Neuralgia Trigeminal

Definisi
Neuralgia trigeminal adalah kelainan yang ditandai oleh serangan nyeri berat paroksismal
dan singkat dalam cakupan persarafan satu atau lebih cabang nervus trigeminus, biasanya tanpa
bukti penyakit saraf organik.1. Penyakit ini menyebabkan nyeri wajah yang berat. Penyakit ini
juga dikenal sebagai tic doulourex atau sindrom Fothergill.2
Neuralgia trigeminal merupakan kelainan yang jarang pada serabut sensoris dari nervus
trigeminus (nervus kranial ke-5), yang menginervasi wajah dan rahang. Neuralgia pada penyakit
ini disertai dengan nyeri yang berat dan menusuk pada rahang dan wajah, biasanya pada satu sisi
dari rahang atau pipi, yang biasanya terjadi dalam beberapa detik. Nyeri sebelum pengobatan
dirasakan berat, namun demikian neuralgia trigeminal bukan termasuk penyakit yang
membahayakan nyawa. Sebagaimana diketahui, terdapat dua nervus trigeminus, satu untuk
setiap sisi dari wajah, neuralgia trigeminal sering mengenai salah satu sisi dari wajah dan
tergantung pada nervus trigeminus yang mana yang terkena.2
Neuralgia trigeminal menurut IASP ( International Association for the study of Pain )
didefinisikan sebagai nyeri di wajah yang timbulnya mendadak, biasanya unilateral. Nyerinya
singkat dan berat seperti ditusuk disalah satu atau lebih cabang nervus trigeminus. Sementara
menurut International Headache Society neuralgia trigeminal adalah nyeri wajah yang
menyakitkan, nyeri singkat seperti tersengat listrik pada satu atau lebih cabang nervus
trigeminus. Nyeri biasanya muncul akibat stimulus ringan seperti mencuci muka, bercukur,
gosok gigi, berbicara.3
Neuralgia Trigeminal merupakan suatu keluhan serangan nyeri wajah satu sisi yang
berulang. Disebut Trigeminal neuralgia, karena nyeri di wajah ini terjadi pada satu atau lebih
saraf dari tiga cabang saraf Trigeminal. Saraf yang cukup besar ini terletak di otak dan membawa
sensasi dari wajah ke otak. Rasa nyeri disebabkan oleh terganggunya fungsi saraf Trigeminal
sesuai dengan daerah distribusi persarafan salah satu cabang saraf Trigeminal yang diakibatkan
oleh berbagai penyebab. Serangan neuralgia Trigeminal dapat berlangsung dalam beberapa detik
sampai dua menit. Beberapa orang merasakan sakit ringan, kadang terasa seperti ditusuk.
Sementara yang lain merasakan nyeri yang cukup kerap, berat, seperti nyeri saat kena setrum
listrik.4,5
Anamnesa
Pada anamnesa yang perlu diperhatikan adalah lokalisasi nyeri, kapan dimulainya nyeri,
menentukan interval bebas nyeri, menentukan lamanya, efek samping, dosis, dan respons
terhadap pengobatan, menanyakan riwayat penyakit lain seperti ada penyakit herpes atau
tidak.4,7
Trigeminal neuralgia memberikan gejala dan tanda sebagai berikut :7,8,9
1 Rasa nyeri berupa nyeri neuropatik, yaitu nyeri berat paroksimal, tajam, seperti menikam,
tertembak, tersengat listrik, terkena petir, atau terbakar yang berlangsung singkat beberapa
detik sampai beberapa menit tetapi kurang dari dua menit, tiba-tiba dan berulang. Diantara
serangan biasanya ada interval bebas nyeri, atau hanya ada rasa tumpul ringan.
2 Lokasi nyeri umumnya terbatas di daerah dermatom nervus trigeminus dan unilateral.
Tersering nyeri didaerah distribusi nervus mandibularis (V2) 19,1% dan nervus maksilaris
(V3) 14,1% atau kombinasi keduanya 35,9% sehingga paling sering rasa nyeri pada setengah
wajah bawah. Jarang sekali hanya terbatas pada nervus optalmikus (V3) 3,3%. Sebagian
pasien nyeri terasa diseluruh cabang nervus trigeminus (15,5%) atau kombinasi nervus
maksilaris dan optalmikus (11,5%). Jarang ditemukan kombinasi nyeri pada daerah distribusi
nervus optalmikus dan mandibularis (0,6%).
3 Trigeminal neuralgia dapat dicetuskan oleh stimulus non-noksius seperti perabaan ringan,
getaran, atau stimulus mengunyah. Nyeri pada trigeminal neuralgia dapat mengalami remisi
dalam satu tahun atau lebih. Pada periode aktif neuralgia, karakteristik terjadi peningkatan
frekuensi dan beratnya serangan nyeri secara progresif sesuai dengan berjalannya waktu.
4 Sekitar 18% penderita dengan trigeminal neuralgia, pada awalnya nyeri atipikal yang makin
lama menjadi tipikal, disebut preneuralgia trigeminal. Nyeri terasa tumpul, terus-menerus
pada salah satu rahang yang berlangsung beberapa hari sampai beberapa tahun. Stimulus
termal dapat menimbulkan nyeri berdenyut sehingga sering dianggap sebagai nyeri dental.

