E 14-756

Rupturas del aparato extensor

de la rodilla, incluidas las fracturas
de rtula
C. Trojani, P. Neyret

El objetivo de este artculo es resumir la anatoma, la biomecnica y la anatoma patol-

gica traumtica del aparato extensor de la rodilla. La tcnica del tratamiento quirrgico
se describe en un artculo complementario. El aparato extensor de la rodilla consta de
cinco elementos: el msculo cudriceps (cuya insercin proximal se realiza en el fmur y
la pelvis) el tendn cuadricipital, la rtula, el tendn o ligamento rotuliano y la tubero-
sidad tibial anterior. El aparato extensor de la rodilla participa en el mantenimiento del
cuerpo en posicin erecta y tiene una accin antigravitatoria. Los elementos musculares
intervienen en la estabilizacin activa del aparato extensor de la rodilla. El cudriceps
mantienen la rtula en tensin, pero su accin tiende a causar la subluxacin lateral
de la rtula. Durante la exin, la rtula se recentra automticamente, a expensas de
tensiones elevadas en compresin, que pueden ser de hasta siete veces el peso del cuerpo
en exin completa. La patologa traumtica consta de las lesiones traumticas, del cu-
driceps en sus porciones proximal, muscular y distal, las fracturas rotulianas las ruptura
del tendn rotuliano y las fracturas de la tuberosidad tibial anterior.
2013 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Aparato extensor; Rodilla; Biomecnica; Patologa traumtica

Plan El msculo cudriceps est constituido por los mscu-

los vasto intermedio, vasto medial, vasto lateral y recto
Anatoma del aparato extensor de la rodilla 1 femoral (Fig. 1). Estos cuatro fascculos se disponen segn
tres planos:
Biomecnica del aparato extensor de la rodilla 3 el msculo vasto intermedio constituye el plano pro-
Patologa traumtica 4 fundo y se inserta en la cara anterior de la disis
Lesiones traumticas del cudriceps 4 femoral [1] . Su tendn distal se inserta en la cara pro-
Fracturas de la rtula 6 funda del polo superior de la rtula y se fusiona
Ruptura del tendn rotuliano 9 lateralmente con los tendones de los msculos vastos
Fracturas de la tuberosidad tibial anterior 10 medial y lateral;
Conclusin 11 los msculos vastos medial y lateral constituyen el
plano intermedio. El msculo vasto medial se inserta
en la cara medial y posterior de la disis femoral, hasta
el borde medial de la lnea spera [1] . Su tendn distal
se inserta en el borde medial de la rtula. El msculo
 Anatoma del aparato vasto lateral se inserta en la cara lateral y posterior de la
disis femoral, tras lo que rodea al fmur. Su insercin
extensor de la rodilla proximal se realiza en la porcin inferolateral del tro-
cnter mayor. Su insercin distal se realiza en el borde
El aparato extensor de la rodilla del adulto consta de lateral de la rtula;
cinco elementos: el msculo cudriceps (cuya insercin el msculo recto femoral o recto anterior est situado
proximal se realiza en el fmur y la pelvis) el tendn cua- en el plano supercial. Es biarticular, pues su insercin
dricipital, la rtula, el tendn o ligamento rotuliano y la proximal se realiza en la pelvis y la distal en la rodilla [1] .
tuberosidad tibial anterior. A nivel proximal, el tendn directo del recto anterior

EMC - Aparato locomotor 1

Volume 46 > n 4 > diciembre 2013
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http://dx.doi.org/10.1016/S1286-935X(13)65907-9
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10
6
6
11 4

7 Figura 2. Anatoma del aparato extensor de la rodilla, vista

frontal, rodilla derecha. 1. Tendn cuadricipital; 2. expansin
brosa del vasto lateral; 3. expansiones brosas transversales
y longitudinales que constituyen el retinculo rotuliano late-
Figura 1. Anatoma de los msculos del compartimento ven-
ral; 4. tendn rotuliano; 5. expansiones brosas transversales y
tral del muslo, visin frontal del muslo derecho. 1. Tendn de
longitudinales que constituyen el retinculo rotuliano medial;
insercin del msculo sartorio en la espina ilaca anterosupe-
6. insercin tibial proximal del sartorio.
rior; 2. tendn reejo del recto femoral; 3. tendn recurrente
del recto femoral; 4. msculo tensor de la fascia lata; 5. msculo
recto femoral; 6. msculo vasto lateral; 7. msculo recto femo-
ral; 8. tendn directo del recto femoral; 9. msculo sartorio;
1
10. msculo vasto intermedio (crural); 11. msculo vasto medial. 5

