Anda di halaman 1dari 16

Revista Colombiana de Obstetricia y

Ginecologa
ISSN: 0034-7434
rcog@fecolsog.org
Federacin Colombiana de Asociaciones de
Obstetricia y Ginecologa
Colombia

Vlez-lvarez, Gladis Adriana; Agudelo-Jaramillo, Bernardo; Gmez-Dvila, Joaqun Guillermo;


Zuleta-Tobn, John Jairo
CDIGO ROJO: GUA PARA EL MANEJO DE LA HEMORRAGIA OBSTTRICA
Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecologa, vol. 60, nm. 1, 2009, pp. 34-48
Federacin Colombiana de Asociaciones de Obstetricia y Ginecologa
Bogot, Colombia

Disponible en: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=195214329006

Cmo citar el artculo


Nmero completo
Sistema de Informacin Cientfica
Ms informacin del artculo Red de Revistas Cientficas de Amrica Latina, el Caribe, Espaa y Portugal
Pgina de la revista en redalyc.org Proyecto acadmico sin fines de lucro, desarrollado bajo la iniciativa de acceso abierto
Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecologa Vol. 60 No. 1 2009 (34-48)

ARTCULO DE REVISIN

CDIGO ROJO: GUA PARA EL MANEJO DE LA


HEMORRAGIA OBSTTRICA
Red code: obstetric haemorrhage management
guideline
Gladis Adriana Vlez-lvarez, M.D.,* Bernardo Agudelo-Jaramillo, M.D.,** Joaqun
Guillermo Gmez-Dvila, M.D., M.Sc,*** John Jairo Zuleta-Tobn, M.D., M.Sc****
Recibido: agosto 20/08 Aceptado: febrero 2/09

RESUMEN guide for treating obstetric hemorrhagic shock is


La hemorragia obsttrica es la primera causa de thus presented due to the seriousness of this si-
muerte materna en el mundo. Lo mismo ocurre en tuation compromising womens lives. It was based
el departamento de Antioquia, Colombia. Por ser on the following basic principles: optimum time
una situacin urgente y que compromete la vida de management, suitable restoration of blood volume,
las mujeres, se presenta la siguiente gua de manejo efficient teamwork and insistence on using several
para el tratamiento del choque hemorrgico de ori- techniques for decreasing blood loss.
gen obsttrico, basada en los siguientes principios Key words: haemorrhage, hemorrhagic shock,
bsicos: el manejo ptimo del tiempo, la reposicin postpartum haemorrhage, pregnancy complications.
adecuada del volumen sanguneo, el trabajo en
equipo y la insistencia en el uso de las diferentes INTRODUCCIN
maniobras para la disminucin de la hemorragia. La hemorragia obsttrica es la primera causa de
Palabras clave: hemorragia, shock hemorrgico, he- muerte materna en el mundo. La incidencia vara
morragia posparto, complicaciones del embarazo. entre los pases, pero globalmente responde al 25%
de las muertes. An en los pases desarrollados la
SUMMARY hemorragia est entre las tres primeras causas de
Obstetric haemorrhage is the main cause of ma- muerte. En Colombia, en el ao 2006, la hemorragia
ternal death around the world. This holds true in posparto fue la segunda causa de muerte despus de
the state of Antioquia, Colombia. A management los fenmenos hipertensivos.1 En el departamento
de Antioquia, Colombia, la hemorragia obsttrica
fue la primera causa de muerte materna durante los
* Especialista en Obstetricia y Ginecologa. Nacer, Salud Sexual y
Reproductiva, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia. aos 2004, 2005, 2006 y 2007.
Medelln, Colombia. Correo electrnico: adriana.velez@medicina.udea.
edu.co
En el ao 2006 se public un artculo2 con los
** Especialista en Obstetricia y Ginecologa. Nacer, Salud Sexual y resultados del anlisis de las muertes maternas por
Reproductiva, Profesor Facultad de Medicina Universidad de Antioquia.
Medelln, Colombia. hemorragia obsttrica, ocurridas en el departamen-
*** Especialista en Obstetricia y Ginecologa, Magster en epidemiologa. to de Antioquia durante los aos 2004 y 2005. En
Nacer, Salud Sexual y Reproductiva, Profesor Facultad de Medicina
Universidad de Antioquia. Medelln, Colombia. l se resaltaba que la primera causa de hemorragia
**** Especialista en Obstetricia y Ginecologa, Magster en epidemiologa.
Nacer, Salud Sexual y Reproductiva, Profesor Facultad de Medicina
obsttrica era la hemorragia posparto y que los
Universidad de Antioquia. Medelln, Colombia. aspectos ms importantes a mejorar tenan que
CDIGO ROJO: GUA PARA EL MANEJO DE LA HEMORRAGIA OBSTTRICA 35

