PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA

DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS
PUSKESMAS LANJAS
JL. Yetro Sinseng No. 67 0519 - 21370 Muara Teweh 73812

ATAS PERMINTAAN : ...............................................................

NAMA : ...............................................................
UMUR : ...............................................................
JENIS KELAMIN : ...............................................................
TGL. PEMERIKSAAN : ...............................................................

N PARAMETER KETERANGA
HASIL NILAI NORMAL
O PEMERIKSAAN N
1 GULA DARAH GDS : GDS : 70 200
mg/dl mg/dl
GDP : GDP : 70 125
mg/dl mg/dl
GULA 2 JAM PP : GULA 2 JAM PP : 100 140
mg/dl mg/dl
2 < 200 mg/dl
CHOLESTEROL

3 LAKI LAKI : 3,0 7,0

mg/dl
ASAM URAT
PEREMPUAN : 2,6 6,0
mg/dl
4 - RDT NEGATIF
MALARIA
- MIKROSKOPIS NEGATIF
5
TB PARU NEGATIF

6 GOLONGAN
DARAH
7 LAKI LAKI : 14 18 gr%
HB PEREMPUAN : 12 16 gr%
8 URINE
A. GLUKOSA
NEGATIF
B. PROTEIN
NEGATIF
C. PH
9
DBD NEGATIF

Muara Teweh, - - 2017

Petugas Pemeriksa,

Catatan :
Jika terdapat keraguan hasil pemeriksaan, harap menghubungi
UPT PUSKESMAS LANJAS Telp. 0519 21370,
Email : care_pkmlanjas@yahoo.com