Anda di halaman 1dari 6

PERJANJIAN KERJASAMA

UPT PUSKESMAS NGAWI PURBA


DINAS KESEHATAN KABUPATEN NGAWI
DENGAN
PEMERINTAH DESA KARANGTENGAH PRANDON
KECAMATAN NGAWI

Nomor : 800/ / 404.102.02/2017


Nomor : 800/ / 404.102.02/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :


1. Nama : dr. Zain Ratna Priyanto, M.MKes
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Ngawi Purba
Unit Kerja : UPT Puskesmas Ngawi Purba, Dinas Kesehatan Kabupaten Ngawi
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama UPT Puskesmas Ngawi Purba
Kabupaten Ngawi, selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

2. Nama : Katimin
Jabatan : Kepala Desa Karangtengah Prandon
Unit Kerja : Pemerintah Desa Karangtengah Prandon, Kecamatan Ngawi
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Desa Karangtengah
Prandon, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Tanpa mengurangi ketentuan hukum yang berlaku, kedua belah pihak sepakat
mengadakan perjanjian kerjasama dengan ketentuan-ketentuan yang diatur dalam
pasal pasal berikut :

KETENTUAN UMUM
Pasal 1

Pelayanan kesehatan diberikan oleh Pihak pertama kepada masyarakat di desa yang
dikelola oleh Pihak Kedua dengan ketentuan :
1. Antara Pihak Pertama dan Pihak Kedua telah sepakat dan menandatangani
Perjanjian Kerjasama Program Kesehatan di desa.
2. Kriteria masyarakat yang dilayani adalah masyarakat yang pada saat pelayanan
kesehatan bertempat tinggal di desa tersebut.
3. Puskesmas adalah UPT Puskesmas Ngawi Purba, Kabupaten Ngawi
4. Desa adalah Pemerintah Desa Karangtengah Prandon
5. Masyarakat adalah masyarakat yang bertempat tinggal di Desa Karangtengah
Prandon

MAKSUD DAN TUJUAN


Pasal 2

1. Kerjasama ini bertujuan untuk meningkatkan akses dan kualitas pelayanan


kesehatan pada masyarakat Desa Karangtengah Prandon
2. Meningkatkan kemampuan hidup bersih dan sehat, serta derajat kesehatan
masyarakat dan menciptakan lingkungan yang sehat, sehingga memungkinkan
pertumbuhan dan perkembangan yang harmonis dan optimal.
3. Menjadikan Puskesmas dan Desa sebagai sarana pembinaan, promosi kesehatan,
konseling, pendidikan ketrampilan hidup bersih dan sehat, pelayanan kesehatan
serta rujukan bagi masyarakat.

TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB


Pasal 3

Pelayanan Kesehatan Rutin yang yang menjadi tugas dan tanggung jawab Pihak
pertama adalah sebagai berikut :
1. Memberikan pelayanan dan pemeriksaan pada pada masyarakat yang sakit di
Polindes/Pustu/Posyandu di wilayah UPT Puskesmas Ngawi Purba
2. Memberikan pelayanan dan pemeriksaan pada ibu hamil, ibu nifas, bayi dan
balita di polindes/pustu/posyandu di wilayah UPT Puskesmas Ngawi Purba
3. Melakukan penyuluhan secara berkala tentang PHBS, Kesehatan reproduksi,
HIV/AIDS, Bahaya Narkoba, Gizi, Kesehatan Lingkungan dan program
kesehatan lain sesuai program.
4. Melaksanakan posyandu balita/posyandu lansia/posbindu di desa sesuai
dengan jadwal yang ditetapkan.
5. Melatih Kader Posyandu/Kader Desa Siaga/Kader Siaga Bencana sesuai
jadwal yang di tetapkan.
6. Melakukan Survey dan intervensi PHBS pada semua tatanan di desa.
7. Melakukan inspeksi sanitasi lingkungan di desa pada semua tatanan
8. Melakukan pembinaan ke posyandu balita/posyandu lansia/posbindu.
9. Melaksanakan survailance kasus sesuai dengan kejadian yang ada di desa di
sesuaikan dengan jadwal yang telah ditentukan
10. Melaksanakan deteksi dini pada balita di posyandu, paud dan TK yang ada di
desa.

Pasal 4

Jenis pelayanan dan kegiatan insidentil yang menjadi tanggung jawab pihak Pertama.
1. Melatih kader posyandu balita/kader posyandu lansia/kader siaga bencana desa
untuk kegiatan lomba yang diadakan di lingkungan Dinas Kesehatan atau dinas
terkait.
2. Melakukan penyuluhan kesehatan dengan tema secara sesuai permintaan dari
pihak kedua.
3. Menerima rujukan layanan kesehatan masyarakat dan melakukan konseling
masalah kesehatan atas rujukan dari posyandu.
4. Memberikan pelayanan kesehatan remaja melalui klinik Kesrepro dan PKPR di
Puskesmas
5. Melakukan rujukan apabila diperlukan.
6. Memberikan pelatihan pada Kader
7. Melakukan pemantauan dan pembinaan usaha kesehatan di desa
8. Melakukan koordinasi dengan Lintas Sektor Kecamatan (Camat, UPT Diknas,
KUA, UPT Dindik, PPKB)
Pasal 5

