Sepsis Peditrica

a , b
Melanie K. Prusakowski, MD * , Audrey P. Chen, PNP

Palabras Clave

Sepsis peditrica Sepsis neonatal Tratamiento dirigido a objetivos Fallo orgnico de mltiples
sistemas

(Puntos clave)

Los signos vitales especficos de la edad y los parmetros clnicos especficos del desarrollo complican el reconocimiento temprano
de la sepsis peditrica.

La terapia temprana dirigida al objetivo en la sepsis peditrica difiere de las guas para adultos en la seleccin de inotrpicos y la
recomendacin de iniciar los medicamentos vasoactivos perifricamente mientras se asegura el acceso central.

Las agujas intraseas y los catteres umbilicales son modalidades peditricas especficas para el tratamiento de la sepsis.

INTRODUCCIN

La sepsis peditrica es una disfuncin orgnica potencialmente mortal causada por una respuesta deletrea del husped a la
1 2
infeccin y sigue siendo una de las principales causas de muerte para los nios en los Estados Unidos. Los neonatos, los
lactantes y los nios con afecciones mdicas crnicas comprenden un gran porcentaje de aquellos con morbilidad y mortalidad por
3-5
sepsis o choque sptico. La medicina peditrica para cuidados crticos ha llevado a cabo esfuerzos de investigacin
epidemiolgica durante las ltimas dos dcadas en un intento de entender la carga de la sepsis en los nios.La incidencia nacional
de sepsis peditrica fue de 0,56 casos por 1000 (42.364 casos por ao a nivel nacional) en 1995, con una mortalidad hospitalaria
del 10,3%. De 1995 a 2005, se ha observado un aumento de la incidencia de 0,56 a 0,89 casos por 1000 (con una prevalencia
5
doble de sepsis grave en recin nacidos) y un descenso de la tasa de mortalidad del 10,3% al 8,9%. El gasto sanitario anual
5
estimado para el tratamiento de la sepsis grave peditrica es un poco menos de $ 5 mil millones en los Estados Unidos. Aunque
ha habido una carencia de la investigacin que mira en las tarifas de la sepsis peditrica reconocida en el departamento de la
6
emergencia (DE), un estudio ms reciente estim que cerca de 100.000 nios presentan al SE con sepsis severa cada ao. EDs
estn en la primera lnea de reconocimiento de sepsis severa y choque sptico y tienen los recursos para iniciar

Los autores no tienen nada que revelar.

A
Departamentos de Medicina de Emergencia y Pediatra, Virginia Tech Carilion Escuela de Medicina, 1 Riverside Circle, Roanoke, VA 24016,
EE.UU. B Departamento de Medicina de Emergencia, Clnica Carilion, 1 Riverside Circle, Roanoke, VA 24016, EE.UU.
* Correseponding autor.

Direccin de correo electrnico : mkprusakowski@carilionclinic.org

Emerg Med Clin N Am 35 (2017) 123-138

Http://dx.doi.org/10.1016/j.emc.2016.08.008 emed.theclinics.com 0733-8627 / 17 / 2016 Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
124 Prusakowski & Chen

7
Medidas de resucitacin que salvan vidas. En un estudio histrico, Han y cols. demostraron que cuando los EDs del
hospital de la comunidad reconocen el choque sptico peditrico temprano e inician un tratamiento agresivo para revertir
los signos clnicos de shock (por ejemplo, taquicardia, reabastecimiento capilar retrasado, hipotensin), morbilidad y
mortalidad En un 50%.Los pacientes con shock sptico han disminuido significativamente la duracin de la estancia
hospitalaria y de la unidad de cuidados intensivos cuando recibieron 60 ml / kg de lquidos intravenosos y cuando estaban
completos Peditricos

Los paquetes de protocolos de choque dirigido por soporte de vida avanzado se proporcionaron dentro del primer

8
Hora del tratamiento. Este artculo discute el reconocimiento y manejo de la sepsis severa peditrica y shock
sptico en el ED.

DEFINICIONES

La definicin de sepsis peditrica ha evolucionado a partir de los esfuerzos de la Sociedad de Medicina de Cuidados
Crticos y el Colegio Americano de Medicina de Cuidados Crticos (ACCM), que autoriz la primera sepsis directrices para
adultos. En 2002, el ACCM en colaboracin con la Sociedad de Medicina de Cuidados Crticos desarroll las primeras
guas de sepsis peditrica,
Iluminando las diferencias en el manejo de la sepsis peditrica y neonatal de adultos

septicemia. Las definiciones internacionales de sndrome de respuesta inflamatoria sistmica peditrica (SIRS),
sepsis, choque sptico y disfuncin orgnica fueron acordadas en 2002 por los miembros de la Conferencia
Internacional de Consenso sobre Sepsis Peditrica.Las guas revisadas de choque sptico de ACCM fueron
escritas en 2007 y se basan en la mejor literatura actual y en la opinin de expertos para el manejo del choque
sptico neonatal y peditrico.

La definicin de SIRS peditrica difiere de la definicin de adulto en su requisito de que

Al menos 1 de los criterios diagnsticos debe ser una temperatura corporal alta o baja o una

Anomala del recuento de leucocitos ( Recuadro 1 ). 10 A lo largo del desarrollo peditrico, los signos vitales y los
valores de los valores de laboratorio requieren una atencin cuidadosa a las normas relacionadas con la edad

( Tabla 1 ) 11,12 para el SIRS precisa y temprana y el reconocimiento de la sepsis.La taquicardia y la pyrexia
comnmente se ven juntas, pero a menudo son difciles de aislar de otras variables como dolor, anemia, estado de
volumen de fluido, dificultad respiratoria y miedo. Desafortunadamente, no hay un criterio establecido para calcular
una frecuencia cardaca apropiada para la edad (FC) en presencia de fiebre.

La sepsis peditrica requiere que el paciente cumpla los criterios SIRS en presencia

De una infeccin conocida o sospechada (por ejemplo, bacteriana, viral). Los hallazgos clnicos que sugieren un nido de
infeccin existente se encuentran en el Recuadro 2 . La sepsis grave en pediatra es

Recuadro 1.
Criterios peditricos del sndrome de respuesta inflamatoria sistmica

Temperatura corporal central (rectal u oral) superior a 38,5 C o inferior a 36 C (no se recomiendan medidas de tmpano, dedo del
pie, temperatura axilar)

Taquicardia taquipnea
Recuento de leucocitos alto o bajo anormal para la edad o la bandemia (> 10% de neutrfilos inmaduros)

Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica 5 2 de estos 4 criterios, siendo al menos 1 la normalidad en la temperatura o el
recuento de leucocitos.