ver con la implementacin del manejo activo del Proceso de elaboracin


alumbramiento, el diagnstico temprano y un tra- Esta gua surgi de la necesidad de contar con un
tamiento agresivo del choque y la reanimacin. instrumento que sintetizara los aspectos crticos
A partir de estas observaciones el grupo Nacer, identificados en el anlisis de las muertes por hemorragia
Salud Sexual y Reproductiva de la Facultad de ocurridas en el departamento de Antioquia. Los puntos
Medicina de la Universidad de Antioquia, dise que se pretendieron intervenir fueron los siguientes: la
un mdulo de entrenamiento para la prevencin falta de un trabajo organizado y sistemtico en equipo,
de la morbimortalidad por hemorragia obsttrica, el reconocimiento tardo del choque, la falta de un
denominado Cdigo Rojo, en el cual se insiste clculo aproximado de la cantidad de sangre perdida,
en la utilizacin del manejo activo del alumbra- la reposicin inadecuada de cristaloides, la demora en
miento en todas las pacientes que tengan un parto el inicio del suministro de los hemoderivados y un bajo
vaginal institucional y en el manejo secuencial, porcentaje de utilizacin de las maniobras adecuadas
interdisciplinario, sistemtico y agresivo del choque para disminuir el sangrado.
hemorrgico.
Este mdulo de entrenamiento se ha aplicado en la Mtodos empleados para
ciudad de Medelln, gracias al apoyo de la Secretara seleccionar la evidencia
de Salud de Medelln, la Organizacin Panamericana Se hizo bsqueda libre y controlada en Medline sin
de la Salud y USAID, y en 7 de las 9 regionales del restriccin de ao de publicacin, artculos en ingls
departamento de Antioquia, financiado por la Direc- y en espaol, bsqueda por tpicos en la biblioteca
cin Seccional de Salud de Antioquia. Cochrane, empleando los trminos pertinentes segn
Por ser una situacin urgente y que compromete cada una de las preguntas que se queran responder.
la vida de las mujeres, se presenta la gua Cdigo Adicionalmente se consultaron las referencias de los
Rojo para el tratamiento del choque hemorrgico artculos encontrados, otras guas del tema y textos
de origen obsttrico basada en los siguientes princi- de obstetricia y hemorragia obsttrica. El principal
pios bsicos: el manejo ptimo del tiempo, la repo- criterio de inclusin de los estudios fue el modelo
sicin adecuada del volumen sanguneo, el trabajo de investigacin, para lo cual se estableci un or-
en equipo y la insistencia en el uso de las diferentes den jerrquico. Para las preguntas de intervencin
maniobras para la disminucin de hemorragia, como se parti de metanlisis de ensayos clnicos, o en
una estrategia para la prevencin de la mortalidad su defecto, de ensayos clnicos individuales; sin
materna por hemorragia obsttrica. embargo, como se prevea, para varios tpicos no
se encontraban ese tipo de estudios, por lo tanto
OBJETIVO se proceda a realizar bsqueda para estudios de
Proveer al personal de la salud con una gua para rea- cohorte o de casos y controles y en ltimo lugar
lizar un tratamiento organizado, sistemtico, opor- estudios descriptivos. Tres de los autores realizaron
tuno y pertinente de la hemorragia obsttrica. bsquedas bibliogrficas para todas las preguntas
planteadas y calificaron la calidad de los artculos.
Poblacin objeto Aquellos que cumplieron los requisitos se discu-
Mujeres gestantes o en el puerperio que presenten tieron no slo dentro del grupo de autores sino
choque hipovolmico de origen obsttrico. con otros clnicos, y a partir de estas reuniones
se tomaron decisiones por consenso. No se hizo
Usuarios medicin objetiva de la concordancia; sin embar-
Aplica para mdicos generales, enfermeras y espe- go, para la mayora de preguntas hubo acuerdos
cialistas en obstetricia, urgencias y anestesia. de entrada.
36 Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecologa Vol. 60 No 1 2009

Mtodos empleados consisti en la presentacin de los aspectos tericos


para calificar la evidencia del Cdigo Rojo y luego la realizacin de ejer-
La hemorragia obsttrica es una complicacin aguda cicios prcticos en escenarios de simulacin, los
y urgente que compromete la vida de las mujeres. cuales se adaptaron con ejemplos clnicos acordes
Esta situacin lleva a que muchas de las interven- al personal que particip en cada taller. En total
ciones no se puedan someter al rigor metodolgico asistieron 116 mdicos generales, 89 enfermeras,
del ensayo clnico controlado y, por lo tanto, muchas 50 auxiliares de enfermera, 35 especialistas en
de las recomendaciones son opiniones de exper- ginecologa y obstetricia y 91 estudiantes de medi-
tos que se sustentan en los resultados de estudios cina. En todos los talleres los asistentes evaluaron
descriptivos o en extrapolaciones de raciocinios por escrito la metodologa y los contenidos, hicie-
fisiopatolgicos. Para la presente gua se emplearon ron sugerencias de modificacin, que se incluyeron
los criterios de los Canadian Task Force on Preventive segn su pertinencia y validez. Posterior a esto se
Health Care3 para calificar los niveles de evidencia envi la gua a todos los servicios obsttricos del
(tabla 1). departamento de Antioquia.

DEFINICIONES
Tabla 1. Canadian Task Force Hemorragia severa
on Preventive Health Care. La definicin general es la prdida de todo el vo-
Nivel lumen sanguneo en un perodo de 24 horas o el
Al menos un ensayo clnico controlado sangrado que ocurre a una velocidad superior a
I 150 mL/minuto y que, por lo tanto, causa la prdida
y aleatorizado.
Ensayo clnico controlado sin del 50% del volumen en 20 minutos.
II-1
asignacin al azar. Debido a las prdidas que pueden ocurrir ha-
II-2
Estudios de cohortes o casos y bitualmente en el posparto inmediato, los valores
controles. cambian. Se define como hemorragia posparto
Estudios de comparaciones en el severa una prdida estimada de 1000 mL o ms o
II-3
tiempo, con o sin intervencin.
una prdida menor asociada con signos de choque4
III Opinin de expertos (nivel de evidencia III).

Clasificacin del choque


Descripcin de los mtodos hipovolmico en la mujer gestante
de validacin de la gua (tabla 2)
Despus de elaborada, especialistas en ginecologa Se utiliz la clasificacin clsica de choque hipovol-
y obstetricia integrantes del grupo Nacer y pares mico de Baskett5, pero enfatizando dos aspectos:
internacionales (Canad y Estados Unidos) revisa- Debido al aumento del volumen plasmtico que
ron la gua e hicieron sus aportes. Posteriormente ocurre en la mujer durante el embarazo, un por-
se realiz un proceso de validacin-capacitacin centaje de prdida dado representa para ella un
con varios grupos de mdicos generales y obste- volumen mayor que en la mujer no embarazada.
tras, profesionales y auxiliares de enfermera en Los parmetros clnicos que se deben evaluar
la ciudad de Medelln, en 7 de las 9 regionales del son, en primer lugar, el estado de conciencia y
departamento de Antioquia, y exclusivamente con la perfusin, pues las alteraciones en el pulso
mdicos especialistas y residentes de ginecologa y y la presin arterial son tardos en la mujer
obstetricia en la ciudad de Neiva. La capacitacin embarazada.
CDIGO ROJO: GUA PARA EL MANEJO DE LA HEMORRAGIA OBSTTRICA 37

Tabla 2. Estimacin de las prdidas, de acuerdo a la evaluacin del estado de choque.