Pemeriksaan Fisik
Pada pemeriksaan fisik neurologi dapat ditemukan sewaktu terjadi serangan, penderita
tampak menderita sedangkan diluar serangan tampak normal. Reflek kornea dan test sensibilitas
untuk menilai sensasi pada ketiga cabang nervus trigeminus bilateral. Membuka mulut dan
deviasi dagu untuk menilai fungsi otot masseter (otot pengunyah) dan fungsi otot pterygoideus.
Trigeminal neuralgia seyogyanya dapat dibedakan dengan nyeri wajah yang lainnya.
Pemeriksaan kesehatan dan riwayat gejalanya harus dilakukan bersama-sama pemeriksaan
lainnya untuk mengesampingkan masalah yang serius.4,7

Kriteria Diagnosis
Kesulitan dalam mendiagnosis sangat kecil jika perhatian dipusatkan pada tanda-tanda
kardinal, khususnya serangan paroksismal dengan rasa bebas dari nyeri setelahnya, serta adanya
daerah-daerah pemicu pada wajah yang dapat dideskripsikan oleh pasien. Pasien tidak akan
menyentuh daerah tersebut tapi hanya menunjukkan daerah-daerah tersebut dengan jarinya. 1
Diagnosis dapat dipermudah jika ditemukan semua atau kebanyakan dari poin-poin yang ada di
bawah ini:
Ciri khas neuralgia trigeminal 6
A. Nyeri: paroksismal, intensitas tinggi, durasi pendek, sensasi shooting
B. Cabang kedua atau ketiga n. trigeminus
C. Kejadian: unilateral
D. Onset: umur pertengahan; wanita (3:2); kambuh-kambuhan sering pada musim semi dan
gugur
E. Daerah pencetus: 50%; sensitive terhadap sentuhan atau gerakan
F. Kehilangan fungsi sensorik: tidak ada ( kecuali pernah dirawat sebelumnya)
G. Perjalanan penyakit: intermitten; cenderung memburuk; jarang hilang spontan
H. Insidensi familial: jarang (2%)

Adapun kriteria diagnosis trigeminal neuralgia menurut International Headache Society

adalah sebagai berikut:4,7
A. Serangan serangan paroxysmal pada wajah, nyeri di frontal yang berlangsung
beberapa detik tidak sampai 2 menit.
B. Nyeri setidaknya bercirikan 4 sifat berikut:
1. Menyebar sepanjang satu atau lebih cabang N trigeminus, tersering pada cabang
mandibularis atau maksilaris.
2. Onset dan terminasinya terjadi tiba-tiba , kuat, tajam , superficial, serasa menikam
atau membakar.
3. Intensitas nyeri hebat , biasanya unilateral, lebih sering disisi kanan.
 4. Nyeri dapat timbul spontan atau dipicu oleh aktifitas sehari seperti makan, mencukur,
bercakap cakap, mambasuh wajah atau menggosok gigi, area picu dapat ipsilateral
atau kontralateral.
5. Diantara serangan , tidak ada gejala sama sekali.
C. Tidak ada kelainan neurologis.
D. Serangan bersifat stereotipik.
E. Tersingkirnya kasus-kasus nyeri wajah lainnya melalui anamnesis, pemeriksaan fisik,
pemeriksaan khusus bila diperlukan.

