Anda di halaman 1dari 23

TINJAUAN KASUS

Tanggal masuk : 29/03/2013 Jam masuk : 23.00 WIB


Ruang/kelas : Dahlia / III B Kamar No. : III B
Pengkajian tanggal : 30/03/2013 Jam : 13.00 WIB

I. PENGKAJIAN
A. Biodata
1. Identitas Pasien
1) Nama pasien : Ny. M
2) Umur : 32 tahun
3) Suku/bangsa : Sunda/Indonesia
4) Agama : Islam
5) Pendidikan : SMP
6) Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
7) Alamat : Desa Leuwikidang RT 01 RW 04
8) Status : Menikah
9) Cara Masuk Rumah Sakit : Masuk melalui UGD atas rujukan
Dari bidan desa setempat.
10) Diagnosa Medis : G1P0A0 parturient aterm kala I fase aktif
dengan KPSW
11) Alasan dirawat : G1P0A0 gravida aterm dengan KPSW
12) Keluhan Utama : G1P0A0 gravida aterm dengan KPSW
2. Identitas Penaggung Jawab
1) Nama suami : Tn. IS
2) Umur : 34 tahun
3) Suku/bangsa : Sunda/Indonesia
4) Agama : Islam
5) Pendidikan : SLTA
6) Pekerjaan : Pedagang
7) Alamat : Desa Leuwikidang RT 01 RW 04
8) Status : Menikah
9) Hubungan dengan klien : Suami

B. Riwayat Kesehatan
1) Riwayat Kesehatan Sekarang
Ny. M dirawat di Ruang Dahlia RSUD Majalengka sejak tanggal
29/03/2013 jam 23.00 WIB, klien masuk melalui UGD RSUD Majalengka atas
rujukan bidan desa setempat. Klien dengan status obstetri G 1P0A0, gravida
aterm (39 minggu) dengan masalah ketuban pecah sebelum waktunya
(KPSW). Hari pertama haid terakhir (HPHT) klien tanggal 08 Juni 2012 dan
taksiran partusnya tanggal 15 Maret 2013. Klien menjalani partus spontan drip
dengan episiotomi, tanggal 30 Maret 2013 jam 01.30 WIB bayi lahir hidup
disusul dengan plasenta lengkap, berjenis kelamin laki-laki dengan berat
2810 gram dan panjang 51 cm, APGAR score 8/9.
Pengkajian dilakukan pada hari pertama post partum tanggal
30 Maret 2013 jam 13.00 WIB. Pada saat dikaji klien mengeluh nyeri pada
daerah abdomen bawah dan daerah kemaluan, nyeri sedang dengan skala 6
(1-10), nyeri bertambah pada saat bergerak/berjalan dan berkurang pada saat
istirahat. Klien juga mengatakan ASInya belum lancar.
2) Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien mengatakan sejak dulu tidak pernah menderita penyakit menular
seperti TBC (batuk lama disertai darah), hepatitis, HIV/AIDS maupun
penyakit menurun seperti kaencing manis (DM), tekanan darah tinggi
(Hipertensi), jantung, cacat bawaan dan tidak ada keturunan kembar.
3) Riwayat Penyakit Keluarga
Klien mengatakan diantara anggota keluarga tidak ada yang menderita
penyakit menular seperti TBC, HIV/AIDS, maupun penyakit menurun seperti
kencing manis, tekanan darah tinggi, jantung, asma, cacat bawaan dan tidak
ada riwayat keturunan kembar.

GENOGRAM
Keterangan :

: Perempuan : Laki-laki : Klien :


Meninggal

4) Riwayat Obstetri
Klien mengatakan pertama kali haid umur 12 tahun, lama haid 5-6 hari,
siklus teratur 28 hari, dengan volume 1-2 kali ganti pembalut/hari, warna
merah kehitaman, encer, kadang ada sedikit gumpalan darah, kadang-kadang
nyeri pinggang 2 hari sebelum haid. HPHT tanggal 08 Juni 2012 dan
perkiraan partus tanggal 15 Maret 2013 dengan presentasi kepala, posisi
puka, DJJ positif 146 x/ menit, janin tunggal, hidup intra uterina, TFU 32 cm.
5) Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nipas
Anak ke Kehamilan Persalinan Komplikasi Nipas Anak
No Thn Umur Penyu Jenis Peno Peny Lase Infek Perd Je BB PB
Keha lit long ulit rasi si arah nis
milan an

Spon 2810 51
1 40 mg KPSW dr - - - - Lk
tan gram cm

6) Riwayat Keluarga Berencana


Klien mengatakan belum pernah memakai alat kontrasepsi apapun,
rencana setelah melahirkan klien akan mencoba mamakai kontrasepsi oral.
7) Riwayat Kesehatan Lingkungan
Menurut pengakuan klien, merasa nyaman dengan lingkungan fisik maupun
sosialnya. Klien tinggal di pedesaan. Rumah klien bersifat permanen dengan lantai
keramik. Luas rumah kurang lebih 90 m2 yang terdiri dari 2 kamar tidur, ruang
tamu, ruang keluarga, dapur dan kamar mandi. Ventilasi dan pencahayaan rumah
melalui jendela kaca yang bisa dibuka tutup. Sumber air minum dari sumur pompa,
sarana pembuangan air limbah (SPAL) menggunakan septik tank. Sedangkan
perilaku anggota keluarga tidak sesuai dengan PHBS adalah suami k lien
merupakan seorang perokok.

C. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK


1. Keadaan Umum :
Penampilan : Tampak lemah, kadang-kadang ekspresi wajah
tampak meringis kesakitan.
Kesadaran : Composmentis, GCS 15 (E4V5M6)
2. Tanda-tanda Vital :
Suhu : 36,6 o C
Nadi : 84 x/menit
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Respirasi : 22 x/menit
3. Pemeriksaan Fisik
1) Sistem Pengindaran
a Penglihatan
Konjungtiva kedua mata ananemis, sklera kedua mata anikterik, reflex
cahaya (+), reflex kornea (+), ptosis (-), distribusi kedua alis merata, tajam
penglihatan normal (klien dapat membaca huruf pada koran pada jarak
baca sekitar 30 cm) , strabismus (-), lapang pandang pada kedua mata
masih dalam batas normal, tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan pada
kedua mata.
b Penciuman
Fungsi penciuman baik ditandai dengan klien dapat membedakan bau
kopi dan kayu putih.
c Pendengaran
Tidak ada lesi pada kedua telinga, tidak ada serumen, fungsi
pendengaran pada kedua telinga baik ditandai dengan klien dapat
menjawab seluruh pertanyaan tanpa harus diulang, tidak ada nyri
tragus, tidak ada nyeri tekan pada kedua tulang mastoid, tidak ada
massa pada kedua telinga.

d Pengecapan/Perasa
Fungsi pengecapan baik, klien dapat membedakan rasa manis,
asam, asin dan pahit.
e Peraba
Klien dapat merasakan sentuhan ketika tangannya dipegang, klien
dapat merasakan sensasi nyeri ketika dicubit.
2) Sistem Pernafasan
Mukosa hidung merah muda, lubang hidung simetris, tidak ada lesi
pada hidung, polip (-), keadaan hidung bersih, sianosis (-), tidak ada
nyeri tekan pada area sinus, tidak ada lesi pada daerah leher, tidak ada
massa pada daerah leher. Bentuk dada simetris, pergerakan dada
simetris, tidak tampak pernapasan cuping hidung dan retraksi
interkosta, tidak ada kesulitan saat bernafas atau berbicara, tidak ada
nyeri tekan pada daerah dada. Pola nafas reguler dengan bunyi nafas
vesikuler.
3) Sistem Pencernaan
Keadaan bibir simetris, mukosa bibir lembab, stomatitis (-), tidak
ada gigi yang tanggal maupun berlubang, lidah berwarna merah muda,
tidak ada nyeri saat menelan, tidak ada pembesaran hepar dan limpa,
terdapat striae livide dan linea nigra, saat diraba klien mengatakan
nyeri di abdomen bawah atas simpisis, bising usus 9 x / menit.
4) Sistem Kardiovaskuler
Tidak ada peningkatan vena jugularis, Capillary Refill Time (CRT)
kembali kurang dari 2 detik, bunyi perkusi dullness pada daerah ICS 2
lineasternal dekstra dan sinistra, terdengar jelas bunyi jantung S1 pada ICS 4
lineasternal sinistra dan bunyi jantung S2 pada ICS 2 lineasternal sinistra
tanpa ada bunyi tambahan, irama jantung reguler.
5) Sistem Urinaria
Tidak ada keluhan nyeri atau sulit BAK, tidak terdapat distensi pada
kandung kemih, tidak ada nyeri tekan pada daerah supra pubis.
6) Sistem Endokrin
Pada saat dilakukan palpasi tidak ada pembesaran kelenjar thyroid,
tremor (-), tidak ada kretinisme, tidak ada gigantisme.