Prdida de
volumen (%) Cantidad de
Presin
y mL para Grado del cristaloides a
Sensorio Perfusin Pulso arterial
una mujer choque reponer en la
sistlica
embarazada primera hora
entre 50-70 kg
10-15%
500-1000 mL Normal Normal 60-90 Normal Compensado Ninguno

16-25% Normal
Palidez,
1000-1500 mL y/o agitada 91-100 80-90 Leve 3000 a 4500 mL
frialdad

26-35% Palidez,
1500-2000 mL Agitada frialdad ms 101-120 70-80 Moderado 4500 a 6000 mL
sudoracin
Palidez,
frialdad ms
>35% Letrgica,
sudoracin
2000-3000 mL inconciente >120 <70 Severo >6000 mL
ms llenado
capilar >3
segundos
Modificacin de Baskett PJF. ABC of major trauma. Management of hypovolemic shock. BMJ 1990;300:1453-7.

Gua para la atencin del choque 1. El documento del Cdigo Rojo debe estar
hipovolmico: Cdigo Rojo fcilmente disponible para que sea material de
consulta permanente.
Todas las instituciones que atienden 2. Se debe garantizar el conocimiento terico del
pacientes obsttricas deben tener una gua Cdigo Rojo y el entrenamiento adecuado del
de atencin del choque hipovolmico y personal asistencial y de apoyo involucrado. Esta
realizar simulacros peridicamente6 (nivel capacitacin debe ser permanente y peridica-
de evidencia III). mente se deben realizar simulacros, con el fin de
mantener las habilidades y garantizar el entrena-
En una situacin de emergencia, como la hemorra- miento del personal nuevo en la institucin.
gia obsttrica, es necesario que el equipo asistente est 3. Las instituciones deben respaldar el Cdigo
suficientemente actualizado en las mejores tcnicas y Rojo con el fin de garantizar los recursos
estrategias para salvar la vida y que trabaje de manera necesarios, adecuar los procesos para evitar
coordinada y lgica. De manera simultnea debe dirigir bloqueos administrativos y coordinar las acti-
los esfuerzos hacia objetivos concretos como salvar a la vidades con el banco de sangre, el laboratorio
madre, disminuir la morbilidad que resulta del proceso y el equipo quirrgico en las unidades en que
hemorrgico y de la misma reanimacin y en lo posible, estn disponibles.
salvar al producto de la concepcin. 4. Cada vez que se aplique el Cdigo Rojo se debe
Para lograr implementar el protocolo en una evaluar su desarrollo y debe surgir informacin
institucin se requiere satisfacer los siguientes que retroalimente el proceso y contribuya a su
requisitos: mejoramiento y adecuacin institucional.
38 Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecologa Vol. 60 No 1 2009

Principios fundamentales del 9. Se puede iniciar con glbulos rojos O nega-


manejo del choque hipovolmico tivo y/o sangre tipo especfica sin pruebas
en la gestante cruzadas hasta que la sangre tipo especfica
Una vez se haga el diagnstico de choque hipovo- con pruebas cruzadas est disponible. Si no
lmico, el equipo de atencin mdica debe aplicar hay glbulos rojos O negativo disponibles se
los siguientes principios: pueden utilizar glbulos rojos O positivo10,11
1. Priorizar la condicin materna sobre la fetal. (nivel de evidencia II-3).
2. Siempre trabajar en equipo: es indispensable la
comunicacin entre el lder y el equipo de trabajo Secuencia temporal del Cdigo
y entre stos y la familia. Rojo (ver anexo 1):
3. Reconocer que el organismo tolera mejor la
hipoxia que la hipovolemia; por lo tanto, la es- Todo el equipo de salud que atiende pa-
trategia de reanimacin del choque hipovolmico cientes obsttricas debe estar familiarizado
en el momento inicial se basa en el reemplazo con los signos clnicos del choque.
adecuado del volumen perdido, calculado por
los signos y sntomas de choque. Minuto Cero: activacin
4. Hacer la reposicin del volumen con solucin del Cdigo Rojo
de cristaloides, bien sea solucin salina 0,9% En general, la prdida de 500 mL rara vez com-
o solucin de Hartman. Se recomienda el uso promete la salud materna. Parece que la per-
de cristaloides porque las soluciones coloidales cepcin de la prdida de ms de 1000 mL es un
como almidones, albmina o celulosa son ms buen punto de corte para iniciar las maniobras
costosas y no ofrecen ventajas en cuanto a la de reanimacin.
supervivencia7,8 (nivel de evidencia I). La activacin del Cdigo Rojo la realiza la
5. La reposicin volumtrica debe ser de 3 mL de primera persona del equipo asistencial que esta-
solucin de cristaloide por cada mL de sangre blece contacto con la paciente que sangra y evala
calculado en la prdida. los parmetros descritos en la tabla 2. Determina
6. Las maniobras de monitoreo e investigacin de la en su orden: estado del sensorio, perfusin, pulso
causa de la hemorragia se deben hacer de manera y presin arterial.
simultnea con el tratamiento de la misma, en
lo posible detener la fuente de sangrado en los El grado de choque lo establece el peor
primeros 20 minutos. parmetro encontrado. Ante signos de
7. Si al cabo de la primera hora no se ha corregi- choque y/o un clculo de sangrado superior
do el estado de choque hipovolmico se debe a 1000 mL se debe activar el Cdigo Rojo4
considerar la posibilidad de que la paciente ya (nivel de evidencia III).
tenga una coagulacin intravascular diseminada
establecida, porque la disfuncin de la cascada de La activacin del Cdigo Rojo puede ocurrir
la coagulacin comienza con la hemorragia y la en el servicio de urgencias, en hospitalizacin o en
terapia de volumen para reemplazo y es agravada las salas de ciruga, partos o recuperacin, y por lo
por la hipotermia y la acidosis. tanto, se debe definir un mecanismo rpido y efi-
8. En caso de que la paciente presente un choque ciente para la activacin del mismo, garantizando
severo la primera unidad de glbulos rojos se que alerte al personal involucrado sin necesidad
debe iniciar en un lapso de 15 minutos9 (nivel de realizar mltiples llamadas; se sugiere que sea
de evidencia III). por altavoz.
CDIGO ROJO: GUA PARA EL MANEJO DE LA HEMORRAGIA OBSTTRICA 39

