CASE-BASED DISCUSSION

IDENTITAS PASIEN
Nama : NDJ
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 77 tahun
Alamat : Br Paang Kelod Penatih
Pekerjaan : IRT
Pendidikan : Tamat SD
Agama : Hindu
Suku : Bali
Status : Sudah menikah
Tanggal MRS : 10 Mei 2017 23:06 WITA
Tanggal Pemeriksaan : 15 Mei 2017 10:00 WITA

ANAMNESIS
Keluhan utama
Nyeri perut kanan atas
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien perempuan, berusia 77 tahun tidak bekerja, rujukan dari Rs Bakti
Rahayu datang ke IGD Rsud Wangaya dengan keluhan nyeri pada perut kanan atas.
Nyeri perut sudah dirasakan oleh pasien kurang lebih 2 hari yang lalu sebelum masuk
rumah sakit. Nyeri perut ini dirasakan pada bagian kanan atas perut. Nyeri dikatakan
seperti ditusuk-tusuk dan menjalar ke bahu kanan atas. Nyeri dikatakan nyeri sedang
dan menetap. Nyeri perut ini awalnya dirasakan mendadak dan terus-menerus. Nyeri
dikatakan sedikit membaik setelah meminum obat analgetik dan diperberat jika
dilakukan penekanan dan setelah makan terutama makanan berlemak. Kemudian
keluhan tersebut dirasakan hilang timbul dan berkurang sejak awal masuk rumah sakit.
Keluhan ini menyebabkan aktivitas sehari-hari pasien terganggu.
Selain nyeri perut, pasien juga merasa mual yang hilang timbul namun tidak
disertai dengan muntah. Nafsu makan pasien dikatakan normal. Pasien mengaku tidak
mengalami penurunan berat badan dalam kurun waktu satu bulan terakhir. Keluhan
BAB berwarna hitam dikatakan tidak ada. BAB seperti dempul dikatakan tidak ada
 oleh pasien. BAK dikatakan normal. Keluhan demam, batuk, sesak napas dan gatal-
gatal disangkal oleh pasien.

Riwayat pengobatan dan Penyakit Dahulu

Pasien tidak mempunyai riwayat berobat namun mengatakan pernah mengkonsumsi
Paracetamol sebanyak 1 tablet yang dibeli di Apotek 2 hari yang lalu. Paien juga
mengatakan mempunyai riwayat tekanan darah tinggi namun tidak pernah
mengkonsumsi obat.

Riwayat penyakit dalam keluarga

Pasien mengatakan bahwa di keluarganya tidak ada yang memiliki riwayat
gangguan fungsi hati. Riwayat penyakit sistemik lainnya seperti penyakit jantung,
gangguan ginjal, dan asma dalam keluarga disangkal oleh pasien.

Riwayat sosial
Pasien merupakan seorang ibu rumah tangga. Namun saat ini aktivitas pasien
sudah berkurang sejak mengalami sakit ini. Pasien mengaku tidak memiliki riwayat
merokok dan mengkonsumsi minuman beralkohol.

3.2 Pemeriksaan Fisik (15 Mei 2017)

Status Present :
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Kompos mentis (GCS : E4V5M6 )
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Nadi : 84 kali/menit
Respirasi : 20 kali/menit
Suhu badan : 36,9 C
Tinggi badan : 158 cm
Berat badan : 60 kg
BMI : 24.0 kg/m2

Status Generalis :
Mata : Anemis -/-, ikterus -/- , refleks pupil +/+ isokor, edema
palpebra -/-
THT :
Telinga : Bentuk dalam batas normal, hiperemis -/-, sekret -/-
Hidung : Bentuk dalam batas normal, hiperemis -/-, sekret -/-
Tenggorokan : Tonsil T1/T1 hiperemi (-), faring hiperemi (-), lidah normal
Bibir : Sianosis (-), kering (-)
Mulut : Hipertrofi gusi (-), perdarahan gusi (-), atrofi papil lidah (-)
Leher : Pembesaran KGB (-), JVP PR + 0 cmH2O
Thorax : Simetris (+), retraksi (-)
Cor
Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus cordis tidak teraba
Perkusi : Batas atas : ICS II
Batas bawah : ICS V
Batas kanan : Parasternal line dekstra setinggi ICS V
Batas kiri : Midclavicular line sinistra ICS V
Auskultasi : S1 tunggal S2 tunggal, regular, murmur (-)
Pulmo
Inspeksi : Simetris, statis, dan dinamis, retraksi (-)