7) Sistem Muskuloskeletal
a) Ekstremitas Atas
Kedua tangan dapat digerakkan, reflek bisep dan trisep positif pada
kedua tangan. ROM (range of motion) pada kedua tangan maksimal, tidak
ada atrofi otot kedua tangan, terpasang infuse pada tangan kiri.
b) Ekstremitas Bawah
Kedua kaki dapat digerakkan, tidak ada lesi, reflek patella
positif, reflek babinski negative, tidak ada varises, tidak ada edema,
homans sign (-).
Kekuatan otot :
5 5
5 5
Keterangan :
Skala 0 : Paralisis berat
Skala 1 : Tidak ada gerakkan, teraba / terlihat adanya kontraksi
otot sedikit
Skala 2 : Gerakan otot penuh menentang gravitasi
Skala 3 : Rentang gerak lengkap / normal menentang gravitasi
Skala 4 : (jari pergelangan tangan dan kaki, siku dan lutut, bahu
dan panggul) gerakan otot penuh sedikit tekanan
Skala 5 : (jari, pergelangan tangan dan kaki, siku dan lutut, bahu
dan panggul) gerakan otot penuh menentang gravitasi dengan
penahanan penuh
8) Sistem Reproduksi
Payudara membesar simetris, tegang, hiperpigmentasi areola,
puting susu menonjol, secresi ASI (+) sedikit, tidak terdapat benjolan
abnormal dan tidak ada nyeri tekan. Tinggi Fundus Uteri 2 jari
dibawah pusat, kotraksi uterus kuat, teraba keras dan bundar. Pada
vulva tanda REEDA (-), lochea rubra pada pembalut, konsistensi
encer, tidak ada benjolan yang abnormal, tidak ada pembengkaan
kelenjar bartholini.
9) Sistem Integumen
Warna kulit sawo matang, keadaan kulit kepala bersih, rambut
tumbuh merata, turgor kulit baik, kuku pendek dan bersih.

10) Sistem Persyarafan


Orientasi klien terhadap orang, tempat dan waktu baik.
a) Nervus I (Olfaktorius)
Fungsi penciuman hidung baik, terbukti klien dapat membedakan bau
kopi dan kayu putih.
b) Nerfus II (Optikus)
Fungsi penglihatan baik, klien dapat membaca koran pada jarak sekitar
30 cm.
c) Nerfus III (Oculomotorius)
Reflek pupil mengecil sama besar pada saat terkena cahaya, klien dapat
menggerakkan bola matanya ke atas.
d) Nerfus IV (Tochlearis)
Klien dapat menggerakkan bola matanya kesegala arah.
e) Nerfus V (Trigeminus)
Klien dapat merasakan sensasi nyeri dan sentuhan.
f) Nerfus VI (Abdusen)
Klien dapat menggerakkan matanya ke kanan dan ke kiri.
g) Nerfus VII (Facialis)
Klien dapat menutup kedua mata, menggerakkan alis dan dahi, klien
dapat tersenyum, ada rangsangan nyeri saat dicubit.
h) Nerfus VIII (Aksutikus)
Fungsi pendengaran baik, klien dapat menjawab pertanyaan perawat
tanpa diulang.
i) Nerfus IX (Glosofaringeal)
Fungsi pengecapan baik, klien dapat membedakan rasa manis, asam, asin
dan pahit.
j) Nerfus X (Vagus)
Reflek menelan baik.
k) Nerfus XI (Asesorius)
Leher dapat digerakkan ke segala arah, klien dapat menggerakkan
bahunya.
l) Nerfus XII (Hipoglosus)
Klien dapat menggerakkan dan menjulurkan lidahnya.

4. Pola Aktivitas Sehari-hari


No Kebutuhan Di Rumah Di Rumah Sakit
1) Pola Nutrisi
NUTRISI
a. Diet Nasi, lauk pauk, sayur Bubur, lauk pauk, sayur
b. Frekuensi 3 kali/hari 3 kali/hari
c. Porsi makan 1 piring 1 porsi
d. Makanan tidak ada tidak ada
yang menimbulkan alergi
e. Makanan Mie & baso -
yang disukai

CAIRAN
a. Intake
Oral
Jenis Air putih Air putih
Jumlah 1500-2000cc/hari 1500-2000 cc/hari
Intra vena
Jenis - -
jumlah - -
b. Out put
Urine
1200 cc/hari 1200 cc/hari
Paru, kulit, faeces 1100 cc/hari 1100 cc/hari
2) Pola Eliminasi 1 x/ sehari
a. BAB Lembek
Frekuensi Tidak 1x/hari
Konsistensi Lembek
Obat pencahar Tidak

b. BAK 4-5 x/hari


1200 cc
Frekuensi
Kuning jernih 4-5 x/hari
Jumlah 1200 cc
Warna Kuning jernih
+ +
4) Pola Istirahat & Tidur 7 jam sehari 7 jam sehari
+ +
a. Malam 2 jam sehari 2 jam sehari
b. Siang - -
c. Keluhan
5) Personal Hygiene
a. Mandi 2 x/sehari 2 x/hari
b. cuci rambut 2x/minggu -
c. gosok gigi 2 x/hari 2 x/hari
d. potong kuku 1x/bulan -
6) Pola Aktivitas & latihan
Kegiatan/pekerjaan Ibu rumah tangga Berbaring di tempat tidur
Olahraga Kadang-kadang -
Kegiatan waktu luang Rekreasi -
Keluhan
- Sakit saat
bergerak/berjalan
7) Pola Kebiasaan yang
Mempengaruhi Kesehatan
Merokok Tidak Tidak
Minuman keras Tidak Tidak
Ketergantungan obat Tidak Tidak

