Anda di halaman 1dari 15

Tinjauan Teoritis

A. Definisi
Cedera kepala adalah suatu trauma yang mengenai daerah kulit kepala,
tulang tengkorak atau otak yang terjadi akibat injury baik langsung ataupun tidak
langsung pada kepala. (Keperawatan Medikal Bedah : Brunner & Sudarth: 1996)

B. Etiologi
- Kecelakaan kendaraan bermotor
- Kecelakaan saat olahraga
- Jatuh
- Anak dengan ketergantungan
- Terkena benda tumpul dan tajam
- Tertembak

C. Patofisiologi
(Terlampir)

D. Klasifikasi
Type trauma kepala :
1. Trauma kepala terbuka
Trauma ini dapat menyebabkan fraktur tulang tengkorak dan laserasi
duramater. Kerusakan otak dapat terjadi bila tulang tengkorak menusuk otak,
misalnya akibat benda tajam/tembakan.
2. Trauma kepala tertutup
Komosio serebri / gegar otak
Merupakan bentuk trauma kapatis ringan. Pada komosio serebri penderita
pingsan sebentar (biasanya tidak lebih dari 10 menit) dan selama pingsan,
nadi, suhu dan tekanan darah menurun dan mungkin normal. Sesudah itu
penderita akan sadar kembali dengan menunjukan tanda amnesia retrogad
yaitu lupa kejadian-kejadian pada waktu beberapa saat senelum terjadinya
kecelakaan. Keluhan penderita biasanya nyeri kepala, mual, muntah, dan
pusing.
Kontusio serebri / memar otak
Merupakan perdarahan kecil pada jaringan otak akibat pecahnya
pembuluh darah kapiler. Hal ini bersama-sama dengan rusaknya jaringan
syaraf atau otak.
Pendarahan intrakranial
Pendarahan epidural
Perdarahan ini terjadi antara tabula imterna dan duramater. Sumber
terjadinya pendarahan ini adalah pecahnya pembuluh darah meningen
dan sinus venosus akibat fraktur kranii.
Gejala :
- Terdapat interval lusida yaitu pingsan sebentar tetapi dalam 3 X 24
jam timbul gejala-gejala progresif.
- Pupil anisokor pada sisi perdarahan
- Pupil Edema
- TIK meningkat
- Pada foto RO terlihat fractur
Perdarahan subdural
Perdarahan ini terjadi antara duramater dan arachnoid.
Perdarahan intra serebral
Merupaka penumpukan darah pada jaringan otak, hal ini banyak
dihubungkan dengan kontusio. Akibat adanya subtansi darah dalam
jaringan otak maka akan menimbulkan edema otak dan gejala
neurologik tergantung dari ukuran dan lokasi perdarahan.
E. Manifestasi Klinis
- Hilangnya kesadaran kurang dari 30 menit atau lebih.
- Kebingungan
- Iritabilitas
- Pucat
- Mual dan muntah
- Ekomosis mungkin terlihat di atas mastoid (tanda battle)
- Terdapat hematoma
- Kecemasan, sukar untuk dibangunkan, dan gelisah.
- Fraktur pada kubah kranial
- Nyeri pada kepala
F. Komplikasi
- Hemoragie
- Infeksi
- Oedema
- Herniasi

G. Pemeriksaan penunjang
CT-Scan : Mengidentifikiasi adanya hemoragi, pergeseran
jaringan otak.
Angiografi : Mengidentifikasi dan menentukan lokasi kelainan
serebro vaskuler.
Fungsi lumbal : Untuk mengukur tekanan cairan serebro spinalis (untuk
mengetahui ada atau tidaknya perdarahan arachnoid)
GOA : Untuk mengetahui adanya masalah ventilasi atau
oksigenisasi.