En el minuto cero la activacin del Cdigo en tres tubos de tapa roja, morada y gris,
Rojo debe desencadenar varias acciones en forma para hemoglobina, (Hb), hematocrito (Hcto),
automtica: plaquetas, hemoclasificacin, pruebas cruzadas,
Alertar al servicio de laboratorio y/o banco de tiempo de protrombina (TP), tiempo parcial
sangre, si ste se encuentra disponible en la de tromboplastina (TPT) y fibringeno (segn
institucin. el nivel de complejidad). Si el sitio inicial
Alertar al servicio de transporte. Si la ambulan- de atencin no cuenta con laboratorio, estas
cia est en la institucin debe permanecer all muestras se deben conservar y enviar debidamente
mientras se resuelve el Cdigo Rojo, y si no identificadas cuando se transfiera la paciente a
est, se debe contactar al centro regulador de otra institucin. Iniciar la administracin de
remisiones para avisar que se tiene un Cdigo 2000 mL de solucin salina normal o Hartman12
Rojo en proceso. (nivel de evidencia III). Clasificar el grado de
Iniciar el calentamiento de los lquidos para uso choque y complementar el volumen de lquidos
venoso a 39C (1000 mL en microondas o con requerido de acuerdo al estado de choque (se
electrodo en agua, se logra en 2 minutos). Debe debe tener precaucin en las pacientes con
estar claramente definido el funcionario que preeclampsia y con cardiopatas).
empezar a calentarlos (la hipotermia aumenta Identificar la causa de sangrado e iniciar su
el riesgo de falla orgnica y coagulopata). manejo. En el primer trimestre, descartar el
Desplazamiento del mensajero u otra persona aborto y sus complicaciones, la gestacin ectpica
definida previamente que asuma tal funcin al y la mola hidatidiforme; en el segundo y tercer
servicio donde se activ el Cdigo Rojo. trimestre, identificar las causas placentarias
como placenta previa, abrupcio de placenta y la
Minutos 1 a 20: reanimacin posibilidad de ruptura uterina; y en el posparto,
y diagnstico utilizar la nemotecnia de las 4 T: tono (atona,
70% de los casos), trauma (desgarros del
La resucitacin inicial en el choque hemo- canal vaginal 20%), tejido (retencin de restos
rrgico incluye la restauracin del volumen placentarios 10%) y trombina (coagulopata
circulante, mediante la aplicacin de dos 1%). Igualmente se debe descartar la ruptura
catteres gruesos y la infusin rpida de uterina. En los sitios donde no se dispone del
soluciones cristaloides7,8 (nivel de eviden- recurso de anestesilogo se recomienda el
cia I). uso de meperidina y diazepam para realizar
las maniobras de revisin del canal (tabla 3).
Despus de activado el Cdigo Rojo el equipo El medicamento de eleccin para el manejo
debe realizar las siguientes acciones: de la atona es la oxitocina administrada en
Posicionarse en el sitio asignado para el cumpli- infusin. Si no hay contraindicaciones se debe
miento de sus funciones. administrar metergina simultneamente. Si con
Iniciar el suministro de oxgeno a la paciente, estos medicamentos no se logra el control se debe
garantizando la mxima FIO2 con mscara adicionar misoprostol (tabla 3).
reservorio, Ventury al 35-50% o cnula nasal a Evacuar la vejiga y medir la eliminacin urinaria
4 litros por minuto. permanentemente. Mantener la temperatura
Canalizar dos venas con catteres #14 (caf corporal estable cubriendo a la paciente con
marrn garantiza un flujo de 330 mL/min) frazadas. En choque severo, iniciar la transfusin
o #16 (gris: 225 mL/min). Tomar muestras de 2 unidades de glbulos rojos (GR) O negativo.
40 Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecologa Vol. 60 No 1 2009

Tabla 3. Administracin de medicamentos.


Medicamento Dosis Comentario
Solamente cuando se controle la
Lquidos de sostenimiento 150-300 cc/hora
hemorragia
Meperidina 0,5 1 mg/kg Si se requiere sedacin para realizar los
Diazepam 0,05 0,1 mg/kg procedimientos
40-120 mU/min, se puede aumentar hasta
Dosis mxima: 6 ampollas en 24 h
Oxitocina 200 mU/min: 20 U/500 cc SSN pasar
(60 U)
desde 60 a 300 mL/hora
Misoprostol Utilizarlo como medicamento de segunda
800-1000 g/va rectal
(prostaglandina sinttica) lnea luego de la oxitocina
Mximo 5 ampollas (1 mg)
Metilergonovina 0,2 mg IM, repetir en 20 minutos. Se en 24 horas.
Methergina puede continuar cada 4-6 horas Contraindicado en hipertensin, migraa,
coronariopata
200 mg en 500 cc de SS 0,9%.
Dopamina No iniciar con dosis menores
Iniciar mnimo 6 mg/kg/min
Plasma fresco Utilizar si PT o TPT
12-15 cc/kg
(1 U: 250 cc) son superiores a 1,5
Mantener por encima
Plaquetas 1 U: aumenta 8000 a 10000 plaquetas
de 50.000 plaquetas /cc
Crioprecipitado Utilizar si el fibringeno es menor
1-2 mL/kg
(1 U: 50-60 cc) de 100 mg/dL