Los datos de Goldstein B, Giroir B, Randolph A, et al.Conferencia internacional de consenso sobre la sepsis peditrica : definiciones
de sepsis y disfuncin orgnica en pediatra.Pediatric Critical Care Med-icine 2005; 6 (1): 2 -8.
 Sepsis
Peditrica 1

Tabla 1
Signos vitales y valores de laboratorio especficos de la edad
Respiratorios Hipotensin
Nmero de
Grupo de Edad Taquicardia Bradicardia Tarifa Leucocitos (PAS)
00:01:43,005
-
Nacimiento >00:01:49.02 00:01:43,005-
hasta 1 semana 3 <100 > 50 >00:01:49.023 <1
00:01:43,005 00:01:43,005
- -
1 semana a 1 >00:01:49.02 >00:01:49.02
mes 3 <100 3 > 19,5 o <5 <1
00:01:43,005 00:01:43,005
- -
6 meses a 5 >00:01:49.02 >00:01:49.02
meses 3 <90 3 > 17,5 o <5 <1
00:01:43,005 00:01:43,005
- -
>00:01:49.02 >00:01:49.02
{0}Y7{/0} 3 3 > 15,5 o <6 <1
00:01:43,005 00:01:43,005
- -
>00:01:49.02 >00:01:49.02
{0}Y7{/0} 3 3 > 13,5 o <4,5 <1
00:01:43,005 00:01:43,005
- -
>00:01:49.02 >00:01:49.02
13 a <18 aos 3 3 > 11 o <4,5 <90

Abreviatura: PAS, presin arterial sistlica.

10-12
Datos de Refs.

Reconocida como sepsis con desarrollo de disfuncin cardiovascular o sndrome de dificultad respiratoria aguda, o
disfuncin orgnica en al menos 2 sistemas (incluidos los sistemas renal, hematolgico, neurolgico, heptico o
respiratorio). El shock sptico se define como una sepsis con disfuncin cardiovascular que se manifiesta como
alteraciones en la HR (taquicardia o bradicardia) y signos de alteracin de la perfusin ( Recuadro 3 ).El Consenso
Internacional sobre la Sepsis Peditrica desarroll definiciones de disfuncin de rganos para los sistemas
cardiaco, respiratorio, hematolgico, neurolgico, renal y heptico ( Recuadro 4 ) que pueden guiar el diagnstico
y la trayectoria del clnico de sepsis, sepsis severa y choque sptico.En este momento, las pautas de disfuncin
del sistema de rganos de adultos no han sido validadas en nios. 10

SIMILARIDADES ENTRE LA SEPISIN PEDITRICA Y ADULTA

La sepsis en las poblaciones peditricas y neonatales es una enfermedad grave asociada con una mortalidad
considerable ( cuadro 5 ). 14-16 Al igual que en los adultos, los fundamentos de la atencin incluyen el
reconocimiento temprano de la sepsis, la reanimacin agresiva de lquidos, la administracin oportuna de
 Cuadro 2

Hallazgos clnicos que sugieren infeccin en pacientes peditricos

Petequias o prpura 1 desarreglo hemodinmico / inestabilidad Purpura fulminans

Fiebre 1 tos 1 hipoxemia 1 infiltrados pulmonares 1 leucocitosis

Fiebre o hipotermia 1 fontanela abultada o rigidez nucal 1 irritabilidad

Inestabilidad de la temperatura 1 mal control de la glucosa 1 irritabilidad (en neonatos y prematuros)

Inestabilidad de temperatura 1 convulsin (en recin nacidos)

Erupcin con migracin rpida 1 fiebre 1 dolor 1 leucocitosis abdomen distendido del tmpano 1
fiebre 1 leucocitosis

O sndrome clnico mediado por infeccin reconocible (es decir, sndrome de choque txico y sndrome de piel escaldada
estafiloccica o fiebre manchada de las Montaas Rocosas) o lesin cutnea infecciosa

9,10,13
Datos de Refs.
126 Prusakowski & Chen

Cuadro 2:

Signos clnicos de mala perfusin en pacientes peditricos

Extremidades frescas

Piel plida o moteada

Impulsos perifricos disminuidos

Diferencia significativa entre pulsos centrales y perifricos

Tiempo de relleno capilar de destello o tiempo de relleno capilar prolongado mayor de 2 segundos Cambio en el nivel de
conciencia desde la lnea de base o irritabilidad

Disminucin de la produccin de orina (<0,5 ml / kg / h)

9,10,13
Datos de Refs.

Antibiticos y control de fuentes. 9 Al igual que las enfermedades comrbidas impulsan la mortalidad de la sepsis
en pacientes adultos, condiciones mdicas tales como prematuridad, enfermedad cardiaca congnita, cnceres
slidos y hematopoyticos y deficiencias inmunolgicas aumentan significativamente la mortalidad de la sepsis
peditrica.La investigacin temprana de la sepsis en un nio o nio incluye la identificacin de la fuente (por
ejemplo, culturas y pruebas de antgeno) y la evaluacin de marcadores inflamatorios y biomarcadores (por
ejemplo, recuento de glbulos blancos, velocidad de sedimentacin de eritrocitos, anlisis de protena C reactiva y
17 La
nivel de lactato). ecografa y la monitorizacin invasiva se utilizan para evaluar los puntos finales de
reanimacin.En todas las poblaciones, la coagulacin intravascular diseminada (DIC) afecta la probabilidad de
desarrollar insuficiencia orgnica multisistmica. 18
DIFERENCIAS ENTRE LA SEPISIN PEDITRICA Y ADULTA

La sepsis en lactantes y nios difiere en su fisiopatologa, etiologa, diagnstico y manejo de la de adultos. La mayora de
estas diferencias se hacen menos pronunciadas a medida que los nios crecen. Las condiciones comrbidas ms
frecuentemente observadas en los nios con sepsis son las cardiopatas congnitas y las enfermedades pulmonares
crnicas, mientras que el cncer y las enfermedades neuromusculares aparecen con mayor frecuencia en la sepsis
infantil. El sitio de infeccin tambin depende de la edad; Los lactantes tienden a presentar bacteriemia primaria, mientras
que los nios mayores presentan con mayor frecuencia infeccin respiratoria y bacteriemia secundaria.

