YAYASAN AS-SIDIK

SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN KESEHATAN

FAJAR KENCANA BANDUNG BARAT
Program Studi : 1. Keperawatan Kesehatan (Terakreditasi A)
2. Farmasi (Terakreditasi B)
IZIN : 421 / 1169 / DISDIKBUD / 2008
Jl. Raya BBS Cihampelas No 20 Kec. Cihampelas Kab. Bandung Barat Telp. ( 022 ) 86862700

NO PEND. ..
HARAP DIISI DENGAN HURUF CETAK
NISN : . ....

FORMULIR DATA PESERTA DIDIK BARU

TAHUN PELAJARAN : 2016/2017

A. KETERANGAN PRIBADI PESERTA DIDIK

1. Nama peserta didik (sesuai dengan ijazah) : ..
2. Nama panggilan : ...
3. NISN (Nomor Induk Nasional) : ....
4. Jenis Kelamin : ...
5. Tempat lahir : ...
6. Tanggal lahir : ...
7. Agama : ...
8. Kewarganegaraan : ...
9. Anak keberapa : ...
10. Jumlah saudara kandung : ...
11. Jumlah saudara tiri : ...
12. Jumlah saudara angkat : ...
12. Anak yatim/piatu/yatim piatu : ...
13. Bahasa sehari-hari di rumah : ....

B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL

1. Alamat Peserta Didik lengkap : Desa. .. Blok .
Jl. No..
RT...RW.Kec. .
Kabupaten ...
2. Nomor telepon rumah/tempat tinggal : HP. .
3. Tinggal :
a. Pada orang tua/wali : Ya/Tidak *)
b. Menumpang : Ya/Tidak *) Pada
.....
c. Di asrama : Ya/Tidak *) Pada
.
4. Jarak dari tempat tinggal ke sekolah : ..
5. Ke sekolah dengan kendaraan/jalan kaki : (umum/ pribadi)
.

C. KETERANGAN KESEHATAN
1. Golongan darah : Tinggi Badan .. cm
2. Berat badan : ..
3. Penyakit yang diderita : ..
4. Kelainan Jasmaniah/lainnya : ..

D. KETERANGAN PENDIDIKAN SEBELUMNYA

1. Asal Sekolah : ..
2. Alamat Sekolah : ..
3. Tanggal dan Nomor Ijazah : ..
 4. Lama Belajar : ..
5. Jumlah Nilai Ujian Nasional : .
E. KETERANGAN ORANG TUA/WALI
E.1. Ayah :
1. Nama Ayah : .
2. Tempat/Tgl. Lahir : .
3. Agama : .
4. Kewarganegaraan : ..
5. Pendidikan Tertinggi : .
6. Pekerjaan : .
7. Penghasilan per bulan : .
8. Alamat Rumah/Nomor Telp. : .
9. Masih hidup/meninggal dunia tahun : .
E.2. Ibu :
1. Nama Ibu : .
2. Tempat/Tgl. Lahir : .
3. Agama : .
4. Kewarganegaraan : .
5. Pendidikan Tertinggi : .
6. Pekerjaan : .
7. Penghasilan per bulan : .
8. Alamat Rumah/Nomor Telp. : .
9. Masih hidup/meninggal dunia tahun : .

E.3. Pengeluaran Keluarga Perbulan : ..

E.4. Wali :
1. Nama Wali : ..
2. Tempat/Tgl. Lahir : ..
3. Agama : ..
4. Kewarganegaraan : ..
5. Pendidikan Tertinggi : ..
6. Pekerjaan : ..
7. Penghasilan per bulan : ..
8. Alamat Rumah/Nomor Telepon : ..

F. KEGEMARAN/BAKAT/MINAT DAN CITA-CITA

1. Kesenian : ..
2. Olah Raga : ..
3. Kemasyarakatan/Organisasi : ..
4. Hasta Karya : ..
5. Bakat/Minat Setelah Lulus : ..
6. Cita-cita : ..
7. Ekstrakulikuler yang pernah diikuti : ..

G. PILIH SALAH SATU KOMPETENSI KEAHLIAN DI BAWAH INI YANG DIMINATI :

1. Farmasi
2. Keperawatan Kesehatan
3. Administrasi Perkantoran Cihampelas , .

Mengetahui
Orang Tua/Wali Murid Peserta Didik

________________________ _________________________

Ket : - Coret yang tidak perlu *)

- Data Peserta Didik diatas Wajib diisi untuk kepentingan Data Sekolah
 SURAT PERNYATAAN SISWA

Yang bertanda tangan di bawah ini adalah:

Nama : .....................................................................................

....

Tempat, Tgl. Lahir

: .........................................................................................

Agama : .....................................................................................

....

Asal Sekolah

: .........................................................................................

Alamat Sekolah

: .........................................................................................

Alamat rumah

: .........................................................................................

No Tlp rumah/HP.

