I. PENGKAJIAN
A. Biodata
1. Identitas Pasien
1) Nama pasien : Ny. M
2) Umur : 32 tahun
3) Suku/bangsa : Sunda/Indonesia
4) Agama : Islam
5) Pendidikan : SMP
6) Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
7) Alamat : Desa Leuwikidang RT 01 RW 04
8) Status : Menikah
9) Cara Masuk Rumah Sakit : Masuk melalui UGD atas rujukan
Dari bidan desa setempat.
10) Diagnosa Medis : G1P0A0 parturient aterm kala I fase aktif
dengan KPSW
11) Alasan dirawat : G1P0A0 gravida aterm dengan KPSW
12) Keluhan Utama : G1P0A0 gravida aterm dengan KPSW
2. Identitas Penaggung Jawab
1) Nama suami : Tn. IS
2) Umur : 34 tahun
3) Suku/bangsa : Sunda/Indonesia
4) Agama : Islam
5) Pendidikan : SLTA
6) Pekerjaan : Pedagang
7) Alamat : Desa Leuwikidang RT 01 RW 04
8) Status : Menikah
9) Hubungan dengan klien : Suami
B. Riwayat Kesehatan
1) Riwayat Kesehatan Sekarang
Ny. M dirawat di Ruang Dahlia RSUD Majalengka sejak tanggal
29/03/2013 jam 23.00 WIB, klien masuk melalui UGD RSUD Majalengka atas
rujukan bidan desa setempat. Klien dengan status obstetri G 1P0A0, gravida
aterm (39 minggu) dengan masalah ketuban pecah sebelum waktunya
(KPSW). Hari pertama haid terakhir (HPHT) klien tanggal 08 Juni 2012 dan
taksiran partusnya tanggal 15 Maret 2013. Klien menjalani partus spontan drip
dengan episiotomi, tanggal 30 Maret 2013 jam 01.30 WIB bayi lahir hidup
disusul dengan plasenta lengkap, berjenis kelamin laki-laki dengan berat
2810 gram dan panjang 51 cm, APGAR score 8/9.
Pengkajian dilakukan pada hari pertama post partum tanggal
30 Maret 2013 jam 13.00 WIB. Pada saat dikaji klien mengeluh nyeri pada
daerah abdomen bawah dan daerah kemaluan, nyeri sedang dengan skala 6
(1-10), nyeri bertambah pada saat bergerak/berjalan dan berkurang pada saat
istirahat. Klien juga mengatakan ASInya belum lancar.
2) Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien mengatakan sejak dulu tidak pernah menderita penyakit menular
seperti TBC (batuk lama disertai darah), hepatitis, HIV/AIDS maupun
penyakit menurun seperti kaencing manis (DM), tekanan darah tinggi
(Hipertensi), jantung, cacat bawaan dan tidak ada keturunan kembar.
3) Riwayat Penyakit Keluarga
Klien mengatakan diantara anggota keluarga tidak ada yang menderita
penyakit menular seperti TBC, HIV/AIDS, maupun penyakit menurun seperti
kencing manis, tekanan darah tinggi, jantung, asma, cacat bawaan dan tidak
ada riwayat keturunan kembar.
GENOGRAM
Keterangan :
4) Riwayat Obstetri
Klien mengatakan pertama kali haid umur 12 tahun, lama haid 5-6 hari,
siklus teratur 28 hari, dengan volume 1-2 kali ganti pembalut/hari, warna
merah kehitaman, encer, kadang ada sedikit gumpalan darah, kadang-kadang
nyeri pinggang 2 hari sebelum haid. HPHT tanggal 08 Juni 2012 dan
perkiraan partus tanggal 15 Maret 2013 dengan presentasi kepala, posisi
puka, DJJ positif 146 x/ menit, janin tunggal, hidup intra uterina, TFU 32 cm.
5) Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nipas
Anak ke Kehamilan Persalinan Komplikasi Nipas Anak
No Thn Umur Penyu Jenis Peno Peny Lase Infek Perd Je BB PB
Keha lit long ulit rasi si arah nis
milan an
Spon 2810 51
1 40 mg KPSW dr - - - - Lk
tan gram cm
d Pengecapan/Perasa
Fungsi pengecapan baik, klien dapat membedakan rasa manis,
asam, asin dan pahit.
e Peraba
Klien dapat merasakan sentuhan ketika tangannya dipegang, klien
dapat merasakan sensasi nyeri ketika dicubit.