H. Penatalaksanaan
1. Pedoman resusitasi dan penilaian awal
Menilai jalan nafas
- Bersihan jalan nafas dari muntahan
- Lepaskan gigi palsu bila ada
- Pertahankan tulang servikal segaris dengan badan
Menilai pernafasan
- Tentukan klien apakah bernafas spontan atau tidak, jika tidak berikan
O2.
- Jika klien bernafas spontan, selidiki dan atasi cedera kepala.
Menilai sirkulasi
- Ukur dan catat frekuensi denyut jantung dan tekanan darah
- Pasang alat pemantau/EKG.
- Ambil darah vena untuk pemeriksaan darah perifer lengkap, ureum,
elektrolit, glukosa dan AGD.
Obati kejang
- Dengan Diazepam 10 mg/IV
- Bila tidak ada/tidak berhasil beri feniton 15 gr/kgBB/IV
Menilai tingkat keparahan
Cedera kepala ringan
- Skor GCS 15 (sadar penuh, orientatif)
- Tidak ada kehilangan kesadaran
- Tidak ada intoksikasi alkohol atau obat terlarang.
- Pasien mengeluh nyeri kepala dan pusing
- Pasien dapat menderita abrasi, laserasi tau haematoma kulit.
- Tidak adanya kriteria cedera sedang atau berat.
Cedera kepala sedang
- GCS 9-14 (lethargi)
- Amnesia pasca trauma
- Muntah
- Tanda kemungkinan fraktur kranium
- Kejang
Cedera kepala berat
- GCS 3-8 (koma)
- Penurunan kesadaran
- Teraba fraktur depresi kranium
2. Penatalaksanaan Khusus
a. Cedera kepala ringan
Pasien dapat dipulangkan kerumah tanpa perlu CT-Scan, bila memenuhi
kriteria :
Hasil pemeriksaan neurologis dalam batas normal
Foto cervikal normal
Adanya orang yang bertanggung jawab untuk mengamati pasien pada
24 jam pertama, dengan intruksi segera kembali ke IGD jika timbul
gejala
b. Cedera kepala sedang
Pasien yang menderita comosio otak dengan skala GCS 15 dan CT Scan
normal, tidak perlu dirawat.
c. Cedera kepala berat
Penilaian jalan nafas dan ventilasi
Monitor tekanan darah
Pemasangan alat monitor tekanan darah
Pemasangan alat monitor tekanan intra kranial pada pasien dengan
skor kurang dari 8, bila perlu.
Pantau cairan, RL atau dextrose 5 %.
Pantau suhu
Beri anti kejang bila terjadi tanda-tanda kejang
Antibiotik

Patofisiologi

Trauma

Fragmentasi jaringan otak Penekanan syaraf nyeri

Nyeri
Fraktur terbuka Fraktur tertutup

Port de enter infeksi

Osmotik menurun hidrostatik Ruptur pembuluh darah Ggn. Perfusi jaringan otak
meningkat

Cairan keluar sel Perdarahan otak

Masuk intertisial Haematom

Edema otak Tek. Pada otak Penurunan aliran darah

TIK
Penurunan Kesadaran
Herniasi
Intoleransi Gang. Defisit
aktifitas Nutrisi Kebersihan
Medula oblongata Pons Paroli Hipotalamus
Reflek batuk
Menurun
Menekan pusat pernafasan Gang. Termoregulasi Merangsang
Pusat Vasomotor Penumpukan
sekret
Ggn ventilasi gas Hipoksemia
TD Meningkat
Inefektif pola
RR meningkat Asidosis respiratori nafas
Tachinardi
Dispnoe

Gangguan pola pernafasan


ASUHAN KEPERAWATAN
PADA KLIEN DENGAN CEDERA KEPALA

A. PENGKAJIAN
1. Identitas
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Pendidikan :
Agama :
Suku bangsa :
Tanggal masuk :
Tanggal pengkajian :
Dx. Medis :
No. Register :
Alamat :
Prevalensi :
Cedera kepala terhitung 70 % kasus terbanyak diantara semua kasus cedera
pada susunan syaraf pusat. Cedera kepala nampaknya timbul dengan
frekuensi yang sama antara pria dan wanita pada segala usia. Meskipun
kebanyakan timbul selama usia baya
2. Riwayat Kesehatan
Keluhan utama
Klien mengeluh nyeri pada kepala, penurunan tingkat kesadaran, bingung,
muntah, dyspnea/tachypnoe, kemah, mual dan muntah, luka dikepala ,
akumulasi sputum disaluran hidung dan adanya kejang.
Riwayat Penyakit Sekarang
Pada umumnya pasien dengan trauma kepala , datang ke rumah sakit
dengan penurunan tingkat kesadaran, bingung, muntah,
dyspnea/tachypnoe, kemah, mual dan muntah, luka dikepala , akumulasi
sputum disaluran hidung dan adanya kejang.
P : Apa yang memperberat penyakitnya
Q : Seberapa besar diameter luka
R : Di bagian mana daerah yang terkena
S : Seberapa parah nyeri yang dirasakan sampai mengganggu kesadaran
dan aktifitas klien.
Riwayat Penyakit Dahulu
Apakah klien mengalami suatu penyakit yang berat atau penyakit tertentu
yang memungkinkan akan berpengaruh pada kesehatan sekarang
Riwayat Penyakit Keluarga
Apakah dalam keluarga ada penyakit keturunan yang berdampak negatif
pada klien sehingga memungkinkan untuk memperberat penyakitnya.

