GISELE JOANA GOBBETTI

A funo da confidencialidade:

biotica e incesto

Tese apresentada ao Programa de Ps-Graduao

da Faculdade de Medicina da Universidade de So

Paulo para obteno do ttulo de Doutor em Cincias

rea de concentrao: Fisiopatologia Experimental

Orientador: Prof. Dr. Claudio Cohen

So Paulo

2006
 Ao Maurcio e aos nossos filhos:

Thales, Thoms, Arthur, Larissa e Gustavo

 AGRADECIMENTOS

Aos profissionais do Hospital Universitrio da Faculdade de

Medicina da Universidade de So Paulo, que no s aceitaram a minha

incluso no seu ambiente de trabalho, como se disponibilizaram a contribuir

com meu estudo em to rdua tarefa que a de falar sobre incesto.

Ao Prof. Dr. Claudio Cohen, pela sensibilidade e disponibilidade

para as reflexes propostas em nosso trabalho conjunto, que contriburam

tanto para a concluso deste estudo quanto para a minha vida pessoal e

profissional.

Aos Professores Doutores: Arthur Guerra de Andrade, Alvino

Augusto de S e Jos Raimundo Lippi, pela enriquecedora contribuio no

Exame de Qualificao desta tese.

As famlias atendidas no CEARAS, pela oportunidade inestimvel

de aprendizado profissional e pessoal e por serem responsveis pela

gratificao que sinto em meu trabalho.

Aos estagirios do CEARAS, que, com suas dvidas, reflexes e

angstias compartilhadas, sempre enriqueceram e incentivaram o meu

trabalho.
 Aos meus pais e irmos, por me forneceram a primeira vivncia

de famlia.

Ao Maurcio, pelo amor, companheirismo e compreenso, com os

quais sempre compartilhou as experincias mais significativas de minha
vida.

Ao Thales e ao Thoms, pelo amor e carinho, mesmo nas minhas

ausncias, e ao Arthur, por sua alegria contagiante, apesar de ter vivenciado
to de perto as angstias deste trabalho.
 Resumo

Gobbetti GJ. A funo da confidencialidade: biotica e incesto [tese]. So Paulo: Faculdade

de Medicina, Universidade de So Paulo, 2006. 125p.

O presente estudo pretende construir uma reflexo sobre a funo da

confidencialidade para os profissionais de sade que lidam com pessoas envolvidas em

casos de incesto, na tentativa de avaliar os limites ticos destas intervenes. A

metodologia utilizada constituiu-se por uma reflexo terica baseada na experincia de

trabalho da autora no CEARAS, referendada pela Biotica e pela Psicanlise e ilustrada por

uma pesquisa realizada com os profissionais de sade, incluindo os mdicos, enfermeiras,

tcnicas e auxiliares de enfermagem e assistentes sociais do Pronto-Atendimento Peditrico

do Hospital Universitrio da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.

Entrevistas livres de explorao sobre a possibilidade de atendimento a crianas e

adolescentes com suspeitas de abuso sexual e o modo de lidar com estas questes foram

realizadas com os profissionais. As entrevistas foram gravadas e transcritas para serem

analisadas atravs do mtodo de anlise de contedo. O atendimento de pacientes

envolvidos em situaes de abuso sexual considerado pelos profissionais de sade como

um problema de difcil abordagem. A ausncia do conflito entre a quebra do segredo

profissional e a manuteno do vnculo de confiana entre profissional de Sade e paciente

em situaes de incesto demonstra a dificuldade de os profissionais lidarem com tais casos

e discriminarem a funo de um profissional de sade, pelo incesto se tratar justamente do

tabu estruturante do ser humano.

Descritores: Biotica. Incesto. Relaes profissional-paciente. Comunicao sigilosa. tica

profissional.
 Summary

Gobbetti GJ. The function of confidentiality: bioethics and incest [thesis]. So Paulo:

Faculdade de Medicina, Universidade de So Paulo, 2006. 125p.

This work intends to build up considerations about the confidentiality function for health

professionals who deal with people involved in cases of incest, trying to evaluate the ethical

limits of these interventions. The methodology used was a theoretical reflection based on

Bioethics and Psychoanalyses and was illustrated by research with health professionals,

including doctors, nurses, social workers and nurse assistants from Pediatric Emergency

Room at University Hospital of So Paulo University. Free exploring interviews about the

possibility of attending children and adolescents with suspects of sexual abuse and the way

to deal professionally with such situation were conducted with those professionals. The

interviews were recorded and transcribed for analysis through content analysis technique.

The attendance of patients involved in sexual abuse situations is considered by health

professionals as a difficult problem to approach. The absence of conflict between breaking

professional secrecy and the maintenance of the reliance bond between the health

professional and the patient on incest situations, shows the difficulties for the professionals

to deal with people involved in those cases and, to discriminate the function of a health

professional, by considering incest as a structuralizing taboo from the essence of human

being.

Keywords: Bioethics. Incest. Professional-patient relation. Confidentiality. Ethics professional

 SUMRIO

Resumo

Summary

1 INTRODUO...........................................................................................01

1.1 Justificativa.............................................................................................07

2 ALGUNS CONCEITOS SOBRE BIOTICA E INCESTO.........................08

2.1 Biotica...................................................................................................09

2.2 Biotica e desenvolvimento humano......................................................17

2.3 Incesto....................................................................................................24

2.4 Segredo Profissional e incesto...............................................................32

3 OBJETIVOS...............................................................................................39

4 MTODOS.................................................................................................42

5 RESULTADOS E DISCUSSO.................................................................56

5.1 A questo da confidencialidade no trabalho do CEARAS......................57

5.2 Pesquisa.... ...........................................................................................65

6 CONCLUSES........................................................................................107

7 REFERNCIAS ......................................................................................111
1. INTRODUO
 2

INTRODUO

O abuso sexual um problema que atualmente vem levantando

vrias polmicas. A grande dificuldade em conseguir estatsticas vlidas

sobre o tema devido ao tabu e, consequentemente, o segredo que envolve

tais casos, faz com que esta questo permanea encoberta.

Atualmente, uma srie de denncias em relao a situaes de abuso

sexual foi levantada. A mdia trouxe tona casos de abuso sexual ocorridos

dentro de relaes profissionais; casos de pedofilia entre padres mobilizaram

a Igreja Catlica, outros casos envolvendo professores e mdicos foram

denunciados, chocando a sociedade em geral pelo fato de se tratar

justamente de relaes humanas firmadas basicamente pelo vnculo de

confiana.

Estas relaes citadas, pela caracterstica da necessidade de

confiana, em muito se aproximam das relaes familiares, por serem

relaes assimtricas enquanto funo.

O abuso sexual ocorrido nestas instituies, como as de Sade,

Religiosas e de Educao, j foi comparado ao abuso sexual ocorrido dentro

da instituio Famlia por Cohen (1993), quando conceitua este tipo de

relao abusiva como "incesto polimorfo", por se tratar, enquanto perverso

das funes, de um equivalente incestuoso.

O sensacionalismo com que as questes ligadas ao abuso sexual so

trazidas pela mdia chama a ateno sobre uma questo biotica: uma viso

desumanizada do ser humano.

 3

Sabe-se que a maioria dos casos de abuso sexual denunciados

ocorre entre pessoas que tem um vnculo de confiana e que, portanto, torna

a denncia um ato conflituoso e, consequentemente, muito difcil. Sendo

assim, compreende-se que as estatsticas conhecidas tratam apenas da

ponta de um iceberg e no ajudam a desvendar esta complexa relao.

O que se observa a distoro do problema do abuso sexual feita

pela grande maioria da sociedade, que projeta sua agressividade em alguns

indivduos, isolando-os, para no precisar entrar em contato com as prprias

emoes, negando esta possibilidade humana.

De acordo com esta compreenso, as pessoas envolvidas em casos

de abuso sexual precisam ser tratadas nos mbitos da Sade e da Justia. A

abordagem tica do abuso sexual envolve uma maior aproximao s

questes humanas, incluindo os aspectos destrutivos presentes nas

relaes humanas. (Cohen e Gobbetti, 2002)

Desde 1993, o CEARAS Centro de Estudos e Atendimento

Relativos ao Abuso Sexual vem trabalhando com esta perspectiva,

fornecendo atendimento em sade mental a famlias em que houve a

denncia de um abuso sexual entre seus membros.

Segundo Cohen e Gobbetti (1998), o incesto manifesta-se atravs do

relacionamento sexual entre pessoas que so membros de uma mesma

famlia (exceto os cnjuges), sendo que a famlia no definida apenas

pela consanguinidade ou mesmo afinidade, mas, principalmente, pela

funo parental social exercida pelas pessoas dentro do grupo.

 4

O trabalho do CEARAS, constitudo por profissionais de sade

atuando num servio vinculado Justia, traz muitas questes ticas, sendo

o principal conflito as dificuldades surgidas em relao confidencialidade.

O sigilo que deve ser mantido pelos profissionais do CEARAS

garantido pelo encaminhamento das famlias atravs dos Fruns, onde

existem profissionais que estaro lidando com as questes prticas que

envolvem as famlias incestuosas, avaliando os riscos e benefcios do

afastamento entre as pessoas envolvidas e tomando as medidas legais

necessrias.

A delimitao das funes dos profissionais do CEARAS e das Varas

de Infncia e Juventude tem sido um trabalho constante e uma possibilidade

de reflexo sobre as atuaes incestuosas ou de quebras de funo nos

membros da famlia e nos profissionais que atuam na rea (Gobbetti e

Cohen, 2002).

Vrias situaes de denncias realizadas por Servios de Sade

chamaram a ateno pelas dificuldades do atendimento a esta questo.

Para exemplificar, pode-se referendar uma situao especfica: Criana

pequena chegou a Pronto Socorro de Hospital acompanhada pelos pais.

Aps exame clnico, os pais foram informados de que havia a suspeita de a

criana ter sofrido abuso sexual. Tomando um dos pais como principal

suspeito, o Hospital solicitou a retirada deste e estabeleceu a proibio das

visitas at a busca das medidas legais que culminariam com a

institucionalizao da criana logo aps internao no Hospital.

Vrias situaes como estas, carregadas de julgamentos morais, que

promovem o afastamento entre os membros da famlia sem o devido

 5

tratamento das pessoas envolvidas, so percebidas no atendimento clnico

do CEARAS como uma das principais violncias sentidas pelas crianas e

pelo restante da famlia.

Referente situao descrita, considera-se os procedimentos

realizados pelo Hospital como intervenes abusivas e, portanto,

antiticas. Embora a denncia seja um dever legal destes profissionais e a

quebra do sigilo, consequentemente, seja justificada por leis, entende-se que

a forma como esta foi feita prejudicou o atendimento, na medida em que os

profissionais de sade saram de sua funo de tratamento, tentando

assumir uma funo que seria esperada dos profissionais de Justia.

Cohen e Segre (2002) conceituam a tica vinculada a trs aspectos:

percepo dos conflitos, autonomia e coerncia. Analisando a situao

descrita acima, nota-se que houve dificuldade de aproximao a estes casos

pelos profissionais de Sade e as condutas observadas no refletem um

pensamento acerca da situao e uma escolha consciente de procedimentos

a serem realizados.

A relao de confiana promovida pela confidencialidade

estruturante nas relaes entre profissionais de sade e pacientes, sendo a

tica e o dever legal instncias diferentes.

Depreende-se, da legislao brasileira atravs do Estatuto de Criana

e do Adolescente, que seriam justamente os profissionais da rea de sade

e de educao que mais acolheriam este tipo de queixas. Ou mesmo os

profissionais que teriam condies de formular as suspeitas iniciais em

situaes de abuso sexual envolvendo crianas e adolescentes,

 6

principalmente na observao de alteraes de comportamento (escola) e

em exames e avaliaes clnicas (contexto mdico).

Mas ser que estes profissionais encontram-se preparados para a

escuta de uma denncia de abuso? A formao nas reas da Sade prepara

o profissional para atender casos de violncia, mais especificamente, os

casos de abuso sexual intrafamiliar? Como sentida a interveno da

Justia no atendimento da Sade em casos de abuso sexual intrafamiliar? A

quebra do segredo profissional, quando feita, realizada em bases ticas

ou morais? Tratando-se do incesto, que tem como caracterstica o segredo

familiar e relaes interpessoais que deveriam ser estruturadas por vnculos

de confiana, como os profissionais de sade podem lidar com este tipo de

segredo?

Este trabalho pretende construir uma reflexo sobre Biotica e

incesto, analisando a existncia ou no da compreenso da funo da

confidencialidade para os profissionais de sade que lidam com pessoas

envolvidas em casos de abuso sexual intrafamiliar, na tentativa de avaliar os

limites ticos destas intervenes.

 7

JUSTIFICATIVA

A sociedade em geral e os rgos governamentais tem iniciado uma

mobilizao na tentativa de estabelecer estratgias de atendimento s

situaes de abuso sexual. Tem-se, nestas instncias, a percepo de

pouca ou nenhuma preparao dos profissionais de sade que podem lidar

com estas questes.

A dificuldade de aproximao a estes casos gerada, principalmente,

pela falta de contato com as prprias angstias mobilizadas nestas

situaes, faz com que os profissionais se paralisem quanto possibilidade

de tratamento s pessoas envolvidas em casos de abuso sexual, assumindo

uma postura antitica.

Considerando este tema como um problema essencialmente humano,

torna-se relevante esta reflexo sobre a funo e a responsabilidade tica

dos profissionais de sade, que poder gerar uma preocupao na busca de

melhores formas de atendimento s pessoas que vivenciam situaes

abusivas.
2. ALGUNS CONCEITOS SOBRE

BIOTICA E INCESTO
 9

Biotica

Angustiado diante do possvel uso dos avanos da

revoluo molecular contra a humanidade, meu criador

juntou duas palavras, bio (vida) e tica (conduta

humana ideal), e, ento, nasci.

Fui, naquele momento, apenas um neologismo, tradutor,

porm, de uma problemtica muito profunda.

Deram-me a incumbncia de ser uma ponte para o

futuro...........eu representaria um elo entre as cincias

biolgicas e as cincias humanas, olhando para o futuro

da humanidade. (Hossne, 2006 - p.144)

A Biotica, termo criado recentemente, trata das discusses ticas

referentes vida humana e a todos os fatores que podem interferir com ela,

como, por exemplo, o meio-ambiente. Tratando de temas antigos ou

recentes, a Biotica nova pela sua abordagem; representa as discusses

sobre a tica das relaes humanas, priorizando o respeito ao ser humano

atravs do reconhecimento da pluralidade de valores que o cerca.

Ao se tratar de novos conceitos, a Biotica caracteriza-se justamente

por uma proposta de pensamento frente aos problemas ticos consequentes

das novas descobertas, principalmente nas reas das cincias biolgicas.

Os avanos cientficos e tecnolgicos possibilitaram ampliar o conhecimento

sobre o ambiente e o funcionamento do corpo humano, que, cada vez mais

vem sendo empregados na manuteno, prolongamento e melhoria da

 10

qualidade de vida. So inegveis os benefcios trazidos humanidade no

cuidado sade, mas os riscos tambm so logo percebidos. Cabe

Biotica as discusses sobre os efeitos colaterais do avano cientfico para

a humanidade, no para impedi-lo, mas para que se encontre um caminho

tico a seguir.

No restam dvidas que estes avanos e estas mudanas repercutem

socialmente, modificando os antigos conceitos, como os de vida e morte, de

ser humano e de famlia. A Biotica prope-se a tratar tambm das relaes

humanas na vida cotidiana, que claramente afetada pela mudana de

valores.

O termo recente Biotica foi criado em 1971 pelo Prof. Van Resselaer

Potter, quando publicou a obra de referncia da rea: Bioethics: a bridge to

the future. Potter, bilogo e oncologista norte-americano, tinha em mente

integrar os diferentes aspectos das cincias naturais com as cincias

humanas atravs da tica, visando discutir e aprofundar os aspectos

relativos sobrevivncia da humanidade frente aos desafios da questo

ecolgica e tecnolgica.

Essa viso original da Biotica, representada, segundo Costa et al.

(1998), por um compromisso mais global frente ao equilbrio e preservao

da relao dos seres humanos com o ecossistema e a prpria vida do

planeta tornou-se muito diferente da Biotica atualmente conhecida no meio

cientfico.

Embora haja vrias linhas diferentes da Biotica, a mais difundida a

Principialista, originada a partir da obra de Beauchamp e Childress

publicada em 1979 e denominada The Principles of Bioethics.

 11

Alguns fatos anteriores obra citada marcaram as origens da

Biotica. Em 1974, o Congresso Norte-americano criou a National

Commission for the Proteccion of Human Subjects com o objetivo de iniciar

uma pesquisa que identificasse os princpios ticos bsicos que deveriam

nortear a experimentao em seres humanos nas cincias do

comportamento e na biomedicina.

Aps quatro anos, foi publicado o Relatrio Belmont, que propunha

trs princpios ticos mais globais que pudessem servir de base para a

crtica e interpretao de regras especficas.

