Anda di halaman 1dari 17

ASKEP Ny.

R Di Panti Sosial Tresna Werdha Budi Mulya 3

Ciracas, jakarta

PRAKTIK LAPANGAN

KEPERAWATAN GERONTIK

Oleh :

MUHAMMAD CAHYADI
III NON REGULER A
NIM : P3.73.20.3.14.041

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES JAKARTA III


JURUSAN KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN
BEKASI, 2017
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GERONTIK

I. KARAKTERISTIK DEMOGRAFI DAN STATUS KESEHATAN

A. Karakteristik Demografi

1. Profil Klien
Klien bernama Tn. H jenis kelamin laki-laki, lahir di Jakarta 10 Desember
1943, berusia 73 tahun, beragama Islam dengan pendidikan terakhir MAN.Tn.
H tinggal di Jatinegara Jakarta Timur. Keluarga yang penting atau dekat yang
dapat dihubungi bernama Tn. A, alamat di Jatinegara Jakarta Timur, hubungan
dengan klien adalah Keponakan.
2. Riwayat Pekerjaan dan Status Ekonomi
Saat ini Tn. H tidak bekerja. Pekerjaan sebelumnya bekerja sebagai Guru,
sumber pendapatan yang didapat berasal dari keponakan yang bernama Tn. A.
Saat ini klien masih mampu dalam melakukan aktivitas sendiri tanpa dibantu.
3. Aktivitas
Klien memiliki hobby membaca buku tentang Agama Islam, klien sering
berpergian tidak pernah pergi kemana .Di lingkungan panti klien tidak
mengikuti kegiatan organisasi, dan menjadi anggota apapun dalam organisasi.
Aktivitas klien sehari-hari adalah di panti, mendengarkan radio, dan membaca
buku tentang Agama Islam.
4. Lingkungan panti
Tn. H tinggal di panti dengan jenis bangunan semi permanen, atap rumah
terbuat dari genteng. Jumlah seluruh ruangan yang ada di ruang wisma C1 ada
2 dengan jumlah penghuni 8 orang. Lantai rumah terbuat dari keramik dengan
kondisi bersih. Secara keseluruhan, kondisi ruangan terlihat bersih dan rapih.
Penerangan di panti cukup terang berasal dari sumber listrik. Terdapat
ventilasi yang terletak di ruang tamu, kamar sehingga udara dalam rumah baik
dan tidak pengap. Di dalam rumah terdapat beberapa ruangan diantaranya ada
ruang tamu, ruang makan, kamar tidur dan kamar mandi. Kondisi kamar
mandi bersih, tidak licin dengan penerangan cukup. Dalam pengelolaan
sampah di panti memiliki tempat pembuangan sampah yang tertutup serta
memenuhi syarat yang di berada di depan rumah dan akan diambil oleh
petugas kebersihan 3 kali dalam seminggu. Sumber air yang digunakan di
panti adalah Air Tanah untuk mencuci, maupun mandi dan minum air mineral,
keadaan fisik air tidak berbau, tidak berwarna, tidak berasa, dan tidak ada
jentik nyamuk. Fasilitas sosial yang ada di daerah panti klien berupa
pengajian. Sedangkan fasilitas kesehatan yang ada berupa klinik yang berada
cukup terjangkau dari panti.
5. Riwayat Keluarga

No Nama Umur Hubungan Pendidikan Pekerjaan


dengan
lansia
1. Ny. A 70 thn Istri - -
(Alm)
2. Tn. T - Adik - -
(Alm)
3. Tn. T - Adik - -
(Alm)
4. Ny. J - Adik - -
(Almh)
5. Ny. S - Adik - -
(Almh)