: .........................................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia mengikuti seleksi

PPDB dan apabila diterima di SMK PGRI Indramayu, saya sanggup mengikuti
program, sebagai berikut:

1. Mengikuti kegiatan pembelajaran sesuai kurikulum dan jam pelajaran yang

diterapkan di SMK PGRI Indramayu,
2. Mengikuti kegiatan ekstrakurikuler dan kegiatan keagamaan sesuai
dengan agama yang dianut saya sebagai pengembangan diri.
3. Mentaati Tata Tertib yang berlaku di SMK PGRI Indramayu.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan
siapapun, dan diketahui oleh Orang tua saya.

Dibuat di : Indramayu
Pada tanggal : ..

Mengetahui: Yang membuat pernyataan,

Orang Tua, Calon Peserta Didik,
 Materai
6.000

(.) (..)
 SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI *)

Yang bertanda tangan di bawah ini adalah:

Nama : .........................................................................................
Tempat, Tgl. Lahir : .........................................................................................
Agama : .........................................................................................
Alamat rumah : .........................................................................................
No Tlp. rumah/HP. : .........................................................................................

Selaku Orang tua/Wali*) dari anak saya, yaitu:

Nama : .........................................................................................
Tempat, tgl. Lahir : .........................................................................................
Agama : .........................................................................................
Alamat rumah : .........................................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya mendukung anak kami untuk

mengikuti seleksi PPDB dan apabila diterima di SMK PGRI Indramayu dan saya
mendukung program SMK PGRI Indramayu serta sanggup mengarahkan anak saya
untuk mentaati peratutan-peratutan yang berlaku di SMK PGRI Indramayu,
diantaranya sebagai berikut:

1. Mendukung kegiatan belajar sesuai dengan kurikulum dan jam pelajaran yang
diterapkan di SMK PGRI Indramayu
2. Mengarahkan anak saya untuk mengikuti kegiatan ekstrakurikuler dan
kegiatan keagamaan sebagai pengembangan diri anak saya
3. Membimbing anak saya di rumah untuk selalu mentaati Tata Tertib yang
berlaku di SMK PGRI Indramayu.
4. Tidak mencemarkan nama baik Sekolah, Yayasan, Guru dan Karyawan.
5. Tidak terlibat masalah politik, untuk mempengaruhi tindak kondusifnya
lingkungan sekolah.
6. Sanggup menepati jadwal pembayaran Iuran Pembangunan Pendidikan (IPP)
Awal Tahun Pelajaran maupun Sumbangan Pembinaan Pendidikan (SPP)
bulanan, pembayaran pakaian seragam, serta keuangan keperluan sekolah
lainnya.
7. Tidak berkeberatan Peserta Didik tersebut di atas menerima sanksi antara
lain :
a. Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu.
b. Dikembalikan kepada saya / dikeluarkan dari sekolah ini.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenamya dalam keadaan sadar
dan tanpa dipaksa oleh siapapun.

Dibuat di : Indramayu
Pada tanggal: ..

Orang tua / wali siswa,

 (..)

*) coret yang tak perlu

 NO. PENDAFTARAN

BERKAS
PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU
SMK PGRI INDRAMAYU
TAHUN PELAJARAN 2013/2014

Nama :
Alas Sekolah :
No. Tlp. / HP :

ISI MAP KELENGKAPAN ADMINISTRASI :

Tidak
No Jenis Administrasi Ada Keterangan
Ada
1 Foto copy Akte Kelahiran (2 lembar)
2 Foto Copy Kartu Keluarga (2 lembar)
3 Pas Foto ukuran 3x4 = 4 lambar (1 berwarna, 2 hitam putih)
4 Surat keterangan sehat dari dokter (asli)
5 Surat keterangan sebagai siswa kelas IX
Surat Kelakuan baik dan tidak terlibat kenakalan remaja dan
6
penyalah gunaan narkoba dari sekolah asal
Surat keterangan kelakuan baik dari kepolisian bagi calon
7
siswa yang lulus sebelum tahun pelajaran 2011/2012
Foto copy raport semester 1 s.d 5 dengan rata-rata pelajaran
Bahasa Indonesia, Bahasa Inggris, Matematika dan IPA
8
minimal 7,0 bagi kompetensi keahlian sosial dan seni
ditentukan oleh sekolah masing-masing (dilegalisir)
9 Foto copy sertifikat kursus Bahs. Inggris/komputer (bila ada)
Foto copy sertifikat / piagam akademik / Non Akademik
10
minimal juara 1 tingkat Kabupaten (Jika ada & dilegalisir)
Surat Pernyataan bersedia mengikuti seleksi PPDB serta
11
bersedia mengikuti program RSBI
Foto copy ijazah dilegalisir dan menyertakan aslinya bila
12
dinyatakan diterima (3 lembar)
Foto copy daftar nilai/transkrip dilegalisir dan menyertakan
13
aslinya bila dinyatakan diterima (3 lembar)

Indramayu, .
Panitia PPDB