Foram estes princpios que Beauchamp e Childress (1994) utilizaram

para a prtica clnica e assistencial. Os tais princpios, autonomia,

beneficncia e justia, so utilizados at hoje para a reflexo biotica em

geral, como uma referncia para a resoluo de situaes ainda no

normatizadas nas relaes humanas.

De acordo com Segre (2002), a idia de autonomia uma conquista

recente. O respeito individualidade, o reconhecimento de o outro poder

pensar e sentir sua maneira e de ser respeitado sob este aspecto,

delineou-se durante o Iluminismo europeu, integrando-se a partir de

Descartes, Montesquieu, Rousseau e Kant e, posteriormente, tendo grande

contribuio de Freud em sua compreenso, atravs da interiorizao e da

noo de inconsciente que a Psicanlise propiciou.

Como princpio fundamental da tica, a autonomia pode ser entendida

como a capacidade de pensar e agir com conhecimento de causa e sem

coao externa. O exerccio da autonomia constitudo pelos trs seguintes

 12

itens: competncia para exerc-la, reconhecimento de sua existncia pelo

outro e possibilidade de escolhas. (Cohen e Marcolino, 2002)

Na prtica de sade, o princpio da autonomia significado atravs do

respeito autonomia do paciente. Desta nova compreenso, derivam-se

dois procedimentos prticos: a aplicao do consentimento informado ao

paciente e a possibilidade de uma pessoa, quando considerada

incompetente ou incapaz, poder ser representada por algum da famlia ou

de sua confiana.

O princpio da beneficncia fundamenta -se na premissa da tradio

hipocrtica de fazer o bem e, em primeiro lugar, no causar danos. Tal

princpio requer que sejam atendidos os interesses importantes e legtimos

do outro e, que, na medida do possvel, o autor desse ato evite um dano, um

mal ou uma ofensa ao outro. (Cohen, 1999)

Segundo Beauchamp e Childress (1989), o princpio da beneficncia

na relao do profissional de sade com o paciente caracterizaria a ao do

profissional com o objetivo de auxiliar o paciente na busca de seu bem-estar

ou, pelo menos, na reduo de seu sofrimento.

Assim, o princpio da beneficncia tenta, num primeiro momento, a

promoo da sade e a preveno da doena e, em segundo lugar, pesa os

bens e os males, buscando a prevalncia dos primeiros. (Kipper e Clotet,

1998)

O terceiro princpio, o de justia, tem uma abrangncia social e

relaciona-se justa distribuio dos recursos disponveis no cuidado

sade.
 13

Sass (2003) pareceu relacionar o princpio de justia condio de

vulnerabilidade humana: os bioeticistas em particular preocupam-se com a

proteo da sade e com o acesso justo e eficiente a cuidados de sade em

toda a parte e para todos.

Esta vinculao de proteo a sujeitos em condio de

vulnerabilidade relacionada Justia tambm por outros bioeticistas como

Campbell (2003), que considera a vulnerabilidade como condio humana:

Qual ento a esperana que emerge de nossa

vulnerabilidade partilhada? que comecemos a escutar-

nos uns aos outros e, no temendo conhecer o

sofrimento, que pode ser para ns um doloroso

pensamento, tenhamos a coragem de trabalhar juntos

pela justia na assistncia mdica. (p.93)

Pegoraro (2006) traz uma importante contribuio no conceito de

justia no mbito biotico. Para o autor, o conceito de justia na rea da

sade pode ser analisado em duas vertentes: a da pesquisa e tecnologia e a

do cuidado com a pessoa. A primeira vertente trata da equidade na alocao

de recursos para o desenvolvimento de pesquisas na rea da Sade. A

segunda vertente, ressaltada como mais importante o cuidado com o

doente. cuidado e proteo s pessoas enfraquecidas em sua capacidade

fsica e decisional, fazer justia (tratar cuidadosamente) as pessoas

concretas em situao biolgica e psquica debilitada.

 14

A Biotica Principialista traz em seu bojo princpios pragmticos das

relaes humanas. Observam-se os ideais correspondentes aos que

embasam os princpios filosficos defendidos pela Revoluo Francesa: a

liberdade equivalente autonomia da relao profissional de sade-

paciente, a igualdade justia e a fraternidade beneficncia. (Cohen,

1999)

Assim, compreende-se que estes princpios em si tambm no

constituem uma novidade, mas aparecem como uma forma didtica de expor

os ideais contemporneos para reger o comportamento humano, e

consequentemente, permitir que os seres humanos sobrevivam de uma

forma produtiva e saudvel. O que no se pode negar que a luta por

tais ideais expem justamente a fragilidade humana e a dificuldade dos

indivduos em se relacionar. (Gobbetti e Cohen, 2005)

O indivduo no nasce tico, e sim se torna tico com o seu

desenvolvimento psicossocial.

Observa-se em todos os grupos sociais a necessidade da criao de

vrias leis para regulamentar a convivncia social. Em nossa cultura, foram

criados vrios Cdigos que buscam regulamentar as relaes humanas.

Na rea da sade, especificamente, pode-se dar exemplos das

tentativas de regulamentao das relaes entre o profissional de sade e o

paciente e/ou sujeito de pesquisa:

Cdigo de Nuremberg: so definidos os princpios para a

experimentao mdica, surgindo o conceito de consentimento

voluntrio por pessoa competente e a necessidade de informao ao

 15

sujeito da pesquisa sobre os riscos e os benefcios da teraputica ou

experimentao a que ele ir se submeter.

Declarao de Helsinque (1964) que ratifica o Cdigo de Nuremberg

quanto s premissas de risco e benefcio e acrescenta a idia do

representante legal, algum que poderia fornecer o consentimento

pelo paciente, no caso deste ser ou estar incapaz para faz-lo.

Estas e todas as outras declaraes que buscam universalizar as

questes ticas referentes sade humana nada mais so do que uma

anlise particularizada da Declarao Universal dos Direitos do Homem.

nesta Declarao que so revistos alguns princpios ticos do ser humano.

Pode-se considerar esta declarao como o paradigma de um Cdigo

Universal de Biotica.

Nesse sentido, os direitos humanos so um ideal social, que deve ser

desenvolvido no indivduo e imposto pela sociedade, e cada ser humano

deve possuir recursos internos latentes, que sero transformados atravs de

sua insero na cultura. Este processo de humanizao se realizar atravs

da aceitao pelo indivduo dos limites internos e externos.

Considerando a tica enquanto princpio individual, muitas pessoas

acreditam que o ser tico significa apenas seguir os prprios valores. Ser

tico implica em lidar com os conflitos nascentes do impacto dos valores

pessoais com os valores sociais ou do outro. Assim, ser tico, como

conceituado por Cohen e Segre (2002) ter a percepo dos conflitos entre

o que o corao diz e o que a cabea pensa, ou seja, poder percorrer este

caminho da emoo a razo podendo posicionar-se na parte deste percurso

que considerar mais adequada. Sob o enfoque psicanaltico, esta mediao

 16

dos conflitos uma funo do ego, que justamente a instncia que vai lidar

com as pulses vindas do id e as ordens do superego.

 17

Biotica e Desenvolvimento Humano

A complexidade do desenvolvimento humano pode ser notada na

distncia que as necessidades humanas encontram-se das necessidades

biolgicas, mais ligadas sobrevivncia da espcie. Como se pode

caracterizar o ser humano, indo alm da definio biolgica da espcie

humana? Quando se inicia a vida humana e quando ela se extingue? Ou

ser que ela nunca se extingue? Segundo o conceito secular de criao de

vida humana, esta se faz a partir da relao heterossexual, mas h tempos o

ser humano j pode controlar a relao sexual sem procriao e atualmente

tambm a procriao sem a relao sexual. Tais questionamentos to

presentes na discusso biotica remetem-nos a uma complexa questo: o

ser humano j nasce humano? (Gobbetti e Cohen, 2005)

O ser humano se constitui enquanto humano durante a sua vida,

atravs de seu sofrimento e suas frustraes frente ao reconhecimento de

seus limites. Assim, a dimenso humana vai ser moldada e percebida no

universo das relaes; falar em biotica significa falar em relaes humanas.

Atravs de sua conscincia e da criao de uma cultura como

caracterstica prpria, o ser humano tem a possibilidade de flexibilizar seus

limites biolgicos. A evoluo cultural e cientfica, ambas criaes humanas,

atualmente, tem interferido na prpria evoluo orgnica, tornando-se mais

rpida do que esta. Por exemplo, a possibilidade de destruio do mundo

atravs do uso de armas atmicas ou mesmo, a possvel clonagem dos

seres humanos ou a criao de espcies trangnicas.

 18

A cultura vai se modificando a cada momento, dependendo da

concepo e da conscincia que o ser humano tenha de si e do mundo que

o rodeia. Considera-se a cultura como a somatria dos conhecimentos

grupais, mas ser frente s ansiedades decorrentes daquilo que ainda

desconhecido e que se deseja conhecer que a cultura se tornar algo vivo e

dinmico.

A passagem da natureza para a cultura descrita por Levi-Strauss

(1969) o que define a caracterstica da humanidade e a humanizao em

cada indivduo. Para que se entenda o processo de humanizao, deve-se

analisar o salto qualitativo que a espcie teve que fazer, diferenciando o

instinto sexual que um comportamento hereditrio prprio de todos os

seres vivos da pulso sexual, como uma peculiaridade dos seres

humanos, que se expressa atravs da sexualidade.

Para Freud, o instinto qualifica um comportamento animal fixado por

hereditariedade, caracterstico de cada espcie, enquanto a pulso

caracterstica da espcie humana, tendo o sentido de impulsionar:

Processo dinmico que consiste numa presso ou fora

(carga energtica, fator de motricidade) que faz tender o

organismo para um alvo. Segundo Freud, a pulso tem

a sua fonte numa excitao corporal (estado de tenso);

o seu alvo suprimir o estado de tenso que reina na

fonte pulsional; no objeto ou graas a ele que a pulso

pode atingir o seu alvo. (Laplanche e Pontalis, 1988 -

p.506)
 19

Assim, enquanto o sexo a expresso bsica da vida na reproduo

de todas as espcies, a sexualidade caracterstica do ser humano. Com

isto se quer dizer que a sexualidade no apenas um atributo individual,

mas que tambm est vinculada cultura; por esse motivo varia de pessoa

a pessoa e tambm pode variar segundo a poca ou o lugar.

A racionalidade humana permite ao homem controlar seus desejos

alm da sobrevivncia; a atividade sexual no serve apenas para a

procriao da espcie, assim como, matar o outro no serve prpria

sobrevivncia, mas sim como a atuao de um desejo presente em todo ser

humano.

Segundo Ramadam e Abdo (1997), o ser humano o nico animal

que no possui travas biolgicas para os instintos, razo provvel para o

surgimento dos freios e cdigos sociais, sem os quais seria praticamente

impossvel a formao de grupos que dariam origem cultura e civilizao.

Nos Trs ensaios sobre a teoria da sexualidade (1905), Freud

apresentou esta definio de sexualidade como caracterstica humana:

A disponibilidade sexual dos humanos permanente na

vida adulta (da adolescncia senilidade), independente

de efetores ou inibidores cclicos observados em outros

animais. O princpio do prazer constante e no

outros reguladores biolgicos, que determina a

sexualidade humana.
 20

Assim, a sexualidade humana deve ser ressaltada pelo fato de

representar o conjunto de fenmenos da vida sexual humana no mbito

psicossocial, modificando o desenvolvimento da espcie; enquanto o sexo

refere-se apenas a uma diferenciao objetiva entre macho e fmea no

mbito biolgico, no servio da preservao das espcies, a sexualidade diz

respeito a uma particularidade dos seres humanos, no servio da formao

da individualidade.

evidente que a atividade sexual muito importante para a

preservao das espcies, porm o grande avano da psicanlise foi

ressaltar a essencial importncia da sexualidade no desenvolvimento da vida

mental do indivduo.

Freud entendeu a sexualidade de uma forma mais ampla, como algo

constituinte do humano e que vai muito alm da relao sexual envolvendo

os rgos genitais. A sexualidade humana no pode ser reduzida

exclusivamente ao prazer obtido pelo funcionamento do aparelho genital,

mas composta por uma srie de excitaes e atividades existentes desde a

infncia (perversas, polimorfas) que produzem um prazer e no satisfazem

apenas as necessidades fisiolgicas fundamentais (fome, excreo,

respirao, etc.), ainda que, por muitas vezes, este prazer seja observado e

conhecido atravs delas.

Este processo de crescimento mental que se d atravs do

desenvolvimento psicossocial deve ocorrer em cada indivduo para lidar com

os conflitos entre os desejos e a realidade. Este percurso dever ser

experimentado por qualquer indivduo para que se humanize, ou seja, para

 21

que se integre enquanto indivduo e lide com o mal estar que a cultura nos

traz.

Freud vinculou o desenvolvimento da sexualidade cultura em

vrios trabalhos, como em Totem e Tabu (1913), onde levanta a hiptese na

qual, durante a evoluo da humanidade, ocorreu um crime cometido em

comum um linchamento no qual os filhos se rebelaram frente s

atrocidades paternas, na satisfao de todos os seus desejos sem levar em

considerao os dos outros. Mataram-no e, posteriormente, devoraram-no

num banquete totmico, pensando que, desta maneira, poderiam incorporar

a coragem do pai, sendo esta a idia que permeia as tribos antropofgicas.

Aps esta vitria manaca, os filhos passaram a experimentar um sentimento

ambivalente entre uma euforia pela vitria, pois poderiam reproduzir as

perversidades, e um sentimento de solido e abandono com a morte do pai

admirado, gerando-lhes o sentimento de culpa.

Somente aps muitos anos de experincia psicanaltica, Freud pode

perceber e explicar o sofrimento ao qual o ser humano se submete para

viver em sociedade. O mal estar na civilizao (1930) mostra como

necessrio que o ser humano renuncie ao prazer imediato, impedindo a

manifestao das pulses destrutivas, para possibilitar o relacionamento

social.

Com estas duas obras de cunho sociolgico, Freud pretendeu

mostrar que o comeo da organizao social, com as restries morais e

com as religies, estrutura-se a partir da formao do complexo de dipo.

Segundo Freud, existe um antagonismo entre as exigncias dos

impulsos e a insero do indivduo na cultura. O desejo incestuoso, presente

 22

em todos os seres humanos, deve ser reprimido para a sobrevivncia da

civilizao. Freud assim explicita, em uma carta a Fliess em 1897 O incesto

anti-social e a civilizao consiste numa progressiva renncia a ele

(Freud, 1930 p.76). O sentimento de culpa, originado pelo complexo de

dipo, o fator mais importante no desenvolvimento da cultura, podendo ser

considerado como a defesa da civilizao em relao agressividade e

destrutividade humanas.

O fato de o ser humano ser vulnervel por natureza um conceito

social presente em todas as culturas. Inclusive, a prpria cultura e mesmo as

estruturas sociais e polticas foram desenvolvidas justamente para combater

a vulnerabilidade e a explorao.

As diferenas entre tradies culturais ou sociais

parecem refletir prioridades em termos de riscos

percebidos e da proteo preferida contra a

vulnerabilidade. Mas, sejam quais forem essas

diferenas, parece haver uma noo a priori e aceita de

que as ameaas mais essenciais condio humana,

como a fome, a doena, a dor, a explorao, o

assassinato e a tortura so universais, estabelecendo

uma base para os direitos humanos e civis que

independem de prioridades sociais e culturais

especificas em culturas especficas. (Sass, 2003 p. 79-

80)
 23

Transpondo este conceito de vulnerabilidade humana para uma

compreenso psicodinmica do indivduo, compreende-se que a

vulnerabilidade do ser humano encontra-se na sua prpria constituio

emocional; a maior ameaa condio humana o indivduo tornar-se

incapaz de frear suas prprias pulses, tornando-se vulnervel a sua prpria

pulso de morte.

O que torna o indivduo humano e tico justamente o fato de ter que

lidar com as pulses e desejos presentes em todos, confrontando-os com a

realidade. A impossibilidade de ser tico pode ser consequncia de uma

falha na estruturao mental do indivduo, que no percebe a importncia do

respeito s funes sociais nas relaes. (Cohen e Gobbetti, 2003)

 24

Incesto

Considerando o tabu do incesto como o tabu fundante da civilizao,

sendo o desejo incestuoso presente em todos os seres humanos, no

estranho o fato de a maioria dos casos de abuso sexual relatados ocorrerem

entre pessoas conhecidas, sendo mais comum ocorrer dentro da prpria

famlia. Acredita-se que seja grande a cifra de casos no denunciados, j

que as peculiaridades deste tipo de relao promovem o segredo familiar.

Isto quer dizer que os olhares so desviados para contatos externos ao

grupo familiar, muitas vezes havendo uma falta de cuidado com este ltimo.

Pesquisas indicam que 16% das mulheres na populao geral j

relataram ter tido alguma experincia de contato sexual com algum parente

e de 1-4% das mulheres relataram ter tido uma relao de incesto pai-filha.

(Goodwin, 1989)

Russel (1986), em uma pesquisa com mulheres de So Francisco,

demonstrou que 16% das mulheres de sua amostra relataram pelo menos

uma experincia incestuosa e que pelo menos 5% da amostra relataram ter

tido uma experincia de incesto com o pai biolgico.