B. Pola Kebiasaan Sehari-hari


1. Nutrisi
Tn. H makan 3 x sehari, nafsu makannya baik, dengan jenis makanan berupa
nasi/bubur, sayuran dan lauk pauk. Kebiasaan sebelum makan mencuci tangan
dan berdoa, Tn. H menyukai semua makanan tetapi tidak menyukai Makanan
Manis. Selain itu, Tn H juga memiliki riwayat DM, oleh karena itu Tn. H
menghindari jenis makanan yang banyak mengandung manis. Tn. H tidak
memiliki riwayat alergi terhadap makanan dan obat serta tidak ada keluhan
yang berhubungan dengan makanan.
2. Eliminasi
Pola kebiasaan BAK susah (Prostat) ada keluhan yang berhubungan dengan
BAK. Pola kebiasaan BAB tidak tentu terkadang 1 x sehari dengan
konsistensi lunak berbau khas tidak ada keluhan yang berhubungan dengan
BAB dan tidak pernah menggunakan pencahar.
3. Personal Hygiene
Tn. H mandi 1 x sehari siang menggunakan sabun, menggosok gigi dengan
menggunakan pasta gigi, mencuci rambut 3x seminggu menggunakan
shampoo, dan untuk kebersihan kuku yaitu menggunting kuku waktunya tidak
tentu, serta kebersihan tangan dengan mencuci tangan menggunakan sabun
yang dilakukan sebelum makan dan setelah melakukan kegiatan yang
menggunakan tangan.
4. Istirahat dan tidur
Frekuensi lama tidur malam 4,5 jam, Tn. H kadang tidur siang kalau tidak ada
kegiatan, tidak ada keluhan yang berhubungan dengan pola tidur seperti
kesulitan tidur pada malam hari.
5. Kebiasaan mengisi waktu luang
Tn. H setiap pagi, siang dan malam mendengarkan radio tentang Agama Islam
di panti, selain itu untuk mengisi waktu luang digunakan dengan membaca
buku-buku agama.
6. Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan
Tn. H memiliki kebiasaan tidak merokok tetapi tidak memiliki kebiasaan
minum-minum keras serta ketergantungan obat.
C. Status Kesehatan
1. Kondisi Kesehatan Saat ini
1bulan terakhir klien mengeluhkan ada susah buang air kecil karena prostat.
Tn. H mengonsumsi obat Ethambutol 1 x 2 (Malam), Rifampicin 500mg 1 x 1
(Pagi) dan Inadoxin 400mg 1 x 2 (Siang). Upaya untuk mengatasi apabila
sakit pergi ke klinik kesehatan yang ada di klinik panti.
2. Riwayat Kesehatan masa lalu
Tn. H tidak pernah di rawat, tidak ada alergi obat-obatan, makanan, binatang,
ataupun debu. Tn. H tidak pernah ada riwayat kecelakaan.
3. Pemeriksaan fisik
Keadaan umum baik, kesadaran compos metis. Tanda-tanda vital suhu 36oC
nadi 85 x/menit RR 20 x/menit, TD 152/96 mmHg, BB 50 kg TB 150 cm.
Kulit: inspeksi; kulit tidak ada sianosis, palpasi; lembab, tugor baik/elastis,
tidak ada edema. Kuku: inspeksi; bersih, bentuk normal tidak ada tanda-tanda
jari tabuuh (clubbing finger), palpasi; aliran darah kuku akan kembali <3
detik. Kepala: inspeksi; bersih, tidak ada lesi, tidak menunjukan tanda-tanda
kekurangan gizi (rambut putih dan kering), palpasi; tidak ada
penonjolan/pembengkakan, rambut pendek dan tidak rapuh. Mata: inspeksi;
simetris mata kiri dan kanan, warna konjungtiva pink, dan sclera berwarna
putih, reflek cahaya positif, tidak ada kemerahan, memakai alat bantu mata
(+2). Hidung: inspeksi; bersih tidak ada benjolan, tidak ada luka, tidak ada
secret, palpasi dan perkusi; tidak ada nyeri tekan dan tidak ada pembengkakan.
Mulut: inspeksi dan palpasi struktur luar; warna mukosa mulut dan bibir pink,
lembab, tidak ada lesi dan stomatitis, inspeksi dan palpasi struktur dalam; gigi
tidak lengkap, gigi bagian rahang kiri bawah, tidak ada tanda-tanda gigi
berlubang atau kerusakan gigi, tidak ada radang gusi, langit-langit utuh dan
tidak ada tanda infeksi, jumlah gigi 35 buah, 16 buah gigi rahang atas, 15 buah
gigi rahang bawah. Leher: inspeksi; warna sama dengan kulit lain, integritas
kulit baik, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, aukultasi; arteri karotis
terdengar, palpasi; tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada nyeri,
tidak ada nyeri. Dada: inspeksi; simetris anatara kiri dan kanan, bentuk dan
potur normal, tidak ada bengkak, palpasi; intergritas kulit baik, tidak ada nyeri
tekan, ekspansi simetris, taktil vremitus cenderung sebelah kanan lebih teraba
jelas, auskultasi; bunyi napas vesikuler. Kardiovaskuler; denyutan aorta
teraba, terdengar bunyi jantung. Reflex; simetris kanan dan kiri, integritas
baik, ROM aktif, kekuatan otot penuh, reflex patella positif.
5555 5555
5555 5555
Genitalia; bersih, tidak ada pembengkakan, tidak ada pengeluaran darah atau
pus, tidak ada nyeri.

