LAPORAN

ASUHAN KEPERAWATAN INTENSIF

Tgl/ jam : No RM :
Ruangan : Diagnosa Medis:
SIDENTITA

Nama/ Inisial : Jenis Kelamin :

Umur : Status Perkawinan :
Agama : Sumber Informasi :
Pendidikan : Hubungan :
Pekerjaan :
Suku Bangsa :
Alamat :
ANKESEHATDANSAKITRIWAYAT

Keluhan Utama saat MRS:

Keluhan Utama saat pengkajian:

Riwayat penyakit saat ini:

Riwayat alergi:

Riwayat Pengobatan:

Riwayat penyakit sebelumnya dan riwayat penyakit keluarga:

BREATHING
Jalan napas : Paten Tidak paten

Obstruksi : Lidah Cairan Benda asing Tdk ada

Muntahan Darah Oedema

Suara napas : Snoring Gurgling Stridor Tdk ada

Napas : Spontan Tdk spontan

Gerakan dinding dada : Simetris Asimetris

Irama napas : Cepat Dangkal Normal

Pola napas : Teratur Tidak Teratur

Jenis : Dispnoe Kusmaull Cyene Stoke Lain

Suara napas : Vesikuler Stridor Wheezing Ronchi

Sesak napas : Ada Tidak ada

Cuping hidung : Ada Tidak ada

Retraksi otot bantu napas: Ada Tidak ada

Pernapasan : Pernapasan dada Pernapasan perut

Batuk : Ya Tidak ada

Sputum : Ya, warna: Konsistensi:. Volume:

Tidak ada

RR : x/ mnt

Alat bantu napas : OTT ETT Trakeostomi

Ventilator, keterangan.

Oksigenasi : O2 lt/mnt Nassal cannule Simple mask

Non RBT mask RBT mask Tidak ada

Lain :
 Masalah keperawatan:

- ketidakefektifan bersihan jalan nafas

- gangguan ventilasi spontan
BLOOD

Nadi : Teraba Tidak teraba N: x/mnt

Tekanan darah : mmHg
Pucat : Ya Tidak
Sianosis : Ya Tidak
CRT : < 2 detik > 2 detik
0
Akral : Hangat Dingin S: C
Pendarahan : Ya, Lokasi Jumlah cc Tidak
Turgor : Elastis Lambat
Diaphoresis : Ya Tidak
Riwayat kehilangan cairan berlebihan : Diare Muntah Luka Bakar
IVFD : Ya, jenis cairan Tidak
Lain :

Masalah keperawatan:
- Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer
BRAIN

Kesadaran : Composmentis Delirium Somnolen Apatis Coma

GCS : Eye Verbal Motorik
Pupil : Isokor Unisokor Pinpoint Midriasis
Refleks Cahaya : Ada Tidak ada
Refleks Fisiologis : Patela ( + / - ) lain-lain
Refleks Patologis : Babinsky ( + / - ) Kernig ( + / - ) lain2
Bicara : Lancar Cepat Lambat
Tidur malalm : Jam Tidur siang : jam
Ansietas : Ada Tidak ada
Lain :

Masalah keperawatan
BLADDER
Nyeri Pinggang : Ada Tidak
BAK : Lancar Inkontinensia Anuri
Nyeri BAK : Ada Tidak Ada
Frekuensi BAK : X/Hr Warna: Darah: Ada Tidak Ada
Kateter : Ada Tidak ada, urine output:
Lain :
Masalah keperawatan:
BOWEL

TB : cm BB: kg
Nafsu makan : Baik Menurun
Keluhan : Mual Muntah Sulit menelan
Makan : Frekuensi x/hr Jumlah: porsi
Minum : Frekuensi gls/hr Jumlah: cc/hr
Perut kembung : Ya Tidak
BAB : Teratur Tidak
Frekuensi BAB : x/ hr Konsistensi: Warna:
Darah ( + / - ) Lendir ( + / - )
Lain :

Masalah keperawatan:
BONE (Muskuloskeletal & Integumen) Nyeri dada : Ada Tidak
Problem : Qualitas/ Quantitas :
Regio : Skala :
Timing :
Kekuatan otot :

Deformitas : Ya Tidak Lokasi

Contusio : Ya Tidak Lokasi
Abrasi : Ya Tidak Lokasi
Penetrasi : Ya Tidak Lokasi
Laserasi : Ya Tidak Lokasi
Edema : Ya Tidak Lokasi
Luka bakar : Ya Tidak Lokasi
Grade : %
Jika ada luka/ vulnus:
Luas luka :
Warna dasar luka :
Kedalaman :

Aktivitas dan latihan :0 1 2 3 4

Keterangan:
Makan/ minum :0 1 2 3
0: 4
mandiri
1: alat bantu
Mandi :0 1 2 3
2: 4
dibantu oranglain
3: dibantu oranglain
Toileting :0 1 2 3 4& alat
Berpakaian :0 1 2 3 4 Tergantung
4 total

Mobilisasi di tempat tidur :0 1 2 3 4

Berpindah :0 1 2 3 4
Ambulasi :0 1 2 3 4
Lain-Lain:

Masalah keperawatan: Sindrom Defisit Perawatan Diri

HEAD TO TOE (Fokus pemeriksaan pada daerah trauma/ sesuai kasus nontrauma)
Kepala dan wajah :

Leher :

Dada :

Abdomen dan pinggang :

Pelvis dan perineum :

Ekstremitas :

Masalah keperawatan:
TEST DIAGNOSTIK DAN TERAPI MEDIS Hasil laboratorium:





.





.





.





.





.


.

.

.
Terapi medis saat ini


.

Masalah Keperawatan