Em nosso meio, foi realizada uma pesquisa no Instituto Mdico Legal,

onde as vtimas de violncia sexual foram questionadas a respeito de sua

relao com o agressor. Da amostra, 49,64% relataram conhecer o agressor

e 22,55% foram vtimas de agresso sexual por parte de algum parente,

sendo que 18,75% delas convivem com o agressor na mesma casa. (Cohen;

Matsuda, 1991)
 25

Segundo dados da ABRAPIA (1997), nos casos de abuso sexual

contra crianas e adolescentes, a pessoa denunciada o pai biolgico em

cerca de 30% dos casos; o padrasto em 12% e o av em 2%.

Em outro estudo sobre violncia sexual contra crianas, adolescentes

e mulheres realizado em um servio de referncia para o tema em So

Paulo, Drezett (2000) aponta o pai biolgico como agressor nas relaes

que envolvem crianas em 21,7% dos casos e adolescentes em 13,9% dos

casos.

Segundo Levi-Strauss (1969), a proibio do incesto, a lei mais

primitiva dos seres humanos, uma norma estruturante da cultura, estando

presente em todos os grupos humanos, variando apenas o conceito de

famlia e a intensidade da proibio. Ou seja, todas as culturas fazem algum

tipo de restrio quanto escolha de parceiros nos relacionamentos sexuais.

A Psicanlise refora a existncia dos desejos incestuosos em todos

os seres humanos; a intensidade deste desejo explicaria a necessidade de

tamanhas proibies (Freud,1917). nesta obra O desenvolvimento da

libido e as organizaes sexuais, que este conceito aparece explicitado,

segundo o trecho abaixo:

Mas, o que mais importante, em vista dessas

informaes, que podem ser obtidas to facilmente: os

senhores no podero recordar sem um sorriso os

pronunciamentos da cincia ao explicar a proibio do

incesto. No tem fim o que j se inventou sobre o

assunto. Tem sido dito que a tendncia sexual

 26

desviada de membros da mesma famlia pertencentes ao

sexo oposto, pelo fato de terem vivido juntos desde a

infncia; ou ainda, que um propsito biolgico de evitar a

consanguinidade representado psiquicamente por um

inato horror ao incesto. Nisso tudo, deixa-se de atentar

para o fato de que uma proibio to peremptria no

seria necessria nas leis e nos costumes, se houvesse

barreiras naturais seguras contra a tentao do incesto.

A verdade justamente o oposto. A primeira escolha

objetal de um ser humano regularmente incestuosa,

dirigida no caso do homem, sua me e sua irm; e

necessita das mais severas proibies para impedir que

essa tendncia infantil persistente se realize.

Segundo a teoria de Freud (1930), os desejos incestuosos so

inerentes ao ser humano, mas a proibio da atuao destes desejos

necessria para o desenvolvimento do indivduo e da sociedade. A proibio

do incesto atua como um estruturador do aparelho mental em suas

instncias: Id, ego e superego. atravs da represso dos desejos

incestuosos que se estrutura o superego, instncia formada pela

internalizao da lei, sendo o ego responsvel pela intermediao entre as

leis internas e as leis externas. A proibio do incesto a lei primordial que

permite a individualizao do ser humano e a sua insero na cultura,

delimitando funes.
 27

Dentro da possibilidade de reflexo biotica, esta proibio

fundamental no processo de humanizao dos seres humanos, j que o que

torna o indivd uo humano e tico justamente ter que lidar com os conflitos

impostos pelo confronto entre os prprios desejos e a realidade, constituindo

a percepo do outro e das funes sociais. (Cohen; Gobbetti, 2002)

Acreditando na prtica da teoria psicanaltica e com a finalidade de

tentar compreender a funo da proibio do incesto no desenvolvimento

psicossocial e tico do indivduo, foi criado um Servio na Faculdade de

Medicina da USP - o CEARAS, que fornece atendimento em sade mental a

famlias incestuosas encaminhadas pela Justia.

O CEARAS - Centro de Estudos e Atendimento Relativos ao Abuso

Sexual iniciou suas atividades em 1993 e prope-se ao estudo e

atendimento a famlias referentes s questes pertinentes estruturao do

indivduo e das relaes familiares frente ao incesto.

Fazendo parte do Setor de Sade Mental e Justia do Departamento

de Medicina Legal, tica Mdica, Medicina Social e do Trabalho da

Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, o CEARAS busca

integrar as reas de Justia e de Sade Mental na ateno ao abuso sexual

intrafamiliar.

O CEARAS oferece atendimento em sade mental a famlias

incestuosas encaminhadas pelo Frum, onde houve uma denncia e

abertura de um processo. As principais vias de encaminhamento so as

Varas da Infncia e Juventude da cidade de So Paulo e, portanto, a maioria

das vtimas so crianas e adolescentes.

 28

O vnculo com o Frum baseado na importncia da lei social quando

as leis familiares so transgredidas. A denncia como pr-requisito ao

atendimento deve -se ao fato de que, por um lado, representa, em algum

nvel, a possibilidade de busca de limite externo e a quebra do segredo

familiar; este tipo de mudana uma forma de viabilizar o processo

teraputico. Por outro lado, na ausncia de uma denncia judicial, esta

deveria ser feita pelos terapeutas que tomam contato com este tipo de caso

envolvendo crianas e adolescentes (como determina o Estatuto da Criana

e do Adolescente), comprometendo a formao dos vnculos de confiana

necessrios ao ate ndimento.

Em estudo anterior do CEARAS (Gobbetti, 2000), notou-se que h

uma diversidade de relaes de parentesco entre as pessoas envolvidas

diretamente nas relaes sexuais incestuosas, mas que a maioria das

relaes ocorreu entre parentes prximos e consanguneos, ou seja, entre

pais e filhos e entre irmos. Outro dado que a maioria das relaes ocorria

por um perodo extenso, com durao maior do que um ano. As relaes

incestuosas, em sua maioria, eram permeadas por atos libidinosos diversos

da conjuno carnal, sendo que grande parte destas foram efetivadas

atravs de carcias ou toques.

Assim, a relao incestuosa no envolve necessariamente uma

relao sexual completa e nem mesmo violncia fsica, o que significa que

no deixa marcas concretas visveis, e quando denunciadas, dificilmente

obtero provas objetivas da ocorrncia atravs de um exame de corpo de

delito nos Institutos Mdicos Legais, o que, para a sade mental, no diminui
 29

a gravidade de suas consequncias a seus participantes. (Gobbetti e Cohen,

2001)

Observou-se tambm que a relao sexual denunciada, em geral, no

a nica que ocorre. A oportunidade de acompanhar as famlias em

processo teraputico na tentativa de compreenso da dinmica familiar

permitiu observar outros abusos no denunciados, que, na maioria dos

casos, no eram percebidos como relaes abusivas pela famlia e, s

vezes, nem percebidos socialmente. (Cohen e Gobbetti, 2006-b)

Outro estudo realizado no CEARAS demonstrou, atravs da anlise

de pronturios de 111 famlias que chegaram ao Servio no perodo entre

julho de 1999 e junho de 2003, que em 40% das famlias, foi relatado j nas

entrevistas de triagem, a existncia de outras relaes incestuosas alm da

denunciada. Em 73% destas famlias, a denncia judicial foi feita contra o pai

ou o padrasto da criana ou adolescente envolvida na denncia. Em cerca

de 40% destes casos, a denncia judicial foi feita pelas mes. Quando

analisados estes casos, observou-se que, quando as mes ainda moravam

junto com o companheiro, o ndice de denncia caiu para 22% dos casos.

Mesmo nos casos em que a me fez a denncia do companheiro, notou-se

que a denncia era feita aps conflitos entre o casal e no aps o

conhecimento da relao abusiva. (Cohen et al, 2004)

Um dos principais abusos sexuais no denunciados o abuso

cometido pelas mes nas famlias incestuosas. Embora no denunciado e

nem percebido enquanto tal, este tipo de abuso pode ser to ou mais grave

que os relacionamentos sexuais incestuosos manifestos.

 30

Pode-se observar alguns dados que contribuem para confirmar a

participao das mes na relao incestuosa.

Em alguns casos, a participao da me ocorre atravs da omisso: a

dificuldade de denncia das relaes incestuosas envolvendo o

companheiro, conforme os dados citados na pesquisa acima referida.

Por outro lado, existem os abusos cometidos entre mes e filhos, que

se configuram na superestimulao sexual dos filhos.

Responsveis pela erotizao necessria ao desenvolvimento do

beb, uma erotizao primria, biopsicolgica, que, num primeiro perodo

da vida tem um fim estruturante, muitas vezes as mes prosseguem este

tipo de relacionamento erotizado com os filhos, por causar prazer a ambos.

Mas, para o processo de humanizao, esta erotizao primria deveria ser

transformada pelo adulto para uma erotizao secundria, psicossocial. O

uso perverso da erotizao, ou sua no transformao, modifica seus fins,

sendo destrutiva ao desenvolvimento mental e estruturao do indivduo.

Estes abusos to graves e prejudiciais ao desenvolvimento psicossocial do

indivduo no so denunciados por no serem percebidos como abusivos

devido ao scio-cultural acesso quase irrestrito dado a me em relao a

seus filhos.

O abuso sexual intrafamiliar prejudicial para todos os membros da

famlia. Na experincia clnica, percebe-se que a problemtica ampla e

complexa, havendo o envolvimento de toda a famlia numa dinmica

consciente e inconsciente que favorece a existncia de uma relao sexual

incestuosa.
 31

Percebeu-se que a relao sexual genital ocorrida entre pessoas da

mesma famlia eram apenas o sintoma de uma dinmica incestuosa, da qual

todos os membros do grupo participavam. Tambm se observou que os

membros da famlia apresentavam uma tendncia a repetir este tipo de

relacionamento em outros grupos, sejam as crianas nas futuras famlias

que iro constituir, como todos os membros do grupo em outras relaes.

Todas as caractersticas das famlias incestuosas parecem levar a um

quadro que dificulta a percepo em torno da relao incestuosa, sua

consequente denncia e a quebra da dinmica familiar que contribui para

manter a situao abusiva.

A principal violncia ocorrida no incesto no se refere ao aspecto

biolgico-sexual e sim perverso das funes familiares, que podem ser

entendidas como necessrias e estruturantes no desenvolvimento

psicossocial do indivduo.

Dentro destes conceitos, o processo de humanizao entendido

como sendo a passagem da dimenso puramente biolgica objetiva para a

dimenso biotica subjetiva, que engloba o ser biolgico interagindo no meio

e se transformando a partir de suas relaes e, principalmente, a partir da

conscincia da existncia do outro, que lhe permitir a autoconscincia,

atravs da percepo das diferenas.

Por se tratar de um tabu da humanidade, a questo do incesto

mobiliza muito os profissionais que podem entrar em contato com estas

famlias e, sem a preparao devida, o atendimento a estes casos torna-se

tarefa difcil, pois a tendncia incestuosa da quebra das funes acaba por

abranger tambm os profissionais de sade. (Gobbetti e Cohen, 2002)

 32

Segredo Profissional e Incesto

Quando uma pessoa revela um segredo para algum, faz isto na

inteno de se beneficiar atravs do alvio de algum tipo de angstia, mas,

ao mesmo tempo, oferece ao outro um poder sobre a sua fraqueza. (Cohen,

2002). Percebe-se assim que a revelao de um segredo, por si s,

configura uma relao interpessoal em uma relao assimtrica, colocando

o indivduo que revelou o segredo em posio de vulnerabilidade frente

relao.

Assim sendo, o segredo, por definio aquilo que no pode ser

revelado; sigilo caracterstico de relaes de confiana.

H vrias profisses que se estruturam basicamente em relaes de

confiana, como so as profisses da rea de sade.

O segredo mdico, por exemplo, ou a obrigao da guarda de

segredos dos pacientes uma premissa tica para a atividade profissional

desde o Juramento de Hipcrates e se mantm at hoje, sendo a base da

boa relao mdico-paciente.

O sigilo profissional estruturante em todas as profisses na rea da

Sade, e o segredo profissional envolve at profissionais de outras

formaes que trabalham em instituies de Sade e, portanto, tenham

acesso a dados de pacientes, como, por exemplo, as pessoas que ocupam

funes administrativas em servios de Sade. importante lembrar que

todas as informaes fornecidas pelos pacientes atendidos em hospitais,

postos de Sade e mesmo consultrios particulares, assim como resultados

 33

de exames ou qualquer material resultante de procedimentos com finalidade

diagnstica ou teraputica, so de propriedade dos prprios pacientes.

Conforme afirmao de Goldim e Francisconi (1998), em um hospital

de mdio ou grande porte, durante o perodo de uma internao, cerca de 75

diferentes pessoas podem lidar com o pronturio do paciente. Deve-se

ressaltar que tanto os mdicos como os enfermeiros e demais profissionais

de sade, assim como todos os funcionrios administrativos que entram em

contato com as informaes por dever de ofcio, tem autorizao para o

acesso s mesmas apenas em funo de sua necessidade profissional.

Conforme os autores, a preservao da informao na rea da Sade

pode ser abordada por dois aspectos: o da privacidade e o da

confidencialidade. A privacidade a limitao do acesso s informaes de

uma dada pessoa, ao acesso prpria pessoa, sua intimidade, a

garantia preservao do seu anonimato, do seu resguardo, afastamento ou

solido e a confidencialidade caracterizada pela garantia do resguardo

das informaes dadas pessoalmente em confiana e a proteo contra a

sua revelao contra sua revelao no autorizada.

A privacidade do indivduo j foi assegurada pela Declarao

Universal dos Direitos Humanos, proposta pela ONU em 1948. Em seu

artigo XII, j estabelecia o direito a no interferncia na vida privada pessoal

ou familiar:

Ningum ser sujeito a interferncias na sua vida

privada, na sua famlia, no seu lar ou na sua

correspondncia, nem a ataques sua honra e

 34

reputao. Toda pessoa tem direito proteo da lei

contra tais interferncias ou ataques.

A preocupao social em assegurar este direito persiste e,

recentemente, o direito privacidade e confiabilidade foi reforado no

artigo 9 da Declarao Universal sobre Biotica e Direitos Humanos,

declarao aprovada em outubro de 2005 na 33 Assemblia Geral da

UNESCO:

A privacidade dos indivduos envolvidos e a

confidencialidade de suas informaes pessoais devem

ser respeitadas. Da melhor forma possvel, tais

informaes no devem ser usadas ou reveladas para

outros propsitos que no aqueles para os quais foram

coletadas ou consentidas, em consonncia com o direito

internacional, em particular com a legislao

internacionais sobre direitos humanos.

Assegurado legalmente por vrios cdigos, como nosso Cdigo Civil e

Penal, parece ser explcito em nossa sociedade que a quebra do segredo

profissional no aceita moralmente. E eticamente, como visto o segredo?

O Juramento de Hipcrates j afirmava: "qualquer coisa que eu veja

ou oua, profissional ou privadamente, que deva no ser divulgada, eu

conservarei em segredo e contarei a ningum".

 35

O Cdigo de tica Mdica no Brasil refora a idia do segredo

profissional, tendo como excees a justa causa e o dever legal.

vedado ao mdico:

Art. 102 Revelar o fato de que tenha

conhecimento em virtude do exerccio de sua profisso,

salvo por justa causa, dever legal ou autorizao

expressa do paciente.

Pargrafo nico Permanece essa proibio:

a) Mesmo que o fato seja de conhecimento pblico ou que

o paciente tenha falecido.

b) Quando do depoimento como testemunha. Nesta

hiptese o mdico comparecer perante a autoridade e

declarar seu impedimento.

Art. 103 Revelar segredo profissional referente

a paciente menor de idade, inclusive a seus pais ou

responsveis legais, desde que o menor tenha

capacidade de avaliar seu problema e de conduzir-se

por seus prprios meios para solucion-lo, salvo quando

a no revelao possa acarretar danos ao paciente.

O Cdigo Penal Brasileiro refora a exceo da "justa causa", atravs

do artigo que descreve a conduta tipificada de violao do segredo

profissional:
 36

Art. 154: revelar algum, sem justa causa, segredo de

que tenha cincia em razo de funo, ministrio, ofcio,

ou profisso e cuja revelao possa produzir dano a

outrem.

Segundo HUNGRIA (1958), o dever do sigilo profissional no

absoluto e existe uma srie de excees declaradas na lei (de forma

explcita ou implcita), ou impostas pela necessidade de defesa ou

salvaguarda de interesses mais relevantes. H deveres e interesses

jurdicos ou de alta importncia moral com primazia sobre o direito de

segredo. Nos casos citados, a violao do segredo profissional funda-se em

justa causa, excluda a ilicitude penal.

O fato que, tanto no Cdigo Penal, que no especifica nem as

profisses as quais se aplica a "violao do segredo profissional", quanto no

Cdigo de tica Mdica, no se define a "justa causa", nem a diferencia do

"dever legal, pelos quais se justifica a quebra do sigilo.

O respeito aos Cdigos, inclusive ao Cdigo de tica profissional por

si s no se traduz em uma postura tica.

