 20%. Estas porcelanas tienen una resistencia a la compresin de 170MPa y
una resistencia a la flexin de 50-75MPa. Por ello, slo son aptas para situaciones de baja exigencia mecnica, p.e. carillas de
porcelana o, tambin, para recubrir coronas metlicas o de xido de zirconio. En estos ltimos casos, el efecto de la cofia permite
que la resistencia a la flexin alcance valores superiores a los 400MPa. Tambin se utilizarn para estratificar sobre cofias de
disilicato de litio o en carillas de disilicato de litio mediante la tcnica de cut-back.
Las carillas con porcelana feldespticas estarn indicadas cuando haya que realizar cambios moderados de color (mximo dos
tonos), siempre y cuando el tejido dentario subyacente tenga un color uniforme (el sustrato no debe presentar tonalidades muy
distintas en un mismo diente, por ejemplo una zona muy oscura de dentina secundaria adyacente a zonas menos saturadas, no haya
que alargar el borde incisal ms de 2mm (la porcelana feldesptica no puede superar los 2mm de grosor ya que ello la debilita y tiene
ms tendencia a la fractura) y cuando se trate de una situacin con poca exigencia mecnica.
La segunda opcin es realizar carillas de disilicato de litio con porcelana de recubrimiento. En el disilicato de litio la matriz vtrea
supone slo un 25% de su estructura mientras que el 75% restante es relleno. La resistencia a la flexin se sita en 360-400MPa y la
resistencia a la fractura es de 2.8-3.5 MPa?m. Se presenta en dos formatos, inyectado (e.max Press) y fresado (e.max CAD).
Durante el procesado de e.max CAD el material presenta dos tipos de cristales y dos tipos de microestructuras. La estructura
intermedia es de metasilicato de litio, lo que permite el fcil fresado sin desgastar excesivamente la fresa de la fresadora. En este
estado (?estado azul?) presenta un color ms azulado y contiene un 40% en volumen de cristales de metasilicato con un tamao
promedio de los mismos de 0.5micras. El estado final contiene una microestructura de disilicato de litio, lo que le confiere sus
propiedades mecnicas y estticas. En este estado contiene ms del 70% en volumen de cristales de disilicato de litio con un tamao
promedio de 1.5 micras. Frente a ello, tenemos la e.max Press con cristales de disilicato ms grandes (entre 3 y 6 micras de longitud)
y con un porcentaje en volumen de cristales similar. Al tener una composicin similar, ambas cermicas (Press y CAD) presentan el
mismo CET, dureza, mdulo de elasticidad y solubilidad qumica, pero el mayor tamao de los cristales de la Press condiciona una
resistencia a la flexin y una resistencia a la fractura ligeramente superiores (pe. la resistencia a la flexin de la e.max Press es de
400MPa mientras que la de la e.max CAD es de 360MPa).
Las indicaciones para utilizar disilicato de litio para confeccionar carillas seran cambios marcados de color (tres tonos o ms),
sustrato de color no uniforme, aumentos del borde incisal de ms de 2mm y en situaciones de elevada exigencia mecnica (bruxismo
importante o gran sobremordida).
Cuando utilicemos disilicato de litio para carillas tendrn al menos 0.3mm de grosor si son monolticas e inyectadas, 0.4mm si son
monolticas y fresadas o al menos 0.7mm de grosor cuando sean inyectadas/fresadas y estratificadas. En los casos en que se
estratifica con porcelana feldesptica sobre el disilicato de litio cabe tener presente que el grosor de la cermica de recubrimiento
nunca debe superar el grosor de la cofia o la carilla de disilicato de litio.
Hasta hace poco, el disilicato de litio se presentaba en cuatro grados de translucidez/opacidad: HT (high translucency), LT (low
translucency), MO (medium opacity) y HT (high opacity). En principio, se destinan las pastillas HT y LT para carillas e
incrustaciones mientras que las pastillas MO y HO estn pensadas para coronas, aunque las pastillas MO se pueden utilizar para
realizar carillas en dientes con tinciones por tetraciclinas u otras tinciones intensas. Las pastillas HT para carillas se utilizarn
cuando no haya que enmascarar la preparacin dentaria, cuando casi no hay que cambiar el color de base (mximo 1 tono), cuando
queramos gran translucidez o en casos de restauraciones mltiples en que todos los dientes presentan condiciones similares. Cuando
me refiero a condiciones similares significa que si en un grupo anterior todo son carillas podemos utilizar las pastillas HT, pero si se