8) Pola Sensori dan Kognitif


Klien tidak mengalami gangguan pola sensori misalnya nyeri kepala,
gangguan pendengaran maupun penglihatan, klien mengatakan nyeri di
abdomen bawah atas simpisis dan daerah perineum.
Klien mengatakan tidak tahu tentang ASI eksklusive dan cara menyusui
yang baik dan benar.
9) Persepsi dan Konsep Diri
Klien berpandangan bahwa kehadiran anak merupakan suatu anugrah yang
sangat diharapakan. Secara lengkap konsep diri klien dapat diuraikan sebagai
berikut :
a) Body image / gambaran diri
Klien mengatakan menerima dan bersyukur dengan keadaan tubuhnya
sekarang.
b) Ideal diri
Klien mengatakan ingin cepat sembuh dan pulang ke rumah, berkumpul
dengan keluarganya kembali dan merawat anaknya.
c) Harga diri
Sejak klien dirawat di Rumah Sakit, semua kebutuhan klien banyak dibantu
oleh keluarganya dan perawat sehingga klien merasa sangat diperhatikan.
d) Identitas diri
Klien mampu menyebutkan nama, umur, pekerjaan dan lain-lain pada saat
dilakukan pengkajian.
e) Peran diri
Klien menyadari adanya peran baru sebagai ibu dan akan berusaha
menjalankan perannya dengan sebaik mungkin.
10) Pola Hubungan dan Peran
Hubungan klien dengan anggota keluarga, saudara dan dengan lingkungan
tempat tinggal klien baik. Klien juga kooperatif terhadap dokter dan perawat.
11) Pola Penanggulangan Stress
Klien selalu menganggap masalah sebagai suatu cobaan hidup yang harus
dijalaninya, klien berpandangan bahwa setiap masalah pasti ada jalan keluarnya.
Setiap ada masalah selalu dibicarakan dengan suaminya.
12) Pola Tata Nilai dan Kepercayaan
Di lingkungan tempat tinggalnya terdapat kepercayaan masyarakat
yang berpandangan bahwa ketika sakit tidak boleh keramas, memotong
rambut dan kuku (pamali), dan apabila ada luka/orang yang habis
melahirkan tidak boleh mengkonsumsi makanan yang anyir-anyir.
5. Aspek Psikologis
Klien merasa bahagia dengan kehadiran seorang anak sebagai suatu
anugrah dari ALLAH SWT. Klien tampak sangat senang ketika mengendong
bayinya.
6. Aspek Sosial/Interaksi
Hubungan klien dengan anggota keluarga, saudara dan dengan lingkungan
tempat tinggal klien baik. Klien juga kooperatif terhadap dokter dan perawat.
7. Aspek Spiritual
Klien beragama islam dan meyakini bahwa segala sesuatu terjadi pada
dirinya merupakan kehendak dari Allah SWT. Dalam kesehariannya di rumah,
klien selalu melakukan shalat lima waktu, namun selama klien dirawat di
rumah sakit, klien merasa ada hambatan untuk menunaikan kewajiban
sholatnya.

E. DIAGNOSTIC TEST
1. Laboratorium
TANGGAL JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL ANALISA
14/03/2013 HB 11,5 12-18 Normal

2. Radiologi
Rontgen :-
USG :-
3. EKG :-
4. TERAPI :
No. Nama Obat Dosis Jam Cara Pemberiaan Sediaan
1 Amoksisilin 500 3x1 13-21-01 Peroral Tablet
2 Asam Mefenamat 3x1 13-21-01 Peroral Tablet
3 Sulfat ferous 1x1 13 Peroral Tablet

F. ANALISA DAN SINTESA DATA


DATA ETIOLOGI MASALAH

Data subjektif Trauma mekanis dan distensi Nyeri abdomen bawah atas
Klien mengeluh nyeri efek-efek hormonal simpisis dan perineum
pada abdomen bawah
atas simpisis dan
Incontinuitas jaringan
daerah perineum
Data objektif
Klien tampak Jaringan mengeluarkan zat
meringis saat kimia : bradikinin, serotonin,
protaglandin sebagai stimulasi
bergerak/berjalan
nyeri
Kontraksi kuat uterus
Nyeri sedang, skala
nyeri 6 (1-10)
Luka heacting pada
Stimulasi ditangkap oleh
perineum nociceptor