La patologa de la enfermedad en lactantes y nios pequeos se ve afectada por su proporcionalmente mayor

proporcin de lquido extracelular a intracelular. Cuanto mayor sea el porcentaje de lquido extracelular, mayor ser la
probabilidad de disminucin de la ingesta o aumento de las prdidas, lo que los predispondr a prdidas rpidas de
lquidos. Adems, cuanto ms joven es el miocardio, ms probable es que funcione en un estado de contraccin alta
basal. Por esta razn, los pacientes peditricos con sepsis dependen del aumento de la FC para generar un aumento del
gasto cardaco (CO) durante el estrs.Este concepto desempea un papel central en la interpretacin de los signos vitales
y el reconocimiento de la sepsis en pacientes peditricos. La taquicardia es un mecanismo importante para mantener el
CO en la sepsis peditrica, pero cuanto ms joven es el nio, mayor es la HR basal y ms improbable se convierte en que
el CO puede mantenerse nicamente por mayores aumentos de FC. Los nios con menor CO tienen el mayor riesgo de
16
mortalidad. Esta va-fisiologa explica la eficacia de los inotrpicos como terapia de primera lnea en el choque
16,21
refractario al lquido. Cuando el aumento de la FC ya no es capaz de mantener suficiente CO, la vasocon-estriccin
se produce en respuesta a la disminucin del volumen sistlico y la contractilidad.Los recin nacidos y los recin nacidos
jvenes son particularmente vulnerables a los efectos de la postcarga sobre la funcin ventricular izquierda. As, se
produce una disminucin abrupta de la funcin ventricular izquierda
 Sepsis Peditrica [127]

Recuadro 4

Criterios de disfuncin orgnica

Cardiovascular (a pesar de 40 ml / kg de bolo lquido en 1 hora)

Hipotensin

o
 Requiere soporte inotrpico o

Dos de los siguientes:

Acidosis metablica: dficit de base superior a 5,0 mEq / L

Aumento del lactato arterial superior a 2 veces el lmite superior de la normalidad

Oliguria: UOP menor de 0,5 ml / kg / h

Tiempo de relleno capilar retrasado: mayor de 5 segundos

Diferencia entre el ncleo y la temperatura perifrica mayor que 3 C

0.2.13 HEMATOLGICA

INR mayor de 2 o

3
El recuento de plaquetas es inferior a 80.000 / mm (disminucin del 50% desde el valor ms alto en 3 das para los pacientes
con hematologa / oncologa)

SISTEMA HEPATOBILIAR

ALT mayor o igual que el lmite superior de la normalidad para los 2 aos o

Total de bilirrubina 4 mg / dL o mayor (excluidos los recin nacidos)

Respiratorios

Requerir intubacin y ventilacin mecnica o medidas de ventilacin no invasiva para mantener una oxigenacin y ventilacin
adecuadas

Oxgeno superior al 50% Fi O 2 para mantener una saturacin de oxgeno del 92% o superior o

Pa O 2 / Fi O 2 menos de 300 sin defecto cardiaco ciantico conocido o enfermedad pulmonar previamente establecida

Pa CO 2 mayor que 65 torr o 20 mm Hg sobre la base Pa CO 2

Circunferencia de la cintura PERCENTILES en muestras representativas a nivel nacional de nios y adolescentes afroamericanos, EUROPEA-
americano, y mexicano-estadounidense

GCS de 11 o menos o

Declive en el estado mental 1 cambio en la GCS de 3 o ms puntos de la lnea de base

La Biopsia Renal

La creatinina srica mayor o igual que el lmite superior de la normalidad para la edad 2 (o la creatinina basal 2 en pacientes con
enfermedad renal crnica)

Abreviaturas: ALT, alanina aminotransferasa; GCS, puntuacin Glasgow Coma; INR, relacin normalizada internacional; UOP, salida de
orina.

Los datos de Goldstein B, Giroir B, Randolph A, et al.Conferencia internacional de consenso sobre la sepsis peditrica : definiciones de
sepsis y disfuncin orgnica en pediatra.Pediatric Critical Care Med-icine 2005; 6 (1): 2 -8.
128 Prusakowski & Chen

Cuadro 2:

Principales similitudes entre la sepsis peditrica y la adulta

Las enfermedades comrbidas contribuyen significativamente a la mortalidad.

La lesin renal aguda es un factor de riesgo independiente para la mortalidad en nios y adultos crticamente enfermos.

La coagulacin intravascular diseminada afecta la probabilidad de desarrollar insuficiencia orgnica multisistmica como
complicacin de la sepsis. 14

La acidosis metablica es una enfermedad comn y puede ser monitorizada con lactato srico.

La ecografa puede guiar la colocacin de la lnea central, medir la contractilidad o evaluar el llenado ventricular.

La reanimacin agresiva con lquidos y la rpida administracin de antibiticos son objetivos de la terapia. Se recomiendan
15
estrategias de bajo volumen tidal durante el apoyo ventilatorio de la sepsis.

Debido al aumento de la poscarga en el establecimiento de choque y vasoconstriccin. Este mecanismo hace que
23
el shock fro sea ms probable en la poblacin peditrica ( Tabla 2 ). Pacientes diatricos presentan mayores
anomalas en la vasoregulacin y disfuncin miocrdica en comparacin con los adultos.El resultado final es un
16
papel diferente y el nfasis en el apoyo inotrpico en el shock sptico peditrico. Estas diferencias fisiolgicas y
otras diferencias entre la sepsis peditrica y la de adultos se resumen en

Cuadro 2:
Las diferencias en el desarrollo tambin estn presentes en las respuestas fisiolgicas de los pacientes con
sepsis peditrica. Los lactantes y los nios con sepsis corren mayor riesgo de colapso respiratorio que los adultos
debido a una combinacin de rea alveolar proporcionalmente ms baja, menor capacidad residual funcional,
dinmica de la pared torcica ms compatible y gasto relativamente mayor de energa para mantener la unidad
respiratoria cuando estn en peligro. Adems, el desajuste de ventilacin / perfusin juega un papel relativamente
mayor en la generacin de hipoxia como resultado de la sepsis.En conjuncin con una tendencia a generar
resistencia vascular sistmica relativamente ms alta, una reduccin en el suministro de oxgeno, en lugar de un
defecto en la extraccin de oxgeno, puede ser el principal determinante del consumo de oxgeno en la sepsis
13
peditrica.