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang lebih bertujuan untuk membedakan trigeminal neuralgia yang
idiopatik atau simptomatik. CT Scan kepala untuk melihat keberadaan tumor. Sklerosis multiple
dapat terlihat dengan Magnetic Resonance Imaging (MRI). MRI ini sering digunakan sebelum
tindakan pembedahan untuk melihat kelainan pembuluh darah. Diagnosa trigeminal neuralgia
dibuat dengan mempertimbangkan riwayat kesehatan dan gambaran rasa sakitnya. Sementara
tidak ada pemeriksaan diagnostik yang dapat mempertegas adanya kelainan ini. Teknologi CT
Scan dan MRI sering digunakan untuk melihat adanya tumor atau abnormalitas lain yang
menyebabkan sakit tersebut. Pemeriksaan MRTA (high-definition MRI angiography) pada nervus
trigeminal dan brain stem dapat menunjukkan daerah nervus yang tertekan oleh vena atau
arteri.5,7

Terapi
A. Medikamentosa
Peneliti-peneliti dalam bidang nyeri neuropatik telah mengembangkan beberapa
pedoman terapi farmakologik. Dalam guidline EFNS ( European Federation of Neurological
Society ) disarankan terapai neuralgia trigeminal dengan carbamazepin ( 200-1200 mg sehari )
dan oxcarbamazepin ( 600-1800mg sehari ) sebagai terapi lini pertama. Sedangkan terapai lini
kedua adalah baclofen dan lamotrigin. Neuralgia trigeminal sering mengalami remisi sehingga
pasien dinasehatkan untuk mengatur dosis obat sesuai dengan frekwensi serangannya. Dalam
pedoman AAN-EFNS ( American Academy of Neurology- European Federation of Neurological
Society ) telah disimpulkan bahwa: carbamazepin efektif dalam pengendalian nyeri ,
oxcarbazepin juga efektif, baclofen dan lamotrigin mungkin juga efektif. Studi open label telah
melaporkan manfaat terapi obat-obatan anti epilepsi yang lain seperti clonazepam, gabapentin,
phenytoin dan valproat.5
Karbamazepine merupakan pengobatan lini pertama dengan dosis pemberian 200-1200
mg/hari dan oxcarbamazepin dengan dosis pemberian 600-1800 mg/hari sesuai dengan
pedoman pengobatan. Tingkat keberhasilan dari karbamazepin jauh lebih kuat dibandingkan
oxcarbamazepin, namun oxcarbamazepin memiliki profil keamanan yang lebih baik. Sementera
pengobatan lini kedua dapat diberikan lamotrgine dengan dosis 400 mg/ hari, baclofenac 40
80 mg/hari, dan pimizoid 4 12 mg/hari.5
Selain itu ada juga pilihan pengobatan alternative, yaitu dengan memberikan obat
antiepilepsi yang telah dipelajari dalam kontrol kecil dan studi terbuka yang disarankan untuk
menggunakan fenitoin, clonazepam, gabapentin, pregabalin, topiramate, levetiracetam, dan
valproat.5