Dialirkan menuju dorsal horn


pada spinal cord

Diteruskan ke thalamus
sebagai pusat sensorik otak

Cortek serebri dimana


intensitas dan lokasi nyeri
ditentukan
Data subjektif Nulipara Ineffective breast feeding
Klien mengatakan
produksi ASI belum
Kurang pengalaman
lancar /pengetahuan
Data objektif
Pada saat dipalpasi
ASI keluar sedikit Adaptasi psikologis

Sistem regulasi laktasi


terhambat

Pressur the ejektion of breast


feeding

DATA ETIOLOGI MASALAH


Subyektif : Nulipara Kurang pengetahuan

Klien mengatakan tidak mengenai cara menyusui


Kurang informasi
tahu cara menyusui
Keterbatasan kognitif
yang baik dan benar
Perilaku tidak
Obyektif : sesuai/Ungkapan verbal dari
Klien bertanya tentang ketidaktahuan
cara menyusui yang
baik dan benar
Data subjektif : Post partum hari ke-1 Resiko tinggi infeksi
Klien mengeluh sakit
pada perineum
Data objektif Terdapat luka insisi episiotomi
Adanya luka heacting pada perineum

di perineum
Lochea rubra (+)
Buffer pertahanan terganggu
Tanda REEDA (-)