Los recin nacidos y los recin nacidos pueden estar en mayor riesgo de complicaciones hemorrgicas debido a
los menores niveles circulantes de factores procoagulantes dependientes de la vitamina K, disminucin de la
produccin de trombina, menores niveles circulantes de inhibidores de la coagulacin y plaquetas relativamente
16 La
hiporreactivas. hipocalcemia es un contribuyente ms frecuente a la disfuncin cardaca en la sepsis
peditrica (especialmente neonatal) debido a una variedad de factores de desarrollo.La hipoglucemia es
relativamente comn en neonatos debido a

Tabla 2

Manifestaciones de shock fro y caliente en pediatra

Choque Fro: Alta SVR Choque caliente: Baja SVR

Extremidades fras / fras, viscosas o cianticas Extremidades calientes y secas
Relleno capilar <2 segundos, "tapn
Relleno capilar> 2 segundos de flash
Impulsos perifricos disminuidos o delimitados o Rellenar?
Diferencial en pulsos centrales y perifricos Taquicardia (por edad)
Taquicardia o bradicardia (por edad) Limitar los pulsos perifricos
Presin de pulso estrecha Presin de pulso amplia
 Sepsis Peditrica 129

Cuadro 2:

Principales diferencias entre la sepsis peditrica y la adulta

Epidemiologa

24
Mortalidad menor en pediatra (8,9% -10%) que en adultos (20% -30%) sepsis.

Algunos patgenos estn relativamente restringidos a la poblacin neonatal (Streptococcus del grupo B, Escherichia coli, Listeria,
virus del herpes simple).

Fisiopatologa

La disfuncin miocrdica desempea un papel ms importante en el cuadro clnico de la sepsis peditrica.

Los lactantes ms pequeos y los nios tienen ms probabilidades de requerir apoyo inotrpico para perturbaciones similares en el
estado clnico.
 La mortalidad ms a menudo se relaciona con la disminucin del gasto cardaco, en lugar de baja resistencia vascular sistmica en
la sepsis peditrica.

Presentacin

Los nios tienen un mayor porcentaje de lquidos corporales en el compartimento extracelular, lo que aumenta el riesgo de
hipovolemia o choque como un componente de la enfermedad crtica. diecisis

Los nios tienen una reserva limitada de frecuencia cardiaca en comparacin con los adultos porque tienen una frecuencia cardiaca
ms alta. 13

El shock fro es relativamente comn en la sepsis peditrica, donde el bajo rendimiento cardaco refractario a la catecolamina y el
choque sptico de alta resistencia vascular es raro en adultos.

Los bebs y los nios estn en mayor riesgo de colapso respiratorio en las enfermedades crticas.

Los lactantes tienen un riesgo particularmente alto de coagulacin intravascular diseminada como resultado de la sepsis.

La hipocalcemia y la hipoglucemia tienen mayor probabilidad de complicar la sepsis peditrica.

Diferencial

Incluye etiologas nicas de la poblacin peditrica: errores innatos del metabolismo, cardiopatas congnitas, infecciones
adquiridas perinatalmente y abuso infantil.

Reconocimiento y gestin inicial

El reconocimiento de la sepsis antes del desarrollo de hipotensin juega un papel crtico en la mortalidad peditrica

La hipotermia es un signo de presentacin ms comn en recin nacidos y lactantes.

El rea relativamente grande de la superficie corporal y los mecanismos inmaduros de la termognesis hacen que la necesidad de
calentamiento externo sea ms probable en los lactantes. 13

Las lneas centrales disponibles incluyen la arteria umbilical y los catteres venosos umbilicales y las agujas intraseas en
pediatra.

Almacenes de glucgeno ms pequeos, menor masa muscular y proce- sos metablicos relativamente
inmaduros. Por ltimo, los factores genticos, congnitos y adquiridos contribuyen al hecho de que los nios tienen
ms probabilidades de sufrir insuficiencia suprarrenal absoluta que complica la gestin del shock sptico. 13

RECONOCIENDO LA SEPSIS PEDITRICA EN EL DEPARTAMENTO DE EMERGENCIA

La presentacin de un nio con sepsis vara con la patognesis del organismo, as como con las caractersticas del
husped. La enfermedad puede ser indolente y progresiva o sbita y dramtica.
130 Prusakowski & Chen

La fiebre es un signo comn de sepsis en las poblaciones peditricas, pero no es especfica para la sepsis como
fuente de infeccin. Los nios ms pequeos y los lactantes (al igual que los ancianos) tambin pueden presentar
hipotermia como una manifestacin de la sepsis. La hipoxia y la retencin de dixido de carbono son hallazgos
frecuentes en la sepsis y pueden usarse para documentar la progresin de la enfermedad. Debido a que los nios
dependen en gran medida de la elevacin de la FC para mejorar el CO, la taquicardia es un hallazgo frecuente en
la sepsis peditrica. Los signos de shock fro son ms comunes en los nios porque utilizan la vasoconstriccin
para mantener la presin arterial cuando disminuye el volumen sistlico. Este fenmeno se manifiesta como pulsos
distales dbiles o ausentes, relleno capilar prolongado, extremidades fras y manchas de la piel. La hipotencin es
un signo relativamente tardo y ominoso en la sepsis, lo que indica la insuficiencia de los mecanismos
El
compensatorios para reforzar el CO y mejorar la resis- tencia vascular sistmica. reconocimiento de la sepsis y
el inicio del tratamiento definitivo antes del desarrollo de la hipotensin es primordial en la disminucin de la
mortalidad asociada con la sepsis peditrica (Actualizacin 2007 de las guas clnicas de ACCM 2002 para el
apoyo hemodinmico de neonatos y nios con choque sptico).

Los bebs y nios que se presentan con sepsis pueden ser descritos como quisquillosos, somnolientos,
letrgicos, irritables, que no se alimentan bien, o "simplemente no estn mirando bien. "La piel puede ser plida,
ciantica, moteada, exantemtica o mostrar signos de DIC, como petequias o prpura (ver Cuadros 2 Y 3 ).Los
sntomas asociados pueden incluir vmitos, diarrea, escalofros, dificultad respiratoria, apnea, tono deficiente,
evidencia de infeccin de piel o tejido, ictericia, oli-guria, alteracin del estado mental, ansiedad, apnea, shock o
casi cualquier signo de lesin orgnica (Vase el Recuadro 4 ).Dada la relativa escasez de capacidades de
desarrollo en neonatos, esta poblacin es ms probable que presente con signos sutiles y no especficos de la
infeccin y estn en mayor riesgo de tener el reconocimiento retrasado hasta que ocurran ms estados mentales o
signos vitales.

