Anda di halaman 1dari 3

PENGUMPULAN DATA

Faktor Risiko pasien

Umur :

Gizi :

Obesitas :

Penyakit penyerta : Diabetes HIV HBV HCV

Faktor Risiko Pemakaian Peralatan perawatan pasien

Intra vena Kateter Tgl pasang Tgl lepas Total Hari

Intravena kateter sentral ..

Intravena kateter perifer .. . .

Intra Arteri .. . .

Umblikal .. .

Urine Kateter Menetap . .

Suprapubik Kateter . .

Ventilasi Mekanik

Endotrakheal Tube .

Trakheostomi

Penggunaan antibiotic Tgl pakai Tgl berhenti

1. . .

2 .

3 .

Pemeriksaan Penunjang

Radiologi :..

Laboratorium :..

Hasil Kultur specimen

Darah :
Urine :

Sputum :.

Komplikasi infeksi

IADP b. ISK c. VAP

Pneumonia e. Plebitis f. Dekubitus

Tindakan Operasi

Data Medikal Rekord :

No.Register :..

Ruangan :.

Tgl masuk/Jam : ........... /.............

Tanggal keluar : ..

Departemen :.

Cara dirawat : Emergency Eelektif

No.Rekam Medik :

Diagnosa Masuk :

Diagnosa Keluar :

Data Demografik Pasien

Nama Pasien : ......................................

Tanggal lahir :

Jenis Kelamin :L P

Alamat :

Faktor Risiko pasien

Umur

Gizi

Obesitas

Penyakit penyerta : Diabetes Hipertensi HIV HBV HCV

Data petugas kamar bedah


Ahli bedah 1 : Ahli bedah 2 ....... .......

Scrub Nurse 1 :. Scrub Nurse 2 ...........

Jenis operasi : Apendik SC CABG Hernia dll

Tipe operasi : terbuka tertutup

Kategori Risk 0 1 2 3

Klasifikasi luka

Bersih Bersi terkontaminasi Terkontaminasi Kotor

Klasifikasi ASA

1 2 3 4 5

T.Time

Kurang dari T .Time Lebih dari T Time

Penggunaan antibiotika Tgl pemakaian Tgl berhenti

...................... .......................... .....................

...................... .......................... .....................

....................... ........................... ......................

Lain-lain .........

Pemeriksaan Penunjang

Radiologi :

Laboratorium :

Hasil Kultur specimen luka jaringan: ..

..