2) Sistem Pernafasan
Mukosa hidung merah muda, lubang hidung simetris, tidak ada lesi
pada hidung, polip (-), keadaan hidung bersih, sianosis (-), tidak ada
nyeri tekan pada area sinus, tidak ada lesi pada daerah leher, tidak ada
massa pada daerah leher. Bentuk dada simetris, pergerakan dada
simetris, tidak tampak pernapasan cuping hidung dan retraksi
interkosta, tidak ada kesulitan saat bernafas atau berbicara, tidak ada
nyeri tekan pada daerah dada. Pola nafas reguler dengan bunyi nafas
vesikuler.
3) Sistem Pencernaan
Keadaan bibir simetris, mukosa bibir lembab, stomatitis (-), tidak
ada gigi yang tanggal maupun berlubang, lidah berwarna merah muda,
tidak ada nyeri saat menelan, tidak ada pembesaran hepar dan limpa,
terdapat striae livide dan linea nigra, saat diraba klien mengatakan
nyeri di abdomen bawah atas simpisis, bising usus 9 x / menit.
4) Sistem Kardiovaskuler
Tidak ada peningkatan vena jugularis, Capillary Refill Time (CRT)
kembali kurang dari 2 detik, bunyi perkusi dullness pada daerah ICS 2
lineasternal dekstra dan sinistra, terdengar jelas bunyi jantung S1 pada ICS 4
lineasternal sinistra dan bunyi jantung S2 pada ICS 2 lineasternal sinistra
tanpa ada bunyi tambahan, irama jantung reguler.
5) Sistem Urinaria
Tidak ada keluhan nyeri atau sulit BAK, tidak terdapat distensi pada
kandung kemih, tidak ada nyeri tekan pada daerah supra pubis.
6) Sistem Endokrin
Pada saat dilakukan palpasi tidak ada pembesaran kelenjar thyroid,
tremor (-), tidak ada kretinisme, tidak ada gigantisme.
7) Sistem Muskuloskeletal
a) Ekstremitas Atas
Kedua tangan dapat digerakkan, reflek bisep dan trisep positif pada
kedua tangan. ROM (range of motion) pada kedua tangan maksimal, tidak
ada atrofi otot kedua tangan, terpasang infuse pada tangan kiri.
b) Ekstremitas Bawah
Kedua kaki dapat digerakkan, tidak ada lesi, reflek patella
positif, reflek babinski negative, tidak ada varises, tidak ada edema,
homans sign (-).
Kekuatan otot :
5 5
5 5
Keterangan :
Skala 0 : Paralisis berat
Skala 1 : Tidak ada gerakkan, teraba / terlihat adanya kontraksi
otot sedikit
Skala 2 : Gerakan otot penuh menentang gravitasi
Skala 3 : Rentang gerak lengkap / normal menentang gravitasi
Skala 4 : (jari pergelangan tangan dan kaki, siku dan lutut, bahu
dan panggul) gerakan otot penuh sedikit tekanan
Skala 5 : (jari, pergelangan tangan dan kaki, siku dan lutut, bahu
dan panggul) gerakan otot penuh menentang gravitasi dengan
penahanan penuh
8) Sistem Reproduksi
Payudara membesar simetris, tegang, hiperpigmentasi areola,
puting susu menonjol, secresi ASI (+) sedikit, tidak terdapat benjolan
abnormal dan tidak ada nyeri tekan. Tinggi Fundus Uteri 2 jari
dibawah pusat, kotraksi uterus kuat, teraba keras dan bundar. Pada
vulva tanda REEDA (-), lochea rubra pada pembalut, konsistensi
encer, tidak ada benjolan yang abnormal, tidak ada pembengkaan
kelenjar bartholini.
9) Sistem Integumen
Warna kulit sawo matang, keadaan kulit kepala bersih, rambut
tumbuh merata, turgor kulit baik, kuku pendek dan bersih.