B. Injeksi
Jika nyeri terbatas pada daerah persebaran saraf supraorbital dan infraorbital, injeksi
alkohol atau fenol seringkali dapat memberikan kelegaan yang bertahan berbulan-bulan
hingga menahun. Setelah itu, injeksi harus diulang jika nyeri rekuren. Sayangnya, injeksi
berikutnya lebih sulit dilakukan akibat sikatriks yang timbul akibat injeksi sebelumnya.
Walaupun begitu, terapi injeksi cukup berguna untuk menghindari operasi selama beberapa
waktu dan pada waktu bersamaan membiasakan pasien dengan efek samping yang tidak
terhindarkan yang dapat ditimbulkan oleh operasi, utamanya hilang rasa.1,6

C. Operatif
Beberapa situasi yang mengindikasikan untuk dilakukannya terapi pembedahan yaitu: (1)
Ketika pengobatan farmakologik tidak menghasilkan penyembuhan yang berarti, (2) Ketika
pasien tidak dapat mentolerir pengobatan dan gejala semakin memburuk, (3) Adanya
gambaran kelainan pembuluh darah pada MRI.4
Tindakan operatif yang dapat dilakukan adalah prosedur ganglion gasseri, terapi gamma
knife dan dekompresi mikrovaskuler. Pada prosedur perifer dilakukan blok pada nervus
trigeminus bagian distal ganglion gasseri yaitu dengan suntikan streptomisin, lidokain,
alkohol . Prosedur pada ganglion gasseri ialah rhizotomi melalui foramen ovale dengan
 radiofrekuensi termoregulasi, suntikan gliserol atau kompresi dengan balon ke dalam kavum
Meckel. Terapi gamma knife merupakan terapi radiasi yang difokuskan pada radiks nervus
trigeminus di fossa posterior. Dekompresi mikrovaskuler adalah kraniotomi sampai nervus
trigeminus difossa posterior dengan tujuan memisahkan pembuluh darah yang menekan
nervus trigeminus.5
Operasi klasik untuk penyakit ini bertujuan membagi ganglion sensorik nervus
trigeminus yang terletak proksimal dari ganglion Gasseri pada fossa crania medialis. Ganglion
motorik tetap tidak mendapat intervensi dan dengan menyisakan serabut saraf bagian atas,
pasien tetap dapat merasa pada daerah yang dipersarafi cabang I. sehingga serabut saraf
sensorik kornea dan reflex kornea tetap normal. Rasa nyeri dan raba akan hilang selamanya
pada daerah yang dipersarafi serabut saraf yang diinsisi. Jika saraf perifer diinsisi di distal
ganglion Gasseri, dapat terjadi regenerasi sehingga nyeri muncul lagi. Cabang sensorik juga
dapat dibagi di dalam fossa kranial posterior di mana serabut tersebut bergabung dengan pons.
Dengan pendekatan yang serupa, tractus medulla desendens nervus trigeminus dapat dipotong
pada medulla. Karena traktus ini hany mengandung serabut saraf nyeri, sensasi sentuh tetap
dipertahankan. Tractotomi jauh lebih berbahaya dengan hasil tidak pasti disbanding
pembelahan cabang sensorik sehingga biasanya dilakukan hanya pada kondisi-kondisi tertentu
seperti jika nyeri terbatas pada nervus supraorbitalis dan reflex kornea ingin dipertahankan,
atau terdapat keterlibatan bilateral dan cabang motorik ingin dipastikan bertahan.6
Taarnhoj meyakini bahwa neuralgia trigeminal diakibatkan oleh jepitan saraf ketika
melalui sambungan fossa posterior dan medial sehingga dilakukan operasi dekompresi tanpa
pembelahan saraf tetapi rekurensi setelah operasi seperti ini cukup tinggi. Penelitian
selanjutnya memperlihatkan keraguan akan adanya dekompresi dan bahwa hasil yang
diperoleh dari operasi dekompresi diakibatkan oleh jejas pada saraf dan bukan dekompresi
sesuai teori.6
Hasil operasi disimpulkan oleh White dan Sweet. Secara umum, dengan kompetensi
yang cukup, rhizotomi retroGasseri memiliki angka mortalitas < 1%. Insidensi komplikasi
berupa palsi fasial < 5%. Kelegaan dari nyeri cukup memuaskan dan permanen.6

Edukasi
 Walau umumnya minim studi kasus atau bukti nyata yang mendukung, sebagian
penderita trigeminal neuralgia turut melakukan pengobatan alternatif untuk mengatasi kondisi
ini. Beberapa pengobatan alternatif yang umumnya digunakan, antara lain
akupuntur, chiropractic, terapi vitamin, terapi nutrisi, dan biofeedback. Maka perlu untuk
mengedukasi pasien dalam memutuskan atau menggunakan pengobatan alternatif sebagai
pilihan tambahan.