se inserta en la espina ilaca anteroinferior y el tendn 2

reejo en el techo del cotilo, mientras que el tendn
recurrente lo hace en la cpsula articular. El tendn dis-
tal del recto anterior se inserta en la cara supercial del
polo superior de la rtula.
Las cuatro cabezas musculares se unen en el borde cra-
neal de la rtula para formar el tendn cuadricipital. Este
tendn (Fig. 2) est constituido por tres planos difciles de
individualizar quirrgicamente. El plano supercial est
formado por la lmina tendinosa del recto femoral, el
plano medio por los tendones distales del vasto medial
y del vasto lateral, y el plano profundo por el tendn del
msculo vasto intermedio [2] . Este tendn se inserta en el
polo superior (o base) de la rtula, en su borde anterior.
Sus bras ms superciales, procedentes del recto femo-
ral, pasan por delante de la rtula para formar la cubierta
brosa prerrotuliana y unirse a las bras del tendn rotu-
liano en la punta de la rtula. Adems, las expansiones
brosas provenientes de los msculos vastos cruzan en
oblicuo la cara ventral de la rtula [1] para alcanzar el
extremo superior de la tibia. Por ltimo, los msculos vas-
tos tienen expansiones brosas directas que rodean los
bordes medial y lateral de la rtula, para unirse al tendn
rotuliano (Fig. 2).
El tendn rotuliano (Fig. 2) o ligamento rotuliano se
extiende desde la punta de la rtula a la tuberosidad tibial
anterior [3] . Es un cordn broso de 5-7 mm de grosor,
unos 3 cm de anchura y una longitud variable de un pro-
medio de 43 mm.
La tuberosidad tibial anterior recibe la insercin dis-
tal del tendn rotuliano. Es el ltimo eslabn de la
cadena que constituye el aparato extensor de la rodilla [4] .
Est situada en la cara anterior de la tibia, en su unin
6
3
4
7
Figura 3. Vista posterior de la rtula, lado derecho. 1. Base
de la rtula; 2. supercie plana cartilaginosa; 3. carilla cncava
medial; 4. porcin inferior rugosa que se relaciona con el cuerpo
adiposo infrarrotuliano; 5. cresta vertical; 6. carilla cncava late-
ral; 7. base de la rtula.
metasoepisaria y en ella existe un ncleo de osicacin
cuyo defecto de consolidacin constituye la enfermedad
de Osgood-Schlatter.
La rtula es el hueso sesamoideo ms grande del cuerpo
humano y se desarrolla en el tendn del msculo cudri-
ceps femoral. Es triangular, con una base superior (Fig. 3),
aplanada en sentido anteroposterior y presenta dos caras,
dos bordes, una base y una punta [5] :
su cara anterior es convexa, cortical y se relaciona a
nivel anterior con la cubierta brosa prerrotuliana, que
se contina con las bras ms anteriores del tendn
cuadricipital a nivel proximal y con el tendn rotuliano
a nivel distal [2] ;
su cara posterior presenta una parte superior articular y
se relaciona con la trclea femoral. Presenta una cresta
roma vertical que se relaciona con la garganta de la tr-
clea y dos carillas cncavas lateral y medial [6] . La parte

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Figura 4. Vascularizacin arterial de la rodilla en una vista
anterior, rodilla derecha. 1. Crculo anastomtico alrededor
del ligamento rotuliano; 2. arteria superolateral de la rodilla;
3. arteria inferolateral de la rodilla; 4. arteria circuneja del
peron; 5. arteria recurrente peronea anterior; 6. arteria popltea;
7. arteria descendente de la rodilla; 8. arteria superomedial de la
rodilla; 9. arteria inferomedial de la rodilla; 10. arteria recurrente
tibial medial.
inferior de la cara posterior es rugosa, desprovista de car-
tlago articular y se relaciona con el ligamento adiposo
(almohadilla adiposa) retrorrotuliana;
la base de la rtula es gruesa y a ella llega el tendn
cuadricipital, mientras que en el vrtice o punta de la
rtula se inserta el tendn rotuliano;
los bordes laterales de la rtula son convexos y reciben
la insercin de los msculos vastos, de la cpsula arti-
cular y de los retinculos o alerones quirrgicos. De
este modo, la rtula est anclada transversalmente por
los retinculos rotulianos medial y lateral (Fig. 2). El
retinculo rotuliano medial y el ligamento femororro-
tuliano medial unen los dos tercios superiores del borde
medial de la rtula con el cndilo medial. A nivel late-
ral, el retinculo rotuliano lateral une los dos tercios
superiores del borde lateral de la rtula con el tubr-
culo condleo lateral. Cada uno de los retinculos tiene
bras transversales y bras longitudinales.
El cartlago articular de la rtula es muy grueso, de hasta
5 mm en la zona central, sobre la cresta vertical. La rtula
suele formarse a partir de un nico ncleo de osicacin.
Sin embargo, en el 2-3% de los casos, puede persistir un
ncleo secundario adems del primario, lo que da lugar
a una rtula bipartita, a menudo bilateral, que no debe
confundirse con una fractura [7] .
La vascularizacin de la rtula es frgil [8] . Procede de la
red anastomtica supercial de la rodilla. Esta red rotu-
liana est situada bajo la piel y rodea la rtula y el tendn
rotuliano (Fig. 4). Est constituida por las arterias inferio-
res de la rodilla, que se unen a nivel anterior para formar
un crculo anastomtico, cuya parte superior est situada
por delante del tendn cuadricipital y la parte inferior se
dispone por detrs del tendn rotuliano. Los vasos origi-
nados de este crculo anastomtico penetran en la rtula
por la parte anterior de su tercio medio y en su polo infe-
rior a lo largo del ligamento adiposo retrorrotuliano. Sin
embargo, esta red anastomtica slo tiene una escasa e-
cacia funcional, porque las arterias que la constituyen
discurren en el interior de un tejido broso, son delga-
das y fcilmente dilatables. Por tanto, se debera evitar
una diseccin circunferencial de la rtula o una diseccin
excesiva de su cara anterior para no interrumpir la vascu-
larizacin rotuliana y provocar una necrosis secundaria [9] .
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Figura 5. La fuerza del cudriceps (FC) tiende a subluxar la
rtula lateralmente. 1. Fuerza del cudriceps (FC); 2. cara late-
ral de la trclea femoral; 3. tuberosidad tibial anterior; 4. valgo
siolgico del fmur.
 Biomecnica del aparato
extensor de la rodilla
El aparato extensor de la rodilla participa en el manteni-
miento del cuerpo en posicin erguida y tiene una accin
antigravitatoria.
Los elementos musculares intervienen en la estabiliza-
cin activa del aparato extensor de la rodilla. El msculo
cudriceps es responsable de la extensin activa de la
rodilla. Su contraccin es necesaria para la estabiliza-
cin de dicha articulacin durante el apoyo monopodal,
cuando la rodilla est exionada [10] . La fuerza ejercida
por el cudriceps se transmite a la rodilla por el ten-
dn rotuliano. El cudriceps est constituido por cuatro
fascculos. El msculo recto femoral o recto anterior es
biarticular. Es exor de la cadera y extensor de la rodi-
lla. La cadera se debe estabilizar para que el msculo
ejerza con ecacia su accin extensora sobre la rodilla.
Sin embargo, es incapaz de realizar por s solo la exten-
sin completa de la rodilla, pues representa alrededor
de 1/5 de la fuerza total del cudriceps. Los tres mscu-
los vastos (intermedio, lateral y medial) son extensores
de la rodilla. Su contraccin no es simultnea, no tie-
nen la misma fuerza y existen variaciones individuales.
El vasto medial aumenta su actividad durante los ltimos
15 grados de extensin e impide la luxacin lateral de la
rtula.
La rtula acta como una polea y como una palanca
que desplaza las fuerzas de traccin del cudriceps hacia
delante, aumentando de este modo el momento de accin
del msculo al menos un 30% [11] . Este incremento del
brazo de palanca cuadricipital permite reducir la fuerza
necesaria para la extensin de la rodilla. Sin embargo,
debido al valgo siolgico del fmur, la accin del cu-
driceps tiene una tendencia subluxante: la fuerza del
cudriceps (FC) tiende a subluxar la rtula en sentido
lateral (Fig. 5). A esta accin subluxante se oponen los
desplazamientos de la rtula en exin. Durante el movi-
miento de exin-extensin de la rodilla, la rtula se
desplaza respecto al fmur. Su movimiento est guiado por
la garganta de la trclea, en la que se introduce su cresta
medial. El desplazamiento de la rtula se realiza en los tres
planos del espacio [10] . En el plano frontal, la rtula se luxa
ligeramente en sentido lateral respecto a la trclea cuando
la rodilla est en extensin. Durante la exin, sufre una
traccin en sentido medial que, asociada a la rotacin
interna automtica de la tibia, contribuye al alineamiento
del aparato extensor. En el plano horizontal, con la rodilla
3
 E 14-756  Rupturas del aparato extensor de la rodilla, incluidas las fracturas de rtula

