Anda di halaman 1dari 1

Surat Pernyataan Bebas Narkoba http://pmb.amikom.ac.id/index.

php/print/pernyataan_bebas_narkoba

SURAT PERNYATAAN BEBAS NARKOBA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : GERALDO TURALELY

Tempat & Tanggal Lahir : SORONG, 02-05-1999

Agama : Protestan

Alamat : JLN. TANJUNG RIMONI


003/001, MALANU, MALANU, Kec. Klawalu, Kota Sorong, Prop. Papua Barat
98416

Telepon & HP : / 081343440711


Menyatakan bahwa :

1. Saya benar-benar tidak terlibat dalam kegiatan penyalahgunaan narkoba atau obat-obatan terlarang dan minuman
keras lainnya, baik sebagai pengguna, pengedar/bandar, maupun produsen.
2. Jika di kemudian hari terindikasi melakukan penyalahgunaan narkoba atau obat-obatan terlaran dan minuman keras
lainnya, saya bersedia untuk diperiksa dan diproses sesuai ketentuan hukum yang berlaku serta siap menerima
sanksi apapun, termasuk sanksi di keluarkan dari UNIVERSITAS AMIKOM YOGYAKARTA.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, dalam keadaan sadar, sehat jasmani dan rohani
tanpa ada paksaan dari pihak manapun serta ditandatangani diatas materai dan diketahui oleh orang tua/wali, sehingga
memiliki kekuatan hukum yang mengikat.

Yogyakarta, 27 Mei 2017 Mengetahui


Mahasiswa Orang Tua/ Wali

Materai 6000

(....................) (....................)

1 of 1 5/27/17, 12:17 PM

Anda mungkin juga menyukai