II. Fungsi Kognitif

PENGKAJIAN SPESIFIK PADA LANSIA

A. Masalah Kesehatan Kronis

Keluhan kesehatan atau gejala yang dirasakan Tidak Jarang Sering Selalu
klien dalam waktu 3 bulan terakhiri pernah (1) (2) (3)
(0)
Fungsi Penglihatan
1 Penglihatan kabur
2 Mata berair
3 Nyeri pada mata
Fungsi Pendengaran
4 Pendengaran berkurang
5 Telinga berdenging
Fungsi Paru (pernafasan)
6 Batuk lama disertai keringat malam
7 sesak nafas
8 Berdahak/reak
Fungsi Jantung
9 Jantung berdebar-debar
10 Cepat lelah
11 Nyeri dada
Fungsi Pencernaan
12 Mual/muntah
13 Nyeri ulu hati
14 Makan dan minum berlebihan
15 Perubahan kebiasaan buang air besar
(mencret/sembelit)
Fungsi Pergerakan
16 Nyeri kaki saat berjalan
17 Nyeri pinggang atau tulang belakang
18 Nyeri persediaan/bengkak
Fungsi Persyarafan
19 Lumpuh/kelemahan pada kaki / tangan
20 Kehilangan rasa
21 Gemetar/tremor
22 Nyeri/pegal pada daerah tengkuk
Fungsi saluran perkemihan
23 Buang air kecil banyak
24 Sering buang air kecil pada malam hari
25 Tidak mampu mengontrol pengeluaran air
kemih (ngompol)
Jumlah 24 1

Keterangan :Skor: 25 (Tidak ada masalah s/d masalah kesehatan kronis ringan)
Skor: 26 50 (Masalah kesehatan kronis sedang)
Skor: 51 (Masalah kesehatan kronis berat)
Kesimpulan: Tn. A tidak memiliki masalah kesehatan kronis
B. Fungsi Kognitif(Pengkajian Spesifik Gangguan Kognitif/Penilaian Status Mental
Mini (MMSE))

Petunjuk : Isilah dengan tanda () pada kolom yang tersedia sesuai dengan
jawaban lansia

No Aspek yang Dinilai Skor Hasi


e l

1 ORIENTASI
Sebutkan tahun berapa sekarang? 1 1
Bulan apa sekarang? 1 1
Tanggal berapa sekarang? 1 1
Hari apa sekarang? 1 1

Dimana kita sekarang 1 1


Apa Negara kita 1 1
Siapa presiden kita 1 1
Apa nama kota kita 1 1
2 Registrasi Motorik
Menyediakan 4 benda (misalnya: piring, mangkok,
sendok, garpu
Beri angka 1 tiap jawaban yang betul,
Tiap objek 1 detik 1 1
- Piring 1 1
- Mangkok
1 1
- Gelas
- Bantal 1 1
3 Perhatian dan Kalkulasi
Hitungan kurang 5
- 10 5 1 1
- 32 5
1 1
- 68 5
- 90 5 1 1
- 80 5
1 1
Atau mengeja kata terbalik, contoh PANTI
menjadi ITNAP

- I
- T 1 1
- N
1 1
- A
- P 1 1
1 1
4 Menyebutkan kembali (Recalling)
Tanyakan kembali dan sebutkan nama benda seperti
pada pertanyaan no 3 1 1
- Piring 1 1
- Mangkok
1 1
- Gelas
- bantal 1 1