60

20 0 15

120
2

Figura 6. Vista lateral de la rodilla en extensin, con la rtula 3

delante de la tuberosidad tibial; rodilla en exin a 60 , con la
rtula alineada con la tuberosidad tibial; rodilla en exin a 90 ,
la rtula est detrs de la tuberosidad tibial.
A

en extensin, la rtula se subluxa lateralmente respecto a 1

la metsis inferior del fmur, en mayor medida si el cu-
driceps est contrado. Al pasar a la exin, se medializa
y bascula en sentido medial. La medializacin y la bas-
culacin interna automtica de la rtula con la exin
de la rodilla se deben a la rotacin interna de la tibia y a
la morfologa de las caras de la trclea. En el plano sagi-
tal, la rtula desciende durante la exin respecto a la
trclea femoral, debido al carcter no extensible del ten- 2
dn rotuliano. Adems, en extensin, la rtula se sita por
delante respecto a la tuberosidad tibial (Fig. 6). Al pasar a
la exin, la rtula retrocede respecto a la tibia debido
al rodamiento-deslizamiento hacia atrs de los cndilos
3
femorales respecto a los platillos tibiales al inicio de la
exin y, despus, a la introduccin de la rtula en la
escotadura intercondlea. De este modo, la rtula se sita
en el mismo plano que la tuberosidad tibial a 60 de e-
xin y por detrs de la tuberosidad tibial a 90 de exin
(Fig. 6).
B
La accin de estabilizacin dinmica del aparato exten-
sor en exin no est desprovista de consecuencias, pues Figura 7. La fuerza de compresin femororrotuliana (2), resul-
las tensiones que se ejercen sobre la rtula son conside- tante de la fuerza de traccin cuadricipital (1) y de la fuerza del
rables en el plano sagital (Fig. 7). La fuerza que se ejerce tendn rotuliano (3) aumenta con la exin de la rodilla.
sobre la rtula, o fuerza de compresin femororrotuliana A. Rodilla en extensin.
(R), es la resultante de la fuerza de traccin cuadricipi- B. Rodilla en exin.
tal (FC) y de la fuerza ejercida por el tendn rotuliano
(FR). Esta fuerza aumenta con la exin de la rodilla en
paralelo a la fuerza de traccin del cudriceps [12] . Por
tanto, la rtula se ve comprimida contra la trclea femo-
 Patologa traumtica
ral con una exin tanto mayor cuanto ms aumenta la Lesiones traumticas del cudriceps
exin. Esta fuerza resultante R, que comprime la rtula
contra la trclea, equivale a tres veces el peso del cuerpo Las lesiones traumticas del cudriceps pueden afectar
al subir escaleras, a cuatro veces a 60 de exin de la a su insercin tendinosa proximal, a su cuerpo muscular
rodilla y a siete veces durante una exin completa de la o a su tendn distal.
rodilla. El arrancamiento de la insercin tendinosa del recto
Por tanto, el aparato extensor de la rodilla es un femoral o recto anterior del muslo de la espina ilaca ante-
elemento mecnico muy potente. Las fuerzas mximas roinferior es un cuadro infrecuente, que se produce en la
que se producen en los tendones cuadricipital y rotu- mayora de las ocasiones en adolescentes deportistas [14] ,
liano son, respectivamente, de 3.200 y 2.800 newtons [13] . en especial en futbolistas jvenes. El mecanismo de pro-
Las fuerzas que actan sobre la rtula son complejas. duccin es indirecto y corresponde a una rotacin forzada
El cudriceps mantiene la rtula en tensin, pero su del tronco por encima del miembro inferior bloqueado en
accin tiende a la subluxacin externa de la rtula. hiperextensin. Durante el accidente, suele percibirse un
Durante la exin. La rtula se recentra automticamente chasquido. El dolor se localiza en el pliegue inguinal y
a expensas de unas tensiones elevadas en compresin, la marcha es imposible. La extensin de la cadera es dolo-
que llegan a siete veces el peso del cuerpo en exin rosa, la exin pasiva alivia el dolor y la exin activa de la
completa. cadera es imposible. El estudio consiste en una radiografa

