ASESMEN GERIATRI*

PROBLEM CARA PEMERIKSAAN HASIL POSITIF HASIL

IDENTITAS 2. Jika Ya : "Pernahkah anda mengompol
Nama Pasien : Ny. S dalam selang waktu enam hari?"
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 65 tahun
Agama : Islam PROBLEM CARA PEMERIKSAAN HASIL POSITIF
Pendidikan : Sekolah dasar
Alamat : Jl. Wonosari Nutrisi, Ada 2 bagian : 1 . Pertanyaan : "Apakah Jika terdapat tidak
Nomor Telepon :- penurunan berat anda turun 10 Ib (pound) dalam 6 penurunan berat
Pekerjaan : Tidak bekerja berat badan bulan ini tanpa usaha untuk itu?" 2. badan dan pada
Kegiatan sekarang : Mengurusi rumah dan belanja Timbanglah berat badan pasien. berat badan yang
Nama orang terdekat : Tn. S <100lb.
Orang yang tinggal serumah : Suami dan seorang anak
Jumlah anak : Laki-laki : 1 Perempuan : 5 Menyebutkan kembali 3 benda (pada awal Tidak dapat Ya
Memori
Jumlah cucu : Laki-laki : 1 Perempuan : 1 pemeriksaan pasien diberi perintah untuk menyebutkan
Jumlah cicit : Laki-laki : - Perempuan : - mengingat 3 benda yang diucapkan kembali setelah
Asesmen dibuat tanggal : 13 Juni 2012 pemeriksa untuk diingat kembali jika lebih dari 1 menit.
Pengirim Pasien :- ditanyakan oleh pemeriksa)

10 MENIT PEMERIKSAAN PENYARING TERHADAP KONDISI GERIATRI Depresi Pertanyaan Ya untuk tidak
"Apakah anda sering merasa sedih atau pertanyaan
depresi?" tersebut.
PROBLEM CARA PEMERIKSAAN HASIL POSITIF HASIL Keterbatasan Ada 6 pertanyaan : Tidak untuk salah Ya
Penglihatan Ada 2 bagian : Terdapat Ya Fisik Apakah anda dapat. ......." satu atau lebih
1 . Pertanyaan : "apakah anda mempunyai ketidakmampuan
kesulitan dalam berkendara, menonton melihat dalam jarak 1. "melakukan aktivitas berat seperti jalan dari pertanyaan
TV atau membaca atau melakukan > 20/40 dengan cepat atau bersepeda?" tersebut.
aktivitas sehari-hari karena penglihatan kartu snellen. 2. "pekerjaan berat di rumah seperti
anda?" membersihkan jendela, pintu, dinding?"
2. Jika ya ;Lakukan tes mata dengan kartu 3. "pergi belanja ke tempat grosir atau
snellen saat pasien memakai lensa kain?"
koreksi (bila memungkinkan) Atau jika 4. "pergi ke suatu tempat yang agak ,
tidak memungkinkan bisa juga dilakukan jauh dengan berjalan?"
tes membaca koran 5. "mandi, baik dengan spon, bak mandi,
shower?"
Pendengaran
6. "berpakaian seperti memakai kaos,
Menggunakan audioskope pada 40 dB, Ketidakmampuan Ya
mengancingkan dan menarik ritsleting,
tes pendengaran dengan 1000 dan 2000 untuk mendengar
memakai sepatu?"
Hz Jika tidak memungkinkan lakukan tes frekuensi 1000-2000
bisik pada masing-masing telinga pasien Hz atau tes bisik
pada kedua telinga
atau di salah satu
telinga.
Mobilitas Kaki Catat waktu yang dipergunakan pasien Tidak mampu tidak
t
untuk melakukan instruksi : "Berdiri dari melakukan instruksi
kursi, jalan cepat 20 langkah, kembali ke dalam 15 detik
kursi, duduk"secara berurutan.