No quanto se distanciam os motivos legais das questes ticas, a

"justa causa" deveria ser delimitada no mbito tico, ou seja, naquele que se

tornaria impeditivo o bom desempenho da atividade profissional, ou

estabelecimento do vnculo profissional de sade-paciente.

Para os casos de atendimento a pessoas que vivenciam uma situao

de abuso sexual, na nossa sociedade, a lei que determina a quebra do

 37

segredo profissional neste tipo de atendimento est presente no Estatuto da

Criana e do Adolescente.

O Estatuto da Criana e do Adolescente determina pena a algumas

categorias profissionais que se omitam de realizar denncia judicial aos

casos de maus-tratos contra crianas e adolescentes:

Artigo 245 Deixar o mdico, professor ou responsvel

por estabelecimento de ateno sade e de ensino

fundamental, pr-escola ou creche, de comunicar

autoridade competente os casos de que tenha

conhecimento, envolvendo suspeita ou confirmao de

maus-tratos contra a criana e o adolescente:

Pena: multa de trs a vinte salrios de referncia,

aplicando-se o dobro em casos de reincidncia.

Por esta lei, os profissionais de Sade e de Educao tem o dever

legal de denunciar as suspeitas de abuso sexual com crianas e

adolescentes e, portanto, tenham que lidar com as questes referentes

confidencialidade e quebra do segredo profissional.

Uma das grandes dificuldades do trabalho de atendimento a situaes

de incesto seja relacionada confidencialidade. A grande questo que se

impe como lidar com a quebra da confidencialidade em atendimentos a

pessoas que vivenciam justamente as consequncias da violncia gerada

em relaes de quebra de confiana, que o caso das relaes incestuosas.

 38

A violncia do incesto tem a quebra de confiana na relao que o

paradigma das relaes assimtricas: a relao entre pais e filhos. Na

relao tambm assimtrica entre o profissional de sade e o paciente, tem

o segundo em uma situao de extrema vulnerabilidade, pois se considera a

vulnerabilidade intrnseca ao paciente nesta relao, somada

vulnerabilidade da revelao de um segredo.

Por outro lado, no incesto, a relao sexual mantida em segredo e

percebe-se que este segredo familiar parece perpetuar-se na sociedade, que

evita entrar em contato com esta realidade.

Provavelmente, como todos os grandes temores do ser humano, o

horror provocado pelo incesto a defesa utilizada para aliviar a angstia de

entrar em contato com os prprios desejos incestuosos.

Frente a esta angstia, muitos profissionais da rea da Sade utilizam

as leis como defesa para no entrar em contato com o conflito interno que

tais situaes podem provocar. Ou seja, resguardando-se pelo segredo

profissional, no realizam a denncia de um caso de um paciente que sofreu

abuso sexual, ou, por outro lado, deixam de ver o paciente e fazem a

denncia, com base no dever legal estipulado no Estatuto da Criana e do

Adolescente.

Nestes casos, percebe-se que a vulnerabilidade do paciente e a

quebra de confiana numa relao assimtrica importante no so

consideradas. Qualquer uma destas posturas, quando no levam em conta a

funo da confidencialidade na relao profissional de sade e paciente e

no so pensadas de acordo com a beneficncia do paciente, tornam-se

posturas moralistas, no refletindo em uma atitude tica profissional.

3. OBJETIVOS
 40

OBJETIVOS

Construir uma reflexo sobre Biotica e incesto, analisando a

existncia ou no da compreenso da funo da confidencialidade para os

profissionais de sade que lidam com pessoas envolvidas em casos de

abuso sexual intrafamiliar, na tentativa de avaliar os limites ticos destas

intervenes.

OBJETIVOS ESPECFICOS

1. Construir uma reflexo sobre Biotica e incesto, tendo como eixo

terico a Psicanlise, na tentativa de esclarecer, atravs da relao

entre estas reas, a constituio do sujeito tico e a importncia das

funes no desenvolvimento humano.

2. Construir uma reflexo sobre a funo da confidencialidade na

relao profissional de Sade e paciente, focando na questo do

atendimento a pessoas envolvidas em situaes de abuso sexual.

3. Realizar, com o intuito de ilustrar a reflexo referente

confidencialidade e o atendimento a casos de incesto, uma pesquisa

de campo com profissionais de Sade que estejam sujeitos a atender

este tipo de situao, considerando os seguintes itens:

 41

a. Avaliar as opinies pessoais dos profissionais de sade sobre o problema

do abuso sexual intrafamiliar.

b. Analisar experincias pessoais conhecidas ou vivenciadas de abuso

sexual.

c. Avaliar como so formuladas as suspeitas de abuso sexual em crianas e

adolescentes recebidas pelos profissionais de sade.

d. Analisar procedimentos efetuados pelos profissionais e/ou instituio

diante da suspeita de um caso de abuso sexual contra crianas e

adolescentes.

e. Avaliar quando e em que condies feita a denncia judicial de um caso

de suspeita de abuso sexual contra crianas e adolescentes pelo profissional

e/ou instituio.

f. Avaliar quando e por que no feita a denncia judicial de um caso de

suspeita de abuso sexual contra crianas e adolescentes pelo profissional

e/ou instituio.

g. Avaliar se a quebra do segredo profissional ou a no quebra do sigilo (o

fato de no denunciar) embasada por questes ticas ou fatores

emocionais justificados moral ou legalmente.

4. MTODOS
 43

MTODO

REFLEXO SOBRE A PRTICA DOS ATENDIMENTOS DE FAMLIAS

INCESTUOSAS

A reflexo apresentada no presente estudo resultado dos

questionamentos surgidos a partir da experincia de trabalho da

pesquisadora no Centro de Estudos e Atendimento Relativos ao Abuso

Sexual h cerca de 10 anos.

A experincia no CEARAS conta com o atendimento a famlias

incestuosas e o estudo do fenmeno do incesto dentro de toda sua

abrangncia biopsicossocial.

O atendimento a famlias incestuosas extrapola o setting das sesses

teraputicas por ser um atendimento de Sade vinculado a um atendimento

da Justia. A interface entre estes dois tipos de tratamento acarreta vrios

conflitos ticos, sendo o principal deles o conflito relacionado

confidencialidade e ao tratamento das informaes recebidas dos pacientes

que tem, nas duas instncias citadas, significaes, focos e objetivos

diferentes.

Alm de contar com a experincia do trabalho nesta articulao

Sade e Justia, a pesquisadora participa tambm de um trabalho de

articulao dentro de redes de servios que atuam no atendimento a

pessoas em situao de abuso sexual. A busca de trocas de informao

com outras instituies que lidam com a questo do abuso sexual e mesmo

a procura do CEARAS por estas como centro de referncia para o

 44

tratamento de casos de incesto tem demonstrado a dificuldade dos

profissionais em trabalhar com estas questes.

Tais dificuldades refletem em confuses no atendimento s pessoas

envolvidas em situaes de abuso sexual, sendo a principal confuso a falta

de limite das intervenes dos profissionais, sejam eles da rea da Sade ou

da rea da Justia; as reas fundamentais que tratam a questo.

com base nesta experincia citada, compreendida e significada

atravs do referencial psicanaltico, que ir se tecer a discusso deste

estudo, ilustrado por uma pesquisa que visa mostrar o olhar para o incesto

de outros profissionais de Sade que no lidam especificamente com esta

questo, mas que esto num ambiente propcio a detectar tais situaes.

Alm disso, como qualquer outro ser humano, os profissionais de Sade

esto sujeitos ao contato com tais situaes, sejam elas no mbito pessoal

ou profissional.
 45

PESQUISA

CASUSTICA E MTODOS

A metodologia utilizada constituiu-se por uma anlise qualitativa de

dados retirados de entrevistas a profissionais de sade selecionados,

aliados reflexo terica referendada pela Biotica e pela Psicanlise.

Pelo fato de a pesquisa ser utilizada como base para a reflexo

terica, no houve a inteno de realizar um estudo significativo

quantitativamente, e sim uma abordagem mais profunda do problema a ser

investigado.

De acordo com Minayo (2004):

Numa busca qualitativa, preocupamo-nos menos com a

generalizao e mais com o aprofundamento e

abrangncia da compreenso seja de um grupo social,

de uma organizao, de uma instituio, de uma poltica

ou de uma representao.

A) Seleo da populao estudada

De acordo com os objetivos da pesquisa, a populao a ser estudada

a de profissionais da rea de Sade de um Hospital Geral, ou seja, que

esteja aberto para atender todo o tipo de demanda de pacientes.

 46

Existindo no Brasil, atravs do Estatuto da Criana e do Adolescente,

a determinao legal de denncia judicial de suspeitas de casos de abuso

sexual contra crianas e adolescentes por profissionais de sade, foram

selecionados, portanto, os profissionais de Sade de um Pronto Socorro

Peditrico enquanto profissionais que possam se deparar com tais situaes

e apresentar o conflito entre realizar a denncia e manter o segredo

profissional.

O estudo foi realizado no Pronto Atendimento Peditrico do Hospital

Universitrio da Universidade de So Paulo.

B) Amostra

Foram entrevistados todos os profissionais que trabalham diretamente

no atendimento a pacientes (mdicos, enfermeiras, auxiliares e tcnicas de

enfermagem e assistentes sociais) no Pronto-Atendimento Peditrico do

Hospital Universitrio da Faculdade de Medicina da USP que se

disponibilizaram a participar da pesquisa.

No houve a preocupao de realizar uma seleo dos profissionais

que trabalhavam no Pronto-Atendimento de modo a criar uma amostra

homognea quanto identificao: idade, tempo de experincia, entre

outros, pois o interesse da pesquisa era justamente avaliar como

profissionais de diversas reas da Sade lidam com pacientes que

vivenciam situaes de abuso sexual, na hiptese de que o impacto causado

pelo contato com este tipo de situao passa pelo mbito emocional e

independe destas caractersticas.

 47

Para Minayo (2004), a abordagem qualitativa em geral no possui

critrios numricos, mas sim toma como critrios relevantes da escolha da

amostragem da pesquisa a definio do grupo social relevante para as

entrevistas de acordo com o objeto de estudo e a flexibilidade que possibilite

incluir sujeitos e tentativas de abordagem de acordo com as descobertas de

campo:

Como conseqncia, a amostragem qualitativa: (a)

privilegia os sujeitos sociais que detm os atributos que

o investigador pretende conhecer; (b) considera-os em

nmero suficiente para permitir uma certa reincidncia

das informaes, porm no despreza informaes

mpares, cujo potencial explicativo tem que ser levado

em conta; (c) entende que na sua homogeneidade

fundamental relativa aos atributos, o conjunto de

informantes possa ser diversificado para possibilitar a

apreenso de semelhanas e diferenas; (d) esfora-se

para que a escolha do locus e do grupo de observao e

informao contenham o conjunto das experincias e

expresses que se pretende objetivar com a pesquisa.

(P. 102)
 48

C) Coleta de dados

Foram realizadas entrevistas livres com estes profissionais sobre o

possvel atendimento de pacientes crianas ou adolescentes com suspeita

de abuso sexual e a forma de lidar profissionalmente com a situao nas

diversas instituies para as quais os profissionais trabalhem ou tenham

trabalhado e em consultrio particular (caso o profissional exera tambm

esta atividade), alm de incluir dados de identificao, como sexo, idade,

regio onde atua, ano de formao etc., que podem contar como variveis

da pesquisa.

A pesquisadora realizou todas as entrevistas dentro do ambiente e

horrio de trabalho dos profissionais. Houve um contato prvio da

pesquisadora com os profissionais, que determinaram cada um, o melhor

horrio para esta ser realizada. O contato com os profissionais foi

antecedido pelo contato com os chefes de cada grupo profissional (equipe

dos mdicos, Enfermagem e Servio Social), que apresentaram o projeto de

pesquisa ao grupo, fazendo a intermediao do contato da pesquisadora

com os profissionais.

Instrumento

As entrevistas livres de explorao foram escolhidas como o melhor

instrumento para a coleta dos dados desejados.

Kahn e Cannell (1962) conceituam a entrevista de pesquisa como

conversa a dois, feita por iniciativa do entrevistador, destinada a oferecer

 49

informaes pertinentes para um objeto de pesquisa, e entrada em temas

igualmente pertinentes com vistas a este objetivo.

Para Minayo (2004), a importncia da entrevista como um dos

melhores instrumentos para a coleta de dados reside no fato de:

a fala ser reveladora de condies estruturais, de

sistemas de valores, normas e smbolos (sendo ela

mesmo um deles) e ao mesmo tempo ter a magia de

transmitir, atravs de um porta-voz, as representaes

de grupos determinados, em condies histricas, scio-

econmicas e culturais especficas. (p.109-10)

De acordo com a autora, os dados denominados subjetivos, ou seja,

que se referem a atitudes, valores e opinies do indivduo s podem ser

obtidos com a contribuio dos mesmos.

Segundo Contrandiopoulos et al. (1994), as entrevistas livres de

explorao, tambm denominadas de entrevistas no-estruturadas,

oferecem uma melhor possibilidade na coleta de dados subjetivos, que so

os principais dados para a anlise pretendida:

Na entrevista de explorao o pesquisador pede aos

indivduos para se expressarem livremente sobre a

varivel dependente. O papel do pesquisador no

decorrer da entrevista se limita ao recolhimento da

 50

informao, estimulao da comunicao e a manter o

fluxo de informaes sobre as variveis estudadas.

As entrevistas foram gravadas e, posteriormente, transcritas, para que

fossem analisadas atravs da tcnica de anlise de contedo.

A anlise de contedo descrita por Bardin (2004) um conjunto de

tcnicas de anlise de comunicaes com o objetivo de compreenso do

sentido das comunicaes, alm de seu contedo manifesto:

A anlise de contedo um conjunto de tcnicas de

anlise das comunicaes visando obter, por

procedimentos sistemticos e objetivos de descrio do

contedo das mensagens, indicadores (quantitativos ou

no) que permitam a inferncia de conhecimentos

relativos s condies de produo/recepo destas

mensagens. (p.37)

Quanto tcnica, a anlise de contedo foi dividida em trs fases:

1) a pr-anlise, composta por atividades no estruturadas, mas que

tem por objetivo a organizao do material a ser explorado, que, nesta

pesquisa, constou de transcries de entrevistas no-estruturadas tendo

alguns temas como referenciais. Faz parte desta pr-anlise a leitura

flutuante (analogia com a linguagem psicanaltica que refere a ateno

flutuante do analista) das transcries das entrevistas, sendo utilizados os

 51

procedimentos de explorao para a formulao das hipteses e dos

objetivos da anlise:

Enquanto os procedimentos de explorao, aos quais

podem corresponder tcnicas ditas sistemticas (e

nomeadamente automticas), permitem, a partir dos

prprios textos, apreender as ligaes entre as

diferentes variveis, funcionam segundo o processo

dedutivo e facilitam a construo de novas hipteses.

(p.93)

nesse momento que so definidos os temas que foram encontrados

nas entrevistas.

2) a anlise qualitativa do material com base na pesquisa e anlise

dos temas encontrados nos discursos.

3) o tratamento dos resultados obtidos e interpretao utilizando-se

para esta o referencial psicanaltico.

A Psicanlise, segundo Laplanche e Pontalis (1988), uma disciplina

criada por Freud e que pode ser entendida em trs nveis: conjunto de

teorias psicolgicas e psicopatolgicas, mtodo de psicoterapia e mtodo de

investigao. Este ltimo nvel, que foi utilizado nesta pesquisa,

caracterizado como:

Um mtodo de investigao que consiste

essencialmente na evidenciao do significado

 52

inconsciente das palavras, das aces, das produes

imaginrias (sonhos, fantasmas, delrios) de um

indivduo. Este mtodo baseia-se principalmente nas

associaes livres do indivduo, que so a garantia da

validade da interpretao. A interpretao psicanaltica

pode estender-se a produes humanas para as quais

no se dispe de associaes livres. (p. 495)

As variveis analisadas neste estudo so:

Dados de identificao

- sexo

- idade

- rea de formao

- tempo de formao

- tempo de atuao na rea

- outras atividades profissionais na rea de sade

Dados sobre a existncia de suspeita de abuso sexual contra

pacientes:

local do surgimento da suspeita: atendimento em consultrio ou

hospital ou outra instituio.

dados na consulta que levaram suspeita (existncia de

verbalizao explcita da criana/adolescente ou dos pais ou

responsveis ou dos acompanhantes na consulta).

 53

dados na consulta que direcione a suspeita a algum membro

da famlia ou pessoa conhecida ou estranha .

suspeita de membro da famlia: nvel de parentesco.

circunstncias da realizao ou no da denncia.

Consideraes pessoais sobre abuso sexual:

conceito pessoal de abuso sexual;

sentimentos evocados pelo confronto com a situao de abuso sexual

no ambiente profissional;

consideraes quanto prpria formao profissional no que se

refere preparao para o atendimento a casos de abuso sexual

intrafamiliar.

existncia ou no de experincia pessoal de abuso sexual.

 54

CONSIDERAES TICAS

O presente estudo seguiu as normas da Resoluo 196/96 do

Conselho Nacional de Sade.