En el diagnstico diferencial se incluye la consideracin de enfermedad cardiopulmonar (p. Ej., Neumona,

insuficiencia cardiaca, peri carditis, miocarditis, mbolo pulmonar), trastornos metablicos (por ejemplo,
insuficiencia suprarrenal, diabetes mellitus, (P. Ej., Gastroenteritis, peritonitis, hemorragia, intususcepcin, vlvulo),
enfermedad hematolgica (por ejemplo, anemia, secuestro esplnico, neoplasias proliferativas), trastornos
neurolgicos (por ejemplo, hemorragias espontneas y traumticas , Intoxicacin, botulismo infantil), ingestin
txica (por ejemplo, clonidina, bloqueador beta), anafilaxia, sndrome hemoltico-urmico17 y consideracin de
abuso o negligencia infantil.El diferencial en pacientes neonatales puede ampliarse an ms para incluir la
neumona por aspiracin de lquido amnitico, lesiones cardacas congnitas que causan hipoperfusin y
disfuncin cardaca, hipoglucemia relacionada con errores innatos de metabolismo, hiperplasia adrenal congnita y
el clsico TORCH (toxoplasma, Rubola, citomegalovirus y herpes simple) u otras infecciones adquiridas
perinatalmente.

La acidosis metablica se produce cuando los tejidos y los sistemas orgnicos se hipoperfunden con respecto a sus
demandas de oxgeno y sustrato. Los lactantes y los nios a menudo se convierten en tachypneic en el contexto de la
acidosis metablica, incluso cuando los pulmones no son la principal fuente de infeccin. Esta situacin puede resultar en
la circulacin fetal persistente y la hipertensin pulmonar severa en neonatos y puede contribuir a las manifestaciones
cardacas tales como aumento de la carga de trabajo del ventrculo derecho y el conducto arterioso permeable. Los
recuentos de glbulos sanguneos completos pueden demostrar leucocitosis, pero la leucopenia no es un hallazgo raro en
lactantes y recin nacidos con sepsis. Los valores de hemoglobina y de hematocritos son tpicamente normales a menos
que haya hemlisis de DIC, que es relativamente ms comn en la sepsis peditrica que en la de adultos. La oliguria y la
anuria pueden manifestarse como creatinina elevada, mientras que la enfermedad hepatocelular puede resultar en
hiperbilirrubinemia,
 Sepsis Peditrica 131

Transaminitis y coagulopata. Por ltimo, la hipoglucemia puede complicar la presentacin y el diagnstico de la

sepsis y contribuye a la morbilidad.

Al igual que los adultos, la evaluacin de la sepsis se centra en la identificacin de las fuentes a travs de
cultivos, estudios de laboratorio e imgenes, segn corresponda. Los marcadores inflamatorios son menos
estudiados y soportados que en la sepsis adulta. 25

Gestin

Incluso el pediatra ms experimentado podra estar de acuerdo en que una de las partes ms difciles de la gestin
de la sepsis severa peditrica y shock sptico es el reconocimiento temprano. La enfermedad febril durante toda la
infancia es comn y puede ser un sndrome viral benigno o el comienzo de la sepsis. Presentaciones clsicas de
pirexia, vasodilatacin y taquicardia se observan a menudo con sndromes virales benignos; Sin embargo, cuando
se combina con signos de mala perfusin (ver Cuadro 3 ), se debe sospechar una sepsis. 13 Las siguientes
secciones se centran en el tratamiento agudo de la sepsis severa peditrica y el shock sptico en la DE.

Estabilizacin inicial

En el contexto de la sepsis peditrica, la primera hora de reanimacin comienza con el inicio del suministro de
oxgeno de alto flujo por medio de la cnula nasal (la presin nasofarngea positiva continua en las vas
respiratorias tambin es aceptable) o el suplemento de oxgeno al 100% mediante una mscara no reumatadora.
13,26,27 deben
Simultneamente, el acceso intravenoso o intraseo debe establecerse en 5 minutos. Se aplicar
continuos de
monitoreos oximetra cardiorrespiratoria y de pulso y son herramientas tiles para evaluar el progreso de
la reanimacin.Es recomendable monitorear la temperatura (p. Ej., El recto, el catter bucal, el catter de la vejiga),
realizar un ciclo de presin sangunea al menos cada 15 minutos y rastrear la salida de orina. Las opciones de
monitorizacin ms invasivas como la presin venosa central, la presin arterial y la saturacin de oxgeno de la
vena cava superior (objetivo del tratamiento> 70%) son tiles para guiar el tratamiento, pero son opciones
limitadas en la mayora de los casos. Los objetivos en la primera hora son establecer o mantener una va area,
optimizar la oxigenacin y la ventilacin, apoyar la circulacin y restaurar la perfusin adecuada, y administrar
13
antibiticos temprano.

La reanimacin con lquido intravenoso debe comenzar con un bolo rpido de cristal de 20 ml / kg. 13 Los
estudios de laboratorio iniciales deben incluir el cultivo de sangre perifrica, el cultivo de la lnea central o puerto
residente si corresponde, un recuento sanguneo completo (con diferencial automatizado), estudios de
coagulacin, estudios DIC, panel metablico completo, calcio ionizado, cido lctico, sangre arterial Gases o gases
en la sangre venosa, anlisis de orina con cultivo, estudios del lquido cefalorraqudeo si se sospecha de
meningitis y otros cultivos apropiados (por ejemplo, herida, esputo). Las fuentes virales son comunes en la
pediatra y las pruebas dirigidas pueden ser de valor significativo como la influenza, el virus sincitial respiratorio, el
virus simptico del herpes, el citomegalovirus o el enterovirus.Los marcadores inflamatorios como la protena C
reactiva y la procalcitonina se deben tomar como valores basales del laboratorio para guiar el tratamiento de los
pacientes. La procalcitonina ha mostrado cierta promesa como un biomarcador para distinguir las bacterias de la
enfermedad viral, delineando SIRS de la sepsis, e incluso ayudando a guiar la terapia con antibiticos en pacientes
hospitalizados. 28,29 Sin embargo, la procalcitonina no est preparada en la ED para la sepsis adulta o peditrica
para ser utilizada aisladamente como un factor determinante cuando se considera la iniciacin de antibiticos para
la sepsis.