Tempat masuknya kuman


patogen melalui luka insisi

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS


1. Nyeri abdomen bawah atas simpisis dan perineum berhubungan dengan trauma
mekanik dan distensi efek-efek hormonal.
2. Inefektif breast feeding berhubungan dengan kekurangan pengetahuan, belum
pernah pengalamam sebelumnya, struktur/karakteristik fisik payudara ibu.
3. Kurang pengetahuan tentang cara menyusui yang baik dan benar berhubungan
dengan kurangnya informasi.
4. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan adanya taruma jaringan
III.RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
DIAGNOSA KEPERAWATAN / TUJUAN DAN HASIL
TGL RENCANA TINDAKAN RASIONAL PARAF
DATA PENUNJANG YANG DIHARAPKAN
29/03/2013 Nyeri abdomen bawah atas Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi TTV 1. Sebagai data awal untuk
simpisis dan perineum keperawatan selama 2 X 24 melihat keadaan umum
berhubungan dengan trauma jam pasien tidak mengalami klien
2. Kaji lokasi dan intensitas 2. Sebagai data dasar
mekanik dan distensi efek-efek nyeri, dengan kriteria hasil :
nyeri. mengetahui seberapa
hormonal, yang ditandai dengan : Klien mengungkapkan
Data subjektif secara verbal rasa nyeri hebat nyeri yang
Klien mengeluh nyeri hilang. dirasakan klien sehingga
pada abdomen bawah atas Skala nyeri 0 (1-10) mempermudah intervensi
simpisis dan daerah Klien dapat rileks. selanjutnya.
3. Observasi reaksi non 3. Reaksi non verba
perineum Klien mampu
Data objektif verbal dari menandakan nyeri yang
mendemonstrasikan
Klien tampak meringis ketidaknyamanan. dirasakan klien hebat
keterampilan relaksasi dan
4. Dorong menggunakan 4. Untuk mengurangi
saat bergerak/berjalan aktivitas sesuai dengan
teknik manajemen ras nyeri yang
Kontraksi kuat uterus kemampuannya.
relaksasi distraksi. dirasakan klien
Nyeri sedang, skala nyeri TTV dalam batas normal; 5. Kolaborasikan obat dengan non
6 (1-10) TD : 120 / 80 mmHg, analgetik sesuai indikasi farmakologis
Luka heacting pada Nadi : 80 x / menit,
5. Mempercepat
perineum pernapasan 20 kali /menit
penyembuhan terhadap
nyeri
29/03/2013 Inefektif breast feeding Setelah dilakukan asuhan 1. Tentukan system 1. Mempunyai dukungan
berhubungan dengan kekurangan keperawatan selama 2 x24 jam pendukung yang tersedia yang cukup meningkatkan
pengetahuan, belum pernah diharapkan klien dapat pada klien dan sikap untuk pengalaman
pengalamam sebelumnya, mengungkapkan tingkat pasangan atau keluarga menyusui dengan berhasil.
struktur/karakteristik fisik kepuasan proses menyusui, Sikap dan komentar
payudara ibu, yang ditandai dengan kriteria hasil : negative mempengaruhi
dengan : Produksi ASI meningkat upaya-upaya dan dapat
Data subjektif posisi menyusui bayi menyebabkan klien
Klien mengatakan nyaman dan benar. menolak mencoba untuk
produksi ASI belum lancar menyusui.
Data objektif 2. Berikan informasi, 2. Membantu menjalin suplai
Pada saat dipalpasi ASI verbal dan tertulis, susu adekuat, mencegah
keluar sedikit mengenai fisiologi dan putting pecah dan luka,m
keuntungan menyusui, memberikan kenyamanan
perawatan putting dan dan membantu peran ibu
payudara, kebutuhan diet menyusui. Pamphlet dan
khusus dan faktor-faktor buku-buku menyediakan
yang memudahkan atau sumber yang dapat dirujuk
mengganggu keberhasilan klien sesuai kebutuhan.
menyusui.
3. Demontrasikan dan 3. Posisi yang tepat biasanya
tinjau ulang teknik-teknik mencegah luka putting,
menyusui. Perhatikan tanpa memperhatikan
posisi bayi selama lamanya menyusui.
menyusui dan lama
menyusui
4. Demontrasikan dan 4. Tindakan perawatan
tinjau ulang teknik-teknik payudara yang teratur
perawatan payudara. dapat memperlancar
produksi ASI.
5. Anjurkan klien untuk 5. Pemajanan pada udara
mengeringkan putting atau anas membantu
dengan udara selama 20- mengencangkan putting,
30 menit setelah menyusui sedangkan sabun dapat
dan memberikan preparat menyebabkan kering.
lanolin setelah menyusui, Mempertahankan putting
atau menggunakan lampu dalam media lembab
pemanas dengan lampu 40 meningkatkan
watt ditempatkan 18 inchi pertumbuhan bakteri dan
dari payudara selama 20 kerusakan kulit.
menit. Instruksikan klien
menghindari penggunaan
sabun atau penggunaan
bantalan bra berlapis
plastic dan mengganti
pembalut bila basah atau
lembab.
6. Instruksikan klien 6. Ini telah diketahui
untuk menghindari menambah kegagalan
penggunaan pelindung laktasi. Pelindung
putting kecuali secara mencegah mulut bayi
khusus diindikasikan. mengarah untuk kontak
dengan outing ibu yang
mana perlu untuk
melanjutkan pelepasan
prolaktin (meningkatkan
produksi susu) dan dapat
mengganggu atau
mencegah tersedianya
suplai susu yang adekuat.
7. Berikan pelindung putting 7. Mangkuk laktasi atau
payudara khusus (missal: pelindung payudara,
pelindung eschman) untuk latihan, dan kompres es
klien menyusui dengan membantu membuat
putting masuk dan datar. putting lebih ereksi, teknik
Anjurkan penggunaan hoffman melepaskan
kompres es sebelum perlengketan yang
menyusui dan latihan menyebabkan inverse
putting dengan memutar putting.
diantara ibu jari dan jari
tengah dan menggunakan
teknik Hoffman.
29/03/2013 Kurang pengetahuan tentang cara setelah dilakukan tindakan 1. Beri informasi tentang1. Informasi yang benar
menyusui yang baik dan benar perawatan selama 2 x 24 jam ASI eksklusif, tujuan dan tentang alat kontrasepsi
berhubungan dengan kurangnya klien dan keluarga mengerti manfaat mem-berikan pandangan
informasi, ditandai dengan : tentang cara menyusui yang untuk memilih alat
Subyektif : benar , dengan kriteria hasil : kontrasepsi yang sesuai
Klien mengatakan tidak Pasien dan keluarga 2. Beri motivasi klien dan2. Penyuluhan diberi-kan
tahu cara menyusui yang mampu menjelaskan pasangan klien untuk untuk mem-bantu mengem-
baik dan benar kembali tentang materi menyusui dengan ASI bangkan pertumbu-han ibu,
yang diajarkan eksklusif maturasi dan kompetensi
Obyektif : Klien mampu tapi klien butuh waktu
Klien bertanya tentang cara mendemonstrasikan cara untuk berge-rak dari fase
menyusui yang baik dan menyusui yang baik dan meng-ambil sampai fase
benar benar penerimaan dan
kesiapannya.
3. Berikan rencana3. Membantu menja-min
penyuluhan tertulis kelengkapan informasi yang
tentang teknik menyusui diterima.
yang baik dan benar.