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Figura 8. Resonancia magntica de la pelvis en corte transver-

sal donde se observa un arrancamiento de la insercin proximal
del recto femoral en la espina ilaca anteroinferior en un adoles-
cente de 14 anos, futbolista principiante.
A
frontal de la cadera, que puede mostrar un arrancamiento
seo. Sin embargo, en los adolescentes, el cartlago de
crecimiento no fusionado puede ocultar la lesin. La reso-
nancia magntica (RM) permite el diagnstico en estos
casos (Fig. 8).
El tratamiento funcional se basa en un perodo de des-
carga del miembro de 1-2 meses y de reposo deportivo de
4-6 meses. La consolidacin sin secuelas es casi sistem-
tica [15] . En el caso excepcional en los que esta lesin afecte
a un adulto joven y en el que el fragmento de espina ilaca
anteroinferior desprendido sea voluminoso, se puede pro-
poner un atornillado segn la tcnica de Judet [16] .
Los traumatismos del cuerpo muscular del cudriceps
son frecuentes y constituyen el 20% de las lesiones del
aparato extensor [3] . Estas lesiones se localizan en la mayo-
ra de los casos en el recto femoral, que est ms expuesto
dado que es ms supercial y biarticular; en menos ocasio-
nes, afectan al vasto medial y despus al vasto lateral. En
la mayora de los casos, son parciales; las rupturas totales
siguen siendo infrecuentes, pero interrumpen la conti-
nuidad del aparato extensor [17] . Se producen durante la
prctica deportiva y, en especial, durante una aceleracin
brusca. El dolor aparece de forma sbita, en la zona media
del muslo y en la inspeccin se observa un ascenso de
la porcin proximal del cudriceps, con una depresin
B
que se acenta durante la contraccin muscular [18] . La Figura 9. Varn de 60 anos, con sobrepeso (190 cm, 125 kg),
palpacin de esta depresin es muy dolorosa. La ecogra- accidente en hiperexin. Ruptura del tendn cuadricipital que
fa permite establecer el diagnstico en la fase aguda. La afecta al recto femoral.
RM permite cartograar la zona de ruptura. El diagns- A. Solucin de continuidad suprarrotuliana, pero conservacin
tico diferencial con el desgarro es clnico: el dolor y las de la extensin activa de la rodilla y de la altura rotuliana en la
circunstancias de aparicin son similares, pero el desgarro radiografa lateral de la rodilla.
no interrumpe la continuidad muscular. Las lesiones trau- B. La resonancia magntica conrm la lesin.
mticas incompletas requieren un tratamiento funcional.
Se puede realizar un apoyo protegido con dos muletas,
aunque el reposo deportivo es necesario y su duracin
depende de la lesin, pero debe plantearse un reposo de encima de la rtula (Fig. 9). La extensin activa de la rodi-
6-8 semanas. La rehabilitacin consiste en la movilizacin lla se conserva si la ruptura no afecta a los vastos, sino slo
de la rtula y la exin pasiva progresiva de la rodilla, con al recto femoral. Asimismo, en estos casos la radiografa
una tcnica infradolorosa. El tratamiento de las rupturas lateral puede mostrar una altura rotuliana conservada.
completas del cuerpo muscular del cudriceps es quirr- La ecografa muestra la lesin y la RM la conrma.
gico, sobre todo cuando se trata de pacientes jvenes y Si la lesin afecta a todo el tendn cuadricipital, la
deportistas, antes del estadio de la retraccin brosa. extensin activa de la rodilla es imposible y la rtula apa-
Las rupturas del tendn cuadricipital se producen en rece en posicin baja en la radiografa lateral de la rodilla.
la mayora de las ocasiones durante un traumatismo en Esta lesin tambin puede afectar a adolescentes, en quie-
hiperexin, con contraccin violenta del cudriceps para nes provoca una separacin osteoperistica [19] . En todos
evitar una cada. Estas lesiones afectan sobre todo a varo- los casos, el tratamiento es quirrgico [20] y consiste en una
nes de edad madura, mayores de 50 anos, a menudo con reinsercin y refuerzo del tendn cuadricipital. La rup-
sobrepeso. La solucin de continuidad es visible justo por tura del tendn cuadricipital en un paciente portador de

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una prtesis total de rodilla es infrecuente, su aparicin es

grave y compromete el pronstico de la rodilla protsica.
En estos casos, el tratamiento quirrgico es la norma, pero
el resultado aleatorio de las reparaciones puede hacer que
se plantee un tratamiento funcional.

Fracturas de la rtula
Las fracturas de rtula son las lesiones ms frecuentes
del aparato extensor; suponen el 1% de todas las fracturas
y alrededor del 50% son no desplazadas, sin interrupcin
de la continuidad del aparato extensor [6] . Dado que la
A B
rtula tiene un papel fundamental en el funcionamiento
del aparato extensor [21] , los dos objetivos principales del
tratamiento son la conservacin de la rtula y la preser-
vacin de la movilidad de la rodilla. Las fracturas abiertas
son frecuentes, debido a la localizacin subcutnea de la
rtula. La afectacin de la supercie articular expone a la
artrosis postraumtica y a la rigidez de la rodilla [11] .

Mecanismos
Las fracturas de la rtula pueden deberse a impactos
directos o indirectos. El tipo de fuerzas traumticas deter-
mina el tipo de fracturas. La causa ms frecuente es un
traumatismo por impacto directo y puede consistir en una C D
cada sobre la rodilla exionada, un accidente de salpi-
cadero o incluso un impacto directo sobre la rodilla en
extensin. En menos ocasiones, el mecanismo es indi-
recto, bien por contraccin sbita del cudriceps contra
resistencia con la rodilla en exin (en cuyo caso se pro-
duce en la mayora de las ocasiones un arrancamiento de
la punta de la rtula) [22] o bien por luxacin traumtica
de la rtula con arrancamiento de un fragmento del borde
medial [2] .