Si no hay disponible, iniciar O Rh positivo. reemplazo de lquidos necesarios para mejorar la


Definir si se puede continuar con el manejo del perfusin y la recuperacin hemodinmica. Una
caso en la institucin o si requiere remisin, segn vez cese la hemorragia y se controle el choque se
la causa sospechada o definida y el nivel de atencin debe mantener la infusin de cristaloides de 150
en el que se encuentre. Mantener informada a la a 300 mL/hora. Es prudente vigilar los pulmones
familia y, de acuerdo a las condiciones, contar con mediante la auscultacin frecuente en busca de
su eventual colaboracin en algunos aspectos de signos de edema agudo por sobrecarga de volu-
la atencin o de la remisin. men, que en caso de presentarse, se debe tratar
con las medidas clsicas para el mismo.
En el manejo del choque hemorrgico es Si el diagnstico es una atona se deben mantener
necesaria la rpida identificacin de la las maniobras compresivas, como el masaje uteri-
causa y su control, mientras se realizan las no bimanual o la compresin externa de la aorta
medidas iniciales de reanimacin. y el suministro de uterotnicos (tabla 3).
Garantizar la vigilancia de los signos de perfusin
Tiempo 20 a 60 minutos: como el estado de conciencia, el llenado capi-
estabilizacin lar, el pulso, la presin arterial y la eliminacin
En choque grave, iniciar la transfusin de sangre urinaria. Adems se debe vigilar la frecuencia
tipo especfica sin pruebas cruzadas. respiratoria.
Conservar el volumen til circulante: si el es- Si despus de la reposicin adecuada de volumen
tado de choque persiste, se debe mantener el la paciente contina hipotensa, hay que considerar
CDIGO ROJO: GUA PARA EL MANEJO DE LA HEMORRAGIA OBSTTRICA 41

la utilizacin de medicamentos inotrpicos y Si el sangrado contina en instituciones con el


vasoactivos (tabla 3). recurso del especialista y la tecnologa adecuada,
Evaluar, de acuerdo a la situacin clnica y al nivel se debe definir la posibilidad de intervenciones
de atencin en el que se encuentre la paciente, avanzadas como la embolizacin selectiva o la
si puede continuar el tratamiento o es mejor realizacin de los procedimientos quirrgicos,
trasladarla a otra institucin. si stos no se han realizado an (ligadura de las
Si el sangrado es por atona y su control es arterias uterinas, sutura de B-Lynch, histerec-
difcil, y se cuenta con los recursos suficientes toma).
para realizar un procedimiento quirrgico, se En lo posible, solicitar asesora del hematlogo
debe alcanzar un estado ptimo de perfusin para el manejo de la CID.
antes de realizarlo. Es necesario definir la Siempre se debe corregir la CID antes de realizar
necesidad de realizar procedimientos, desde procedimientos quirrgicos:
el menos hasta el ms agresivo: la prueba de - Garantizar que el recuento de plaquetas sea supe-
taponamiento uterino, las suturas de B-Lynch, rior a 50.000/mL. Cada unidad de plaquetas de
la ligadura selectiva de las arterias uterinas y, 50 mL aporta 5000 - 8000 plaquetas por mL.
por ltimo, la histerectoma. - Utilizar el plasma fresco congelado si los valores
Mantener adecuadamente informada a la familia. de TP y/o del TPT son 1,5 veces mayores al del
control. Dosis: 12-15 mL/kg. Cada unidad de
Una resucitacin adecuada requiere la eva- 250 mL aporta 150 mg de fibringeno y otros
luacin continua de la respuesta, mediante factores de la coagulacin. La decisin de aplicar
la vigilancia de los signos clnicos y los con- el plasma fresco no depende directa y exclusiva-
troles seriados hematolgicos, bioqumicos mente de la cantidad de glbulos suministrados,
y metablicos. como se recomendaba anteriormente.13
- El crioprecipitado se debe utilizar si el fibrin-
Tiempo 60 minutos: manejo geno es inferior a 100 mg/dL y/o el TPT y el TP
avanzado no se corrigen con la administracin del plasma
Despus de una hora de hemorragia e hipoperfusin, fresco. Una unidad de 10 a 15 mL aporta 200 mg
con o sin tratamiento activo, existe una alta proba- de fibringeno, 100 unidades de factor VIII,
bilidad de una coagulacin intravascular diseminada 80-100 U de factor de von Willebrand, 50-100
(CID). Antes de realizar cualquier procedimiento U de factor XIII y fibronectina. Dosis: 2 mL/kg
quirrgico es necesario garantizar la recuperacin de peso.
de la coagulacin. Se debe proceder as: Evaluar el estado cido-bsico, los gases arte-
Establecer la vigilancia avanzada para controlar riales, el ionograma y la oxigenacin. Recordar
la CID con la reevaluacin de las pruebas de que la coagulacin es dependiente del estado
coagulacin como el TPT, TP, el fibringeno y cido-bsico, de la oxigenacin y de la tem-
el dmero D. peratura.
Considerar siempre la decisin crtica: si se asu- Conservar el volumen til circulatorio apoyndo-
me el manejo de la paciente se debe disponer de se siempre en los criterios clnicos de choque.
los recursos quirrgicos, los hemoderivados y la Mantener las actividades de hemostasia y la
vigilancia en una unidad de cuidado intensivo vigilancia estricta del sangrado mientras se
(UCI). Si no se tienen estas condiciones se debe traslada la paciente a otra institucin o se lleva
trasladar a la paciente en ptimas condiciones a a ciruga.
un nivel superior (nivel III o IV). Mantener adecuadamente informada a la familia.
42 Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecologa Vol. 60 No 1 2009

Siempre que se defina el traslado: disponible. En caso de no estar presente el mdico,