3. Pemeriksaan Fisik
a. Sistem pernafasan
Data objektif : Perubahan pola nafas (Periode apnoe dengan
perubahan hyperventilasi), wheezing, stridor dan
ronchi.
b. Cardiovaskuler
Data objektif : Hypertensi dan tachicardi
c. Persyarafan
Data objektif : Kesadaran menurun, koma, perubahan status mental
(perubahan orientasi, respon, konsentrasi, perhatian,
memori, tingkah laku emosional), perubahan
penglihatan (respon terhadap cahaya), tidak adanya
reflek dan kejang.

d. Pencernaan
Data objektif : Muntah yang memancar/proyektil, sukar menelan.
e. Eliminasi
Data objektif : Konstipasi dan inkontinensia urine.
f. Aktifitas
Data objektif : Immobilisasi dan kelemahan otot.
g. Kenyamanan
Data objektif : Respon menarik diri terhadap rangsangan, wajah
mengerut, kelelahan, merintih.
h. Konsep diri
Data objektif : Kecemasan dan perubahan tingkah laku.
i. Interaksi sosial
Data objektif : Gangguan dalam mengartikan kata orang lain dan
ketidak mampuan dalam komunikasi.
4. Pemeriksaan penunjang
CT-Scan : Mengidentifikiasi adanya hemoragi, pergeseran
jaringan otak.
Angiografi : Mengidentifikasi dan menentukan lokasi kelainan
serebro vaskuler.
Fungsi lumbal : Untuk mengukur tekanan cairan serebro spinalis (untuk
mengetahui ada atau tidaknya perdarahan arachnoid)
GOA : Untuk mengetahui adanya masalah ventilasi atau
oksigenisasi.

B. Analisa Data
4. Do : Trauma Gangguan rasa aman
- Klien cemas
mengatakan Fragmentasi jaringan otak
takut
Penekanan syaraf nyeri
penyakitnya
tidak sembuh
Nyeri
Ds :
- Klien tampak
Perubahan status
murung dalam
kesehatan
menghadapi
penyakitnya
Kurang pengetahuan dan
- Klien dan
informasi
keluarga sering

bertanya tentang
penyakitnya Ancietas / cemas

C. Masalah keperawatan potensial


1. Tidak efektifnya bersihan jalan nafas dan ventilasi berhubungan dengan
penumpukan sekret
2. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi berhubungan dengan penurunan
kesadaran.
3. Gangguan rasa nyaman : nyeri berhubungan dengan penekanan syaraf nyeri.
4. Gangguan rasa aman cemas berhubungan dengan kurang pengetahuan dan
informasi tentang penyakit
D. Masalah-Masalah kolaboratif
1. Edema serebral
2. Herniasi
E. Perencanaan dan rasionalisasi
1. Tidak efektifnya bersihan jalan nafas dan ventilasi berhubungan dengan
penumpukan sekret
Tujuan :
Tupan : jalan napas klien kembali efektif
Tupen : setelah dilakukan intervensi selama 5 hari jalan napas klien bersih
dari sekret.
Kriteria hasil :
- Klien tidak tampak sesak
- Respirasi normal 30x/mnt
- Tidak tampak penggunaan otot tambahan pernafasan saat beranfas.
- Batuk berkurang dan dahak keluar
- Auskultasi bunyi napas : vesikuler.
- Pola nafas efektif dalam batas normal
Intervensi :
1. Bina hubungan saling percaya antara perawat dengan keluarga klien.
2. Kaji pernafasan klien : kedalamannya, frekuensi, penggunaan otot-otot
tambahan pernafasan, perna-fasan cuping hidung dan adanya batuk.
3. Auskultasi bunyi nafas minimal 3 kali dalam sehari.
4. Berikan O2 tambahan dengan humidifikasi.
5. Tinggikan bagian kepala saat tidur 30-400 dengan kepala sedikit ekstensi.
6. Kaji frekuensi nadi
7. Berikan obat pengencer dahak via inhalasi :
Bisolvon 5 tetes
NaCl 10 CC
3x per hari

Rasionalisasi :
1. Terbinanya hubungan saling percaya dapat mempernudah pelaksanaan proses
keperawatan.
2. Menunjukkan tingkat kesulitan klien saat bernafas dan sebagai acuan untuk
intervensi yang akan dilakukan.
3. Bunyi nafas ronchi dan wheezing menunjukkan akumulasi sekret pada lobus
paru-paru.
4. Membantu pemenuhan kebutuhan O2 dengan tingkat konsentrasi kelembaban
yang baik.
5. Posisi kepala yang lebih tinggi dari tubuh dan ekstensi dapat membantu
pembebasan jalan nafas dan peningkatan ekspansi paru.
6. Takhikardia disebabkan karena hipoksia
7. Memudahkan pengeluaran dahak karena dalam keadaan encer.

2. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi berhubungan dengan penurunan


kesadaran
Tujuan :
Tupan : kebutuhan nutrisi klien terpenuhi.
Tupen : setelah dilakukan intervensi selama 3 hari nafsu makan klien
membaik.
Kriteria hasil :
- Porsi makan klien yang disediakan dihabiskan oleh klien.
- Klien dapat makan dan minum peroral tanpa ada kontraindikasi
- Klien tidak tampak lemah
Intervensi :
1. Timbang berat badan klien sekali dalam dua minggu
2. Lanjutkan terapi pemberian nutrisi parenteral sesuai dengan program :
Aminofusin 60 cc/hari
3. Berikan makanan cair sesuai diit melalui NGT:
MC 6x60 cc
4. Motivasi kelurga klien untuk disiplin dalam memberikan diit
Rasionalisasi :
1. Mengetahui status gizi klien dan sebagai acuan untuk tindakan selanjutnya.
2. Memaksimalkan untuk tercapainya peningkatan status gizi klien secara tepat.
3. Klien yang sedang sesak resiko tinggi terjadi aspirasi. Untuk pemberian
makanan lebih baik melalui NGT.
4. Tepat waktu dalam memberikan diit mempercepat proses pemenuhan
kebutuhan nutrisi klien.

3. Gangguan rasa nyaman : nyeri berhubungan dengan penekanan syaraf nyeri


Tujuan :
Tupan : Rasa nyaman terpenuhi
Tupen : Setelah perawatan 5 hari nyeri berkurang
Kriteria hasil :
- Klien tidak meringis
- Skala nyeri berkurang (0-1)
- Klien beraktivitas sesuai toleransi.
- Tanda-tanda vital dalam batas normal :
TD : 110/70-120-80 mmHg
N : 80-100x/mnt
R : 16-20x/menit
S : 36,5-37,50C
Intervensi :
1. Kaji karakteristik, lokasi, beratnya nyeri (skala 0-4) dan faktor
pemberat/penghilang, perhatikan petunjuk non verbal.
2. Observasi tanda-tanda vital
3. Berikan penggunaan teknik relaksasi : menarik napas dalam dan teknik
distraksi.
4. Kaji luka, perhatikan edema atau tanda-tanda inflamasi dan keringnya luka
obat sesuai indikasi : Kaltropen 2 ml 3x1 IM.
Rasionalisasi :
1. Rentang ketidaknyamanan membantu mengidentifikasi intervensi yang tepat.
2. Respon autonomik meliputi perubahan pada tekanan darah nadi dan
pernafasan yang berhubungan dengan keluhan/ penghilang nyeri.
3. Membantu klien untuk istirahat lebih efektif (mengurangi ketegangan otot),
memfokuskan perhatian sehingga memberikan kenyamanan.
4. Perdarahan, edema, inflamasi lokal dapat menyebabkan peningkatan nyeri.
Meningkatkan kenyamanan, mengatasi nyeri.

4. Gangguan rasa aman cemas berhubungan dengan kurang pengetahuan dan


informasi tentang penyakit
Tujuan :
Tupan : Cemas pada klien teratasi.
Tupen : Setelah dilakukan intervensi 3 hari pasien dapat mengerti tentang kondisi
dan program pengobatan
Kriteria hasil :
- Klien memahami penyakitnya dan bagaimana cara pengobatan serta
perawatannya.
- Klien dapat relaks
- Koping keluarga efektif
Intervensi :
1. Tunjukkan sikap empati pada keluarga dan kaji tingkat kecemasan keluarga
atau stres pada klien
2. Anjurkan keluarga atau orang terdekat dengan klien untuk selalu menemani
klien saat melakukan tindakan.
3. Berikan pendidikan kesehatan kepada keluarga mengenai penyakit dan
perawatan klien dengan Cedera kepala.
4. Libatkan keluarga dalam perawatan klien
Rasionalisasi :
1. Sikap empati perawat menunjukkan kepada keluarga bahwa perawat
memahami kecemasan klien dan keluarga.
2. Menambah keberanian klien dan merasa aman.
3. Menambah ilmu keluarga dan menghilangkan salah satu faktor penyebab
cemas pada keluarga.
4. Menjaga supaya klien menaruh kepercayaan pada saat dilakukan tindakan.