Idealmente, deben establecerse 2 lneas intravenosas, si es posible, para aumentar la administracin de lquidos
y asegurar la administracin segura y oportuna de inotrpicos y antibiticos, ya que algunos de estos
medicamentos deben administrarse en forma intravenosa separada
132 Prusakowski & Chen

(Por ejemplo, la epinefrina no es compatible con la vancomicina). La administracin de lquidos por gravedad no
proporciona volumen de resucitacin de una manera oportuna; Por lo tanto, es rec-

Combinado para dar un bolo de 20 ml / kg (mximo 1000 ml por bolo) durante 5 minutos
30
Por el empuje de la jeringuilla o la bolsa de la presin. Repita los bolos de lquido durante los primeros 15
minutos mientras se reevala despus de cada bolo de lquido para la respuesta al tratamiento y los signos de
lquido

"Sobrecarga?" A menudo, la reanimacin requiere de 40 a 60 ml / kg de cristaloides, con algunos

Requerir ms de 200 ml / kg. 13 Cuando los esfuerzos de resucitacin por sepsis en el ED no dan ms de 40 mL /
kg en la primera hora, el riesgo de mortalidad significativamente

Incrementa
Durante la reanimacin con lquidos, el mdico de emergencia debe evaluar
Perfusin mejorada como la normalizacin de los signos vitales para la edad. Sin embargo, la atencin
13
Tambin deben administrarse a signos de insuficiencia cardaca y sobrecarga de lquidos. Los signos de insuficiencia
cardaca o sobrecarga de fluidos incluyen el desarrollo de rales, cardiomegalia en la radiografa de trax, aumento del
trabajo de respiracin, hipoxemia por edema pulmonar y hepatomeg-

Aly El desarrollo de rdenes de sobrecarga de fluidos cese de la resucitacin

Terapia diurtica y apoyo inotrpico. 27 Los puntos finales de la resucitacin en la primera hora incluyen metas para
(1) normalizar los signos vitales para la edad, (2) normalizar el estado mental,

(3) lograr recarga capilar de 2 segundos o menos, y (4) producir salida de orina de ms de 1 ml / kg / h. La
admisin para la sepsis peditrica debe ser a la unidad de cuidados intensivos peditricos.

Las pautas de ACCM sugieren optimizar la capacidad de transporte de oxgeno transfiriendo los glbulos rojos
(10 mL / kg) para niveles de hemoglobina inferiores a 10 g / dL. Si el paciente est sangrando activamente durante
la reanimacin, la trombocitopenia de menos de

Igual a 50.000 deben ser corregidos con transfusiones de plaquetas (10 mL / kg en lactantes

Y los nios aumentarn el recuento de plaquetas en aproximadamente 50.000 ml). Considerar las transfusiones de
plaquetas profilcticas para aquellos sin hemorragia activa, pero con recuentos plaquetarios de
3}
Menos de 20.000 / mm ^ { . La infusin de plasma fresco congelado (10-15 ml / kg) aumentar el porcentaje de factores
32
de coagulacin en un 20% y es apropiada para aquellos con una proporcin normalizada inter- nacional
prolongada.Esta sustancia debe infundirse lentamente para limitar la hipoten-

Efectos secundarios. 13
Aproximadamente el 40% de CO es necesario para mantener los esfuerzos respiratorios de un nio durante sep-
La
Tic shock intubacin y la ventilacin mecnica pueden ayudar a revertir el shock al maximizar el CO a travs de
la reduccin del esfuerzo cardiaco requerido para mantener el trabajo de respiracin.Los nios con disminucin
mental o aquellos con un esfuerzo ventilatorio deficiente pueden beneficiarse de la intubacin. Las pautas de
ACCM 2007 no hacen endosos especficos para los medicamentos de induccin; Sin embargo, recomiendan
contra el uso de etomi-date y dexmedetomidine en shock sptico porque hay evidencia de empeoramiento de los
resultados con la depresin del eje suprarrenal y el sistema nervioso simptico. Pro 21: 3

El uso prolongado de propofol en nios menores de 3 aos se asocia con

13
Acidosis y no se recomienda. La ketamina es un agente de induccin y sedacin alternativo potencialmente til
debido a su perfil hemodinmico favorable.

Choque Fluido-Refractario y Soporte Vasoactivo

Las pautas de ACCM recomiendan que el choque refractario al fluido se debe considerar si despus de dar de 40 a
60 ml / kg de fluidos isotnicos, hipotensin o signos de mala perfusin estn presentes. Una vez que el choque
refractario fluido es reconocido, el siguiente paso es considerar si el choque en fro o el choque caliente (ver Tabla
2 ) est presente.A continuacin, inicie el soporte vasoactivo por infusin intravenosa o intrasea perifrica
mientras intenta obtener acceso venoso central. La dopamina (iniciada a 5 mg / kg / min y titulada hasta 10 mg / kg
/ min) es la primera lnea para el tratamiento del shock refractario al fluido. 13,33 Los que permanecen en estado de
shock a pesar de tener ms de 10 mg / kg / min de dopamina generalmente responden a
 Sepsis Peditrica 1

34
Infusiones de norepinefrina (0,05-1,5 mg / kg / min) para choque trmico, o epinefrina (0,05-0,3 mg / kg / min,
mximo de 1 mg / kg / min) para choque en fro.Hay evidencia limitada para guiar el manejo inotrpico en aquellos
que son normotensos pero persisten con signos de shock. Finalmente, los pacientes con choque refractario deben
ser evaluados por causas subyacentes potencialmente reversibles de shock ( Tabla 3 ).La oxigenacin de la
membrana extracorprea sigue siendo el tratamiento definitivo para los pacientes con choque sptico refractario.
Este tratamiento debe ser tenido en cuenta al considerar las opciones de transferencia a un hospital terciario.

Choque Resistente a Catecolaminas

El uso de esteroides en la sepsis peditrica sigue siendo un tema polmico porque hay muy limitados ensayos
controlados aleatorios para guiar las recomendaciones. Los nios con enfermedades basales que requieren el uso
crnico de esteroides, los trastornos del eje hipotlamo-hipotlamo-adrenal o aquellos con purpura fulminante o el
sndrome de Waterhouse-Friderichen corren el riesgo de sufrir una produccin insuficiente de cortisol / aldosterona
durante el choque. 13 Las pautas de ACCM recomiendan recomendar el uso de esteroides slo en nios que no
responden a infusiones de epinefrina o norepinefrina (por ejemplo, choque resistente a catecolaminas) y se
sospecha que corren riesgo de insuficiencia suprarrenal o fallo del eje hipotalmico-pituitario- adrenal.Para estos
pacientes, se debe extraer un nivel basal de cortisol antes de administrar la dosis de estrs de hidrocortisona.
13,32,33

Administracin de antibiticos

Los antibiticos deben administrarse en la primera hora de la sepsis y el choque sptico. Las opciones comunes
incluyen ceftriaxona, cefipime y vancomicina.Factores tales como patrones de resistencia a antibiticos locales,
uso reciente de antibiticos, inmunosupresiones existentes y alergias a frmacos pueden ser factores importantes
cuando se elige la terapia con antibiticos. Cuadro 4 esquemas Algunas consideraciones especiales en el
36
tratamiento de la sepsis peditrica.