Garantizar el transporte adecuado, de preferencia debe ser la persona con mayor experiencia en el ma-
en ambulancia medicalizada, con el equipo humano nejo de esta situacin. Esta persona se debe ubicar
acompaante entrenado en Cdigo Rojo, que hacia la parte inferior del cuerpo de la paciente, al
contine durante el desplazamiento con la aplicacin lado de la pelvis o de frente a la regin perineal,
del mismo, con nfasis en el masaje activo, las segn sea el caso, para realizar las maniobras
maniobras de reanimacin, reemplazo de volumen necesarias de control del sangrado. Adems debe
y administracin de medicamentos (goteo de ocuparse de vigilar el cumplimiento del Cdigo
oxitocina en caso de atona). En la ambulancia Rojo, realizar los diagnsticos y procedimientos,
se debe disponer del equipo de reanimacin as como ordenar los medicamentos.
cardiopulmonar, medicamentos, infusores de Asistente 1: puede ser un mdico, enfermera pro-
lquidos y oxgeno. fesional o una auxiliar de enfermera. Se encarga de
Acompaar a la familia con una explicacin clara informar a la paciente acerca de la condicin y el
y objetiva, que proceda de quien asume el proceso procedimiento a realizar, as como de garantizar la
de coordinacin del Cdigo Rojo. va area permeable, monitorizar los signos vitales,
cubrir a la paciente con frazadas y llevar el registro
Organizacin del equipo de trabajo clnico del Cdigo Rojo (ver anexo 3).
Con el fin de evitar el caos durante la asistencia Asistente 2: puede ser un mdico, enfermera pro-
de una situacin crtica, como la hemorragia fesional o una auxiliar de enfermera. Se encarga
obsttrica con choque hipovolmico, es necesario de garantizar permanentemente el acceso venoso.
organizar al equipo humano disponible asignando Circulante(s): puede ser una auxiliar de enfer-
funciones especficas, las cuales se deben conocer mera u otra persona de la institucin que est
y estudiar previamente en los entrenamientos ins- capacitada para su funcin.
titucionales. Esta organizacin del equipo mejora
las condiciones de trabajo y facilita la realizacin de Escenarios especficos del choque
las funciones para la recuperacin y mantenimiento hipovolmico
de la vida de la mujer en choque. Cada miembro 1. Paciente que mejora en los primeros 20 mi-
participante en el Cdigo Rojo debe cumplir sus nutos con las maniobras iniciales
funciones con el fin de evitar la duplicacin o la falta Continuar la vigilancia estricta:
de realizacin de alguna de ellas. La distribucin que - Evaluar signos de perfusin (sensorio, llenado,
se propone considera como ideal que se disponga de pulso y PA) mnimo cada 15 minutos durante las
cuatro personas. Ser necesario adaptarla de acuer- siguientes dos horas.
do a la disponibilidad del equipo humano de cada - Vigilar el sangrado vaginal mnimo cada 15 mi-
institucin. El personal debe estar claramente asig- nutos durante las siguientes 4 horas.
nado para que en cada turno cada persona conozca - Si fue una hemorragia por atona uterina, vigilar
su responsabilidad. Tener disponible un sistema de la contraccin uterina y el sangrado vaginal mni-
tarjetas del Cdigo Rojo ayuda al cumplimiento mo cada 15 minutos por las siguientes 2 horas.
de los objetivos. Soporte estricto:
Responsables del Cdigo Rojo: ver tarjetas - Continuar los lquidos IV a razn de 150 -
con descripcin de funciones en el anexo 2. 300 mL/hora.
Coordinador del Cdigo Rojo: debe ser - Si fue una atona, continuar los uterotnicos por
mdico general de la institucin o especialista en 12 a 24 horas.
ginecologa y obstetricia, siempre y cuando est - Mantener la oxigenacin.
CDIGO ROJO: GUA PARA EL MANEJO DE LA HEMORRAGIA OBSTTRICA 43

- Definir la necesidad de transfusin (hemoglobina tura. As, resulta la vida un presupuesto para el
<7 g/dL). ejercicio de los dems derechos.14 No se trata
2. Paciente que no mejora con las maniobras de desconocer la condicin de autonoma rela-
iniciales tiva del menor adulto, se trata de evitar que sin
Continuar la vigilancia estricta de signos vitales y pretexto de la misma, el menor, en condiciones
signos de choque mientras se define el lugar de la extremas de vulnerabilidad (peligro inminente
atencin. de muerte), adopte decisiones que atenten contra
Continuar con el masaje uterino y los uterotnicos, l mismo y contra su integridad.15 Las creencias
en los casos pertinentes, durante el perodo previo religiosas de la persona no pueden conducir al
a la ciruga o durante la remisin. absurdo de pensar que, con fundamento en ellas,
Definir el nivel de atencin. se pueda disponer de la vida de otra persona, o
3. Paciente que mejora en la reanimacin ini- de someter a grave riesgo su salud y su integridad
cial, pero recae en choque posteriormente fsica, mxime, como ya se dijo, cuando se trata
Repasar todos los procesos de los tiempos 1 a 20, de un menor de edad, cuya indefensin hace que
20 a 60 y ubicarse en el tiempo que calcula para el estado le otorgue una especial proteccin, de
la paciente (pensar siempre en la posibilidad de conformidad con el artculo 13 superior. Por lo
CID). dems, es de la esencia de las religiones en gene-
Definir el nivel de atencin: si no la remite, debe ral, y en particular de la cristiana, el propender
aplicar vigilancia avanzada: coagulacin, estado por la vida, la salud corporal y la integridad fsica
cido-bsico, ionograma. del ser humano; por ello, no deja de resultar
Definir conducta quirrgica, previa estabilizacin, paradjico que sus fieles invoquen sus creencias
intentando alcanzar la mxima estabilidad posible. espirituales, como ocurre en este caso, para
Garantizar el soporte posquirrgico avanzado: impedir la oportuna intervencin de la ciencia
unidad de cuidados intensivos y trombo profi- en procura de la salud de una hija menor. No
laxis, una vez resuelta la hemorragia y la CID. existe pues, principio de razn suficiente que
4. Paciente menor de edad, testigo de Jehov pueda colocar a un determinado credo religioso
o hija de padres seguidores de este credo en oposicin a derechos tan fundamentales para
religioso un individuo como son la vida y la salud.16
Realizar el manejo integral del Cdigo Rojo No se recomienda la utilizacin rutinaria e inicial
y utilizar los hemoderivados cuando estn indi- de sustitutos sanguneos, ni en stas ni en otras
cados sin considerar la determinacin religiosa pacientes, ya que no se ha encontrado suficiente
de la paciente o de los padres, ya que predomina informacin en el manejo obsttrico urgente, se
el cuidado de la salud sobre los condicionantes sustentan en reporte de casos, no estn disponi-
religiosos.14,15,16 bles en la mayora de las instituciones donde se
Existe confusin en el medio con respecto a las aplica el Cdigo Rojo y, en otros contextos,
implicaciones legales de tomar esta decisin. Las se ha encontrado que algunos de ellos pueden
sentencias de la corte han sido claras al respecto: aumentar los riesgos para las pacientes.17
El primero de los derechos fundamentales es
el derecho a la vida. Es un derecho inherente al REFERENCIAS
individuo, lo que se pone de presente en el hecho 1. Departamento Administrativo Nacional de Estadstica,
DANE. Estadsticas vitales. Bogot D.C.: DANE.
de que slo hay que existir para ser titular del Visitado en 2008 Jun 20. Disponible en:http://www.
mismo. De otra parte, no se puede ser titular dane.gov.co/index.php?option=com_content&task=
de derechos sin la vida presente, pasada o fu- category&sectionid=16&id=36&Itemid=148
44 Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecologa Vol. 60 No 1 2009