mezclan coronas y carillas es mejor optar por las LT. Por otro lado, si el color de base de todos los dientes es el mismo podemos
utilizar las pastillas HT, pero si hay pequeas diferencias, ya sea en toda la cara vestibular de uno o ms de ellos o slo en alguna
zona de la cara vestibular es preferible utilizar las LT. Las pastillas LT adems las utilizaremos si hay que enmascarar la preparacin
dentaria, cuando queramos ms opacidad o cuando haya que cambiar el color de base en ms de 1 tono.
Coronas en dientes anteriores
Cuando debamos realizar coronas en dientes anteriores podemos utilizar tanto el disilicato de litio con porcelana de recubrimiento
como el xido de zirconio con porcelana de recubrimiento. Desde un punto de vista esttico no es una buena opcin utilizar
coronas monolticas y maquilladas de disilicato. Si se le da al material restaurador el grosor que precisa el tcnico de laboratorio, se
pueden conseguir con ambos materiales coronas que ofrezcan unos excelentes resultados estticos. Si acaso, la nica diferencia sera
una mayor profundidad de tallado para el disilicato de litio en la cara vestibular (1.5mm) en comparacin con el xido de zirconio
(1.2mm).
Onlays en premolares y molares
Cuando restauramos mediante onlays el material de eleccin ser el disilicato de litio monoltico y maquillado. En estos casos se
aconseja que el material tenga al menos 1mm de grosor en la cara oclusal y realizar preparaciones de hombro en las caras axiales de
1mm de profundidad. Los resultados estticos son excelentes y el comportamiento mecnico es adecuado.
Coronas en premolares y molares
Las restauraciones totalmente cermicas han demostrado ser vlidas para ser utilizadas como coronas individuales en dientes
posteriores, siempre y cuando se respeten las mnimas dimensiones exigibles para poder hacer frente a la carga mecnica. En el
estudio de Sun y col. (2014) se compar la resistencia a la fractura de las restauraciones ceramometlicas con las distintas opciones
de restauraciones totalmente cermicas. Los resultados obtenidos nos muestran como las tres opciones (disilicato de litio monoltico
y maquillado, xido de zirconio con porcelana estratificada, xido de zirconio monoltico y maquillado) son perfectamente vlidas.
De todos modos, es fundamental darle al material restaurador el grosor adecuado y que las cofias de xido de zirconio sean
anatmicas (tal y como ya describ en otro post). En zona esttica siempre optaremos por el disilicato monoltico o el xido de
zirconio con porcelana estratificada, en zona no esttica y si hay espacio suficiente podremos optar igualmente por cualquiera de los
dos, mientras que en zona no esttica y con escaso espacio en oclusal para el material restaurador ser de eleccin el xido de
zirconio monoltico y maquillado.
El disilicato de litio monoltico y maquillado nos aporta una buena esttica, un buen ajuste marginal, una elevada resistencia a la
fractura, es de fcil fabricacin y permite el ajuste oclusal sin alterar sus propiedades mecnicas. La esttica es buena pero siempre
es algo mejor si se utiliza cermica feldesptica de recubrimiento. Se debe tallar 1.5mm en oclusal para que la restauracin tenga la
adecuada resistencia mecnica.
La segunda opcin en dientes posteriores es realizar coronas de xido de zirconio con porcelana feldesptica de recubrimiento.
En estos casos, las coronas y estructuras de xido de zirconio deben seguir unas directrices en cuanto a diseo si queremos evitar la
recesin del margen gingival vestibular, el descementado o el chipping. Cabe tener presente que el descascarillado de la porcelana
de recubrimiento o chipping se ha descrito en hasta el 25% de las restauraciones a los 36-70 meses (Raidgrodski y col. 2006, Sailer
y col. 2009, Schley y col. 2010, Beuer y col. 2010b, Schwarz y col. 2011). Las directrices de diseo a seguir son las siguientes
(Mallat-Calls y col. 2010): siempre realizaremos hombros cermicos en aquellas coronas de xido de zirconio que no sean
monolticas (la utilizacin de hombros cermicos permitir conseguir una buena unin qumica del cemento a la cermica del
hombro, que de hecho es la zona donde es ms crtico el sellado de la restauracin para poder mantener estable la enca marginal),
siempre realizaremos los puntos de contacto de dientes posteriores en xido de zirconio y daremos el adecuado soporte con la