DIAGNOSA KEPERAWATAN / TUJUAN DAN HASIL


TGL RENCANA TINDAKAN RASIONAL PARAF
DATA PENUNJANG YANG DIHARAPKAN
29/03/2013 Resiko tinggi infeksi Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji luas dan keadaan 1. Pengkajian yang tepat
berhubungan dengan adanya perawatan luka selama 2 x luka serta proses terhadap luka dan proses
taruma jaringan, yang ditandai 24 jam klien tidak penyembuhan. penyembuhan akan
dengan : mengalami infeksi, dengan membantu dalam
Data subjektif : kriteria hasil : menentukan tindakan
Klien mengeluh sakit pada Klien bebas dari tanda selanjutnya.
2. Rawat luka dengan baik
perineum dan gejala infeksi (tanda 2. Merawat luka dengan
dan benar dengan teknik
Data objektif REEDA) teknik aseptik, dapat
aseptik antiseptik
Adanya luka heacting di Luka bersih menjaga kontaminasi luka.
3. Kolaborasi dengan
perineum 3. Menghilangkan infeksi
dokter untuk pemberian
Lochea rubra (+) penyebab kerusakan
anti biotik.
Tanda REEDA (-) jaringan.
IV. IMPLEMENTASI TINDAKAN KEPERAWATAN
NO. DX
TGL JAM TINDAKAN KEPERAWATAN RESPON PARAF
KEPERAWATAN
o
29/03/2013 15.00 WIB 1 1. Mengobservasi TTV 1. TD : 120/80 mmHg, Suhu 36,6 c,
Nadi 88 kali/menit, Respirasi 24
kali/menit.
2. Mengkaji lokasi, dan intensitas nyeri. 2. Nyeri pada abdomen bawah atas
simpisis dan perineum, nyeri
sedang, skala nyeri 6 (1-10)
3. Mengobservasi reaksi non verbal dari 3. Klien tampak meringis apabila
ketidaknyamanan. berubah posisi dan ketika kaki
digerakan.
4. Memberikan pendidikan kesehatan tentang 4. Setelah dilakukan penkes 1x30
manajemen nyeri dengan teknik relaksasi menit klien dapat
distraksi yang meliputi : mendemonstrasikan kembali teknik
Pengertian nyeri dan teknik relaksasi relaksasi distraksi
distraksi
Tujuan relaksasi distraksi
Prosedur relaksasi distraksi
5. Kolaborasi : memberikan obat analgetik : 5. Reaksi hipersensitifitas/efek
asam mefenamat 1 tablet peroral samping obat (-)
16/03/2013 16.00 WIB 2 1. Mengkaji system pendukung yang tersedia 1. Klien mengatakan mempunyai
pada klien dan sikap pasangan atau keluarga keinginan yang kuat dan didukung
oleh suaminya/keluarga untuk
memberikan ASI pada anaknya
2. Memberikan informasi tentang 2. Klien mengatakan dapat memahami
fisiologi dan keuntungan menyusui, informasi yang diberikan
perawatan putting dan payudara, kebutuhan
diet khusus dan faktor-faktor yang
memudahkan atau mengganggu
keberhasilan menyusui. 3. Setelah diberikan penkes selama
3. Memberikan pendidikan kesehatan 1x30 menit pasien dan keluarga
(penkes) tentang teknik perawatan payudara dapat mendemonstrasikan kembali
(breast care) tentang teknik perawatan
payudara/breast care.

NO. DX
TGL JAM TINDAKAN KEPERAWATAN RESPON PARAF
KEPERAWATAN
16/03/2013 16.30 WIB 3 1. Mengkaji pengetahuan pasien tentang cara 1. Klien mengatakan tidak tahu cara
menyusui yang baik dan benar menyusui yang baik dan benar
2. Memberikan pendidikan kesehatan tentang 2. Setelah diberikan penkes selama
teknik menyusui yang baik dan benar 1x30 menit pasien dan keluarga
dapat memahami dan
mendemonstrasikan cara menyusui
yang baik dan benar

15/03/2013 17.00 WIB 4 1. Mengkaji luas dan keadaan luka serta proses 1. Tampak luka jahitan perineum, tanda
penyembuhan. REEDA (-)
2. Merawat luka dengan teknik aseptik 2. Verban luka diganti dengan alat dan
antiseptik bahan yang steril
3. Kolaborasi dengan dokter , memberikan 3. Reaksi hipersensitivitas (-)
antibiotika : amaoksisilin 1 tablet peroral
V. CATATAN PERKEMBANGAN
NO. DX
TGL JAM EVALUASI PARAF
KEPERAWATAN
30/03/2013 15.00 WIB 1 Subyektif :
Klien mengatakan nyeri pada abdomen bawah atas simpisis dan perineum berkurang
Obyektif :
Skala nyeri 4 (1-10), TD 120/80 mmHg, Nadi 84 x/menit, R : 20 x/menit
Analisa :
Masalah belum teratasi
Planning :
1. Observasi TTV
2. Kaji lokasi dan intensitas nyeri.
3. Observasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan.
4. Dorong menggunakan teknik manajemen relaksasi distraksi
5. Kolaborasikan obat analgetik sesuai indikasi
Implementasi :
1. Mengobservasi TTV
Respon : TD : 120/80 mmHg Nadi : 84 x/menit R : 20 x/menit
2. Mengkaji lokasi dan intensitas nyeri.
Respon : Skala nyeri 4 (1-10)
3. Dorong menggunakan teknik manajemen relaksasi.
Respon : Klien mendemonstrasikan teknik relaksasi
4. Kolaborasi dokter untuk memberikan analgetik : asam mefenamat 1 tablet peroral
Respon : reaksi hipersensitifitas (-)
Evaluasi :
Klien masih mengeluh nyeri, skala nyeri 4 (1-10)
Lanjutkan intervensi