Clnica
Desde el punto de vista clnico, el paciente presenta
tumefaccin y dolor de la rodilla, un hemartros cuan-
tioso con difusin a los tejidos blandos contiguas y un
exo activo. Los impactos directos de la rodilla contra el
suelo suelen provocar una contusin cutnea. Una lesin
cutnea ms pronunciada debe hacer que se sospeche
una fractura abierta, que se puede evaluar mediante la
inyeccin de suero salino [23] , o, preferentemente, por una
exploracin quirrgica. En la palpacin se observa dolor
sobre la rtula y, en menos ocasiones, una depresin entre
los dos bordes de la fractura. Esto se observa en la clsica
fractura desplazada con trazo horizontal de la rtula, pero
el cuadro es menos evidente si se conserva la continui-
dad del sistema extensor: ser la radiografa la prueba que
permita el diagnstico preciso de las lesiones [2] .
Pruebas de imagen
El estudio radiogrco consta de una radiografa en
proyeccin frontal y lateral de la rodilla. Debido a la
superposicin de la rtula y de los cndilos femorales,
la radiografa frontal es difcil de interpretar. La radiogra-
fa lateral permite evaluar bien el desplazamiento de los
fragmentos de la fractura y, por tanto, la interrupcin de
la continuidad del aparato extensor, as como la incon-
gruencia articular. La proyeccin femororrotuliana (vista
axial de la rtula) es difcil de realizar en urgencias, por-
que requiere una exin de la rodilla. Por tanto, no se
realiza en la prctica corriente, aunque permite evaluar
el desplazamiento articular con precisin. La tomografa
computarizada (TC) y la RM no se realizan de urgencia en
las fracturas aisladas de la rtula.
Clasicacin
Las fracturas de rtula se clasican en desplazadas y
no desplazadas [22] . Una fractura de rtula se considera
desplazada si el espacio entre los fragmentos fracturados es
E F
Figura 10. Clasicacin descriptiva de las fracturas de rtula.
A. Fractura no desplazada.
B. Fractura transversal.
C. Fractura del polo distal.
D. Fractura conminuta.
E. Fractura vertical.
F. Fractura osteocondral.
superior a 2 mm y si el escaln articular es superior a 2 mm.
La clasicacin utilizada para las fracturas de rtula es des-
criptiva y engloba (Fig. 10) las fracturas no desplazadas
simples o conminutas (50% de las fracturas), las fractu-
ras transversales desplazadas, las fracturas del polo distal,
las fracturas multifragmentarias desplazadas, las fracturas
verticales y las fracturas osteocondrales.
Los objetivos del tratamiento de una fractura de rtula
son la restauracin del aparato extensor de la rodilla, la
restauracin de la congruencia articular y la conservacin
del capital seo rotuliano [11] .
Tratamiento
El tratamiento no quirrgico est indicado si la
continuidad del aparato extensor est conservada clni-
camente, es decir, si la extensin activa de la rodilla est
preservada y si el desplazamiento de la fractura y la incon-
gruencia articular son mnimas (desplazamiento menor
de 2 mm y escaln menor de 2 mm). Si se cumplen estas
condiciones, el tratamiento funcional y el tratamiento
ortopdico pueden proporcionar resultados excelentes
(Fig. 11).
Braun et al [24] han publicado los resultados del tra-
tamiento funcional en 40 pacientes que presentaban
una fractura no desplazada de la rtula. El tratamiento
consisti en una frula durante 5 das, tras la que se