5 Bahasa
Pemeriksa menunjuk pada pensil dan kertas;
Lansia diminta menyebutkan 2 benda tersebut.
- Pensil 1 1
- Kertas
1 1
6 Lansia diminta mengulang ucapan kata:
Mungkin, apabila, nyaman 1 1
7 Lansia diminta untuk melakukan 3 perintah:
- ambil kertas itu dengan tangan kanan 1 1
- lipatlah kertas menjadi dua
1 1
- letakkan kertas tersebut di lantai
1 1
8 Lansia diminta untuk membaca dan melakukan
perintah
Berikan tulisan: Coba pejamkan mata 1 1
- Lansia memejamkan mata
9 Lansia diminta menulis kalimat secara spontan.
Kalimat terdiri dari 2 kata (subjek dan predikat) 1 1
10 Copying 1 1
Lansia diminta menggambar kembali dua segi lima 1 1
berpotongan

TOTAL SKORE 30 30

Standar : skore 24 30 = fungsi kognitif normal


Score 17 23 = kemungkinan/risiko gangguan kognitif
Score 0 16 = terjadi Gangguan kognitif
Kesimpulan: fungsi kognitif pada Tn. A masih normal
C. Status Fungsional (BADL)
Aktivitas Kehidupan Sehari-hari Lansia yang bersifat dasar/BADL

Petunjuk Pengisian :
Jawablah setiap pernyataan berikut dengan melingkari nomor sesuai kondisi lansia
No Kegiatan yang dilakukan Sko
r
1 Mandi
a Tidak memerlukan bantuan masuk dan keluar kamar mandi 2
dan mampu mandi sendiri
b Memerlukan bantuan saat mandi hanya pada satu bagian tubuh 1
(seperti punggung, kaki)
c Memerlukan bantuan saat mandi lebih dari satu bagian tubuh 0

2 Berpakaian
a Mengambil pakaian dan berpakaian lengkap tanpa bantuan 2
b Mampu berpakaian sendiri, kecuali memerlukan bantuan 1
dalam hal (memasang resleting, memasang kancing baju
belakang)
c Memerlukan bantuan untuk mengambil pakaian dan 0
berpakaian
3 Ke WC/Toilet
a Mampu ke WC sendiri untuk buang air dan membersihkan 2
setelah buang air
b Memerlukan bantuan saat pergi ke WC atau saat 1
membersihkan setelah buang air
c Memerlukan bantuan penuh untuk pergi ke WC dan 0
membersihkan setelah buang air
4 Berpindah tempat/Berjalan
a Mampu berpindah sendiri ke atau dari tempat tidur, duduk, 2
berdiri atau jalan
b Memerlukan bantuan berpindah ke atau dari tempat tidur, 1
duduk atau berdiri
c Tidak mampu bangun dari tempat tidur 0

5 Buang air
a Mampu mengatur berkemih atau buang air besar secara 2
mandiri
b Mengalami kesulitan berkemih atau buang air besar 1
c Memerlukan bantuan pengawasan untuk berkemih atau buang 0
air besar
6 Makan
a Mengambil makanan dan makan sendiri tanpa bantuan 2
b Memerlukan bantuan mengambil makanan, tetapi mampu 1
makan sendiri
c Memerlukan bantuan mengambil makanan dan pada saat 0
makan
TOTAL SKOR 13
Keterangan : Skor 12 : Mandiri; Skor <12 : Bantuan minimal; Skor 0 : Bantuan total
Kesimpulan : Klien tidak perlu bantuan dalam ADLnya atau tidak ada masalah dalam
memenuhi kebutuhan aktivitas seharinya.
D. Tingkat Depresi (Geriatric Depression Scale/GDS)

Petunjuk Pengisian :
Jawablah pertanyaan berikut ini dengan memberikan tanda cek () pada kolom yang telah
disediakan sesuai dengan perasaan yang dialami lansia

No Pertanyaan Ya Tidak
1 Apakah bapak/ibu merasa puas dengan kehidupan
ini?
2 Apakah bapak/ibu mengalami penurunan dalam
melakukan kegiatan dan hobi?
3 Apakah bapak/ibu merasa hidup ini hampa?

4 Apakah bapak/ibu sering merasa bosan?

5 Apakah bapak/ibu merasa optimis terhadap masa


depan?
6 Apakah bapak/ibu takut sesuatu yang buruk akan
terjadi?
7 Apakah bapak/ibu merasa bahagia sepanjang waktu?