Para a realizao deste estudo buscou-se a autorizao do

responsvel pelo Pronto-Socorro do Hospital Universitrio da USP e dos

profissionais participantes.

As entrevistas foram realizadas aps consentimento livre e ps-

esclarecido dos profissionais que se disponibilizaram a participar deste

estudo.

A pesquisadora colocou-se disposio dos profissionais

participantes para qualquer esclarecimento sobre a pesquisa e, enquanto

profissional do CEARAS, tambm se disponibilizou para os esclarecimentos

possveis sobre o trabalho em sade mental realizado com pessoas

envolvidas em situaes de abuso sexual intrafamiliar, no que se referiu a

possibilidade de mobilizaes causadas pela pesquisa.

Foi garantida a preservao do sigilo dos dados coletados sobre os

entrevistados, que no sero identificados.

Foi esclarecido a estes que podero deixar de participar da pesquisa

em qualquer momento, sem nenhum prejuzo em relao aos

esclarecimentos possveis em torno do tema pela pesquisadora e

profissional do CEARAS.

O projeto de pesquisa deste trabalho foi aprovado pelo Comit de

tica em Pesquisa do Hospital Universitrio da FMUSP em maro de 2004

sob o Registro CEP: 413/03 e, pela Comisso de tica para Anlise de

 55

Projetos de Pesquisa do Hospital das Clnicas e da Faculdade de Medicina

da USP, em abril de 2004 sob o nmero de protocolo 214/04.

5. RESULTADOS E DISCUSSO
 57

Resultados e Discusso

A QUESTO DA CONFIDENCIALIDADE NO TRABALHO DO CEARAS

A confidencialidade, enquanto caracterstica principal da relao do

profissional de sade com o paciente, no CEARAS apresenta vrias

especificidades, pois os profissionais tm que lidar com vrios tipos de

segredo.

Por ser um trabalho clnico realizado com pacientes que tem um

envolvimento em processos judiciais, e, alis, que foram encaminhados ao

CEARAS em decorrncia destes processos, abre-se uma questo: como

lidar com a informao trazida pelos pacientes que esto em atendimento

em duas instncias diferentes: a da Sade e a da Justia?

De acordo com a diferena de funo dos profissionais do Frum e do

CEARAS, lida-se j aqui com dois tipos de segredo: o segredo de Justia e o

direito privacidade do paciente.

Com relao ao segredo de Justia, o acesso s informaes das

famlias que tem um processo judicial aberto no Frum (no caso dos

pacientes do CEARAS, principalmente nas Varas da Infncia e Juventude e

nas Varas de Famlia) no s permitido, mas necessrio a profissionais da

rea do Direito que esto trabalhando no processo. As informaes

recebidas pelos profissionais de sade que atuam no Frum (os nomeados

peritos) so utilizadas para fornecer um conhecimento tcnico da rea da

Sade que sirva de suporte ao Juiz responsvel pelo caso para que este
 58

possa aplicar o conhecimento tcnico da rea do Direito. Ou seja, a relao

do profissional de sade com o indivduo no Frum tem como objetivo final a

instruo do processo.

J no trabalho clnico realizado no CEARAS, as informaes

recebidas dos pacientes tem o nico objetivo de instruir a relao do

profissional de sade com o paciente, no sentido de cumprir a finalidade

teraputica, ou seja, auxiliar os pacientes a utilizar seus prprios recursos

para o seu desenvolvimento e conseqente desenvolvimento das relaes

que estabelecem com o mundo.

Compreende-se que o sigilo quanto a informaes recebidas em um

atendimento de sade mental no atende apenas ao compromisso tico

profissional, mas possibilita um fator primordial para a ocorrncia de um

atendimento teraputico, que a criao de um vnculo de confiana.

Principalmente em servios que atuam conjuntamente com a Justia,

nos quais se encaixa o trabalho do CEARAS, h a grande preocupao em

delimitar as funes dos profissionais de sade envolvidos: a funo pericial

ou de avaliao e a funo de tratamento, para que ambas possam ocorrer

sem comprometimento de nenhuma delas.

Na experincia do CEARAS, percebe-se o quanto complexo

delimitar as funes dos profissionais de Sade dentro de cada rea, j que

as duas instituies possuem profissionais de mesma rea de formao,

como o caso dos psiclogos e assistentes sociais.

A vinculao do trabalho do CEARAS com a Justia traz questes

ticas que tero conseqncias no mbito da confidencialidade, e, portanto,

 59

necessitam ser trabalhadas na articulao das linguagens das instituies

envolvidas. (Cohen e Gobbetti, 2006)

Destacam-se dois aspectos: a demanda para a terapia por parte das

famlias e as diferentes concepes de abuso sexual.

No primeiro aspecto, a principal questo: qual a demanda para a

terapia de uma famlia na qual existem membros do grupo ameaados pela

possibilidade de recluso ou perda de guarda de filhos encaminhada do

Frum para o CEARAS?

Na prtica, percebe-se que so poucos os casos que j tem uma

demanda prpria para a terapia; na maioria deles, as pessoas nem

conhecem a funo de um atendimento em sade mental e, visto a outras

necessidades concretas reconhecidas pelos pacientes, a necessidade de

uma terapia bastante questionada, fazendo com que os pacientes

cheguem ao CEARAS porque o Frum mandou.

O encaminhamento dos pacientes pelas Varas de Infncia e

Juventude pode gerar a fantasia de que o CEARAS faz parte do sistema

judicirio e que, portanto, as verbalizaes sobre a relao incestuosa

possam compromet-los legalmente. Isto causa muitas vezes a negao da

relao abusiva tanto por parte das pessoas que so denunciadas, quanto

por parte das crianas e adolescentes envolvidos que temem as

consequncias da punio dos pais ou responsveis recebidas atravs do

sistema judicirio, o que torna ainda mais difcil o trabalho teraputico.

A confuso, caracterstica destas famlias, tambm auxilia na

dificuldade de compreenso de que o Frum e o CEARAS so dois servios

com funes distintas. Observa-se que a despersonalizao dos

 60

profissionais dos servios frequente; os pacientes trocam ou no lembram

nomes, nem sabem a quem recorrer com questes prticas relativas a cada

um dos servios. Por exemplo, comum que os pacientes peam no Frum

para alterar a frequncia ou os dias de atendimento no CEARAS e solicitem

aos terapeutas do CEARAS que decidam sobre uma disputa de guarda.

A confuso faz parte tambm dos profissionais e limitar as funes

teraputicas do CEARAS um trabalho constante da equipe e, s a partir

deste, possvel trabalhar com os profissionais do Frum com esta

diferenciao de funes dos profissionais de mesma categoria. Ou seja,

psiclogos e assistentes sociais tem funes distintas nos dois servios. A

clientela diferenciada; enquanto para o CEARAS, a clientela so os

pacientes, para o Frum, a clientela a Justia, representada pela figura do

Juiz.

Assim, compreende-se que diferenciar o trabalho teraputico do

trabalho pericial de fundamental importncia e faz parte da assimilao de

funes.

Segundo Viaux (1997), a percia um momento breve e que no tem

a pretenso de se aprofundar na psicodinmica inconsciente como uma

terapia. Trata-se apenas de esboar um retrato psicolgico da criana e

tentar traar uma explicao de seus comportamentos manifestos ou

interiores no contexto das relaes do abuso sexual e indicar um tratamento,

quando necessrio. A percia se dirige ao Juiz, no ao sujeito. Ainda

segundo o autor, a percia no substitui nem contradiz a terapia:

 61

Seu objeto a avaliao, a vitimao, o contexto de

desenvolvimento da personalidade, no um trabalho

sobre a personalidade, pois existe a obrigao de

restituio a um terceiro. Esse limite deve, alis, ser

anunciado de forma acessvel ao sujeito (criana e

famlia) para evitar precisamente passar de um

procedimento a outro. (p. 131)

Desta forma, entendendo que o tratamento em sade mental dependa

da criao de um vnculo de confiana entre terapeuta e paciente, todas as

informaes recebidas pelas pessoas em terapia no so, de forma alguma,

transmitidas aos profissionais do Frum, pois esta quebra de sigilo resultaria

no trmino do tratamento.

S explicitando estas questes e internalizando os limites destas

funes que se pode realizar o trabalho teraputico, que, inicialmente,

baseia-se na sensibilizao da famlia para o atendimento em sade mental.

Isto pode ser feito e necessrio, pois a sade mental tambm uma

questo de subsistncia, j que est implicada nas possibilidades da vida

prtica.

Alm disto, uma outra dificuldade delimitar a viabilidade do

atendimento em sade mental e qual o grupo familiar que vai ser atendido, j

que a nossa definio de famlia no formada por um critrio objetivo,

como o critrio da consanguinidade.

Para o CEARAS, a relao sexual denunciada no Frum apenas o

sintoma de uma famlia incestuosa e, portanto, nem sempre o foco do

 62

tratamento recai sobre as pessoas envolvidas diretamente no processo.

Assim, a avaliao de uma famlia para atendimento no CEARAS nada tem

a ver com a avaliao judicial da ocorrncia de um abuso sexual objetivo.

As funes de cada tipo de atendimento, tanto do CEARAS quanto

do Frum, tem que ser preservadas, de modo que no se perca o foco de

cada Servio.

Segundo Thouvenin (1997), interpretando a obra de Ferenczi,

Confuso de lngua entre os adultos e a criana, o abuso sexual

intrafamiliar entre o adulto e a criana trata-se de uma relao onde a

violncia passional exercida por um simulacro de sexualidade genital.

(p.94)

So duas linguagens e duas funes diferentes que se encontram na

sexualidade adulta e infantil. A falta de percepo destas linguagens

diferentes ou a indiscriminao das funes o que ocasiona a

concretizao do incesto.

Todo o tratamento que pode ser dado ao incesto perpassa a questo

de duas linguagens e discriminao de funes. A impossibilidade de lidar

com a discriminao das funes e das diferentes linguagens perpetua a

violncia.

A perverso das funes institucionais um dos grandes riscos

deste trabalho, que um convite a atuaes a concretizao do ato

antitico.

As relaes humanas se estruturam a partir de funes sociais pr-

estabelecidas. As relaes definidas como assimtricas, que tem como

prottipo as relaes entre pais e filhos, apresentam funes diferentes e

 63

complementares que devem ser respeitadas para a estruturao

psicossocial do indivduo.

O que se observa no incesto a destruio do funcionamento

familiar, desaparecendo as funes de pai e de me, assim como a

impossibilidade de estruturao da vida mental no indivduo, o que lhe

permitir entender o mundo, no exclusivamente de um modo concreto, mas

tambm poder simboliz -lo, transformando-se de objeto a sujeito da

cultura.

A atuao dos desejos incestuosos o paradigma do ato antitico,

pois esta a marca explcita da impossibilidade de discriminar as funes

sociais. O que torna o indivduo humano e tico, portanto, o ser biotico,

justamente lidar com as nossas pulses e desejos, confrontando-os com a

realidade, enquanto percepo do outro e das funes sociais.

A dificuldade de lidar com os prprios desejos incestuosos acaba se

refletindo em outras relaes e, no caso dos profissionais de sade, o

contato com pacientes que apresentam objetivamente este tipo de relao

obriga o contato do profissional com os prprios desejos fazendo com que o

mesmo negue a situao. Sendo assim, o abuso sexual que mantido em

segredo pela famlia, acaba tornando-se o grande segredo social.

A denncia judicial pode auxiliar as famlias incestuosas a obterem

ajuda no mbito biopsicossocial, pois atravs da Justia que a famlia

acaba obtendo um limite externo ao tipo de relao destrutiva que os

membros do grupo vinham mantendo. Se a denncia no feita, ou se ela

feita da forma errada, esta pode se tornar to ou mais violenta que a prpria

relao incestuosa.
 64

Desde o incio do funcionamento do CEARAS (junho de 1993) at

dezembro de 2005 foram realizadas 226 triagens de famlias que tiveram

uma denncia judicial referente a um abuso sexual ocorrido entre membros

de uma famlia.

A maioria das denncias destas famlias realizada por pessoas da

famlia ou por vizinhos; isto ocorreu em 85% dos casos da amostra citada

acima. O restante denunciado por Instituies, como escolas e hospitais.

Dentro destes 15% de denncias de instituies, 53% so denncias

realizadas por hospitais, representando uma parcela nfima do total de

denncias (inferior a 8%).

Considerando a dificuldade de os membros da prpria famlia

realizarem a denncia e mesmo de terceiros (enquanto cidados) no

respaldados por instituies, nota-se o quanto as Instituies que tem

contato com estes casos contribuem para manter o segredo do incesto.

Percebe-se, atravs da prtica profissional que, racionalmente, os

profissionais que trabalham em tais instituies podem justificar a dificuldade

de denunciar pelo medo de se envolver com a Justia ou por falta de

conhecimento das leis. O que se entende que a negao atua como

mecanismo de defesa nestes casos, impedindo o profissional de atuar

dentro de sua funo.

 65

PESQUISA

Cabe inicialmente citar algumas observaes sobre o andamento e as

dificuldades de realizao desta pesquisa como dados importantes frente

aos questionamentos realizados neste trabalho. A aprovao do projeto de

pesquisa nas instncias administrativas teve uma durao prolongada,

sendo colocados vrios obstculos sua realizao. A realizao da

pesquisa em outro hospital universitrio foi negada pela Instituio, que

alegou como fator principal a ausncia de atendimentos de casos de abuso

sexual no Servio. Este foi um primeiro dado em relao dificuldade em se

tratar do tema abuso sexual; mesmo entre os profissionais de Sade, o

segredo que circunda o abuso sexual parece se manter. Entendeu-se que

estas dificuldades no perpassam o mbito pessoal, mas sim, institucional e

social.

O Hospital Universitrio da Faculdade de Medicina da Universidade

de So Paulo pareceu cercar-se de cuidados com os profissionais de Sade

que seriam os provveis sujeitos da pesquisa, solicitando vrios

esclarecimentos pesquisadora. De qualquer forma, o trabalho foi aceito e a

pesquisadora, bem recebida durante todo o andamento da pesquisa, que

contava realmente com uma incluso da pesquisadora no ambiente de

trabalho destes profissionais.

As entrevistas foram realizadas no Pronto -Atendimento Peditrico nos

meses de junho, julho e agosto de 2004. Foram entrevistados 39

profissionais, incluindo os mdicos, enfermeiras, assistentes sociais e

auxiliares de enfermagem do Pronto-Atendimento Peditrico. Cabe aqui

 66

esclarecer que o Servio Social atende todo o hospital, no sendo, as

assistentes sociais, profissionais exclusivas da Pediatria ou do Pronto-

Socorro, mas esta categoria profissional foi includa na pesquisa por ter um

papel determinante na realizao das denncias judiciais.

Houve uma porcentagem de recusas de participao prxima a 10%

entre os profissionais consultados (43 profissionais estavam atuando no

Pronto-Atendimento no perodo da pesquisa).

IDENTIFICAO DA AMOSTRA

10 mdicos (2 do sexo masculino e 8 do sexo feminino)

Idades entre 30 e 50 anos. (Mdia: 36,7 anos)

07 enfermeiras (todas do sexo feminino)

Idades entre 23 e 41 anos. (Mdia: 31,5 anos)

16 auxiliares/tcnicas de enfermagem (todas do sexo feminino)

Idades entre 24 e 55 anos. (Mdia: 41 anos)

Obs.: as auxiliares e tcnicas de enfermagem no foram

discriminadas neste estudo por apresentarem a mesma funo na relao

com os pacientes do hospital.

06 assistentes sociais (todas do sexo feminino)

Idades entre 26 e 50 anos. (Mdia: 44,5 anos)

 67

Grfico 1 - Distribuio dos profissionais por idade

mdicos
6
enfermeiras
5
aux./tc. Enfermagem
4 assistentes sociais
3
2
1
anos
0
20 31 41 51
a 30 a 40 a 50 a 60

Tempo de Formao: Todos os profissionais entrevistados eram

formados h mais de 2 anos no momento da entrevista, mas a maioria

(61,5%) j tinha mais de 10 anos de formao.

Mdicos: 5 a 25 anos. (Mdia: 13,1)

Enfermeiras: 2 a 17 anos (Mdia: 8)

Auxiliares/Tcnicas de Enfermagem: 4 a 25 anos (Mdia: 11,5)

Assistentes Sociais: 3 a 28 anos (Mdia: 20)

Grfico 2 - Distribuio dos profissionais por tempo de formao

5
4,5 mdicos
4 enfermeiras
3,5 aux./tc. Enfermagem
3
assistentes sociais
2,5
2
1,5
1
0,5 anos
0
0a

5a

10

15

20

25
a
a

a
5

10

25
15

20

30
 68

Grande parte destes profissionais j trabalhou em outras instituies

de Sade ou ainda trabalham em outros locais paralelamente ao trabalho do

Hospital Universitrio. Apenas 20% dos profissionais contam com

experincia profissional exclusiva no Hospital Universitrio, sendo estes

pertencentes aos outros trs grupos de formao com a excluso do grupo

dos mdicos. Todos os mdicos contam com outras experincias

profissionais alm do trabalho no Hospital Universitrio, seja ela atual ou

anterior.