CAIRAN
a. Intake
Oral
Jenis Air putih Air putih
Jumlah 1500-2000cc/hari 1500-2000 cc/hari
Intra vena
Jenis - -
jumlah - -
b. Out put
Urine
1200 cc/hari 1200 cc/hari
Paru, kulit, faeces 1100 cc/hari 1100 cc/hari
2) Pola Eliminasi 1 x/ sehari
a. BAB Lembek
Frekuensi Tidak 1x/hari
Konsistensi Lembek
Obat pencahar Tidak
E. DIAGNOSTIC TEST
1. Laboratorium
TANGGAL JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL ANALISA
14/03/2013 HB 11,5 12-18 Normal
2. Radiologi
Rontgen :-
USG :-
3. EKG :-
4. TERAPI :
No. Nama Obat Dosis Jam Cara Pemberiaan Sediaan
1 Amoksisilin 500 3x1 13-21-01 Peroral Tablet
2 Asam Mefenamat 3x1 13-21-01 Peroral Tablet
3 Sulfat ferous 1x1 13 Peroral Tablet
Data subjektif Trauma mekanis dan distensi Nyeri abdomen bawah atas
Klien mengeluh nyeri efek-efek hormonal simpisis dan perineum
pada abdomen bawah
atas simpisis dan
Incontinuitas jaringan
daerah perineum
Data objektif
Klien tampak Jaringan mengeluarkan zat
meringis saat kimia : bradikinin, serotonin,
protaglandin sebagai stimulasi
bergerak/berjalan
nyeri
Kontraksi kuat uterus
Nyeri sedang, skala
nyeri 6 (1-10)
Luka heacting pada
Stimulasi ditangkap oleh
perineum nociceptor
Diteruskan ke thalamus
sebagai pusat sensorik otak
di perineum
Lochea rubra (+)
Buffer pertahanan terganggu
Tanda REEDA (-)
NO. DX
TGL JAM TINDAKAN KEPERAWATAN RESPON PARAF
KEPERAWATAN
16/03/2013 16.30 WIB 3 1. Mengkaji pengetahuan pasien tentang cara 1. Klien mengatakan tidak tahu cara
menyusui yang baik dan benar menyusui yang baik dan benar
2. Memberikan pendidikan kesehatan tentang 2. Setelah diberikan penkes selama
teknik menyusui yang baik dan benar 1x30 menit pasien dan keluarga
dapat memahami dan
mendemonstrasikan cara menyusui
yang baik dan benar
15/03/2013 17.00 WIB 4 1. Mengkaji luas dan keadaan luka serta proses 1. Tampak luka jahitan perineum, tanda
penyembuhan. REEDA (-)
2. Merawat luka dengan teknik aseptik 2. Verban luka diganti dengan alat dan
antiseptik bahan yang steril
3. Kolaborasi dengan dokter , memberikan 3. Reaksi hipersensitivitas (-)
antibiotika : amaoksisilin 1 tablet peroral
V. CATATAN PERKEMBANGAN
NO. DX
TGL JAM EVALUASI PARAF
KEPERAWATAN
30/03/2013 15.00 WIB 1 Subyektif :
Klien mengatakan nyeri pada abdomen bawah atas simpisis dan perineum berkurang
Obyektif :
Skala nyeri 4 (1-10), TD 120/80 mmHg, Nadi 84 x/menit, R : 20 x/menit
Analisa :
Masalah belum teratasi
Planning :
1. Observasi TTV
2. Kaji lokasi dan intensitas nyeri.
3. Observasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan.
4. Dorong menggunakan teknik manajemen relaksasi distraksi
5. Kolaborasikan obat analgetik sesuai indikasi
Implementasi :
1. Mengobservasi TTV
Respon : TD : 120/80 mmHg Nadi : 84 x/menit R : 20 x/menit
2. Mengkaji lokasi dan intensitas nyeri.
Respon : Skala nyeri 4 (1-10)
3. Dorong menggunakan teknik manajemen relaksasi.
Respon : Klien mendemonstrasikan teknik relaksasi
4. Kolaborasi dokter untuk memberikan analgetik : asam mefenamat 1 tablet peroral
Respon : reaksi hipersensitifitas (-)
Evaluasi :
Klien masih mengeluh nyeri, skala nyeri 4 (1-10)
Lanjutkan intervensi
Subyektif :
Klien mengatakan produksi ASI banyak
16.00 WIB 2
Obyektif :
Pada saat dipalpasi keluaran ASI banyak
Analisa :
Masalah teratasi
Planning :
Hentikan intervensi
Subyektif :
16.30 WIB 3 Klien mengatakan sudah paham tentang teknik menyusui yang baik dan benar
Obyektif :
Klien menggendong dan menyusui bayinya dengan teknik menyusui yang baik dan benar
Analisa :
Masalah teratasi
Planning :
Hentikan intervensi
NO. DX
TGL JAM EVALUASI PARAF
KEPERAWATAN
31/03/2013 17.00 WIB 4 Subyektif :
Klien mengatakan area luka masih nyeri
Obyektif :
Tanda REEDA (-)
Analisa :
Masalah belum teratasi
Planning :
Lanjutkan intervensi
1. Kaji luas dan keadaan luka serta proses penyembuhan.
2. Rawat luka dengan baik dan benar dengan teknik aseptik
3. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian anti biotik