Pihak Kedua mempunyai tugas dan tanggung jawab sebagai berikut :


1. Melaksanakan kegiatan posyandu balita/posyandu lansia/posbindu di desa
2. Melakukan seleksi masyarakat yang akan menjadi kader kesehatan
3. Memfasilitasi pelatihan kader yang diselenggarakan di desa maupun
puskesmas
4. Memantau pertumbuhan dan perkembangan kesehatan masyarakat dan
melakukan dokumentasi kegiatan pada UKBM di desa.
5. Berperan serta dalam pelaksanaan posyandu di desa
a. Menyiapkan tempat dan sarana untuk pelaksanaan posyandu di desa
b. Menyiapkan PMT Posyandu saat pelayanan posyandu.
c. Menyiapkan perlengkapan yang diperlukan untuk pelaksanaan pelayanan
kesehatan.
d. Melakukan pembinaan terhadap posyandu yang ada di desa
e. Memberikan bantuan operasional posyandu sesuai dengan kemampuan
6. Menggerakkan masyarakat untuk berperilaku hidup bersih dan sehat
7. Melakukan pendidikan kesehatan pada masyarakat
8. Membina sarana keteladanan lingkungan
a. Menggerakkan masyarakat dan komunitas dalam pemeliharaan dan
pengawasan lingkungan di desa(pengelolaan sampah, SPAL, WC dan kamar
mandi, kebersihan lingkungan, kebersihan tempat tempat umum seperti
pasar, masjid)
b. Mencegah terbentuknya tempat pembiakan binatang penyebar penyakit
(lalat, nyamuk)
9. Memantau dan mengamati kondisi khusus untuk rujukan lebih lanjut terhadap
siswa sebagai berikut:
a. Status gizi buruk
b. Gangguan jiwa
c. Penyimpangan perilaku.
d. Penyalahgunaan NAPZA
e. Kehamilan di Luar Nikah
10. Melakukan pertolongan pertama pada kecelakaan yang dialami oleh
komunitas di desa
11. Melakukan seleksi dan mengirimkan Kader yang akan mewakili Kecamatan
untuk Duta Kader kesehatan di tingkat Kabupaten, Propinsi maupun nasional
12. Mengikuti dan aktif dalam Forum komunikasi Kader tingkat Kecamatan
13. Membina dan melaksanakan pencatatan dan pelaporan posyandu

TEMPAT PELAYANAN
Pasal 6
Pelayanan kesehatan dapat dilakukan baik di desa maupun di Puskesmas sesuai
dengan sarana dan prasarana yang tersedia.
WAKTU PELAYANAN
Pasal 7
Waktu pelayanan sesuai dengan kesepakatan kedua belah pihak.

PEMBIAYAAN
Pasal 8
Segala biaya yang timbul akibat perjanjian kerjasama ini, dibebankan kepada Pihak
Pertama dan Kedua sesuai kesepakatan dan ketentuan PERDA yang berlaku.
1. Pembiayaan oleh Pihak Pertama meliputi :
a. Honor dan transport perjalanan dinas Petugas Puskesmas ke desa dengan
tujuan melakukan pelayanan kesehatan untuk kegiatan rutin dan terjadwal.
b. Biaya penyelenggaraan rapat atau pelatihan yang diselenggarakan di
Puskesmas sesuai program kerja dan anggaran Puskesmas
2. Pembiayaan oleh Pihak Kedua meliputi :
a. Honor dan transport perjalanan dinas Petugas / kader ke Puskesmas dalam
rangka mengikuti kegiatan koordinasi maupun pelatihan.
b. Biaya pengadaan sarana dan prasarana kesehatan di desa
c. Biaya konsumsi pelatihan yang diselenggarakan oleh desa
d. Biaya pelayanan kesehatan masyarakat yang dirujuk ke Puskesmas sesuai
ketentuan Perda yang berlaku

MASA BERLAKUNYA PERJANJIAN


Pasal 9
1. Perjanjian ini berlaku selama 1 (satu) tahun terhitung sejak ditetapkan.
2. Perjanjian ini sepakat diperpanjang selama tidak ada keberatan dari kedua belah
pihak.

PENYELESAIAN DAN PERSELISIHAN


Pasal 10
Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan perjanjian ini,kedua belah pihak
setuju menyelesaikan dengan musyawarah untuk mufakat.

ATURAN PERALIHAN
Pasal 11
Peninjauan kembali perjanjian ini sebelum batas waktu sebagaimana tersebut dalam
pasal 9, dapat dilakukan kedua belah pihak apabila ada perubahan kebijakan
pemerintah yang menyangkut kedua belah pihak.
ATURAN PENUTUP
Pasal 12
1. Perubahan terhadap ketentuan yang telah ditetapkan dalam perjanjian ini dapat
dilakukan atas persetujuan kedua belah pihak.
2. Hal hal yang timbul pada pelaksanaan ini akan diatur kemudian atas
persetujuan kedua belah pihak.

Demikian perjanjian ini diketahui oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua.

Dibuat dan ditandatangani di : Ngawi


Pada tanggal : Januari 2017

Pihak Pertama Pihak Kedua

dr. Zain RatnaPriyanto, M.MKes Katimin


NIP. 19730428 200312 1 004