Tabla 3

Causas potenciales de choque refractario y tratamientos asociados

Etiologa Intervencin
Derrame pericrdico Pericardiocentesis
Neumotrax Toracocentesis
Hipoadrenalismo Sustitucin de la hormona suprarrenal
Hipotiroidismo. Reemplazo de la hormona tiroidea
Reemplazar la prdida de sangre, corregir la
Prdida de sangre continua coagulopata
Sndrome del compartimiento abdominal Cateter peritoneal o liberacin abdominal quirrgica
Eliminacin de infecciones de origen y
Tejido necrtico desbridamiento de tejidos
 Control de fuente inapropiado de la
infeccin
Inmunosupresin excesiva
Estados inmunes comprometidos
Nidus, inmunoglobulina intravenosa para
Choque txico, uso apropiado de antibiticos
Agentes inmunosupresores de Wean
Mejorar la funcin inmune, el crecimiento de las
clulas blancas
Factores, transfusiones

Choque refractario: Choque que persiste a pesar del uso dirigido a objetivos de agentes inotrpicos, vasopresores, vasodilatadores y
mantenimiento de la homeostasis metablica (glucosa y calcio) y hormonal (tiroides, hidrocortisona, insulina).

Los datos de Brierley J, Carcillo JA, Choong K, et al.Parmetros de la prctica clnica para el apoyo hemodinmico del shock sptico
peditrico y neonatal: Actualizacin 2007 del American College of Critical Care Medicine.Critical Care Medicine 2009; 37 (2): 666 -8.
 10
? 10 Prusakowski & Chen

Tabla 4

Poblacin en riesgo para

Sepsis Patgenos tpicos
Quirrgico y mdico Organismos encapsulados
Esplenectoma /
asplenia (Estreptococo
Neumona, Haemophilus
Influenza, Neisseria
Meningitis
Inmunodeficiencias / Todos los patgenos,
Neutropenia infecciones oportunistas
Recomendaciones de antibiticos 36
(Penicilina de espectro extendido o
Tercera o cuarta generacin
Cefalosporina)
Aminoglucsido vancomicina
(Penicilina de espectro extendido o
Tercera o cuarta generacin
Cefalosporina o carbapenem)
Aminoglucsido vancomicina,
Considerar antifngicos

Cateteres mdicos y La flora de la piel (> 50% de coagulasa-

hardware Negativos estafilococos),

20% -30% Gram-negativo

 Bacterias entricas, 5% -10%

39
Hongos

(Penicilina de espectro extendido o cefalosporina de tercera o cuarta generacin) aminoglucsido vancomicina

rgano / mdula sea Todos los patgenos, (Penicilina de espectro extendido

trasplantes. infecciones oportunistas
Vctimas de quemaduras Pseudomonas aeruginosa, Antibiticos de amplio espectro
Streptococcus aureus,
- Coagulasa negativos
Estafilococos
Neonatos Escherichia coli, grupo B
Streptococcus, Listeria,
virus herpes simplex,
Patgenos adquiridos
Transplacentamente
O de tercera o cuarta generacin
Cefalosporina o carbapenem)
Aminoglucsido vancomicina,
Considerar antifngicos
Incluyendo cobertura para P
Aeruginosa
Ampicilina y
Gentamicina vancomicina

Glucosa y anomalas del calcio

Los trastornos de la glucosa son comunes en los nios gravemente enfermos y en los lactantes y requieren un pronto
reconocimiento y correccin por el mdico de emergencia. Si no se reconocen o se tratan inadecuadamente, la mortalidad y
el riesgo de secuelas a largo plazo aumentan. La hipoglucemia se observa con mayor frecuencia en recin nacidos debido a
sus reservas limitadas de glucgeno, al aumento del uso perifrico de glucosa ya la gluconeognesis inadecuada.La
hipoglucemia tambin puede ocurrir en nios mayores y podra ser un signo de progresin severa de la enfermedad (o
insuficiencia suprarrenal). La hipoglucemia aguda se trata corrigiendo el dficit a niveles normales de glucosa
proporcionando soluciones apropiadas que contienen dextrosa para la edad. Es importante evitar la hipoglucemia repetida
iniciando la infusin de fluidos que contienen dextrosa (fluido isotnico D10) a las tasas de mantenimiento especficas de la
La
edad. hiperglucemia, despus de la respuesta al estrs inicial, puede verse complicada por el deterioro de la produccin
de insulina y la resistencia a la insulina en la sepsis.Adems, los pacientes que necesitan infusiones de epinefrina estn en
mayor riesgo de desarrollar hiperglucemia porque la adrenalina promueve la gluconeognesis y la glucogenolisis adems de
inhibir la produccin de insulina. Se recomienda tratar la hiperglucemia con terapia de insulina dirigida a rangos de glucosa
en sangre de 80 a 150 mg / dL. 13,27
 Sepsis Peditrica [135]

Del mismo modo, las guas de ACCM recomiendan corregir la hipocalcemia (definida como calcio ionizado <1,1
mmol / L), ya que puede contribuir a la disfuncin cardaca. El gluconato de calcio intravenoso (50-100 mg / kg)
administrado durante 3 a 5 minutos es el tratamiento para la hipocalcemia con manifestaciones cardiacas y se
32.
recomienda una dosis de 100 a 200 mg / kg / dosis durante 20 minutos en pacientes con tetania.

POBLACIONES PEDITRICAS CON CONSIDERACIONES ADICIONALES EN SEPSIS

Streptococcus pneumonia y Neisseria meningitidis emergen como patgenos primarios en la sepsis de lactantes y
nios mayores.Hay, sin embargo, algunos grupos de pacientes peditricos con caractersticas que los ponen en
riesgo de sepsis de otros patgenos nicos (ver Tabla 4 ).