2. Vlez AG, Gmez DJ, Zuleta TJ. Anlisis de las muertes 14. Colombia, Corte Constitucional, Sala Quinta de
maternas por hemorragia en el departamento de revisin, T-452/92, 10 de julio de 1992, M. P. Fabio
Antioquia, Colombia: aos 2004 y 2005. Rev Colomb Morn Daz, expediente T 1429.
Obstet Ginecol 2006;57:147-55. 15. Colombia, Corte Constitucional, Sala Octava de revisin,
3. Canadian Task Force on Preventive Health Care. revisin de tutelas T-474/96, 25 de septiembre de 1996.
Levels of Evidence - Research Design Rating. Toronto: M. P. Fabio Morn Daz , expediente T 100472.
CTFPHC; c1997. Visitado en 2008 Jun 20. Disponible
16. Colombia, Corte Constitucional, Sala Novena de
en: http://ctfphc.org/ctfphc&methods.htm#Table_2
revisin, T-411/94, 19 de septiembre de 1994. M. P.
4. Ramanathan G, Arulkumaran S. Postpartum haemorrhage. Vladimiro Naranjo Mesa, expediente T 38362.
Current Obstetrics Gynaecology 2006;16:6-13.
17. Natanson C, Kern SJ, Lurie P, Banks SM, Wolfe SM.
5. Baskett PJ. ABC of major trauma. Management of Cell-free hemoglobin-based blood substitutes and risk
hypovolaemic shock. BMJ 1990;300:1453-7. of myocardial infarction and death: a meta-analysis.
6. Tipples M, Paterson BS. Labor ward drills. En: B-Lynch C, JAMA 2008;299:2304-12.
Keith Lg, Lalonde AB, Karoshi M, editors. A textbook
of postpartum hemorrhage: a comprehensive guide
to evaluation, management and surgical intervention.
BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
Londres: Sapiens Publishing; 2006. p. 127-35. Bonnar J, Massive obstetric haemorrhage. Baillieres
Best Res Clin Obstet Gynaecol 2000;14:1-18.
7. Perel P, Roberts I. Colloids versus crystalloids for
fluid resuscitation in critically ill patients. Cochrane Hofmeyr GJ, Mohlala BK. Hypovolaemic shock. Best
Database of Systematic Reviews 2007;(4):CD000567. Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2001;15:645-62.
DOI: 10.1002/14651858.CD000567.pub3. Jansen AJ, van Rhenen DJ, Steegers EA, Duvekot JJ.
8. Choi PT, Yip G, Quinonez LG, Cook DJ. Crystalloids Postpartum hemorrhage and transfusion of blood
vs. colloids in fluid resuscitation: a systematic review. and blood components. Obstet Gynecol Sur v
Crit Care Med 1990;27:200-10. 2005;60:663-71.
9. Macphail S, Kate T. Massive postpartum haemorrhage Mousa HA, Alfirevic Z. Treatment for primar y
and management of disseminated intravascular postpartum haemorrhage. Cochrane Database Syst
coagulation. Curr Obstet Gynaecol 2004;14:123-31. Rev 2007;(1):CD003249.
10. Corts A, Wedekin W, Bolaos F. Reanimacin con glbulos Tsu VD, Langer A. Aldrich T. Postpartum hemorrhage
in developing countries: is the public health community
rojos Rh positivos y sin prueba cruzada en emergencias
using the right tools? Int J Gynaecol Obstet 2004;85:
mdicas. Colombia Mdica 2004;35:185-90.
S42-51.
11. Keith L, Berger G, Pollack W. The transfusion of Rh-
World Health Organization. Guidelines for emergency
positive blood into negative women. Am J Obstet
management of major obstetric haemorrhage. En:
Gynecol 1976;125:502-6.
World Health Organization. The clinical use of blood.
12. Santoso JT, Saunders BA, Grosshart K. Massive blood Geneva: WHO; 2002. p. 222.
loss and transfusion in obstetrics and gynecology. World Health Organization. Manejo de las
Obstet Gynecol Surv 2005; 60:827-37. complicaciones del embarazo y del parto: gua para
13. Erber AN, Perry DJ. Plasma and plasma products in obstetrices y mdicos. WHO/RHR/00.7. Traduccin
the treatment of massive haemorrhage. Best Pract Res al espaol por la Organizacin Panamericana de la
Clin Haematol 2006;19:97-112. Salud. 2002.

