INFILTRASI KARSINOMA DUKTAL PAYUDARA YANG

BERHUBUNGAN DENGAN LIMFOMA PRIMER PAYUDARA

Myron Arlen1, Jacob J. Freiman1 and Marina Ionescu2
1. Dept. of Surgery, Div. Surgical Oncology, North Shore University Hospital, Manhasset
NY, USA;
2. Dept. of Pathology, North Shore University Hospital, Manhasset NY, USA

Abstrak

Kami melaporkan perkembangan dari proses patologis yang tidak biasa dimana
adenokarsinoma payudara yang invasif berkembang bersamaan dengan limfoma
primer yang tumbuh pada payudara yang sama. Seorang pasien wanita berusia 78
tahun dengan dua lesi yang teraba pada payudara kiri serta satu lesi tambahan di
payudara kanan. Biopsi terhadap lesi menunjukkan bahwa karsinoma dan limfoma
tumbuh berdekatan di payudara kiri dan limfoma primer kedua di payudara kanan.
Pemeriksaan mammografi mengilustrasikan terdapat proses patologis yang
berhubungan pada payudara kiri dan proses yang terpisah pada payudara kanan.
Eksisi terhadap lesi membuktikan bahwa kedua lesi pada payudara kiri adalah
infiltrasi karsinoma duktal dan sel B limfoma besar. Biopsi pada payudara kanan
mendemonstrasikan keberadaan limfoma sel B. Biopsi pada aksila kiri
mengindikasikan tidak terdapat bukti metastasis ke nodul. Muncul pertanyaan
mengenai faktor etiologi yang berperan yaitu hubungan dari trans infeksi virus
pada DNA yang dapat menyebabkan transformasi epitelium duktal pada payudara
dengan trans infeksi limfosit pada nodul di payudara yang kemudian berkembang
menjadi proses patologis simultan pada karsinoma duktal dan limfoma sel B.

KASUS
Wanita usia 78 tahun datang dengan lesi yang teraba pada payudara kiri,
kemungkinan pada nodus aksilaris, dan lesi kedua pada payudara kanan. Riwayat
penyakit dan operasi tidak ada, dan tidak pula dalam masa menggunakan suatu
obat. Tes mammografi dilakukan pada kedua payudara dan menunjukkan terdapat
dua lesi pada payudara kiri dan satu lesi pada payudara kanan.
Pada payudara kiri terlihat dua lesi diskret yang dapat diidentifikasi dengan biopsi
inti. Biopsi awal dilakukan di Departemen Mammografi Rumah Sakit Universitas
North Shore. Terdapat lesi soliter pada payudara kanan yang menunjukkan proses
patologi limfositik predominan dengan limfoma sel B. Terdapat dua proses
patologi yang berbeda pada payudara kiri, satu lesi menunjukkan karsinoma
duktal dan lesi kedua menunjukkan limfoma sel B. Tidak dilakukan operasi
lanjutan terhadap payudara kanan. Sementara pada payudara kiri, dilakukan
mastektomi dan pada sampel nodus aksilaris menunjukkan hasil yang negatif.

PATOLOGI
Dilakukan pemeriksaan rutin dan pewarnaan imunohistokimia pada sampel biopsi
dan reseksi operasi. Pemeriksaan PCR dilakukan terhadap sampel tumor payudara
kiri atas indikasi ditemukannya urutan derivat MMTV pada spesimen. PET scan
dilakukan segera setelah operasi dan tidak menunjukkan proses patologi yang
jauh. Pada follow-up yang dilakukan 3 bulan berikutnya, ditemukan massa pada
punggungnya dan pembengkakan di ruang poplitea kanan. Dilakukan biopsi eksisi
pada kedua tempat lesi tersebut, dan keduanya merupakan limfoma sel B.

Evaluasi patologis pada spesimen menunjukkan bahwa terdapat dua lesi diskrit
yang berhubungan pada payudara kiri dengan diameter 0,9 cm. Pemeriksaan
mikroskopis menunjukkan satu lesi merupakan infiltrasi karsinoma duktal dan lesi
kedua adalah limfoma sel B pada sel folikular. Sementara pada payudara kanan,
massa punggung, dan massa pada ruang poplitea menunjukkan limfoma sel B
maligna.