estructura de xido de zirconio a las cspides palatinas de los dientes posterosuperiores y a las cspides linguales de los dientes
posteroinferiores (para evitar que la cermica de esta zona quede en voladizo; sta es una de las causas del tan temido chipping; hay
un post en el que se describe el diseo adecuado).
Poco espacio restaurador
Es posible confeccionar coronas de xido de zirconio monolticas cuando no haya suficiente espacio. A pesar de que la dureza del
xido de zirconio es muy elevada (1200VHN), muchos estudios demuestran que el desgaste que genera el xido de zirconio en el
esmalte antagonista es menor que el que produce la porcelana feldesptica siempre y cuando est bien pulido (Jung y col. 2010,
Tambra y col. 2010, Preis y col. 2011, Rosentritt y col. 2012, Kim y col. 2012, Mitov y col. 2012, Janyavula y col. 2013, Stawarczyk
y col. 2013, Preis y col. 2013, Stober y col. 2014, Burgess y col. 2014).
Aqu se muestra un caso de una corona monoltica de xido de zirconio en un segundo molar superior con escaso espacio
restaurador.
Puentes (anteriores o posteriores)
El material de primera eleccin para fabricar puentes totalmente cermicos, ya sean anteriores o posteriores, es el xido de zirconio
ya que la resistencia a la fractura es claramente superior a la del disilicato de litio (9-10 MPa?m para el xido de zirconio y
2.25-2.75 MPa?m para el disilicato de litio). Se ha planteado utilizar disilicato de litio, pero con las siguientes limitaciones: slo
hasta el primer premolar y si son monolticos, el espacio pntico no superar los 11mm en el sector anterior ni los 7mm en el sector
posterior, los conectores deben tener 16mm2 y es preferible que sean de e.max Press (presenta mejores propiedades mecnicas que
e.max CAD). De todos modos, la tasa de supervivencia en puentes de disilicato de litio con porcelana de recubrimiento es del
50-78% a los 2-10 aos y la tasa de supervivencia en puentes monolticos es del 86-93% a los 4-11 aos (Taskonak y Sertgoz, Dent
Mater 2006, Marquardt y Strub, Quintessence Int 2006, Esquivel-Upshaw y col., Int J Prosthodont 2008, Makarouna y col., Int J
Prosthodont 2011, Kern y col., JADA 2012, Sol-Ruz y col., Int J Prosthodont 2013, Schultheis y col., Clin Oral Invest 2013, Reich
y col., Clin Oral Invest 2014).
Es importante que las dimensiones de los conectores sean adecuadas ya que sta es la zona donde ms frecuentemente se producen
las fracturas en puentes totalmente cermicos (Lthy y col. 2005), sobre todo cuando hay ms de un pntico. Los conectores entre
pilar y pntico deben tener una seccin de 7mm2 cuando se trata de puentes anteriores de xido de zirconio y de 9mm2 cuando se
trata de puentes posteriores. Cuando se trata de puentes de cuatro piezas y dos pnticos es necesario aumentar el grosor del conector
central, el que une los dos pnticos, ya que ste es el que estar sometido a mayores tensiones. Se considera que mientras los
conectores que unen cada pilar al pntico adyacente pueden tener una superficie de 9mm2, el conector que une ambos pnticos debe
tener una superficie de 12mm2 (Hauptmann y Reusch 2003, Larsson y col. 2007).
Las dimensiones de los conectores estn directamente relacionadas con las propiedades mecnicas del material restaurador, es decir,
con la resistencia a la flexin y la resistencia a la fractura. ste es el motivo por el que el xido de zirconio es el material cermico
de primera eleccin cuando queremos colocar un puente anterior o incluso posterior. En cambio, las propiedades mecnicas del
disilicato de litio son claramente inferiores.
En estas imgenes se muestra un caso de un puente de xido de zirconio con dos pnticos, con el diseo adecuado y con unas
dimensiones ms que suficientes para afrontar la carga mecnica en el sector posterior (16mm2 entre pntico y pilar y 20mm2 entre
pntico y pntico).
ERNEST MALLAT CALLS

¿Qué Sistema Cerámico Estará Indicado en Cada Caso

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

¿Qué Sistema Cerámico Estará Indicado en Cada Caso

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

This page was exported from - PROSTHODONTICSMCM

Export date: Sat May 13 23:23:46 2017 / +0000 GMT

Qu sistema cermico estar indicado en cada caso?

Clasificacin de los sistemas cermicos

Coronas en dientes anteriores

Onlays en premolares y molares

Coronas en premolares y molares

Poco espacio restaurador

Puentes (anteriores o posteriores)

ERNEST MALLAT CALLS

Anda mungkin juga menyukai