ANLISE DAS ENTREVISTAS

As entrevistas contaram com uma durao mdia de 35 minutos, sendo que

houve variao da mdia de tempo de acordo com a categoria profissional.

A durao mdia da entrevista por categoria profissional foi:

Mdicos: 45 minutos.

Enfermeiras: 25 minutos

Tcnicas e Auxiliares de Enfermagem: 22 minutos

Assistentes sociais: 50 minutos

Grfico 3 - Distribuio por tempo de entrevista

mdicos
7 enfermeiras
6 aux./tc. Enfermagem
assistentes sociais
5

1
minutos
0
0a 10 20 30 40 50 60 70
10 a a 30 a 40 a a 60 a a 80
20 50 70
 69

Cabe aqui esclarecer que o tempo diferenciado das entrevistas deu-

se de acordo com a disponibilidade para falar no assunto por parte dos

profissionais. pesquisadora, coube a estimulao da comunicao sobre o

tema, procurando abranger as variveis pretendidas; esta estimulao foi

feita da mesma forma para todos os grupos profissionais.

De acordo com Minayo (2004), nas entrevistas no-estruturadas ou

abertas, modelo de entrevista que foi utilizado nesta pesquisa, o pesquisador

utiliza um roteiro como orientao para a entrevista, nunca como limitao.

Nestes casos, so sempre os entrevistados que definiro a ordem e a

nfase dos assuntos abordados.

Notou-se, atravs dos discursos apresentados nas entrevistas, que as

assistentes sociais eram consideradas as responsveis pelas questes

referentes denncia e os mdicos, os responsveis pelas formulaes de

suspeitas de abuso sexual em pacientes. Tal fato pode explicar a diferena

do tempo despendido pelos profissionais das quatro reas para falar sobre o

tema.

No entanto, o discurso dos profissionais pareceu incongruente com a

realidade apresentada, pois apesar de a equipe de auxiliares e tcnicas de

Enfermagem manter um discurso de que a relao com os pacientes era de

apenas fazer os procedimentos solicitados pelos mdicos e enfermeiras, foi

percebido que as suspeitas de abuso sexual, muitas vezes, quando no

chegavam no hospital como a queixa principal, tinham sido formuladas por

elas.

Na fase de pr-anlise das entrevistas foram encontrados nos

discursos os seguintes assuntos (subtemas) que foram reunidos em trs

 70

grandes temas, que j constavam na metodologia como as variveis a

serem buscadas no estudo:

1) Percepo de suspeita de abuso sexual em pacientes.

a. atendimento a pacientes em situaes de abuso sexual

b. local de atendimento destes pacientes (consultrio particular, hospital ou

outras instituies)

c. abuso sexual como queixa principal que le vou a busca do atendimento

d. formulao de suspeitas de situaes de abuso sexual em pacientes que

buscavam o atendimento por outras queixas

e. observao, por parte do profissional, do tipo de abuso sexual

(intrafamiliar ou praticado por estranhos) relatado por paciente ou familiar.

2) Denncia de suspeitas de abuso sexual.

a. realizao de denncias de suspeitas de abuso sexual por parte dos

profissionais de sade.

b. no realizao de denncias de suspeitas de abuso sexual por parte dos

profissionais de sade.

c. participao da equipe de sade frente s denncias judiciais.

d. consideraes dos profissionais de sade frente ao segredo profissional e

confidencialidade no atendimento a situaes de abuso sexual.

3) Consideraes pessoais sobre abuso sexual

a. conceitos pessoais de abuso sexual.

b. julgamentos de valor frente a situaes de abuso sexual.

 71

preparao pessoal e profissional para o atendimento a pacientes em

situaes de abuso sexual.

c. experincia pessoal ou vivncia de abuso sexual.

 72

Percepo de suspeita de abuso sexual em pacientes

A maioria dos profissionais entrevistados relatou, em sua experincia

profissional, ter atendido pelo menos um caso de suspeita ou queixa de

abuso sexual em relao a crianas e adolescentes (90% dos profissionais).

Confirmando a hiptese anterior do envolvimento diferenciado dos

profissionais na relao profissional de sade-paciente e a responsabilidade

pela denncia, tanto os mdicos como as assistentes sociais, em 100% das

entrevistas relataram j ter atendido pacientes com queixas ou suspeitas de

estarem envolvidos com situaes de abuso sexual.

importante ressaltar que nem sempre a percepo de ter atendido

um caso de suspeita de abuso sexual surgia no incio da entrevista. Muitos

profissionais lembravam que j tinham atendido um paciente com suspeita

de abuso sexual no decorrer da entrevista quando era indagado pela

entrevistadora sobre a possibilidade de terem atendido pacientes nas

condies que eles prprios citavam como indicativos de suspeita.

Que eu me lembre, abuso declarado mesmo, eu nunca atendi. (incio da

entrevista)

Agora no sentido clnico, uma criana que chega com corrimento, alguma

coisa patolgica diferente do habitual, a gente tem que estar antenado. Por

exemplo, corrimentos como moniladise, tricomonase, isso no existe em

criana, isso a uma coisa que voc tem que pesquisar. (dados indicativos

de uma suspeita de abuso)

(Mas voc j viu alguma criana com alguns desses sinais clnicos?)
 73

Puxa, olha, falando assim, eu realmente no me lembro. Ah, vi. Vi um nen

de um aninho com um condiloma peniano. Eu lembro disso. E isso a, no

tem nem o que discutir. Isso a tem que mesmo pesquisar abuso sexual. Isso

a foi encaminhado para a assistente social e teve um seguimento. Essas

leses que esto totalmente fora da faixa etria tm que ver mesmo.

(Mdico/a)

As situaes de suspeitas ou queixas de abuso sexual em pacientes

relatadas pelos profissionais foram, em sua grande maioria, atendidas em

hospitais (no prprio Hospital Universitrio e/ou outros hospitais).

Com exceo de uma situao relatada por um profissional da equipe

mdica, no houve, por nenhum outro mdico, a percepo de alguma

suspeita de abuso sexual em consultrio particular (80% dos mdicos

entrevistados j atenderam ou atendem em consultrio particular). Tal dado

contrasta com a verbalizao dos mdicos que sugere ser o Pronto-Socorro

um local de difcil identificao de suspeitas de abuso sexual, pois as

consultas contam com um tempo curto de atendimento, alm da rotatividade

dos profissionais no servio, fatores que ocasionariam uma dificuldade de

formao de vnculo com os pacientes.

"A consulta do Pronto-Socorro peca pelo vnculo com o paciente que tem

que ser feito muito rpido e, ento, determinados assuntos so difceis de

abordar".
 74

Se a gente percebe, ento a gente tente resgatar a histria, mas muito

difcil; no logo na primeira, nem na segunda vez, s vezes fica internado

mais de dias e a acaba confessando que realmente tem alguma coisa. Mas

isso, para Pronto Socorro uma coisa complicada.

O Pronto Socorro tem um ritmo alucinante. A gente no consegue fazer

vnculo com o paciente. A no ser que voc atenda no Pronto Socorro e

tenha um ambulatrio de segmento do caso.

At justificadas por este atendimento "rpido" e sem formao de

vnculo entre profissional e paciente, a maioria das suspeitas de abuso

sexual relatadas pelos mdicos eram obtidas atravs da verbalizao dos

acompanhantes das crianas e adolescentes, ou seja, estas suspeitas, na

verdade, eram trazidas como queixas dos pacientes para as consultas.

"Estas situaes chegam ao Pronto-Socorro com a queixa de suspeita de

abuso sexual."

"Por este contato ser rpido, ser Pronto-Socorro, a gente acaba se ligando

mais a isso, leso e histria."

Segundo os relatos dos mdicos, muitas vezes, as

crianas/adolescentes eram levados para o hospital para a confirmao das

suspeitas.
 75

Uma vez tambm atendi um adolescente, que a me veio e ele estava

embriagado. Ele veio com os pais e eles vieram com uma suspeita; queriam

saber se tinha tido abuso sexual tambm.

Muitas vezes a famlia chega com suspeita, porque deixou a criana

sozinha e acha que algum pode ter molestado a criana.

Como na maioria das vezes que vi, a me j trazia a queixa, ela estava

querendo apenas confirmar se tinha acontecido o abuso mesmo.

Foram poucas excees em que os profissionais do Pronto-Socorro

formularam uma suspeita de abuso sexual sem que houvesse essa queixa

do acompanhante, geralmente a prpria me. Quando estas suspeitas

surgiram no Pronto-Socorro, foram ocasionadas pela percepo dos

profissionais de sade de leses na regio genital de crianas e

adolescentes.

"Geralmente, a queixa j vem ao Pronto-Socorro. A no ser que tenha uma

leso... Sem leso, como que voc vai suspeitar disso? Praticamente

impossvel, no vejo como." (Mdico/a)

Atendi suspeitas. Algumas suspeitas, quando a me vem e fala...

(Mdico/a)
 76

S atendi algumas suspeitas de abuso que a me traz do tipo: algum

mexeu... ". (Mdico/a)

, dos casos que vi, a me ou outro acompanhante trazia dizendo que a

criana tinha sido abusada. (Enfermeira)

Eu acho que o mais comum chegar contando, ou suspeitando pelo abuso,

pelo abuso. (Assistente Social)

Algumas das profissionais que atuam como tcnicas/auxiliares de

enfermagem j formularam uma suspeita de abuso sexual em pacientes

durante os atendimentos e relataram aos mdicos.

No sei... criana, s vezes, a gente vai passar uma sonda e acha que est

meio lacerada: ai, ser? A gente comunica ao mdico.

Embora sejam estas profissionais que formulam a suspeita

independentemente do discurso dos pacientes referentes a queixas diretas

de abuso sexual, elas no reconhecem essa possibilidade de percepo,

acreditando que apenas os mdicos que sabem deste tipo de situao.

Esta opinio compartilhada pelos outros profissionais da equipe.

A me conta para o mdico, no para a gente (Tcnica/Auxiliar de

enfermagem)
 77

Ns j atendemos, mas no que eu fiquei sabendo assim... j tinha algum

que descobriu, um mdico... a passa para a gente: olha, aconteceu assim,

assim, assim com esse paciente." (Tcnica/Auxiliar de enfermagem)

Quem identifica, realmente, ah... 99% o pediatra da emergncia de

pediatria. Eles que identificam tanto a questo do abuso, n, quanto a da

violncia. Toda a questo de violncia com a criana normalmente o

pediatra que identifica. (Assistente Social).

A grande maioria dos casos relatados pelos profissionais foi de

crianas que chegaram ao hospital com a suspeita de abuso sexual

cometido por pessoa prxima, quase sempre um parente e, em sua maioria,

este parente era o pai ou o padrasto.

Ou algum da famlia ou algum que mora prximo, toma conta, geralmente

algum prximo da criana. (Mdico/a falando sobre os casos de abuso

sexual que atendeu)

Olha... provavelmente... esta menina... aconteceu assim: ou foi da famlia

ou algum bem prximo, n? Quer dizer, onde ela devia estar segura, n?

(Auxilia/Tcnica de Enfermagem)

O ltimo caso que eu lembro de ter atendido foi de um primo, mas j

tivemos casos de pais e tambm de padrastos. (Assistente Social)

 78

Eu perguntei se foi algum da famlia e ela falou que foi, mas no referiu o

grau de parentesco da pessoa. (Enfermeira falando sobre uma situao de

abuso)

Houve poucos relatos de atendimento a crianas e adolescentes, nos

quais as queixas tratavam de abuso sexual cometido por estranhos. Estes

relatos, no entanto, eram trazidos pelos profissionais com maior facilidade;

inclusive, como exemplo, um relato especfico de um caso de estupro contra

uma adolescente cometido por estranhos foi verbalizado por vrios

profissionais do Pronto-Atendimento.

Embora nenhum profissional tenha relatado ter formulado uma

suspeita de abuso sexual com dados subjetivos fornecidos pelos pacientes,

alguns dados frente a atitudes da criana, caractersticos de uma excessiva

introverso, foram relatados por muitos profissionais como

comportamentos sugestivos de crianas que foram abusadas sexualmente.

Uma das coisas que eu acho que eu pensaria em uma situao de abuso

sexual mais em relao atitude da criana, uma criana muito

introvertida, muito quietinha, ou uma criana que olha para um adulto e

chora talvez me fizesse pensar nisso. (Mdico/a)

Clinicamente, claro, uma criana mais amedrontada, ou ento, as

crianas maiores, muito quietas. Ento, tudo o que os pais falam: uma

criana muito introvertida. No introvertida de timidez, mas aquela eu no

posso falar. (Mdico/a)

 79

Outra coisa a histria, a atitude da criana... s vezes uma criana

grande que tem dificuldade de contato, que tem uma atitude fechada, ento,

assim voc fica atento em relao a agresso e abuso (Mdico/a)

Se a criana muito fechada, a gente procura ver o que acontece, o que

est acontecendo. (Mdico/a)

Essa retrao, s vezes, a criana um pouco tmida, mas voc percebe

que ela tem medo de ser tocada, tem medo de falar. Assim, a gente

pergunta: no responde ou responde alguma coisa que no muito clara.

(Enfermeira)

De acordo com Nathanson (1997), a hospitalizao de crianas e

adolescentes em situaes de abuso sexual um paradoxo, pois o hospital

feito para as crianas doentes e, na maioria dos casos, as vtimas de

abuso sexual no so doentes, alm de a maioria no apresentarem leses

orgnicas que necessitem de uma hospitalizao. Ainda assim, se o hospital

tiver uma equipe bem preparada, estar apto a uma boa acolhida da

criana/adolescente e a uma boa avaliao da situao, sendo capaz de

realizar uma orientao para uma soluo adequada.

Para que esta acolhida ocorra, os profissionais tm que estar

preparados para uma escuta de abuso sexual. Como a maioria dos casos de

abuso sexual relatados ocorre entre pessoas de uma famlia, isto significa

que os profissionais, ao se depararem com as situaes de incesto, vo

 80

remontar aos prprios conflitos internos frente aos desejos incestuosos e

necessidade de represso destes frente insero social.

A dificuldade dos profissionais de formularem uma suspeita de abuso

sexual em pacientes pode ser facilmente compreendida pelo que estes

casos mobilizam emocionalmente os profissionais.

Esta dificuldade em lidar com o abuso sexual infantil no recente e

h crticas inclusive ao prprio Freud, responsvel por desvendar a

existncia do inconsciente e da sexualidade infantil, a respeito de seu

abandono da teoria da seduo. Acredita-se que esta dificuldade teria

levado Freud a abandonar sua teoria sobre a etiologia da histeria e de outras

psiconeuroses.

No seu artigo A etiologia da histeria, de 1896, Freud descreveu que

por trs de todo sintoma histrico, havia uma experincia sexual abusiva

ocorrida na infncia e que esta poderia ser reavivada por uma experincia

sexual, at de menor importncia, ocorrida na puberdade.

As experincias sexuais infantis que consistem na

estimulao dos rgos genitais, em atos semelhantes

ao coito, e assim por diante, devem portanto ser

consideradas, em ltima anlise, como os traumas que

levam a uma reao histrica nos eventos da puberdade

e ao desenvolvimento dos sintomas histricos. (p. 191)

Freud falou nesta obra sobre a frequncia destas experincias

sexuais infantis: Parece-me certo que nossos filhos so muito mais

 81

frequentemente expostos a ataques sexuais do que nos levariam a esperar

as escassas precaues tomadas pelos pais a esse respeito. Cita, inclusive,

que esta poderia ser uma crtica a sua teoria, j que existiriam muito mais

pessoas com lembranas de abusos sexuais na infncia do que pessoas

com sintomas histricos. Em sua argumentao, Freud defendeu-se

alegando que estas experincias seriam o pr-requisito para a formao dos

sintomas, mas que, sozinhas, no os determinariam.

Enfim, Freud justifica sua teoria pelos achados em estudos de caso

de dezoito pacientes com histeria pura e histeria combinada com obsesses,

nos quais destacou trs grupos de experincias sexuais na infncia;

1 grupo - ataques, situaes nicas ou isoladas, de abuso sexual

praticado por estranhos sem o consentimento da criana;

2 grupo - casos muito mais numerosos em que um adulto que

cuidava da criana - uma bab, uma governanta, um tutor ou, infelizmente,

com frequncia grande demais, um parente prximo - iniciou a criana no

contato sexual e manteve com ela uma relao amorosa regular;

3 grupo - relaes sexuais entre duas crianas de sexos diferentes,

geralmente entre irmos. Freud ressaltou que, muitas vezes, estas sempre

eram precedidas por situaes de seduo do menino por uma figura do

sexo feminino.

Freud abandonou esta teoria no ano seguinte, considerando a

possibilidade de cenas fantasiadas como causadoras do trauma na infncia.

Em seu artigo de 1914, Contribuio histria do movimento psicanaltico,

Freud aponta sua posio quanto fora da realidade psquica: Se

verdade que as histricas relacionam seus sintomas a traumas fictcios, o

 82

fato novo que elas fantasiam tais cenas; portanto necessrio levar em

considerao, ao lado da realidade prtica, a realidade psquica.