Inkontinensia Ada 2 bagian : Ya untuk kedua tidak

urin 1 . Pertanyaan : "Tahun lalu apakah pertanyaan
anda pernah mengompol?"
2. RIWAYAT MEDIS EVALUASI FISIK : Buku Panduan Keterampilan Medik

A. RIWAYAT MEDIS
a. Keluhan utama pasien Blok Kesehatan Usia Lanjut
Sesak napas (Asma bronchiale) Nyeri perut
b. Riwayat opname di RS dan pembedahan/operasi
Tidak pernah Gangguan BAB (terdapat darah)
c. Riwayat kesehatan lain Gangguan BAK (kencing malam)
Pemeriksaan kesehatan sebelum 7 bulan yang lalu kontrol ke dokter rutin tiap bilan
untuk asmanya
Gagguan kaki:
Pemeriksaan gigi/ gigi tiruan tidak pernah Lemah/ lumpuh setempat/ gangguan rasa
Lain-lain Gangguan penglihatan sementara
d. Riwayat alergi Sering lupa
Asma kambuh ketika kedinginan Depresi
e. Kebiasaan dan lingkungan
Apakah lingkungan di sekitar anda cukup aman (tidak mudah terjatuh), seperti lantai Mengembara/ kelakuan aneh
tidak licin, tidak banyak tangga dll?
Lingkungan pasien aman dan pasien tidak pernah jatuh h. Penapisan depresi:
f. Riwayat obat-obatan yang di minum saat ini Untuk setiap pertanyaan di bawah ini, penjelasan mana yang paling dekat
Berapa banyak obat-obatan yang anda minum, termasuk yang diresepkan dengan perasaan yang anda rasakan bulan lalu? Berapa seringkah bulan lalu
dokter, membeli sendiri, vitamin dan berapa dosisnya? anda :
Salbutamol dosis 2mg 3x sehari - mengalami gangguan kesehatan yang menghalangi kegiatan anda (jarang,
Methil Prednisolon 4mg 3x sehari ketika sudah minum obat, asma yang diderita pasien jarang kambuh jadi
Gliseril Guaiakolat 100mg 1x sehari
kegiatannya jarang yang terhalangi oleh asma)
Inhaler = Fenoterol + Hydrobromide jika sesak
Bagaimana cara anda meminum obat ? kotak obat / diingatkan keluarga / daftar / jika - merasa gugup (jarang sekali)
ada gejala saja - merasa tenang dan damai (sering)
Cara minum obat yang tablet secara oral sesuai dosis, sedangkan yang inhaler - merasa sedih sekali (jarang)
ditekan lalu dihisap. Pasien minum obat secara teratur karena kesadaran sendiri - bahagia (sering)
g. Ringkasan gejala - sangat sedih dan tidak ada satupun yg dapat menghibur (jarang sekali)
Ringkasan gejala khas. Beri tanda bila akut (A) bila kronik (K). - merasa tidak ada lagi yang diharapkan (jarang sekali)
Berikan penjelasan ringkas pada gejala yang ada
Jawaban berupa kuantitas yaitu : setiap waktu, sering sekali, kadang, jarang
sekali, dan tidak pernah. Jawaban setiap waktu atau sering sekali harus
Anoreksia
mengarah kecurigaan adanya depresi (kecuali no 3 dan 5)
Lelah/ capai
BB turun i. Keterbatasan fungsional.
Insomnia Sudah berapa lamakah (> 3 bulan, < 3 bulan, atau tidak ada keterbatasan)

Nyeri kepala
kesehatan anda membatasi kegiatan anda dalam melakukan :
- pekerjaan berat (angkat barang, lari, dll)
Gangguan penglihatan - pekerjaan sedang (angkat belanjaan, menggeser meja, dll)
Gangguan pendengaran - pekerjaan rumah yg ringan
Gangguan gigi tiruan - pekerjaan di kantor
Batuk/ mengi
- membungkuk, berlutut, sujud
Pasien menjelaskan bahwa beliau tidak mengalami adanya keterbatasan,
Sesak nafas beliau menjelaskan bahwa beliau masih sanggup mengangkat beras seberat 2
Tak enak pada dada waktu kerja kg, setiap pagi beliau ke pasar, setiap hari melakukan pekerjaan rumah, dan
Sesak waktu tidur setiap pagi jam 3 terbangun dan melaksanakan sholat tahajud.
Sembab di kaki
j. Apa yang Anda harapkan dari asesmen ini ? (pada poin ini merupakan
harapan dari pasien terhadap kesehatannya kini, jika lebih dari satu maka
Jatuh dibuat prioritas)
Pingsan
Nyeri telan
B. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum : Compos mentis