Pemeriksaan imunohistokimia mengungkapkan bahwa karsinoma duktal tersebut

adalah ER+/PR+ dan HER-2 yang negatif. Limfoma mengandung monoklonal sel
B sedang sampai besar yang positif pada CD45, CD19, CD20, CD10, BCL-2,
BCL-6 kappa+/lambda-. Semua lesi limfoma negatif terhadap CD5, CD10, dan
CD 23.
Berdasarkan temuan ini, pada pasien tidak dilakukan terapi terhadap
adenokarsinoma tetapi kemoterapi CHOPP dan Rituxan. Terapi ini mengontrol
limfoma dan tidak menunjukkan rekurensi ataupun lesi payudara primer yang
baru.

DISKUSI
Limfoma primer payudara terkenal, meskipun hanya merupakan 0,04 0,5% dari
total keganasan pada payudara. Sebagian besar timbul di jaringan limfoid
intramammae. Terdapatnya limfoma dan karsinoma pada payudara yang sama
jarang terjadi. Etiologi yang berperan adalah virus MMTV yang diketahui
memiliki hubungan dengan keganasan payudara dan mulai dikenal sebagai faktor
penyebab yang berpotensi pada limfoma dan kanker prostat. Limfosit dan sel B
mengekspresikan gen Wnt-1 yang berperan dalam peningkatan posforilasi B-
catenin dalam sitoplasma limfosit. Ekspresi yang berlebihan dari Wnt-1
mengarahkan pada perkembangan karsinoma duktal sebagaimana pada limfoma.
Pada kasus ini, kami berpendapat bahwa virus memiliki peranan terhadap elemen
glandula jaringan payudaranya (kemungkinan melalui stem sel) dan menyerang
KGB intamammae berdekatan sehingga menimbulkan gejala tersebut.

Infeksi virus MMTV biasanya melibatkan gen Wnt-1. Modifikasi gen ini
menyebabkan modulasi, ekspresi berlebihan B-catenin dan limfosit dalam sel
payudara yang mungkin timbul di jaringan intramammae.

Pada penelitian lain ditunjukkan bahwa virus berperan dalam perkembangan

kanker payudara pada model tikus, dan sekarang disepakati berperan pada
manusia. Virus MMTV memiliki elemen yang mempengaruhi hormon dan
meningkatkan virulensi kanker payudara pada kehamilan dan laktasi.

Beberapa laporan mengilustrasikan bahwa terdapat beberapa situasi dimana

terdapat dua proses patologis yang berhubungan pada payudara yang sama. Salah
satu disebabkan oleh kehadiran dari ulangan strain MMTV oleh PCR di sampel
payudara dari karsinoma duktal pada jaringan payudara sebagaimana nodus
intramammae pada jaringan limfomatous.

Kehadiran sel progenitor atau stem sel pada tumor payudara menunjukkan
keganasan payudara berkembang dari sel imatur. Dua gen, keratin-6 dan antigen
stem sel (Sca-1) berperan. Keratin 6 diekspresikan di glandula mammae hari ke-
16 embrio. Sca-1 yang dikode oleh Ly-6A/E adalah GPI terkait protein yang
ditemukan juga pada stem sel hematopoiesis. Deplesi sel ini menyebabkan
hilangnya fungsi stem sel di glandula mammae pada percobaan rekonstruksi.

Peptida (p14) dari MMTV mengalami translokasi pada limfoma sel T. P14 jug
ditemukan pada nukleoli karsinoma mammae dan beberapa spesimen jaringan
kanker payudara yang dipelajari. Temuan ini menunjukkan bahwa ada hubungan
antara perkembangan limfoma dan karsinoma payudara.

MMTV adalah retrovirus tipe B yang saat menginfeksi menyebabkan RNA dirilis
ke sel diikuti beberapa protein yang menunjang replikasi virus. Setelah rilis dari
RNA, reverse transcriptase menghasilkan DNA yang dapat diinsersikan ke DNA
sel seperti Wnt-1. Banyak dari virus ini yang menjadi endogen pada genom
sehingga dapat diturunkan ke keturunan berikutnya.