30/03/2013 16.00 WIB 2 Subyektif :


Klien mengatakan produksi ASI masih sedikit.
Obyektif :
Pada saat dipalpasi keluaran ASI sedikit
Analisa :
Masalah belum teratasi
Planning :
1. Kaji sistem pendukung yang tersedia pada klien dan sikap pasangan atau keluarga
2. Berikan informasi tentang fisiologi dan keuntungan menyusui, perawatan putting dan payudara,
kebutuhan diet khusus dan faktor-faktor yang memudahkan atau mengganggu keberhasilan
menyusui.
3. Berikan pendidikan kesehatan (penkes) tentang teknik perawatan payudara (breast care
Implementasi :
1. Menganjurkan pasien untuk lebih sering menyusui bayinya
2. Mendorong pasien untuk melakukan teknik perawatan payudara (breast care)
Respon : Klien mendemonstrasikan teknik perawatan payudara/breast care.
Evaluasi :
Produksi ASI masih sedikit
Lanjutkan intervensi

30/03/2013 16.30 WIB 3 Subyektif :


Klien mengatakan masih kurang paham tentang cara menyusui yang baik dan benar
Obyektif :
Klien bertanya tentang teknik menyusui yang baik dan benar
Analisa :
Masalah teratasi
Planning :
1. Kaji pengetahuan pasien tentang cara menyusui yang baik dan benar
2. Berikan pendidikan kesehatan tentang teknik menyusui yang baik dan benar
Implementasi :
1. Memberikan pendidikan kesehatan tentang teknik menyusui yang baik dan benar
Respon : Setelah diberikan penkes selama 1x30 menit pasien dan keluarga dapat memahami
dan mendemonstrasikan cara menyusui yang baik dan benar
Evaluasi :
Klien dapat mendemonstrasikan kemabali teknik menyusui yang baik dan benar
Lanjutkan intervensi

30/03/2013 17.00 WIB 4 Subyektif :


Klien mengatakan area luka di perineum masih nyeri.
Obyektif :
Tanda REEDA (-)
Analisa :
Masalah belum teratasi
Planning :
1. Kaji luas dan keadaan luka serta proses penyembuhan.
2. Rawat luka dengan baik dan benar dengan teknik aseptik antiseptik
3. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian anti biotik.
Implementasi :
1. Mengganti verban luka dengan teknik aseptik anti septik
2. Memberikan obat antibiotik : amoksisilin 500 mg, 1 tablet peroral
Respon : reaksi hipersensitivitas (-)
Evaluasi :
Verban luka belum diganti, area luka terasa sakit dan gatal
Lanjutkan intervensi
VI. EVALUASI
NO. DX
TGL JAM EVALUASI PARAF
KEPERAWATAN
31/03/2013 15.00 WIB 1 Subyektif :
Klien mengatakan luka masih terasa sakit jika dibawa berjalan.
Obyektif :
Skala nyeri 2 (1-10), TD 120/80 mmHg, Nadi : 80 x/menit, R : 20 x/menit
Analisa :
Masalah belum teratasi
Planning :
Lanjutkan intervensi
1. Observasi TTV
2. Kaji lokasi dan intensitas nyeri.
3. Observasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan.
4. Dorong menggunakan teknik manajemen relaksasi.
5. Kolaborasikan obat analgetik sesuai indikasi

Subyektif :
Klien mengatakan produksi ASI banyak
16.00 WIB 2
Obyektif :
Pada saat dipalpasi keluaran ASI banyak
Analisa :
Masalah teratasi
Planning :
Hentikan intervensi
Subyektif :
16.30 WIB 3 Klien mengatakan sudah paham tentang teknik menyusui yang baik dan benar
Obyektif :
Klien menggendong dan menyusui bayinya dengan teknik menyusui yang baik dan benar
Analisa :
Masalah teratasi
Planning :
Hentikan intervensi

NO. DX
TGL JAM EVALUASI PARAF
KEPERAWATAN
31/03/2013 17.00 WIB 4 Subyektif :
Klien mengatakan area luka masih nyeri
Obyektif :
Tanda REEDA (-)
Analisa :
Masalah belum teratasi
Planning :
Lanjutkan intervensi
1. Kaji luas dan keadaan luka serta proses penyembuhan.
2. Rawat luka dengan baik dan benar dengan teknik aseptik
3. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian anti biotik

Anda mungkin juga menyukai