2. Antropometri : TB : 160cm
BB : 63kg
IMT(BMI) : 24
Kesimpulan : BMI pasien dalam batas ideal C. DATA PENUNJANG

3. Tanda vital : Tekanan darah : Berdiri : 130/90 mmHg 1. Laboratorium :

Duduk : 130/90 mmHg
Berbaring : 140/90 mmHg a. Darah rutin : -
(Jarak 2 menit) :
Nadi : 96x / menit b. Urin rutih :-
Respirasi : 16x / menit
Suhu : 37,2 C c. Profil lipid : Kolesterol : - HDL : - LDL :-
Trigliserid : -
4. Kulit : kulit keriput
d. Faal hati :-
5. Pendengaran : tidak dapat mendengar suara bisik-bisik
e. Faal ginjal :-
6. Penglihatan : tidak jelas menonton tv pada jarak > 1 meter
f. Faal jantung : -
7. Mulut, sendi rahang & gigi : dalam batas normal
g. Gula Darah : gula darah sewaktu 229 mg/dl
8. Leher : dalam batas normal
2. Radiologi : -
9. Dada : dalam batas normal
Paru-paru : Inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi 3. EKG : -
Auskultasi terdengar suara wheezing dan ekspirasi
memanjang 4. Lain-lain : asam urat 3,9 mg/dl
Kardiovaskuler (Jantung) : Inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi
D. DAFTAR MASALAH
10. Abdomen : Inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi
1. Asma bronkhiale
11. Muskuloskeletal : dalam batas normal 2.
3.
4. dst
 4. Apakah anda tinggal dengan seseorang ? Ya Jika ya, siapa ?
KUESIONER KESEHATAN USIA LANJUT Suami dan anak
(Instruksi: Lingkari jawaban anda) Siapa yang akan membantu anda dalam kondisi darurat ?
Suami, anak, dan saudara
1. Kesehatan umum
a. Secara umum anda menggambarkan kesehatan anda saat ini:
cukup Siapa yang menbantu anda memutuskan perawatan kesehatan jika anda
b. Seberapa parah nyeri pada tubuh yang anda rasakan selama 4 minggu dalam keadaan tidak mampu berkomunikasi ? Suami, anak, dan saudara
terakhir:
Tidak pernah

2. Kemampuan melakukan kegiatan

a. Kemampuan melakukan aktivitas hidup sehari-hari/ activity daily living
(AHS/ADL)
Lingkari tanda (I) jika anda dapat melakukan sendiri, (A) jika anda membutuhkan
bantuan orang lain, (D) jika anda tidak dapat melakukan sama sekali.

Berjalan | A
Memakai baju | A
Mandi | A
Makan | A
BAB/BAK | A
Berdandan | A

b. Kemampuan melakukan kegiatan harian instrumental (AHS

instrumental/ IADL)
Menggunakan telepon | A
Berbelanja | A
Menyiapkan makanan | A
Mengerjakan pekerj'aan rumah | A
Meminum obat | A
Mengatur keuangan | A
Mencuci | A
Bepergian (naik bis, taksi,sepeda.dll) | A

3. Review sistem organ pada usia Ianjut

a. Apakah anda kesulitan dalam menyetir kendaraan, menonton TV, atau
membaca karena kurang jelasnya pengelihatan anda ? Ya
b. Dapatkah anda mendengarkan suara percakapan biasa ? Ya
Apakah anda menggunakan alat bantu dengar ? Tidak
c. Apakah anda merasa mudah lupa ? Ya
d. Apakah anda mengalami penurunan berat badan
selama 6 bulan terakhir ? Tidak
e. Apakah anda dapat mengontrol BAK? Ya
Apakah anda dapat mengontrol BAB ? Ya
f. Berapa kali anda jatuh dalam setahun terakhir ?__________
g. Apakah anda meminum alkohol Tidak
Jika ya, berapa banyak alkohol yang anda minum per minggu ?
 MINI MENTAL STATE EXAMINATION (MMSE)
PENILAIAN
No, Pasien : Nama Pasien :
Kriteria penurunan fungsi kognitif, berdasar status mental mini (MMSE) adalah
No. CM : Umur : tahun
(AazI, 2003; Soejono ef a/., 2006)