Segundo Laplanche e Pontalis (1984), o abandono da teoria da

seduo como teoria da etiologia das psiconeuroses foi um passo decisivo

na teoria psicanaltica e na construo das noes de fantasma ou fantasia

inconsciente, de realidade psquica e de sexualidade infantil, mas segundo

os autores, Freud, at o fim da vida, nunca deixou de sustentar a existncia,

a freqncia e o valor patognico das cenas de seduo efetivamente

vividas pelas crianas (p. 438)

Ferenczi retomou a teoria da seduo em seu clssico trabalho de

1932: Confuso de lngua entre os adultos e a criana (Ferenczi, 1992), por

conta de fracassos teraputicos ou resultados incompletos do analista

conseqentes da negligncia ao fator traumtico exterior.

Em primeiro lugar, pude confirmar a hiptese j

enunciada de que nunca ser demais insistir sobre a

importncia do traumatismo sexual como fator

patognico. Mesmo em crianas pertencentes a famlias

respeitveis e de tradio puritana so, com mais

freqncia do que se ousaria pensar, vtimas de

violncias e de estupros. So ora os prprios pais que

buscam um substituto para suas insatisfaes, dessa

maneira patolgica, ora pessoas de confiana, membros

da mesma famlia (tios, tias, avs), os preceptores ou o

pessoal domstico que abusam da ignorncia e da

 83

inocncia das crianas. A objeo, a saber, que se

trataria de fantasias da prpria criana, ou seja, mentiras

histricas perdem lamentavelmente sua fora, em

conseqncia do nmero considervel de pacientes, em

anlise, que confessam ter mantido relaes sexuais

com crianas. (p. 101)

A negligncia do analista considerada por Ferenczi como resultado

de sua prpria resistncia. Atravs da hipocrisia profissional, a frieza no

trato analista-paciente, sem a exposio do incmodo contratransferencial

trazido pela reproduo do trauma por parte do paciente, inibia o mesmo,

fazendo com que este se identificasse com o analista (com suas

resistncias) e no o criticando quanto a sua interpretao errnea de

fantasias a fatos vividos concretamente.

Segundo Ferenczi, a capacidade do analista de admitir os prprios

erros e reconhecer junto ao paciente o incmodo contratransferencial

enquanto resistncia e incmodo pessoal possibilita o ganho da confiana

do paciente:

Essa confiana aquele algo que estabelece o

contraste entre o presente e um passado insuportvel e

traumatognico. Esse contraste indispensvel para

que o passado seja reavivado, no enquanto

reproduo alucinatria, mas como lembrana objetiva.

(p. 100)
 84

O abandono da teoria da seduo por parte de Freud um importante

marco da teoria psicanaltica, mas acabou significando um corte da

experincia externa no desenvolvimento da sexualidade infantil. A negao

da teoria da seduo diminuiu a importncia das experincias externas, j

que a percepo dos fatos relembrados pelos pacientes passou a ser

compreendida como cenas fantasiadas.

Compreende-se a importncia e a fora da realidade psquica, mas

tambm se conhecem os estragos causados pelo impacto da fantasia vir de

encontro com a realidade.

O fato que muitos profissionais, principalmente da rea de sade,

ainda hoje, no conseguem escutar as vivncias de abuso sexual relatadas

por pacientes e buscam apoiar-se nesta teoria do abuso sexual na infncia

como cena fantasiada, causando a falncia na relao profissional-paciente.

No se sabe ao certo o que ocasionou o abandono da teoria da

seduo por parte de Freud, mas pode-se afirmar que esta resistncia e a

manifesta repulsa que permeia estes casos tambm universal.

 85

Circunstncias da realizao ou no da denncia de suspeitas de

abuso sexual.

Os profissionais no apresentaram, nas entrevistas, conflitos frente

realizao de uma denncia judicial; todos, com exceo dos profissionais

do Servio Social (setor encarregado de fazer oficialmente as denncias),

demonstraram estar alheios a esta questo, muitas vezes desconhecendo

os mecanismos que o Hospital utiliza para a realizao das denncias, no

se sentindo, portanto, comprometidos com a quebra do sigilo profissional

face ao dever legal.

As auxiliares e tcnicas de Enfermagem, embora tambm tenham

contato direto com os pacientes, so as profissionais que no tem contato

direto com o Servio Social; relataram no interferir e tambm no conhecer

os procedimentos efetuados com os pacientes com suspeitas de abuso

sexual.

No caso de percepo de suspeita de abuso sexual por uma

profissional dessa rea, estas relataram comunicar a suspeita a profissionais

da Enfermagem ou aos mdicos e no ter a mnima informao sobre o

prosseguimento dos casos.

A gente comunica para a enfermeira ou para o mdico. A, o mdico

conforme... o mdico ou a enfermeira vai estar encaminhando o caso para a

assistente social.
 86

Embora relatem ter menor conhecimento do atendimento como um

todo aos pacientes, a maioria (82%) relatou j ter atendido uma criana ou

adolescente com queixa de abuso sexual. As profissionais chegaram,

inclusive, a relatar que formularam algumas suspeitas em casos nos quais a

queixa que levara a criana ou adolescente ao Hospital era outra. Assim, o

discurso impregnado pelo limite da funo (efetuar os procedimentos

tcnicos que lhe so requisitados) parece ser uma defesa frente a um tipo de

atendimento reconhecido como conflituoso.

"A minha parte no atendimento seriam os primeiros cuidados... seria

pulsionar a veia, dar medicao se fosse necessrio, ou, no caso, uma

limpeza ntima. Agora, conversa, ou tipo saber essas coisas eu nunca... j

ouvi casos, mas nunca fui aprofundar, saber o que foi, como foi."

" um atendimento diferente para mim, porque muito difcil entrar na minha

cabea... um adulto sabe o que est fazendo, pode ter prazer ou no, a

criana no sabe".

"Tem muita dor, muito sofrimento, prefiro no atender."

" difcil abordar... A gente sempre fala: oi, tudo bem? Nesses casos no se

pode falar isso, pois a gente sabe que eles no esto bem."

Essa condio tambm no muito diferente entre os mdicos e

enfermeiras, que alegam no saber sobre a denncia destes casos que so

 87

encaminhados ao Servio Social ou mesmo sobre o encaminhamento a

outros setores do hospital.

"A gente no Pronto-Socorro no faz o seguimento... A gente faz a parte

mdica, ento faz um bom exame fsico, solicita a avaliao de

especialistas, ginecologistas e urologistas. A partir da, a Assistente Social

entra em ao." (Mdico/a)

Eu sei que tem toda uma parte burocrtica, n, para voc entrar com o uso

de antiretroviral e tudo mais. Nesse caso, acredito que a criana tem que

ficar tomando at ter todas as sorologias negativas porque tem a janela

imunolgica... eu no sei te dizer, eu ignoro se o ambulatrio faz esse tipo

de atendimento. (Mdico/a falando sobre contracepo e preveno de HIV

e outras doenas sexualmente transmissveis em casos de abuso sexual).

Se eu perceber que est acontecendo alguma coisa errada, eu vou

comunicar o Servio Social, o Servio Social vai estar investigando, fazendo

entrevista... (Enfermeira)

O Servio Social que geralmente cuida dessa parte de ... a parte legal, de

comunicar Juizado, de ver qual a real ... a veracidade dos fatos.

(Enfermeira)

Ficou explcito em todos os discursos que saber sobre a continuidade

do tratamento ou sobre a denncia judicial seria consequncia da

 88

curiosidade do profissional que fez o primeiro atendimento; no faz parte da

rotina do Pronto Socorro. Tambm ficou claro que os profissionais,

especificamente nos casos de abuso sexual, no desejam saber sobre a

continuidade desses atendimentos, diferentemente de outros atendimentos

em que a questo principal se tratava de uma doena fsica.

No, se voc tem a curiosidade de saber, no uma coisa que ...

obrigatoriamente... se sabe. Isso se voc tem a curiosidade de saber, voc

acaba perguntando.(Mdico/a falando sobre o seguimento de casos que vo

para o ambulatrio)

S se ns perguntarmos. No existe uma rotina estabelecida, formal em

que a gente consiga... que ns saibamos o que foi que aconteceu.

(enfermeira falando de casos encaminhados ao Servio Social)

A argumentao racional, ou seja, manifesta, sobre a dificuldade de

realizar uma denncia vem sempre permeada pela confuso de funes de

profissionais de Sade e de Justia. Comunicar uma suspeita de abuso

sexual em um paciente por um profissional de Sade vem, geralmente,

misturada a um papel policial.

Eu acho difcil. Voc acusar o pai ou a me e, de repente, no est

acontecendo nada... muito grave, acho muito grave. Acho que gera um

trauma, tanto para a famlia quanto para a criana. Por outro lado, se
 89

realmente for, vai estar beneficiando a criana por estar afastando o

agressor. (Enfermeira)

Com relao ao segredo profissional, ficou claro que os profissionais

no apresentam um conflito, pelo menos consciente, com relao

realizao da denncia judicial frente quebra do segredo profissional.

A quebra do segredo necessria, porque a gente precisa acionar o

sistema. At pelo Cdigo de tica Mdica, voc tem que quebrar o sigilo.

(Mdico/a)

Toda a vez que tem o risco de vida, eu me sinto bem em quebrar o sigilo,

eu no tenho nenhum problema com isso. (Mdico/a)

No entanto, apareceu bastante nas entrevistas a preocupao dos

profissionais em guardar segredo das informaes recebidas pelos

pacientes dos outros profissionais da equipe.

Eu...gozado... fazer essa comunicao... eu no vejo como quebra de sigilo,

no vejo mesmo. Pra mim bastante claro a proteo desta criana. A

notificao lei. Pro Frum, eu no vejo como...sabe o que eu vejo como

quebra de sigilo: quando a equipe quer discutir muito aquele caso. Essa

discusso... tipo assim: o que voc vai fazer com aquele caso? (Assistente

Social)
 90

O que faz os profissionais de sade realizarem ou no uma denncia

referente ao abuso sexual sofrido por uma criana ou adolescente?

No Guia escolar - mtodos para a identificao de sinais de abuso e

explorao sexual de crianas e adolescentes, os autores respondem esta

questo com relao aos educadores, profissionais tambm considerados

como responsveis por este tipo denncia segundo o Estatuto da Criana e

do Adolescente.

So considerados 5 itens:

a. resistncia psicolgica e emocional - muitos educadores tambm

vivenciaram situaes de abuso e, inconscientemente, resistem relembrar

esses momentos difceis;

b. falta de percepo das situaes de abuso e informao sobre

como proceder - falta de orientao para identificar uma ocorrncia de abuso

e para encaminh-la;

c. falta de tempo - os educadores podem se omitir por saberem que

as aes de proteo criana e responsabilizao do agressor demandam

tempo;

d. medo de se envolver em complicaes - muitos educadores tem

medo de complicaes com as famlias da criana e do agressor;

e. falta de credibilidade na polcia e na Justia - os educadores no

acreditam que a notificao possa garantir a proteo da criana e a

responsabilizao do agressor.

Este trabalho direcionado aos educadores refora o segundo item,

considerando-o como o fator mais importante na omisso destes

profissionais.
 91

No trabalho com profissionais de Sade, nota -se que o item mais

importante o primeiro, que est relacionado resistncia do profissional

em encarar suas prprias vivncias internas em relao ao incesto.

Os outros itens podem ser considerados como uma racionalizao do

problema (explicao moral, social), mas como pode ser observado nesta

pesquisa, no apareceu no discurso dos profissionais entrevistados. Alis,

racionalmente, todos os profissionais pareceram ter bem claros quais so as

definies de abuso sexual e quais os dados que poderiam ser observados

enquanto indicativos da ocorrncia de um abuso sexual.

A defesa racional utilizada pelos profissionais de sade frente

questo da realizao das denncias apareceu no deslocamento da

responsabilidade dos outros trs grupos profissionais para o Servio Social e

este, por sua vez, assumiu a tarefa de realizar a denncia enquanto funo

incontestvel.

Segundo Thouvenin (1997), quando uma criana fala de incesto, est

falando sobre uma relao catastrfica a dois e da falta de proteo a que

esta situao foi gerada. H uma busca de uma interveno de um terceiro:

A criana um parceiro ativo na triangulao. Mas h

casos, como o de famlias que abrigam o incesto, em

que o pai, em vez de desempenhar o papel de terceiro,

comporta-se como uma me narcsica, combatendo

efetivamente a triangulao. Assim, a criana no

encontra o que corresponde ao movimento natural de

seu desenvolvimento. Nesse caso, poder aflorar nela

 92

um sinal de alarme: quando for capaz, valendo-se da

palavra at ento vetada, apelar para um terceiro fora

da famlia. justamente a que poder articular-se a

interveno educativa da sociedade e da lei. (p. 96)

A quebra do segredo familiar do incesto dentro do hospital garante ao

profissional/instituio um poder sobre a famlia e a forma de lidar com este

poder que vai determinar a beneficncia do atendimento.

Realizar ou no a denncia no ir traduzir uma postura tica por si

s, mas a atitude do profissional frente possibilidade de tomada de

deciso, de acordo com a reflexo de resgatar os benefcios e minimizar os

riscos da atitude escolhida que vai abrir uma sada tica.

 93

Consideraes pessoais sobre abuso sexual

Todos os profissionais entrevistados falaram sobre definies e

conceitos pessoais de abuso sexual de uma forma bem ampla, distinguindo

o abuso sexual do estupro, que requer a conjuno carnal para ser

tipificado desta forma. Alis, a maioria dos profissionais apresentou a noo

de que o abuso sexual pode ser caracterizado por toques ou carcias.

O abuso talvez seja a sensao da criana... de no saber o que est

fazendo ou o que esto fazendo com ela... Acho que para ser abuso tem que

ter agresso; no s fsica, mas tambm psicolgica. (Auxiliar/Tcnica de

Enfermagem)

"Qualquer gesto que tenha a viso de sexualidade. No precisa nem mexer

na genitlia. Sabe, um beijo. Para mim, uma pessoa que beija uma criana

j com uma malcia, que pega no colo.... Para mim, acho que j um abuso.

Eu acho que qualquer gesto que tenha a inteno de, que esteja voltado

para a sexualidade, que tenha aquela coisa de malcia, um abuso".

(Auxiliar/Tcnica de Enfermagem)

Fazer qualquer coisa com o corpo da pessoa que ela no queira, mas no

s o contato fsico. Ver ou fazer com que outra pessoa faa algo nela

tambm um abuso sexual (Enfermeira)

 94

Eu acho que um toque com outra inteno na criana...por exemplo, um

toque no s com a inteno de fazer higiene j um abuso (Mdico/a)

Outra coisa alm da manipulao e do toque mesmo, essa parte, tem

famlias que dormem num quarto. Mesmo que seja relacionamento de pai e

me, j fica uma coisa meio estranha... Eu acho isso de certa forma um

abuso para a criana. Eu acho que expor realmente a criana do ponto de

vista sexual. (Mdico/a)

O abuso sexual pode ser sugerir brincadeiras sexuais para uma criana que

no tem conhecimento. Mesmo que no tenha havido o contato, voc tem a

uma sugesto ou uma coero... (Mdico/a)

Abuso sexual no s uma penetrao. O abuso sexual pode envolver uma

exposio, uma manipulao. Voc mostrar a questo da sexualidade para a

criana no momento em que ela ainda no est preparada para isso j um

abuso (Assistente Social)

Outro dado importante que a questo do abuso como uma relao

sem consentimento apareceu no discurso dos profissionais mais nas

situaes de relaes sexuais abusivas entre adultos, demonstrando que h

a compreenso de que este tipo de relao pode ser estabelecida sem

violncia fsica e mesmo ser "consentida" pela criana ou adolescente.

 95

"Qualquer tentativa de usar a criana como um estmulo sexual prprio ou

de estimular uma criana que no tem idade para ser estimulada ainda. No

precisa ser fsico esse abuso, pode ser um estmulo visual, uma exposio a

material visual, pornografia, para o qual a criana no est preparada........ E

a todo o leque a partir disto, desde o visual, at todo o leque de contato

fsico contra a vontade da criana, ou mesmo sem haver uma resistncia por

parte da criana". (Mdico/a)

"Toda forma de contato erotizado, forado, com a finalidade de manipulao.

Com a criana, toda a forma de contato ertico, forado ou no." (Assistente

social)

Acho que toda a forma de contato, n, com o adulto, com a criana, com o

adolescente, erotizada, forada, com a finalidade mesmo de manipulao,

que no o carinho normal, habitual que se faz numa criana. Acho que

toda forma de contato ertico, forado ou no... muitas vezes no forado,

porque ele tem todo um trabalho de convencimento com a criana que

acaba no sendo forado, mas uma violncia. Acho que comea por a e

vai at o estupro mesmo, com ameaa, s vezes psicolgica... tem um

pouco disso tudo. (Assistente Social)

Nota-se que a abrangncia das definies de abuso sexual relatadas

pelos profissionais de sade contrastam com os dados referidos quanto

formulao de suspeitas de abuso no ambiente profissional; a maioria das

suspeitas so formuladas pelos profissionais a partir de marcas fsicas.