El riesgo de sepsis despus de la esplenectoma es especialmente alto en nios menores de 5 aos de edad en el
momento de la ciruga. El neumococo representa el 50% de la sepsis despus de la esplenectoma, pero los pacientes
estn en riesgo de infeccin invasiva de todos los microorganismos encapsulados.Los nios con enfermedad de clulas
falciformes desarrollan una asplenia funcional asociada con autoinfarto de la microvasculatura esplnica que sita a esta
poblacin en varios cientos de veces mayor riesgo de sepsis de organismos encapsulados como la neumona S ,
Haemophilus influenza , y N meningitides . 37
La inmunidad innata o adaptativa comprometida coloca a los pacientes en mayor riesgo de sepsis bacteriana
que la poblacin promedio. Los pacientes con alteracin de la capacidad de montar respuestas de tejidos,
inflamatorios o de anticuerpos tambin estn en riesgo de sepsis relacionada con organismos de baja virulencia o
incluso componentes de flora normal de piel y mucosas (por ejemplo, Candida albicans ), virus (incluidos
patgenos virales a los que Pueden haberse inmunizado previamente) y protozoos (por ejemplo, Pneumocystis
carinii ).Neutropenia ubica a los lactantes y nios con mayor riesgo de infecciones invasivas, como la sepsis. La
disminucin del recuento de glbulos blancos y la disminucin de la capacidad para montar una respuesta eficaz
del husped da lugar a menos manifestaciones de inflamacin. Los pacientes neutropnicos requieren una
38
cobertura antibitica emprica de amplio espectro cuando estn febriles, porque la fiebre puede ser el nico
signo de sepsis.Los nios y los bebs pueden ser inmunocomprometidos como resultado del uso prolongado de
esteroides, sndromes de deficiencia congnita o enfermedades adquiridas, como la infeccin por el virus de la
inmunodeficiencia humana. Los nios con cncer representan una poblacin especial porque pueden ser
inmunocomprometidos de su malignidad o quimioterapia. Adems, suelen tener lneas centrales o puertos que
aumentan su exposicin a agentes patgenos.

La reaccin del cuerpo extrao puede contribuir a la adherencia y proliferacin de microorganismos en y sobre el
hardware mdico y los catteres o lneas centrales internas. El patgeno-esis puede estar relacionado con la
contaminacin local y la colonizacin de la flora de la piel en el sitio de insercin, desde la infeccin del lumen del
39
catter de infusin contaminada o por el manejo inadecuado del sitio de infusin.

Los pacientes peditricos que han sufrido trasplante de rganos son susceptibles a la sepsis basndose en sus
comorbilidades subyacentes y el uso de moduladores inmunes para prevenir el rechazo de rganos. Ms
notablemente, el trasplante de mdula sea da como resultado neu-tropenia a partir de moduladores
inmunolgicos, pero tambin otras alteraciones de la inmunidad celular mediada y humoral, cambios en la flora
microbiana del husped y comprometida integridad de la membrana mucosa y de la piel. La fiebre en estos
pacientes garantiza una amplia cobertura antimicrobiana para prevenir la sepsis fulminante.

Las quemaduras comprometen la inmunidad innata de la piel y dan como resultado una disfuncin de neutrfilos y una
respuesta anormal a los anticuerpos. El tejido necrtico puede ser un nido de la infeccin. Las vctimas de quemaduras
corren un mayor riesgo de sepsis, particularmente de P aeruginosa , S aureus y estafilococos coagulasa-negativos.La
sepsis tambin puede verse complicada por
136 Prusakowski & Chen

La produccin de cortisol o de aldosterona en pacientes con meningococcemia, el sndrome de Waterhouse-

Friderichsen, los que reciben tratamiento con esteroides crnicos o aquellos con anomalas hipofisarias o
adrenales.

El recin nacido es un paciente peditrico especial en el que los dficit en la

Las respuestas mune son particularmente pronunciadas. Adems, esta poblacin no est inmunizada contra muchos
organismos comunes que causan morbilidad y mortalidad significativas en los lactantes.Los recin nacidos corren el
riesgo de infeccin por Escherichia coli , estreptococo B del grupo B y Listeria .Adems, la fuente de sepsis puede ser
nica en esta edad Grupo y pueden incluir complicaciones de corioamnionitis, omphalitis (infeccin de mun umbilical),
enterocolitis necrotizante en estadio III o transmisin congnita de patgenos (por ejemplo,

Toxoplasmosis, citomegalovirus, virus del herpes simple, parvovirus, rubola y sfilis).

La sepsis neonatal se asocia ms a hipotermia que la fiebre. La apnea es un signo de presentacin comn.La sepsis
neonatal grave es ms probable que se asocie con

Neutropenia que la leucocitosis. Estas caractersticas son particularmente pronunciadas en el recin nacido prematuro,
que tambin presenta un riesgo particularmente elevado de complicaciones relacionadas con la sepsis
13
A deficiencias en los ejes de tiroides y paratiroides.
La sepsis del recin nacido puede complicarse por factores cardacos y circulatorios que son nicos en el
perodo neonatal. La hipoxia y la acidosis inducidas por la sepsis tienen efectos directos sobre la resistencia
vascular pulmonar y la presin arterial y pueden resultar en una circulacin fetal persistente, una permeabilidad
continuada del conducto arterioso o una persistencia

Hipertensin pulmonar del recin nacido. Por esta razn, la sepsis puede ir acompaada de insuficiencia ventricular
13
derecha y presiones excesivas de la arteria pulmonar.

SUMARIO

La sepsis contina siendo una de las principales causas de muerte en las poblaciones peditricas y neonatales. Las
cardiopatas congnitas y las enfermedades pulmonares crnicas son las comorbilidades ms asociadas con la sepsis en
los lactantes, que tienden a presentar bacteriemia primaria. El cncer y las enfermedades neuromusculares emergen con
ms frecuencia en la bacteriemia secundaria y en la sepsis infantil. Los signos vitales especficos de la edad y los
parmetros clnicos especficos del desarrollo complican el reconocimiento temprano de la sepsis peditrica, que es
crucial si el proveedor va a participar en un tratamiento eficaz. La terapia temprana dirigida al objetivo en la sepsis
peditrica se centra en el control de la fuente y en el apoyo de la perfusin y funcin de rganos, pero difiere de la gestin
del choque sptico en la seleccin de inotrpicos y la recomendacin de iniciar los medicamentos vasoactivos
perifricamente mientras se asegura el acceso central.

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