No Nilai Normal = > 28

1 Orientasi 1 . Tanggal 1 Dugaan MCI (Mild Cognitif Impairment) = 24 - 28
1 Probabilitas kognitif terganggu/ dugaan demensia = 17-23
1 Gangguan kognitifdefinitif =0-16
1
2. Hari
1
3. Bulan
1
4. Tahun
1
5. Musim
1
6. Ruangan
1
7. Rumah Sakit
1
8. Kota
II REGISTERASI (mengingat 3 kata) Pasien 1 1 . Bola 1
9. Propinsi
diminta menirukan 3 kata yg disebutkan 1
pemeriksa) 10. Negara
1
III ATENSI/ KALKULASI (serial 100-7 atau sebut 14. 93 atau U 1
12. Melati
urutan huruf dari belakang kata WAHYU) 1
13. Kursi
1
1
15. 86 atau Y
1
IV 16.
19. 79 atau H
Bola
REKOL (MEMORI) (Mengingat kembali 11-13) 1
17. 72 atau A
18.
20. 65 atau W
Melati 1
21. Kursi 1
V BAHASA - penyebutan Pasien diperintahkan 22. Jam tangan (arloji) 1
untuk menyebutkan benda yg ditunjuk 1
pemeriksa
24. Namun, tanpa, dan 1
23.
bila Pensil
Pengulangan
25. Ambil kertas 1
Pengertian verbal (perintah kalimat 25-27) dengan tangan kanan
Mengetahui pengertian terhadap suatu 1
permintaan pd pasien
1
26. Lipatlah
28. Tutup matamenjadi
anda 1
dua
Membaca dan pengertian terhadap bahasa 27. Letakkan di lantai
tulisan 29. (Tulis kalimat 1
Menulis (kalimat yang dapat dimengerti) lengkap)

VI KONSTRUKSI TUTUP MATA ANDA 1

NILAI MMSE 30
NILAI MMSE
SKALA DEPRESI USIA LANJUT Tiap jawaban sesuai diberi skor 1
Nama Pasien : Tanggal : Skor 0-5 adaiah normal
Skor di atas 5 mengarah pada depresi
Instruksi: Pilihiah jawaban yang paling tepat untuk menggambarkan perasaan anda

No Pertanyaan Jawaban skor Berikut ini cara lain untuk menilai adanya depresi pada penderita usia lanjut:
1. Apakah anda merasa puas dengan hidup ini ? Tidak
2. Pernahkah anda meninggalkan aktivitas dan hobby anda? Tidak Pedoman Diagnosis Depresi merujuk pada ICD-10

3. Apakah anda merasa hidup anda kosong ? Tidak Gejala utama : Ya / Tidak
4. Apakah anda sering merasa bosan ? Tidak 1. Dirinya merasa sedih ______
5. Apakah anda dalam keadaan semangat hampir setiap waktu Ya
? 2. Energi tidak ada/ Berkurangnya energi ______
6. Apakah anda takut akan ada hal buruk yang menimpa anda ? Tidak 3. Penurunan minat/hobi ______

7. Apakah anda merasa gembira hampir setiap waktu ? 4. Gejala lainnya :

Ya
8. Apakah anda sering merasa tidak terbantu ? Tidak 5. Rasa harga diri dan kepercayaan diri turun/berkurang ______
9. Apakah anda lebih senang tinggal di rumah daripada pergi Tidak
6. Rasa bersalah dan tidak berguna ______
keluar dan melakukan hal baru ?
10. Apakah anda merasa mempunyai masalah dengan daya Ya 7. Tidak mau makan/ nafsu makan berkurang ______
ingat/konsentrasi anda? 8. Konsentrasi dan perhatian berkurang ______
11. Menurut anda apakah hidup itu indah ? Ya
12. Apakah anda merasa tidak berharga dengan kondisi Tidak 9. Selalu was-was pada masa depan (pandangan masa depan
sekarang? yang suram atau pesimistis) ______
13. Apakah anda merasa penuh dengan energi ? Ya
14. Apakah anda merasa tidak ada harapan dengan kondisi Tidak 10.Seksual/libido berkurang ______
sekarang ? 11. Sulit Tidur ____
15. Apakah anda pikir sebagian besar orang lebih baik daripada Ya
anda ? 12. Ingin merusak diri ______
TOTAL

Depresi ringan : Bila terdapat 2 gejala utama dan 3 gejala lainnya

Interpretasi pemeriksaan Skala Depresi Usia Lanjut: SKALA Depresi sedang : Bila terdapat 2 gejala utama dan 4 gejala lainnya
Depresi berat : Bila terdapat 3 gejala utama dan > 4 gejala lainnya
DEPRESI GERIATRI :

1. Tidak
2. Ya
3. Ya
4. Ya
5. Tidak
6. Ya
7. Tidak
8. Ya
9. Ya
10. Ya
11. Tidak
12. Ya
13. Tidak
14. Ya
15. Ya
 ASESMEN NUTRISI
ASESMEN ORAL UNTUK USILA
A. NUTRISI SUBYEKTIF
Naik tetap turun 1. Apakah dapat membedakan jenis-jenis rasa makanan ? Ya
1. Apakah 1-2 bulan terakhir ada perubahan berat badan Jika Tidak, jelaskan ...........................................................
2. Apakah ada perubahan nafsu makan 2. Apakah saat ini memakaigigitiruan? Tidak
Jika Ya, sudah berapa lama ...................................................
YA TIDAK
3. Apakah mengalami kesulitan waktu mengunyah makanan? Tidak
Jika Ya, jelaskan..................................................................
4. Apakah merasakan ada gangguan waktu membuka mulut lebar ? Tidak
3. Apakah ada : perubahan pembauan ____ ____ 5. Apakah menu makanan sehari-hari dalam bentuk lembek ? Tidak
pengecapan lidah ____ ____ 6. Apakah merasakan sakit atau ada kelainan di daerah telinga
4. Apakah ada masalah : mengunyah ____ ____ setelah makan ? Tidak
Jika Ya, jelaskan..................................................................
Menelan ____ ____
7. Apakah ada rasa sakit atau gangguan waktu menelan ? Tidak
5. Apakah ada masalah dengan gigi ____ ____ Jika Ya, jelaskan letaknya ......................................................
6. Apakah ada gangguan pencernaan : mencret ____ ____ 8. Apakah mulutnya terasa kering atau air ludahnya berkurang ? Tidak
9. Apakah saat ini sedang minum obat-obatan tertentu ? Ya
sembelit ____ ____
Jika Ya, jelaskan untuk sakit apa : Asma bronkhial
mual ____ ____ 10. Apakah merasakan adanya sisa makanan yang tertinggal di mulut setelah
muntah ____ ____ makan ? Tidak
Jika Ya, apa yang dilakukan ..................................................

B. POLA MAKAN
1. Kebiasaan makan pagi : Ya Skor: Untuk setiap jawaban 'Ya' bernilai 1
1-3 = Gangguan ringan
2. Kebiasaan makan siang : Tidak
4-6 = Gangguan sedang perlu diperhatikan
3. Kebiasaan makan sore : Ya > 7 = Gangguan berat perlu perhatian khusus
4. Kebiasaan selingan / ngemil: Tidak; Ya, sebutkan.
5. Alergi makanan : tidak ; Ya, sebutkan ..................
6. Sebutkan bahan makanan yang biasa dikonsumsi:
a. Makanan pokok : nasi, tiwul
b. Lauk Hewani : ayam, ikan. Pasien mengaku jarang memakan lauk hewani
c. Lauk Nabati : tahu, tempe
d. Sayuran : sayur nangka, dll
e. Buah-buahan : Sehari-hari pasien jarang makan buah, namun beliau mengaku
ketika musim buah tertentu beliau ikut makan buah tersebut, misalnya musim buah
rambutan, duku, dll
f. Minuman : teh hangat
 penyederhanaan oleh Tim Blok Geriatri FK-UII, untuk tujuan pembelajaran pengenalan
Asesmen Geriatri
REKAPITULASI ASESMEN GERIATRI

1. IDENTITAS
Nama Pasien : Ny. S
Umur : 65 tahun
Alamat : Jl. Wonosari
Pekerjaan : Tidak bekerja

2. DAFTAR MASALAH
a. Masalah aktif

b. Masalah pasif

3. DD

4. DIAGNOSA

5. TERAPI
a. NONFARMAKOLOGIS
b. FARMAKOLOGIS

6. PLANNING/RENCANA PENATALAKSANAAN

* Sesuai dengan Asesmen Geriatri RSUP DR. Sardjito dengan beberapa modifikasi