Pasien juga diberitahu untuk menghindari pemicu rasa sakit selama melakukan
pengobatan yang dapat membantu kondisi ini menjadi bertambah buruk, misalnya menjaga
kondisi tubuh dengan tetap mengonsumsi makanan, namun hindari makanan yang pedas atau
minuman dingin yang tidak terlalu penting bagi tubuh. Pengguaan sedotan saat minum dan
memilih makanan yang lunak untuk memudahkan proses pengunyahan makanan dan
menghindari rasa sakit di dalam mulut.

Dukungan dan pengertian adalah hal yang sangat penting bagi penderita trigeminal
neuralgia. Selain berbagi pengalaman, dukungan dalam bentuk kelompok, terutama berguna
dalam membantu penderita mendapatkan informasi perawatan terbaru

Prognosis
Setelah serangan awal, trigeminal neuralgia dapat muncul kembali selama berbulan-bulan
atau bahkan bertahun-tahun berikutnya. Setelah itu serangan bisa menjadi lebih sering, lebih
mudah dipicu, dan mungkin memerlukan pengobatan jangka panjang. Meskipun neuralgia
trigeminal tidak terkait dengan hidup singkat, morbiditas yang terkait dengan nyeri wajah kronis
dan berulang dapat dipertimbangkan jika kondisi tidak cukup terkontrol. Kondisi ini dapat
berkembang menjadi sindrom nyeri kronis, dan pasien dapatmenderita depresi dan kehilangan
fungsi sehari-hari. Pasien dapat memilih untuk membatasi kegiatan yang memicu rasa sakit,
seperti mengunyah, sehingga pasien mungkin kehilangan berat badan dalam keadaan ekstrim.7

Daftar Pustaka
1. Walton, Sir John. Brains Disease of Nervous System. New York: Oxford Universiy Press;
1985.p.110-2
2. Turkingston, Carol A. Trigeminal Neuralgia. In: Stacey L C and Brigham N, editors. The
Gale Encyclopedia Of Neurological Disorder. Detroit: Thomson Gale; 2006.p.875-7.
3. Nurmikko TJ and Eldridge PR. Trigeminal neuralgia-pathophysiology, diagnosis, and
current treatment. Brithish Journal of Anaesthesia 2001; 87 (1): 117-132.
4. Gupta SK, Gupta A, Mahajin A, et al. Clinical insights in Trigeminal Neuralgia. JK
Science 2005; 7 (3): 181-184.
5. Mark Obermann. Treatment optionts in trigeminal neuralgia. Therapeutics Advances in
Neurological Disorders 2010; 3(2): 107-115.
6. Kane CA and Walter W. Craniofacial Neuralgia. In: Baker A B. Clinical Neurology. New
York: Harper and Row; 1965.p.1897-904
7. Rabinovich A, Fang Y, Scrivani S, Diagnosis and Management of Trigeminal Neuralgia,
Columbia Dental Review, 2000 ; 5: 4-7.
8. Kauffman AM and Patel M. Your complete guide to trigeminal neuralgia. [online] CCND
Winnipeg 2001.
9. Passos JH et al. Trigeminal Neuralgia. [online] Journal of Dentistry & Oral Medicine 2001.
10. Ropper AH and Robert H B. Adams And Victors Principles Of Neurology 8 th ed. New York:
McGraw-Hill; 2006.p.161-3
11. Mumenthaler M, Heinrich M, and Ethan T. Fundamentals Of Neurology An Illustrated
Guide. New York: Thieme; 2006.p.253-4