8 Apakah bapak/ibu merasa sendirian?

9 Apakah bapak/ibu lebih senang berada di rumah


daripada keluar rumah dan mengerjakan sesuatu yang
baru?
10 Apakah bapak/ibu mempunyai masalah dengan daya
ingat?
11 Apakah bapak/ibu merasa senang dengan kehidupan
saat ini? Y

12 Apakah bapak/ibu merasa tidak berharga?

13 Apakah bapak/ibu merasa bersemangat?

14 Apakah bapak/ibu merasa tidak punya harapan?


15 Apakah bapak/ibu merasa orang lain lebih baik dari
bapak/ibu?
Total Skor 10 5
Keterangan :
Skor tidak >5 : Mengalami depresi
Skor tidak 5 : Tidak mengalami depresi
Kesimpulan: klien mendapatkan nilai tidak berjumlah 5 jadi dapat disimpulkan klien
tidak memiliki masalah depresi
Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas Masalah

Nyeri Akut
DS :
Klien mengeluh susah BAK (Prostat)
DO :
TD: 152/96
N: 85 x/menit
RR:20 x/menit
S: 36 C
Resiko Infeksi
DS : -
DO :
Klien terpasang kateter
INTERVENSI

No Dx Perencanaan
Tujuan Intervensi
.
1. Nyeri Akut Setelah a. Monitor dan catat adanya rasa nyeri,
dilakukan lokasi, durasi dan faktor pencetus serta
perawatan penghilang nyeri.
selama 3-5 b. Observasi tanda-tanda non verbal nyeri
hari pasien
(gelisah, kening mengkerut, peningkatan
mampu
tekanan darah dan denyut nadi)
mempertahan
c. Beri ompres hangat pada abdomen
kan derajat
terutama perut bagian bawah
kenyamanan
d Anjurkan pasien untuk menghindari
secara
adekuat stimulan (kopi, teh, merokok, abdomen
tegang)
e. Atur posisi pasien senyaman mungkin,
ajarkan teknik relaksasif. Lakukan
perawatan aseptik terapeutikg. Laporkan
pada dokter jika nyeri meningkat

2. Resiko Setelah a. Lakukan irigasi kandung kemih dengan


Infeksi dilakukan larutan steril.
perawatan b. Observasi insisi (adanya indurasi
selama 1-3 hari drainage dan kateter), (adanya sumbatan,
pasien terbebas kebocoran)
dari infeksi c. Lakukan perawatan luka insisi secara
aseptik, jaga kulit sekitar kateter dan
drainage
d. Monitor balutan luka, gunakan
pengikat bentuk T perineal untuk
menjamin dressing
e. Monitor tanda-tanda sepsis (nadi
lemah, hipotensi, nafas meningkat, dingin)
Implementasi

No. Hari, Tanggal Dx Implementasi


1 Rabu, 5 April Nyeri Akut a. Memonitor dan catat adanya rasa
2017 nyeri, lokasi, durasi dan faktor
pencetus serta penghilang nyeri.
b. Mengobservasi tanda-tanda non
verbal nyeri (gelisah, kening
mengkerut, peningkatan tekanan darah
dan denyut nadi)
c. Mengatur posisi pasien senyaman
mungkin, ajarkan teknik relaksasif.
Lakukan perawatan aseptik terapeutik.
Laporkan pada dokter jika nyeri
meningkat
2. Kamis, 6 Nyeri Akut d Menganjurkan pasien untuk
April 2017 menghindari stimulan (kopi, teh,
merokok, abdomen tegang)
e. Memberi kompres hangat pada
abdomen terutama perut bagian bawah
2. Jumat, 7 April Resiko Infeksi a. Melakukan irigasi kandung kemih
2017 dengan larutan steril.
b. Mengobservasi insisi (adanya
indurasi drainage dan kateter), (adanya
sumbatan, kebocoran)
c. Melakukan perawatan luka insisi
secara aseptik, jaga kulit sekitar kateter
dan drainage
d. Memonitor balutan luka, gunakan
pengikat bentuk T perineal untuk
menjamin dressing
e. Memonitor tanda-tanda sepsis
(nadi lemah, hipotensi, nafas
meningkat, dingin)
Evaluasi
No. Hari, Tanggal Dx Evaluasi
1. Sabtu, 8 April Nyeri Akut S = Klien mengatakan nyeri berkurang
2017 O = Klien tampak lebih nyaman
A = Masalah teratasi
P = Intervensi dihentikan
2. Sabtu, 8 April Resiko Infeksi S = Klien mengatakan nyaman
2017 O = Klien tampak bersih
A = Masalah teratasi
P = Intervensi dihentikan