Conflicto de intereses: ninguno declarado.


CDIGO ROJO: GUA PARA EL MANEJO DE LA HEMORRAGIA OBSTTRICA 45

Anexo 1. Afiche con el flujograma del Cdigo Rojo


46 Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecologa Vol. 60 No 1 2009

Anexo 2. Tarjetas para la asignacin de funciones.

Coordinador (mdico) Asistente 1

Posicionado hacia la parte inferior del cuerpo de la pa- Posicionarse a la cabecera de la paciente, explicarle los
ciente, al lado de la pelvis o de frente a la regin perineal procedimientos a seguir y brindarle confianza

Busque la causa de choque hemorrgico e inicie el Suministre oxgeno suplementario: mscara o Ventury
tratamiento de la misma. a 35 50% o cnula nasal a 4 litros/minuto.
Trimestre 1: aborto y sus complicaciones, ectpico, Si la paciente est embarazada con ms de 20 semanas,
mola. verifique que est en posicin con desviacin uterina
Trimestre 2 y 3: placenta previa, abrupcio de pla- a la izquierda. No aplica posparto.
centa, ruptura uterina. Anote los eventos en la hoja de registro del Cdigo
En hemorragia posparto: causas basadas en el Rojo.
protocolo de la cuatro T: tono, trauma, tejido y Tome la presin arterial y el pulso.
trombina. Monitorice con oximetra de pulso si est disponible.
Evacue la vejiga y deje sonda Foley. Registre la temperatura y cubra a la paciente con
Tome la decisin temprana de remisin o de asumir cobijas para evitar la hipotermia.
el caso, de acuerdo a la causa y al nivel de atencin Reevalu el estado de choque luego de la infusin de
en el que se encuentre. los lquidos e informe al coordinador.
Verifique continuamente que los asistentes cum- Colabore con el coordinador en la realizacin de
plan sus funciones y defina los cambios a que haya procedimientos si as se requiere.
lugar.
Ordene la aplicacin de los medicamentos necesarios.
Clasifique el estado de choque y su evolucin en
el tiempo de reanimacin y el reemplazo de volu-
men.
Enve la informacin requerida para los familiares o
acompaantes por medio de la persona asignada a
esta funcin.

Asistente 2 Circulante

Posicionarse al lado izquierdo de la paciente Inicie el calentamiento de los lquidos, inicialmente


2000 mL a 39C.
Garantice acceso y funcionamiento de 2 vas venosas Marque los tubos de muestras sanguneas, garantice
con catter # 14 16: tome muestras sanguneas que las muestras sean recogidas por el patinador,
(tres tubos) y coloque 2 litros de cristaloides calien- lleguen al laboratorio y se inicie su procesamiento.
tes. Llame a ms personas, de acuerdo al requerimiento
Realice las rdenes de laboratorio necesarias para del coordinador.
hemoglobina, hematocrito, plaquetas, TP, TPT, Puede ser requerido por el coordinador para asistir
fibringeno, pruebas cruzadas y clasificacin san- en algn procedimiento (revisin del canal).
gunea. En instituciones de alta complejidad, tambin Establezca contacto con la familia y mantngala in-
para dmero D, ionograma y ph y gases arteriales, formada: la informacin la define el coordinador.
cuando se requieran.
En choque severo: solicite 2 U de glbulos rojos O
idealmente Rh negativo.
Aplique los lquidos y medicamentos ordenados por
el coordinador.
CDIGO ROJO: GUA PARA EL MANEJO DE LA HEMORRAGIA OBSTTRICA 47

Anexo 3. Formato de seguimiento del manejo del choque hipovolmico - Cdigo Rojo

Nombre de la Nmero de Fecha de la - -


paciente historia atencin Da - mes - ao
Hora de Hora de
Hospitalizada Sala:
ingreso activacin
Procedencia
Administrador Remitida Lugar:
Asistente 1 Propios medios EPS/ARS:
Asistente 2 Contacto
Banco de sangre Hematlogo Neonatlogo UCE/UCI
al grupo de
Acompaante Cirujano Anestesilogo Nivel 2 Nivel 3
apoyo
Informacin Nombre
Edad Peso
general de la Edad Cdigo activado por
gestacional (P) Cargo
paciente

Prdida de volumen
Presin arterial
(%) y mL para una Sensorio Perfusin Pulso Grado del choque
sistlica
mujer de 50-70 kg
10-15%
Normal Normal 60-90 Normal Compensado
500-1000 mL
16-25% Normal
Palidez, frialdad 91-100 80-90 Leve
1000-1500 mL y/o agitada
26-35% Palidez, frialdad ms
Agitada 101-120 70-80 Moderado
1500-2000 mL sudoracin
Palidez, frialdad
>35% Letrgica ms sudoracin ms
>120 <70 Severo
2000-3000 mL Inconciente llenado capilar >3
segundos

Diagnsticos 1. 2. 3. 4. 5.
Tiempo Tiempo
Fase del cdigo Tiempo 1-20 min Tiempo 20-60 min Total
cero >60 m
Hora evaluacin
Sensorio
Perfusin
Pulso
Estado de (latidos /min)
choque P/A (mm de Hg)
Orina
(mL/hora)
Choque leve
(16-25%)
Choque
moderado
(26-35%)
48 Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecologa Vol. 60 No 1 2009

Diagnsticos 1. 2. 3. 4. 5.
Tiempo Tiempo
Fase del cdigo Tiempo 1-20 min Tiempo 20-60 min Total
cero >60 m
Choque severo
(>35%)
Solucin salina
0,9%
Hartmann
Glbulos rojos
O (negativo)
Estado de Glbulos rojos
choque O (positivo)

Plaquetas

Plasma

Crioprecipitado

Otros

Plaquetas

Resultados TP / TPT
de la
coagulacin Fibringeno

Dmero D

Observaciones-eventos adversos: