Anda di halaman 1dari 14

IKATAN DOKTER INDONESIA

(THE INDONESIAN MEDICAL ASSOCIATION)


CABANG BENGKULU SELATAN
Sekretariat: RSUD Hasanuddin Damrah. Jl. Raya Padang Panjang Manna
Telp. (0739) 21118 Fax. (0739) 22413

SURAT REKOMENDASI IZIN PRAKTIK


Nomor:

Yang bertandatangan dibawah ini, Ketua IDI Cabang Bengkulu Selatan dengan ini, memberikan
rekomendasi untuk memperoleh/ memperbaharui Surat Izin Praktik (SIP) bagi Sejawat:

Nama : dr. Erni Desmita


Alamat Rumah : Jl. Letnan Tukiran No.179 Kel Psr Baru Kec Kota. Man Kab. Bengkulu
Selatan
Anggota IDI Cabang : Bengkulu Selatan
No. STR :
NPA IDI :

Berdasarkan :
1. Surat Keterangan Kesehatan dari dr. Ari Prastyawan Tanggal 20 Juni 2016 yang menyatakan
bahwa yang bersangkutan dalam keadaan fisik dan mental:
*) a. Laik Praktik
*) b. Laik Praktik dengan catatan :.........................................................
2. Sejawat tersebut di atas telah mengikuti Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan (PKB) sesuai
dengan ketentuan PB IDI dan memperoleh 250 (Duaratus lima Puluh) SKP.
3. Pada saat ini Sejawat tersebut di atas memiliki moral dan etika yang baik untuk melakukan
tugas sesuai dengan Kode Etik Profesi, sebagaimanan dinyatakan olehnya bahwa yang
bersangkuatan tidak sedang menjalani sanksi profesi dan atau sangksi hukum apapun yang
dikuatkan dengan pernyataan 2 (Dua) orang dokter/ Sejawat sebagai saksi.

Demikianlah rekomendasi ini diberikan, kiranya yang berkepentingan maklum dan dapat
memberikan bantuannya.

*)Coret yang tidak perlu

Manna, 20 Juni 2016


SEKRETARIS IDI
CAB. BENGKULU SELATAN

dr. ARI PRASTYAWAN


NPA IDI: 0802.63061
IKATAN DOKTER INDONESIA
(THE INDONESIAN MEDICAL ASSOCIATION)
CABANG BENGKULU SELATAN
Sekretariat: RSUD Hasanuddin Damrah. Jl. Raya Padang Panjang Manna
Telp. (0739) 21118 Fax. (0739) 22413

Nomor :
Lampiran : 1 (satu) Lembar
Perihal : Surat Pengantar

Kepada :
Yth. Ketua IDI Cabang
Palembang
Di _
Palembang

Bersama ini kami sampaikan Surat Keterangan untuk mendapatkan/menambah/merubah


Rekomendasi izi praktek yang ke 1 (satu) bagi sejawat:

Nama : dr. Erni Desmita


Alamat : Jl. Letnan Tukiran No. 179 Kel. Pasar Baru Kec. Kota Manna Kab.
Bengkulu Selatan.

Yang akan melakukan pelayanan kesehatan dengan alamat:


Nama Sarana Kesehatan : RSUP Dr. M. HOESIN PALEMBANG
Alamat : Jl. Jendral Sudirman Km. 3.5 Palembang

Demikianlah kiranya Saudara maklum dan atas bantuannya kami ucapkan terimakasih.

Manna, Juni 2016


SEKRETARIS IDI
CAB. BENGKULU SELATAN

dr. ARI PRASTYAWAN


NPA IDI: 0802.63061
IKATAN DOKTER INDONESIA
(THE INDONESIAN MEDICAL ASSOCIATION)
CABANG BENGKULU SELATAN
Sekretariat: RSUD Hasanuddin Damrah. Jl. Raya Padang Panjang Manna
Telp. (0739) 21118 Fax. (0739) 22413

SURAT REKOMENDASI IZIN PRAKTIK


Nomor:

Yang bertandatangan dibawah ini, Ketua IDI Cabang Bengkulu Selatan dengan ini, memberikan
rekomendasi untuk memperoleh/ memperbaharui Surat Izin Praktik (SIP) bagi Sejawat:

Nama : dr. Meike Anggreny


Alamat Rumah : Jl. Bupati Baksir Rt 010 Kel. Kota Medan Manna Bengkulu Selatan
Status : Dr. Umum
Anggota IDI Cabang : Bengkulu Selatan
No. STR : 1621100111123335
NPA IDI : 0802 113160

Berdasarkan :
1. Surat Keterangan Kesehatan dari dr. Anastasia Sipayung Tanggal 5 April 2012 yang menyatakan
bahwa yang bersangkutan dalam keadaan fisik dan mental:
*) a. Laik Praktik
*) b. Laik Praktik dengan catatan :.........................................................
2. Sejawat tersebut di atas telah mengikuti Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan (PKB) sesuai
dengan ketentuan PB IDI dan memperoleh 250 (Duaratus lima Puluh) SKP.
3. Pada saat ini Sejawat tersebut di atas memiliki moral dan etika yang baik untuk melakukan
tugas sesuai dengan Kode Etik Profesi, sebagaimanan dinyatakan olehnya bahwa yang
bersangkuatan tidak sedang menjalani sanksi profesi dan atau sangksi hukum apapun yang
dikuatkan dengan pernyataan 2 (Dua) orang dokter/ Sejawat sebagai saksi.

Demikianlah rekomendasi ini diberikan, kiranya yang berkepentingan maklum dan dapat
memberikan bantuannya.

*)Coret yang tidak perlu

Manna, 10 April 2012


KETUA IDI CABANG

Dr. Andanu Sulaksana


NPA IDI: 080291600
IKATAN DOKTER INDONESIA
(THE INDONESIAN MEDICAL ASSOCIATION)
CABANG BENGKULU SELATAN
Sekretariat: RSUD Hasanuddin Damrah. Jl. Raya Padang Panjang Manna
Telp. (0739) 21118 Fax. (0739) 22413

Nomor :
Lampiran : 1 (satu) Lembar
Perihal : Surat Pengantar

Kepada :
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Bengkulu Selatan
Di _
Manna

Berdasarkan surat permohonan pencabutan SIP an. Dr. Sipta Pebrianti pada Tanggal 23 Januari 2013
dengan alasan yang bersangkutan akan meneruskan pendidikan spesialis di FK UNSRI. Bersama ini
kami sampaikan permohonan untuk pencabutan Surat Rekomendasi Izin Praktek yang kedua/ SPTP
ke 2 (dua) bagi sejawat:
Nama : dr. Sipta Pebrianti
Alamat Rumah : Jl. Jendral Sudirman No. 99 Rt. 03 Kec. Pasar Manna Kab. Bengkulu
Selatan
Status : Dr. Umum
Anggota IDI Cabang : Bengkulu Selatan
No. STR : 31.21.100.1.10.110476
NPA IDI : 0802.81540
No. SIP yang dicabut : 820/25/SIP.D/DINKES/2010
Alamat tempat praktek : Jl. Affan Bachsin Manna

Demikianlah kiranya Saudara maklum dan atas bantuannya kami ucapkan terimakasih.

Manna, 23 Januari 2013


KETUA IDI CABANG

Dr. Andanu Sulaksana


NPA IDI: 080291600
IKATAN DOKTER INDONESIA
(THE INDONESIAN MEDICAL ASSOCIATION)
CABANG BENGKULU SELATAN
Sekretariat: RSUD Hasanuddin Damrah. Jl. Raya Padang Panjang Manna
Telp. (0739) 21118 Fax. (0739) 22413

Nomor :
Lampiran : 1 (satu) Lembar
Perihal : Surat Pengantar

Kepada :
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Bengkulu Selatan
Di _
Manna

Berdasarkan surat permohonan pencabutan SIP Internship Kolektif pada Tanggal 2 Mei 2013
dengan alasan yang bersangkutan sudah selesai melaksanakan Program Internship dan STR Internship
akan digunakan untuk mengambil STR yang Asli. Bersama ini kami sampaikan permohonan untuk
pencabutan Surat Izin Praktek Internship bagi sejawat:
No Nama No reg KKI
1. dr. Silvia Pagitta Tarigan 3221100112131232
2. dr. Melissa Setiawan Putra 3221100112129268
3. dr. Khrisna Prasetya Aji Runawang 3211100112131084
4. dr. Christin Natalia 3221100112131170
5. dr. Maria Yessica Sallyvania 3221100112131088
6. dr. Rosanna Yasmine 3221100112131093
7. dr. Aurelia Maria Liliweri 3221100112131233
8. dr. The Veronica Yoshinta 3221100112131251
9. dr. Carissa Lidia 3221100112131242
10. dr. Samuel Arifin Siemarga 3211100112130960
11. dr. Andre Setiawan Iwan Poey 3211100112131225
12. dr. Wega Upendra Sindhugosa 3211100112130957
13. dr. Fernando 3211100112131223
14. dr. Herryanto Agustriadi Simanjutak 3211100112131246

Demikianlah kiranya Saudara maklum dan atas bantuannya kami ucapkan terimakasih.

Manna, 6 Mei 2013


SEKRETARIS IDI CABANG
BENGKULU SELATAN

Dr. Ari Prastyawan


NPA IDI: 080551600
FORMULIR PERMOHONAN
SURAT REKOMENDASI IZIN PRAKTIK

Kpd yth :
Sejawat Ketua IDI Cabang
Bengkulu Selatan

Dengan ini, saya :


Nama : Dr. ARI PRASTYAWAN
Tempat & Tanggal lahir : Bawen, 6 Juli 1979
Lulusan FK : Dokter: FK UNDIP, Thn 2003 Spesialis: FK Thn
Jenis Praktik *) : Dr. Umum
Anggota IDI Cabang : Bengkulu Selatan
NPA IDI(bagi anggota IDI) : 63061
Alamat rumah : Jl. Letnan Tukiran RT 007/ RW 00 Kel. Pasar Baru Kec. Kota Manna

Mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Rekomendasi Izin Praktik, karena saya bermaksud
untuk memohon Surat Izin Praktik baru/ memperpanjang SIP pada sarana pelayanan kesehatan berikut;
1. Nama sarana kesehatan : PRAKTEK MANDIRI Dr. ARI PRASTYAWAN
Alamat : Jl. Letnan Tukiran RT 007/ RW 00 Kel. Pasar Baru Kec. Kota Manna Nama
sarana kesehatan : -
Alamat :
2. Nama sarana kesehatan : -
Alamat :

Saya menyatakan dengan sebenar-benarnya, bahwa pada saat ini saya tidak sedang menjalani sanksi
profesi dan atau sanksi hukum apapun, yang dikuatkan dengan pernyataan 2 (Dua) orang Dokter/ Sejawat
sebagai saksi.
Bersama ini saya lampirkan semua persyaratan yang diperlukan. Atas perhatian dan bantuannya, saya
ucapkan terimaksih.

Saksi Pertama : Manna, 2008


Nama : Dr. Wini Juniarti
NPA IDI : 54882 Pemohon,
Alamat : Jl Ahmad Yani

Tanda Tangan :..

Saksi Kedua : (Dr. Ari Prastyawan)


Nama : Dr. Andanu Sulaksana NPA IDI 63061
NPA IDI : 54041
Alamat : Jl. Raja Khalifah No.1 Manna

Tanda Tangan :.
IKATAN DOKTER INDONESIA
(THE INDONESIAN MEDICAL ASSOCIATION)
CABANG BENGKULU SELATAN
Sekretariat: RSUD Manna, Jalan Fatmawati Soekarno No.31
Telp. (0739) 21118 Fax. (0739) 22413

Nomor :
Lampiran : 1 (satu) Lembar
Perihal : Surat Pengantar

Kepada :
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Bengkulu Selatan
Di _
Manna

Bersama ini kami sampaikan permohonan untuk mendapatkan/menambah/merubah


*) SIP dan SPTP pertama/ SPTP ke 1 (satu) bagi sejawat:

Nama : Dr. Ari Prastyawan


Alamat : Jl. Letnan Tukiran RT 007/ RW 00 Pasar Baru Kota Manna
Status : Dr. Umum/ Dr. Spesialis.*)

Yang akan melakukan pelayanan kesehatan dengan alamat:


Nama Sarana Kesehatan : Praktek Mandiri Dr. Ari Prastyawan
Alamat : Jl. Letnan Tukiran RT 007/ RW 00 Pasar Baru Kota Manna

Sejawat tersebut diatas sudah mempunyai Surat Rekomendasi Izin Praktik (SRIP) yang di keluarkan
oleh IDI Bengkulu Selatan.

Demikianlah kiranya Sudara maklum dan atas bantuannya kami ucapkan terimakasih.

Manna, Desember 2008


KETUA IDI CABANG

Dr. Ferdiansyah, Sp M
NPA IDI: 40259
*) Coret yang tidak perlu
IKATAN DOKTER INDONESIA
(THE INDONESIAN MEDICAL ASSOCIATION)
CABANG BENGKULU SELATAN
Sekretariat: RSUD Manna, Jalan Fatmawati Soekarno No.31
Telp. (0739) 21118 Fax. (0739) 22413

SURAT REKOMENDASI
Nomor:

Dengan ini Pengurus IDI Cabang Kabupaten Bengkulu Selatan memberikan rekomendasi kepada
sejawat:

Nama : dr. Erni Desmita


Tempat & Tanggal Lahir : Manna, 24 Desember 1979
Jabatan : Dokter Umum RSUD Manna Kab. Bengkulu Selatan
Alamat : Jl. Datuk Ma`arus No.2 Manna Bengkulu Selatan
NPA IDI : 52957
Kedudukan Dalam Organisasi : Pengurus IDI Cabang Bengkulu Selatan

Setelah berakhirnya masa bakti, yang bersangkutan akan melanjutkan / mengikuti Program
Pendidikan Dokter Spesialis Ilmu Penyakit Dalam di Universitas Sebelas Maret.

Saat ini yang bersangkutan dalam keadaan sehat jasmani dan rohani, serta dalam menjalankan
tugas profesi tidak/ belum pernah melanggar kode etik kedokteran.

Demikianlah surat ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana perlunya.

Manna, 16 Maret 2009


PENGURUS IDI
CABANG BENGKULU SELATAN
KETUA

dr. Ferdiansyah, Sp M
NPA IDI: 40259
IKATAN DOKTER INDONESIA
(THE INDONESIAN MEDICAL ASSOCIATION)
CABANG BENGKULU SELATAN
Sekretariat: RSUD Manna, Jalan Fatmawati Soekarno No.31
Telp. (0739) 21118 Fax. (0739) 22413

SURAT REKOMENDASI
Nomor:

Dengan ini Pengurus IDI Cabang Kabupaten Bengkulu Selatan memberikan rekomendasi kepada
sejawat:

Nama : dr. Ari Prastyawan


Tempat & Tanggal Lahir : Bawen, 6 Juli 1979
Jabatan : Dokter Umum Puskesmas Masat
Alamat : Jl. Datuk Ma`arus No.2 Manna Bengkulu Selatan
NPA IDI : 63061
Kedudukan Dalam Organisasi : Pengurus IDI Cabang Bengkulu Selatan

Setelah berakhirnya masa bakti, yang bersangkutan akan melanjutkan / mengikuti Program
Pendidikan Dokter Spesialis Orthopedi di Universitas Sebelas Maret.

Saat ini yang bersangkutan dalam keadaan sehat jasmani dan rohani, serta dalam menjalankan
tugas profesi tidak/ belum pernah melanggar kode etik kedokteran.

Demikianlah surat ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana perlunya.

Manna, 16 Maret 2009


PENGURUS IDI
CABANG BENGKULU SELATAN
KETUA

dr. Ferdiansyah, Sp M
NPA IDI: 40259
IKATAN DOKTER INDONESIA
(THE INDONESIAN MEDICAL ASSOCIATION)
CABANG BENGKULU SELATAN
Sekretariat: RSUD Manna, Jalan Fatmawati Soekarno No.31
Telp. (0739) 21118 Fax. (0739) 22413

SURAT REKOMENDASI
Nomor:

Dengan ini Pengurus IDI Cabang Kabupaten Bengkulu Selatan memberikan rekomendasi kepada
sejawat:

Nama : dr. Dani Puji Mintarti


Tempat & Tanggal Lahir : Jakarta, 24 September 1979
Jabatan : Dokter Umum Puskesmas Kota Manna Bengkulu Selatan
Alamat : Jl. Syamsul Bahrun Kec. Kota Manna ( Komplek
Rumah Dinas Puskesmas Kota Manna)
NPA IDI :-
Kedudukan Dalam Organisasi : Anggota IDI Cabang Bengkulu Selatan

Setelah berakhirnya masa bakti, yang bersangkutan akan melanjutkan / mengikuti Program
Pendidikan Dokter Spesialis Neurologi di Universitas Airlangga Surabaya.

Saat ini yang bersangkutan dalam keadaan sehat jasmani dan rohani, serta dalam menjalankan
tugas profesi tidak/ belum pernah melanggar kode etik kedokteran.

Demikianlah surat ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana perlunya.

Manna, 22 Oktober 2008


PENGURUS IDI
CABANG BENGKULU SELATAN
A.n Ketua

Dr. Andanu Sulaksana


NPA IDI : 54041
IKATAN DOKTER INDONESIA
(THE INDONESIAN MEDICAL ASSOCIATION)
CABANG BENGKULU SELATAN
Sekretariat: RSUD HASANUDDIN DAMRAH, Jalan Raya Padang Panjang
Telp. (0739) 21118 Fax. (0739) 22413

SURAT KETERANGAN
Nomor: /IDI-BS / 20

Yang bertandatangan dibawah ini, Ketua IDI Cabang Bengkulu Selatan menerangkan bahwa:

Nama : ...........................................
NPA IDI : .......................
Jabatan Dalam Organisasi : ....................................IDI Cabang Bengkulu Selatan

Atas peran serta dan keaktifannya dalam organisasi, Kepada yang bersangkutan diberikan
nilai ............SKP untuk periode kepengurusan.............................s/d............................20
Demikianlah surat ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Manna, ................................20
PENGURUS IDI
CABANG BENGKULU SELATAN
KETUA

Dr. Andanu Sulaksana


NPA IDI: 0802.91600