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Figura 11. Radiografa lateral de la rodilla izquierda en bipe-
destacin, donde se observa una consolidacin incompleta seis
meses despus de una fractura no desplazada transversal del
tercio proximal de la rtula que se someti a un tratamiento
funcional.
realizaba una rehabilitacin pasiva infradolorosa asociada
a una marcha con apoyo parcial usando dos muletas. Des-
pus de 30 meses de seguimiento, el 80% de los pacientes
estaba sin dolor y un 90% tena una movilidad normal.
Segn Bostrm [6] , el tratamiento ortopdico con yeso
a 10 de exin durante 4 semanas de las fracturas no
desplazadas de la rtula proporciona un 99% de resul-
tados excelentes o buenos. Tras 9 anos de seguimiento,
210 pacientes de 212 estaban satisfechos o muy satisfe-
chos. Estos dos estudios retrospectivos indican que se
pueden obtener resultados excelentes en las fracturas no
desplazadas de la rtula con el aparato extensor intacto. Se
puede recomendar un apoyo precoz, con la cobertura de
una frula articulada, as como una movilizacin pasiva
precoz. Se realiza una radiografa de control una semana
despus del inicio de la movilizacin, para vericar la
ausencia de desplazamiento secundario [11] . El tratamiento
no quirrgico tambin se puede efectuar en las fracturas
desplazadas de la rtula en pacientes que tengan enferme-
dades concurrentes graves. Pritchett [25] ha publicado los
resultados de una serie retrospectiva corta de 18 pacientes
tratados de forma funcional, con frula amovible y apoyo
total inmediato a pesar de una fractura desplazada de la
rtula. A los dos anos de seguimiento, 12 pacientes esta-
ban disponibles y slo tres consideraban que su resultado
era decepcionante. Ningn paciente presentaba dolor,
pero todos tenan un dcit de exin activa superior o
igual a 20 .
El tratamiento quirrgico es necesario en caso de
incompetencia del aparato extensor, es decir, ante una
fractura desplazada y en las fracturas abiertas. En algunos
casos, a pesar de que el aparato extensor sea compe-
tente, la presencia de un desplazamiento de la fractura
y de un escaln intraarticular superiores a 3 mm pue-
den obligar a intervenir al paciente. Los cuerpos extranos
intraarticulares y las fracturas osteocondrales tambin son
indicaciones quirrgicas.
El mtodo ms extendido de tratamiento de las frac-
turas cerradas y desplazadas de la rtula sigue siendo la
osteosntesis con foco abierto (reduccin abierta y ja-
cin interna [RAFI]) [11] . Aunque las tcnicas y materiales
han evolucionado, los objetivos de restauracin de la ana-
toma y del aparato extensor siguen siendo un tema de
actualidad [6, 26] . El cerclaje con hilo metlico es el mtodo
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de osteosntesis ms expandido de las fracturas cerradas
desplazadas de la rtula. Se han descrito distintas modi-
caciones de esta tcnica, en especial la utilizacin de
agujas asociadas con hilo metlico [27] y la realizacin de
un ocho con el hilo metlico [28] (Fig. 12).
La asociacin del cerclaje con tornillos canulados parece
proporcionar las mximas garantas biomecnicas [29, 30] .
Las alternativas a este tratamiento de referencia son las
suturas con foco abierto mediante hilo no reabsorbible de
polister trenzado [31, 32] , las osteosntesis por artroscopia
con hilo [33] , agujas, tornillos [3436] o jador externo [37] .
El cerclaje con hilo metlico se utiliza para ensamblar
los distintos fragmentos de una fractura conminuta, pero
su empleo de forma aislada no permite aplicar compre-
sin [30] .
Las fracturas abiertas suponen el 5-10% de las fractu-
ras de la rtula [6, 38, 39] . Ms del 90% de estas fracturas se
produce en accidentes de coche o de motocicleta y exis-
ten lesiones asociadas en dos tercios de los casos [40] , en la
mayora de las ocasiones, fracturas del fmur, de la tibia
o rupturas del ligamento cruzado posterior. Por el contra-
rio, la mayora de las fracturas cerradas de la rtula son
secundarias a una cada y aisladas; en menos ocasiones,
son conminutas o se infectan de forma secundaria. Los
datos de las fracturas abiertas de la rtula son infrecuen-
tes. Hay pocas series que describan los resultados [3840] ,
pero, aunque estas fracturas se deban a traumatismos de
alta energa, puede lograrse una funcin satisfactoria des-
pus del tratamiento. ste se basa en la asociacin de
desbridamiento-lavado meticuloso, seguido de una ja-
cin inmediata, junto con un tratamiento antibitico
inmediato de amplio espectro, que se adapta en funcin
de los datos bacteriolgicos.
Complicaciones y secuelas
Consisten en los desplazamientos secundarios, callos
viciosos, seudoartrosis, infecciones, rtula baja, rtula
magna, rigideces intra y extraarticular de la rodilla, dolor
por el material de osteosntesis y artrosis postraumtica.
Los desplazamientos secundarios son infrecuentes, pero
se han descrito casos: el sistema de jacin debe apor-
tar una estabilidad biomecnica suciente para permitir
una movilizacin rpida, con el n de evitar la rigidez
de la rodilla [11] . Los hilos metlicos y las agujas rotas
pueden migrar al hueco poplteo e incluso a la cavidad
cardaca [11] .
Los callos viciosos son menos frecuentes que las seu-
doartrosis. El estudio postoperatorio de una fractura de
la rtula requiere una radiografa en proyeccin axial o
del desladero femororrotuliano, para apreciar la reduc-
cin intraarticular. En caso de reduccin no satisfactoria,
se requiere una reintervencin quirrgica, salvo si la frac-
tura es demasiado conminuta para prever una mejora.
La seudoartrosis es infrecuente, inferior al 1%, salvo en
las fracturas abiertas, donde se ha descrito una tasa supe-
rior al 7% [22, 40] . El tratamiento se basa en la reseccin
de la zona de seudoartrosis, seguida de una reconstruc-
cin mediante osteosntesis directa [41] o por autoinjerto
contralateral [42] .
Las infecciones son infrecuentes en caso de fracturas
cerradas, pero en las fracturas abiertas la tasa de infeccin
crnica supera el 10% [39, 40] .
El cuadro de rtula baja se produce despus de un trata-
miento ortopdico o quirrgico. Se asocia a dolor anterior
y a una limitacin de la exin activa y pasiva de la rodilla.
La radiografa lateral muestra un ndice de Caton inferior
a 0,6 (Fig. 13).
La radiografa del desladero femororrotuliano (pro-
yeccin axial de la rtula) muestra la imagen de puesta
de sol. El tratamiento es sobre todo prolctico: para
prevenir esta complicacin, se deben evitar las inmoviliza-
ciones en extensin de la rodilla y preferir una posicin de
inmovilizacin a 20 de exin para poner en tensin el
7
 E 14-756  Rupturas del aparato extensor de la rodilla, incluidas las fracturas de rtula

A B
A B
Figura 13. Radiografas de la rodilla en proyeccin frontal (A)
y lateral (B) donde se observa una rtula baja tras la jacin
de una fractura transversal con tornillos (ndice de Caton: 0,5;
movilidades: 0-80 ).

tendn rotuliano e impedir su retraccin. El tratamiento

C D
E F
Figura 12.
A, B. Radiografas frontal (A) y lateral (B) que muestran una frac-
tura transversal desplazada de la rtula.
C. Radiografa frontal que muestra una fractura poco desplazada
con tres fragmentos.
D. Radiografa lateral de la rodilla que muestra un desplaza-
miento articular.
E, F. Radiografas de las rodillas derecha (E) e izquierda (F) en
decbito, donde se observa el tratamiento quirrgico de una
fractura transversal simple, cerrada y desplazada de las dos rtu-
las mediante agujas y cerclaje en forma de ocho, segn la tcnica
de Muller.
quirrgico se dirige a mejorar la exin de la rodilla:
la osteosntesis debe permitir una movilizacin pasiva
rpida de la rtula, que permita prevenir una rtula baja
y la rigidez. La artrlisis aislada puede permitir mejorar la
exin de la rodilla 30 [43] , la transposicin proximal de
la tuberosidad tibial anterior mejora la altura rotuliana,
pero no acta sobre la longitud del tendn rotuliano; el
alargamiento del tendn rotuliano combina una artrlisis
con una restauracin de la longitud del tendn rotuliano,
pero expone a su ruptura secundaria [44] .
Las rtulas grandes (rtula magna) suelen ser secun-
darias a la consolidacin exuberante de una fractura
conminuta con una reduccin imperfecta, lo que provoca
un conicto entre la rtula y la trclea. La pateloplastia
perifrica acta sobre la morfologa externa de la rtula,
mediante la regularizacin del hueso sobrante, a la vez
que conserva el cartlago central, lo que disminuye el con-
icto entre la rtula y la trclea y mejora la movilidad de
la rodilla [45] .
La rigidez de la rodilla despus de la fractura de rtula
sin factores etiolgicos no es infrecuente. En la mayora de
los casos, se trata de una disminucin de la exin de la
rodilla. Para evitarlo, muchos autores recomiendan una
jacin interna de estas fracturas con el n de movili-
zar la rodilla con rapidez. Sin embargo, no hay pruebas
cientcas de que la jacin precoz de las fracturas de
rtula permita disminuir la rigidez de la rodilla. Tampoco
hay pruebas de que la inmovilizacin mediante yeso de
una fractura de rtula aumente la rigidez de la rodilla.
Por tanto, la causa de la rigidez de la rodilla despus de
la fractura de rtula no siempre est clara. Dado que el
origen de la rigidez suele ser intraarticular, se puede pro-
poner una artrlisis [46] , durante la cual se desaconseja el
despegamiento prerrotuliano, debido a la vascularizacin
de la rtula, y se realiza la liberacin de las rampas cond-
leas, la seccin de las adherencias cuadricipitales y de los
dos retinculos rotulianos [47] . Todos estos procedimientos
son tcnicamente posibles mediante una artrlisis artros-
cpica [43] .
El dolor por el material de osteosntesis se describe con
frecuencia tras una fractura de la rtula, con tasas que
llegan al 60% de los pacientes, y se requiere la retirada del
material [22, 26, 29] . Es ms frecuente tras fracturas abiertas,
probablemente debido a un traumatismo ms grave de los
tejidos blandos [38, 39] .
La artrosis posfractura de rtula es frecuente, pero hay
pocas series que la evalen [6, 4851] . Es secundaria a una
reduccin imperfecta y a una inmovilizacin prolon-
gada [49] . Sorensen [51] ha observado un 70% de artrosis
femororrotulianas con un seguimiento de 10-30 anos.