 96

Quanto aos sentimentos evocados pelo atendimento a crianas e

adolescentes com suspeita de abuso sexual, notou-se que estes so de

raiva do agressor e indignao perante a situao abusiva. Raiva e revolta

foram as palavras mais utilizadas pelos profissionais para exprimir os

sentimentos despertados no contato com esse tipo de situao. A

desumanizao do ato tambm observada no discurso dos profissionais.

Como pessoa, muito triste atender um tipo de coisa dessas. (Assistente

Social)

A primeira coisa que eu sinto, eu acho que revolta, fico muito revoltada e

penalizada pela criana. Porque a primeira coisa que voc quer atender.

Atender, se tem algum ferimento ou leso, a gente quer atender essa

criana em primeiro lugar. Mas eu acho que cria-se um ambiente de revolta

mesmo. D revolta de falar e d da criana porque ela no tem como se

defender. D raiva do agressor. uma situao bastante difcil. Eu acho

que uma revolta tambm porque a gente se sente bastante impotente

nesse situao. O que voc vai fazer, porque a situao j est consumada,

o ato j est consumado. Ento, uma preocupao e acho que uma

revolta mais pela impotncia, eu vou fazer o qu, no tem estrutura, no

tem conhecimento, no preparado para essa situao. Ento acho que

muito isso. Essa revolta, essa revolta, essa raiva, porque voc no consegue

fazer nada. realmente uma situao de impotncia que a gente tem

(Enfermeira)
 97

"A gente fica com um pouco de raiva, de revolta, porque est acontecendo

uma coisa que a gente acha que no certo." (Mdico)

"A gente sente muita revolta." (Auxiliar/Tcnica de Enfermagem)

Ento isso, assim, o que eu mais sinto isso, uma revolta profunda pela

marca que isso possa trazer... por menor que tenha sido o abuso ou a

insinuao de abuso... e um desejo de proteger essa criana em primeiro

lugar, antes de tentar proteger a famlia. (Mdico)

Para a gente, uma coisa um pouco revoltante, no sentido... geralmente

algum mais forte se aproveitando de algum mais fraco, que no tem

condio de reagir e, no sei, outra coisa realmente tentar resolver o

problema, falar assim, o que precisa fazer para que no acontea mais.

(Mdico/a)

No comeo, sinto indignao. raiva mesmo. No tem outro sentimento a

no ser revolta e raiva. D vontade de pegar esses pais e dar uns tabefes.

Uma situao que agride... uma agresso contra uma pessoa que no pode

fazer nada..... Para mim, d angstia. Raiva e angstia.(Mdico/a)

Normalmente voc sente indignao, depois, conforme fica sabendo do

caso, fica com muita raiva... Em alguns casos, existe o sentimento muito de

dar colo quela criana. Mas o primeiro sentimento de indignao e da

raiva. (Assistente Social)

 98

A raiva, no discurso dos profissionais, normalmente dirigida ao

agressor, na maioria dos casos relatados, o pai ou padrasto da

criana/adolescente.

O principal o agressor, quem est abusando, tem que ser impedido de

alguma forma. A primeira coisa evitar o contato com a pessoa que agrediu.

E, com relao ao agressor, tem que ser impedido de alguma forma, seja...

passe por um tratamento ou alguma coisa assim ou at mesmo, tire um

pouco da sociedade, preso um pouco pelo abuso e depois ele volta. De

qualquer forma, precisa de um tratamento. (Mdico/a)

Apesar deste contedo manifesto de raiva dirigida ao agressor, notou-

se nos discursos dos profissionais, a percepo do envolvimento de outras

pessoas da famlia, principalmente da me, nos casos de abuso sexual

intrafamiliar.

A criana contava que o padrasto tinha manipulado e ela tinha contado para

a me duas vezes. A me achou que a criana estivesse mentindo.... O que

me preocupava que a me permitia de certa forma e facilitava a situao,

porque ela fazia questo de ir para igreja dela e deixar a criana sozinha

noite com o padrasto em casa. E nessa brincadeira acabou acontecendo o

abuso da criana e ela conseguia contar direitinho o que tinha acontecido.

(Mdico/a)
 99

E a me, quando a gente chamou, que ela tem outra filha, quer dizer, ele

vai continuar tentando abusar das outras filhas dela... e a gente chamou

para esta reflexo: olha, voc tem um monte de menininhas que no so

filhas dele, como que fica isso, n, voc consegue imaginar que ele possa

estar transferindo essa situao para outra menina sua? Ento ela fala que

o jeito ficar de olhos abertos dia e noite, porque ela no pode largar dele

porque ele ganha 2 mil reais e sustenta a casa. Ento, a me, ela sabe o

que acontece l dentro, e ela no deu cobertura nenhuma para esta menina,

essa menina foi para a rua, deu sorte porque ela engravidou de um menino

super... de uma famlia bacana, estruturada... mas, fora do contexto, n?

Uma menina de 14 anos, uma coisa totalmente... com um beb agora. A

gente percebe que as mes colaboram para que a coisa fique ali, dentro de

casa. (Assistente Social)

Eu no consigo entender, umas meninas de 10, 11 anos, que s vo contar

essas coisas depois de adolescentes, duvido que uma me no consiga

perceber isso. (Tcnica/Auxiliar de enfermagem)

, existe muita situao em que a me... olha s a que situao a gente

chega: a me sabe que a filha est sendo molestada pelo padrasto. Ela tem

conscincia disso, mas ela nega essa situao. Para ela mesmo, ela nega.

Por que? Porque se ela souber, ela vai ter que tomar uma providncia e

essa providncia passa pelo fim da relao dela com ele. E a, por exemplo,

ela uma pessoa que tem meia dzia de filhos e no tem escolaridade,

depende dele literalmente em todos os sentidos. Ento ela vai ter que ter
 100

uma postura. Como ela vai tomar uma posio contrria aos interesses dela

e do filho? Muitas vezes a me conivente com esse abuso. (Assistente

Social)

Claro que s vezes a suspeita no vem, os pais at acobertam: a me no

conta, porque uma situao que ela vive e para ela est cmoda, uma

situao, que, de repente, todo o sustento vem daquela pessoa e s vezes

aquela pessoa abusa. Claro que tem... acho que a tem um processo

patolgico ou mesmo psiquitrico de uma pessoa que faz isso. Mas,

normalmente, as mes acobertam, e voc tem que, eventualmente, estar

atento para ver, mas a gente percebe isso. (Mdico/a)

A adolescente falou que a me sabia e que no fez nada, a me no fez

nada. (Enfermeira)

Alm da raiva e revolta manifesta nos profissionais causada pelo

contato com pacientes que sofreram abuso sexual, a identificao direta do

profissional na situao tambm apareceu em muitos dos discursos dos

profissionais que relataram ter atendido pacientes que sofreram abuso

sexual.

Ento eu tento me imaginar... o meu pai, ou qualquer pessoa da minha

famlia tentar um abuso contra mim quando criana... Eu no sei se eu seria

capaz de ter uma vida, ter estudado, ter uma vida produtiva. Eu tenho a

impresso de que eu nunca conseguiria esquecer isso, que faria sempre

 101

parte da minha vida: afetaria meu casamento, minhas relaes de amizade,

enfim, todo o meu crescimento, adolescncia e tudo o mais. (Mdico/a)

Uma coisa que me deixou at assustada, fiquei me sentindo super mal,

constrangida com a situao. Me pus na situao desta me. Eu sofri, sofri

bastante naqueles dias. (mdica reportando a uma situao de atendimento

a uma criana que relatava ter sido abusada sexualmente pelo pai)

bastante incmodo, uma vez que era uma menina, eu tambm sou

mulher e, ento, voc fica pensando se fosse voc, o que voc faria?

(Enfermeira)

Com esses casos, o profissional tem um envolvimento maior, se coloca no

lugar. Eu no sei, acho que toca o lado materno (Enfermeira)

Nunca, nunca passaria pela minha cabea. Que o meu marido

eventualmente, pudesse ter qualquer, cometer um abuso mesmo na minha

filha. (Mdica)

Fica claro, atravs destes discursos, o quanto estes atendimentos

provocam uma forte reao emocional nos profissionais, acarretando

situaes que variam desde a negao da percepo do abuso sexual

ocorrido em pacientes at a racionalizao e o afastamento consciente dos

casos.
 102

bastante incmodo quando a gente ouve algum que houve uma tentativa

de violncia sexual, mal sucedida porque no foi terminada, mas um

baque muito grande na hora. difcil at a gente continuar o assunto dali

para frente. (Enfermeira)

Eu nem quis saber a continuidade de tanto que me chocou o caso. Nem

quis saber o que deu porque so coisas tambm que acabam marcando a

gente, n, nos atingem, de uma certa forma, essa agresso. (Mdico/a)

Mas ela chorava muito e da d vontade de chorar junto.... No d para ir

muito fundo, muito rpido, porque difcil para lidar com o assunto.Ento, na

hora, meio complicado. (Enfermeira)

"Chocam porque uma agresso a uma criana. Eu tento tomar um pouco

de distncia." (Auxiliar/Tcnica de Enfermagem)

Todos os entrevistados disseram que no foram preparados em sua

formao acadmica, e que, em sua grande maioria, nunca ouviram falar do

tema do abuso sexual nos cursos. Consideraram-se, portanto, ao formarem-

se, despreparados para o atendimento de pacientes que revelam situaes

de abuso sexual.

"No fomos preparados para atender. A gente aprende um pouco

convivendo com outros mdicos. Assim, nessas situaes, voc vai pedir a
 103

opinio, mas ter aulas especficas sobre isso, sobre o tema, no tem. No

costuma ter." (Mdico/a)

"No, no. No houve preparo na faculdade, no. Foi a vivncia mesmo.

Nem a parte legal, eu no tinha idia". (Mdico/a)

"A gente tem na Enfermagem Psiquitrica um bloco que falava sobre abuso

sexual, mas era a parte terica e eu no tive contato com pacientes desse

tipo na minha formao....... , mas abuso sexual peditrico, eu no lembro

de ser focado." (Enfermeira)

"Na formao acadmica, no fui preparada. Eu fui preparada no dia-a

dia...." (Assistente Social)

"De forma alguma ouvi falar na Faculdade." (Assistente Social)

"No, no. No curso de auxiliar, no ouvi falar no". (Auxiliar de

Enfermagem)

Dos profissionais entrevistados, aproximadamente 13% revelaram ter

passado por uma experincia pessoal de abuso sexual. importante notar

que esta amostra engloba os profissionais que relataram no ter atendido

diretamente nenhum caso de queixa ou suspeita de abuso sexual e os

profissionais que relataram no se lembrarem destes tipos de ate ndimento

 104

(para alguns, lembranas de atendimentos deste tipo acabaram surgindo no

decorrer da entrevista).

A falta de preparo dos profissionais para o atendimento de pacientes

envolvidos em situaes de abuso sexual no uma caracterstica dos

servios do nosso pas.

Alvim (1997), descrevendo seu trabalho como mdico pediatra no

Hospital Bicetr, na Frana, relatou a dificuldade dos profissionais mdicos e

enfermeiros em lidar com estes casos e a falta de preparo que veio tona

na constituio de um servio especializado para estes casos no hospital. O

autor colocou a dificuldade maior de lidar com os casos de incesto dentro do

hospital, pois ao contrrio da violncia sexual extrafamiliar que normalmente

chega ao Pronto-Socorro atravs da queixa, quase sempre imediata, os

motivos que levam a vtima de situaes incestuosas ao hospital no tem

nenhuma ligao aparente com a relao incestuosa.

Quando h uma percepo real sobre o incesto, ocorre sempre uma

ciso nos profissionais; embora exista a percepo consciente do papel das

outras pessoas da famlia, principalmente das mes, que so pouco

denunciadas por este tipo de relao, na constituio da dinmica familiar

incestuosa, parece haver uma necessidade de projetar toda a agresso em

uma pessoa, dando a esta o carter monstruoso do comportamento. Este

parece ser um movimento comum da sociedade que tende a projetar a

violncia de uma situao em um nico indivduo e a excluir este, criando-se

a fantasia de resoluo do problema.

Tal ciso nada mais do que um mecanismo de defesa utilizado

pelos indivduos para no entrar em contato com a prpria destrutividade,

 105

ou, nos casos de incesto, com seus prprios desejos incestuosos; thanticos

sob uma mscara de erotizao, mas com fins destrutivos.

Percebe-se que a aproximao a casos de incesto uma complexa

tarefa, pois mexe com as motivaes e percepes inconscientes de cada

indivduo. A angstia causada pelo conflito entre os desejos do indivduo e

as proibies culturais faz com que as pessoas tente m racionalizar a

questo, depositando sempre o problema apenas no outro.

O que se pode observar que a forma mais utilizada pela prpria

famlia incestuosa e pela sociedade para lidar com essa angstia

estigmatizar um agressor e uma vtima, responsabilizando o primeiro

pelo que aconteceu na famlia e assumindo uma postura de pena em relao

ao segundo por ter sofrido o abuso. (GOBBETTI, 2000)

Lidar com situaes de incesto mobiliza emocionalmente os

profissionais por se tratar de relaes pouco estruturadas que remontam a

cada indivduo todos os sentimentos infantis originrios das primeiras

relaes humanas.

Segundo Melanie Klein (1982), os primeiros sentimentos infantis

referem-se a uma ansiedade persecutria, consequentes da projeo, pelo

ego primitivo, da pulso de morte no objeto.

H muitos anos que sustento a opinio de que a

atividade interna do instinto de morte d origem ao medo

de aniquilamento e de que essa a causa primria da

ansiedade persecutria. A primeira fonte externa de

 106

ansiedade pode encontrar-se na experincia do

nascimento.

Assim, o incesto resultado da atuao da pulso de morte e a ela

que o indivduo remonta quando entra em contato com estas situaes em

outros momentos de sua vida.

6. CONCLUSES
 108

CONCLUSES

A proibio do incesto a primeira lei conhecida do ser humano e

atravs desta que o indivduo se constitui enquanto sujeito da cultura. Assim

sendo, o tabu do incesto universal e atinge todas as esferas das

sociedades.

O conflito causado pelo confronto entre os desejos incestuosos e a

insero social pode ser considerado como o fator humanizante, ou seja, o

indivduo constitui-se enquanto sujeito tico quando consegue lidar com

esse conflito e apreende a noo de funo.

Entende-se que este conflito deve ser constitudo inicialmente nas

relaes familiares atravs da no concretizao das fantasias incestuosas

presentes em todos os seres humanos.

Atravs da observao das famlias incestuosas, ou seja, das famlias

nas quais esta interdio no se instituiu, nota -se que a principal violncia do

incesto justamente a falta da funo estruturante da famlia, de continncia

e limite, que no permite a integrao do indivduo.

A confuso da confiana o que caracteriza estes vnculos familiares.

Da mesma forma que a relao sexual pode ser interpretada de forma

confusa pela famlia como uma relao afetiva, a pulso de morte que

mobiliza o incesto interpretada pela sociedade como uma pulso ertica.

Assim, a apreenso do incesto compreende a articulao de um

trabalho em pelo menos duas reas: a da Justia e a da Sade no que se

refere respectivamente lei da cultura e ao desenvolvimento humano. Pode-

 109

se dizer que, no mbito social, a funo destas duas instituies equivalem-

se s funes emocionais paterna e materna, respectivamente.

Frente s reflexes apresentadas neste trabalho, pode-se destacar as

seguintes concluses:

1. Lidar com o incesto por si s uma experincia abusiva para todos

os indivduos.

Aproximar-se de pessoas envolvidas em situaes de incesto faz com

que os indivduos remontem suas prprias experincias incestuosas; tanto

as cenas fantasiadas quanto s vivncias reais e o impacto deste

reencontro emocional atualiza a pulso de morte em cada um.

2. O atendimento a pessoas envolvidas em situaes de incesto

considerado pelos profissionais de sade como um problema de difcil

abordagem.

A parte manifesta do problema pode ser encontrada na falta de

preparao na formao profissional para este tipo de atendimento, alm de

os discursos das reas da Sade e da Justia ainda se manterem

hermticos em cada rea.

Da parte latente do problema, entende-se que os profissionais de

Sade utilizam o mecanismo de negao como defesa das angstias

primitivas geradas pelo conflito causado pelo contato no consciente com

as prprias fantasias edpicas.

 110

3. A ausncia do conflito entre a quebra do segredo profissional

perante a denncia judicial de pacientes envolvidos em situao de abuso

sexual intrafamiliar e a manuteno do vnculo de confiana entre

profissional de Sade e paciente demonstra o quanto estas situaes

mobilizam os profissionais.

A confidencialidade, fator estruturante da relao profissional de

sade-paciente, constitui-se na funo e preexiste ao conhecimento pessoal

do profissional por parte do paciente. O impacto emocional ocasionado pelos

atendimentos que envolvem situaes de incesto afasta os profissionais da

relao, dificultando a discriminao de sua funo e, consequentemente,

levando os profissionais a adotar posturas moralistas e anti-ticas.

7. REFERNCIAS
 112

REFERNCIAS

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