FORM PRA UJI KOMPETENSI PENGAWAS OPERASIONAL
1. Nama
2. Tempat / Tgl Lahir
3. Pendidikan
4. No. Telepon
5. Nama Perusahaan
6. Departemen
7. Jabatan
8. Uraian Singkat Pekerjaan
9. Lama Bekerja di tambang
10. Lama Bekerja di Jabatan Terakhir
11. Jumlah Staf
12. Diklat yang pernah diikuti :
a. K3
b. Lindungan Lingkungan
c. Diklat Teknis / Diklat Lainnya
yang Berkaitan
13. Sertifikat Kompetensi yang Sudah dimiliki
14. Uji Kompetensi yang Akan Diikuti
Mengetahui / Menyetujui
Kepala Teknik Tambang / Project Manager*
(BUDY ALFIAN)
*Coret yang tidak perlu
: JOIN PARULIAN DAMANIK
: SINTANG 22 JANUARI 1980
: SMA, Tahun 1995 D3, Tahun....
S1, Tahun 1998 S2, Tahun 2004
: 081282208218
: PT. PELSART TAMBANG KENCANA
BE COMPETENT
: MINING DEPARTMENT
: MINE PLANNING SUPERINTEDENT
: MEMBUAT PERENCANAAN TAMBANG
.............................................................
: 11 Tahun
: 2 Tahun
: 5 Orang
: Ya X Tidak
: X Peraturan K3
: Dasar - Dasar K3
: Teknik Inspeksi
: Teknik Investigasi
: Identifikasi Bahaya dan Penilaian Risiko
: K3 Analisis Keselamatan Pekerjaan (JSA)
: Safety Meeting
: Tanggung Jawab dan Tanggung Gugat Peng
: Prinsip - Prinsip Manajemen Keselamatan P
: Manajemen Keadaan Darurat
: Tanggung Jawab Kepala Teknik Tambang
: Kebijakan Keselamatan Pertambangan
: Peraturan Lingkungan
: Dasar - Dasar Lingkungan
: Reklamasi dan Pasca Tambang
: Air Asam Tambang
: Pemeriksaan Kasus Lingkungan
: Prinsip - Prinsip Manajemen Lingkungan Pe
: Kebijakan Lindungan Lingkungan Pertamba
: KURSUS JURU LEDAK KELAS II
: ....................................................................
: ....................................................................
: ....................................................................
: POP, Tahun 2008 POM, Tahun.
: ....................................................................
: ....................................................................
: POP POM POU
JAKARTA ,3 MARE
Calon Peserta Uji Komp
(JOIN P.DAMANIK)
Catatan : Pengalaman Minimal : SLTA - 10 Tahun; D3 - 3 Tahun; S1, S2, S3 - 1 Tahun
Pas Photo 3 x 4 Latar belakang merah sebanyak 3 Lembar
ENSI PENGAWAS OPERASIONAL

D3, Tahun.........
S3, Tahun.........

K3 Analisis Keselamatan Pekerjaan (JSA)

Tanggung Jawab dan Tanggung Gugat Pengawas

Prinsip - Prinsip Manajemen Keselamatan Pertambangan

Tanggung Jawab Kepala Teknik Tambang

Prinsip - Prinsip Manajemen Lingkungan Pertambangan

Kebijakan Lindungan Lingkungan Pertambangan

POP, Tahun 2008 POM, Tahun.........

JAKARTA ,3 MARET 2017

Calon Peserta Uji Kompetensi,

(JOIN P.DAMANIK)