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 Rupturas del aparato extensor de la rodilla, incluidas las fracturas de rtula  E 14-756

Bostrm [6] ha descrito una tasa de artrosis dos veces ms

elevada en las fracturas desplazadas y tratadas con ciruga
que en las fracturas no desplazadas tratadas de forma orto-
pdica (16% frente al 35%, respectivamente). Saltzman [50]
ha descrito una tasa del 53% de artrosis a los 8 anos de
seguimiento. Por tanto, las fracturas de la rtula exponen
a la artrosis femororrotuliana, sobre todo cuando la frac-
tura inicial est desplazada y ha requerido un tratamiento
quirrgico.
Las fracturas de rtula tambin pueden producirse
despus de una reconstruccin del ligamento cruzado
anterior (LCA) o de la colocacin de una prtesis de rodi-
lla:
las fracturas de rtula despus de la reconstruccin
del LCA por autoinjerto hueso-tendn rotuliano-hueso
(operacin de Kenneth-Jones) son infrecuentes. Se esti-
man en menos del 1% de los casos [52] . Se producen
durante la extraccin del injerto en el tercio central
del tendn rotuliano prolongado por un fragmento
seo extrado de la zona distal de la rtula. Si la
extraccin es excesiva, se puede producir una frac-
tura transversal [53] . En la mayora de las ocasiones, la
fractura se evidencia en la radiografa lateral posto-
Figura 14. Necrosis o fractura de estrs de la rtula, de des-
peratoria, realizada para controlar la posicin de los
arrollo progresivo, a los dos anos de una prtesis total de rodilla,
tneles, o durante la rehabilitacin postoperatoria. Si la
en un paciente que tena una exin excesivamente buena
fractura no est desplazada, se puede realizar un trata-
(extensin 0 ; exin: taln-muslo). Incompetencia del aparato
miento funcional, con una exin limitada a 90 como
extensor con prdida de la extensin activa de la rodilla.
mximo en las primeras 6 semanas. El tratamiento
es sobre todo preventivo y se basa en la tcnica de
extraccin [54] ;
el aparato extensor est en el primer puesto de las
complicaciones tras la colocacin de una prtesis total
de rodilla [55] . La frecuencia de las fracturas de rtula
despus de una prtesis total de rodilla es del 2-
5% [56, 57] . Se han puesto de maniesto varios factores
favorecedores [57] : reseccin sea demasiado extensa,
necrosis rotuliana relacionada con una va de acceso
excesiva, exin demasiado buena que provoca un
exceso de presin sobre la rtula, clavo central sobre
el botn rotuliano que acta como un rodillo, seccin
del retinculo rotuliano lateral, componente rotuliano
con refuerzo metlico, movilizacin bajo anestesia,
reintervencin de prtesis total de rodilla y prte-
sis tras osteotoma. Estas fracturas se producen de
forma insidiosa, fuera de cualquier contexto trau-
mtico, con un componente necrtico rotuliano, en
especial cuando se asocia una va de acceso trans-
cuadricipital con la seccin del retinculo rotuliano
lateral. Se pueden asemejar a las fracturas de estrs
(Fig. 14).

Ruptura del tendn rotuliano

La ruptura del tendn rotuliano es un cuadro infre-
cuente. Casi siempre es completa y se localiza en la punta
de la rtula o en la regin infrarrotuliana en dos tercios
de los casos, pocas veces justo en el tendn, pero tambin
en la unin entre el tendn rotuliano y la tuberosidad
tibial anterior [58] . Se produce en personas menores de 40
anos y en la anamnesis se puede encontrar un impacto
directo de la regin suprarrotuliana, con la rodilla exio-
nada a 90 [59] . Los microtraumatismos reiterados se han
implicado en la aparicin de tendinopatas crnicas en
personas deportistas y en las rupturas secundarias del ten-
dn rotuliano [60] .
En la exploracin fsica, se observa un exo activo
de la rodilla con un ascenso de la rtula respecto al
lado contrario. El estudio radiogrco consta de una
proyeccin frontal y una lateral de ambas rodillas, a
30 de exin, donde se observa un ascenso proxi-
mal anormal de la rtula (rtula alta patolgica). La
ecografa puede ser til para conrmar el diagnstico
(Fig. 15).
A B
Figura 15. Radiografas de la rodilla izquierda en proyeccin
frontal (A) y lateral (B) que muestran un ascenso proximal pato-
lgico de la rtula en el contexto de una ruptura del tendn
rotuliano.
El tratamiento de las rupturas del tendn rotuliano es
quirrgico [61, 62] . La sutura o la reinsercin del tendn
se protege con un marco transseo [63] , que se apoya en
dos tneles transversales transrotuliano y transtuberosi-
dad tibial anterior (TTA) [64] . Este marco de proteccin
tambin puede pasar a nivel proximal por el tendn cua-
dricipital, a ras de la base de la rtula, y a nivel distal
por los extremos de un tornillo transversal situado en la
TTA, con el n de evitar el efecto de hilo de cortar man-
tequilla de los tneles transseos en los pacientes con

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 E 14-756  Rupturas del aparato extensor de la rodilla, incluidas las fracturas de rtula
A B
Figura 16. Radiografas de la rodilla en proyeccin frontal (A)
y lateral (B) que muestran una ruptura del tendn rotuliano en
un paciente con prtesis femororrotuliana.
osteoporosis. El tratamiento de las lesiones antiguas pasa-
das por alto del tendn rotuliano es ms difcil, porque
debe vencerse la retraccin del cudriceps y lograr una
altura rotuliana satisfactoria despus de la reparacin. La
reconstruccin del tendn rotuliano requiere un aporte
tendinoso autlogo, mediante el semitendinoso [65] , recto
interno [66] , fascia lata [59] o tendn rotuliano contralate-
ral [42] . Esta reconstruccin requiere una proteccin con
un marco transseo, que tambin se puede realizar con
un aloinjerto.
En las rupturas recientes, los resultados del tratamiento
quirrgico son satisfactorios, con la posibilidad de reanu-
dar el deporte al 6. mes y de lograr un nivel deportivo
comparable a los 9-18 meses [58, 60] .
Las rupturas del tendn rotuliano en pacientes con pr-
tesis de rodilla son infrecuentes (Fig. 16).
Pueden producirse durante la colocacin de la prtesis,
en especial cuando la exposicin de la rodilla es difcil,
sobre todo si la rtula es baja o en las reintervenciones de
prtesis. El tratamiento es quirrgico y suele asociar una
reconstruccin y un marco de neutralizacin.
Fracturas de la tuberosidad tibial
anterior
Las fracturas de la TTA suelen observarse en adoles-
centes y son secundarias a un accidente deportivo [67] .
Esta lesin se debe a un mecanismo indirecto de contrac-
cin violenta del cudriceps que tensa todo el aparato
extensor y hace ceder la zona de debilidad corres-
pondiente al ncleo de osicacin tuberositaria en la
adolescencia.
Desde el punto de vista clnico, el dolor impide cual-
quier movilizacin. Cuando la movilizacin es posible,
existe un exo activo de la rodilla. El estudio radio-
grco consiste en una radiografa frontal y lateral de
la rodilla, que muestra la fractura de la TTA, con una
posible extensin a la epsis tibial anterior, lo que da
lugar a una fractura-desprendimiento episario. Ogden
ha clasicado los distintos tipos de fracturas de la tube-
rosidad tibial anterior en adolescentes en tres tipos [68] .
Si la fractura es incompleta (tipo 1), el tratamiento
es ortopdico. Si es completa (tipo 2) o est asociada
a un desprendimiento episario (tipo 3), se requiere
un tratamiento quirrgico, respetando el cartlago de
crecimiento.
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A B
Figura 17. Radiografas de la rodilla en proyeccin frontal (A)
y lateral (B) que muestran una fractura de la tuberosidad tibial
anterior, secundaria a una osteotoma en un paciente con prte-
sis total de rodilla.
Estas lesiones traumticas de la TTA pueden producirse
en adolescentes con enfermedad de Osgood-Schlatter [69] ,
pero, por el momento, no se ha demostrado en la litera-
tura una asociacin lesional [70] .
Las fracturas de la TTA tambin pueden ser una com-
plicacin de las fracturas de los platillos tibiales. Esta
asociacin lesional es bastante frecuente, pues se observa
en alrededor del 10% de las fracturas de los platillos tibia-
les [3] . Estas fracturas se producen durante traumatismos
de alta energa, en la mayora de las ocasiones, durante
fracturas bituberositarias. El tratamiento quirrgico con-
siste en la jacin de la TTA tras la reconstruccin de la
epsis proximal de la tibia.
Por ltimo, las fracturas de la TTA pueden ser iatro-
gnicas, secundarias a una osteotoma de la TTA, bien
en el contexto de una ciruga de transposicin rotuliana,
bien en el contexto de una osteotoma sagital de la tibia
o bien en el contexto de una prtesis de rodilla difcil,
con rtula baja. La fractura de la pastilla tibial se pro-
duce por encima del tornillo de jacin. Su tratamiento
es quirrgico y consiste en una osteosntesis reiterada de
la TTA mediante tornillo de compresin o hilo metlico
apoyado en un tornillo. Sin embargo, el tratamiento es
sobre todo preventivo y consiste en la extraccin de una
pastilla de TTA larga, de al menos 7 cm, que incluya hueso
esponjoso.
La osteotoma de una pastilla de TTA en el contexto de
una prtesis total de rodilla no es un procedimiento tri-
vial [71] , pues no slo expone a una fractura de la pastilla
por encima del tornillo, sino tambin a una seudoartrosis.
Su tratamiento es quirrgico, con un resultado aleatorio.
Consiste en una osteosntesis asociada a un injerto de
hueso esponjoso (Figs. 17 y 18).
EMC - Aparato locomotor
 Rupturas del aparato extensor de la rodilla, incluidas las fracturas de rtula  E 14-756
A B
Figura 18. Radiografas de la rodilla en proyeccin frontal (A) y
lateral (B), en bipedestacin, que muestran una seudoartrosis de
la tuberosidad tibial en un paciente con prtesis total de rodilla.
 Conclusin
Las lesiones traumticas del aparato extensor conlle-
van un riesgo de exo activo ms o menos invalidante
o una disminucin de la extensin activa, por lo que es
fundamental diagnosticarlas adecuadamente y saber tra-
tarlas. Las secuelas pueden estar relacionadas tanto con el
traumatismo inicial como ser secundarias al tratamiento.
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Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo: Trojani C, Neyret P. Rupturas del aparato extensor de la rodilla,
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Aspectos Informacin Informaciones Auto- Caso
legales al paciente complementarias evaluacin clinico
EMC - Aparato locomotor