Palpasi : Vocal fremitus N N

N N
N N

Perkusi : Sonor Sonor

Sonor Sonor
Sonor Sonor

Auskultasi : Vesikuler + + Rhonchi - - Wheezing - -

+ + - - - -
+ + - - - -
Abdomen
Inspeksi : Distensi (+), , spider naevi (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
 Perkusi : Timpani (+), Shifting Dullness (-)
Palpasi : Nyeri tekan (+) regio epigastrium, Murphys sign (+),
Courvoisier sign (-), hepar tidak teraba, limpa tidak teraba,
ginjal tidak teraba

Ekstremitas:
Akral Hangat + + Edema - -
+ + - -

3.3 Pemeriksaan Penunjang

Darah Lengkap (10/05/2017)
Parameter Hasil Satuan Nilai Normal Keterangan
WBC 7,3 103/uL 4,1 - 11,0
- NE % 76,7 % 47 - 80
- LY % 11,4 % 13 - 40 Rendah
- MO % 4,2 % 2,0 - 11,0
- EO % 7.2 % 0,0 - 0,5 Tinggi
- BA % 0,5 % 0,0 2,0
- NE # 5,62 103/uL 2,50 7,50
- Ly # 0,83 103/uL 1,00 4,00 Rendah
- EO # 0,53 103/uL 0,00 0,50 Tinggi
- BA # 0,04 103/uL 0,0 0,1
RBC 4,11 106/uL 4,0 - 5,2
HGB 11,8 g/dl 12,0 - 16,0 Rendah
HCT 37,5 % 36,0 - 46,0
MCV 91,3 fL 80,0 - 100,0
MCH 28,7 pg 26,0 - 34,0
MCHC 31,4 g/dl 31,0 - 36,0
RDW 13,1 % 11,6 - 14,8
PLT 159 103/uL 140 - 440

Kimia Klinik (11/05/2017)

Parameter Hasil Satuan Nilai Normal Keterangan
Urea 36 Mg/dl 10 - 50
Kreatinin Darah 1,2 Mg/dl 0,3 - 1,2

Urine Lengkap (11/05/2017)

 Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan
Urine lengkap
- Berat Jenis 1,015 1,003 1,035
- Kejernihan Agak keruh
- PH 7,5 4,5 8
- Leukosit Negatif leuco/ uL Negatif
- Nitrit Negatif Negatif
- Protein Negatif Negatif
- Glukosa Normal Normal
- Keton Negatif Negatif
- Darah Negatif Negatif
- Urobilinogen Normal Normal
- Bilirubin Negatif Negatif
- Warna Kuning p. Yel Yellow

Sedimen Urine (11/05/2017)

Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
Sedimen Urin
- Leukosit Sedimen 10 - 15 /HPF <3
- Eritrosit Sedimen 0-1 /HPF <6
- Sel Epitel Gepeng 4- /HPF
Sedimen 5
- Silinder Sedimen 0,00 /LPF
- Bakteri (+)

Pemeriksaan Ultrasonografi Abdomen Atas Bawah (15/05/2017)

Hasil Pemeriksaan USG Abdomen Atas Bawah (23/01/2017) :
- Hepar : Ukuran tak membesar, intensitas ekoparenkim
 homogeny tepi rata sudut tajam, IHBD/EHBD tak
melebar, v.porta/v.hepatica tidak melebar, abses(-),
kista(-), tak tampak nodul
- GB : Ukuran normal, dinding tidak menebal, tak tampak
massa, tampak batu multipel (13,2mm), polyp (-)/
slludge (-)
- Lien : Ukuran normal, tak tampak massa
- Pankreas : Ukuran normal, tak tampak massa, tak tampak
dilatasi ductus pancreaticus

- Ginjal kanan : Ukuran normal, intensitas echocortex normal, batas

sinus cortex jelas, pelviocalyceal sistem tidak
melebar, tak tampak batu/kista/massa
- Ginjal Kiri : Ukuran normal, intensitas echocortex normal, batas
sinus cortex jelas, pelviocalyceal sistem tidak
melebar, tak tampak batu/massa/kista
- Buli : Terisi urine cukup, dinding buli tak tampak
menebal, tak tampak batu/massa
Tak tampak echo cairan bebas pada kavum abdomen dan pelvis
Kesan :
- Gambaran Kolelithiasis Multipel
- Tak tampak batu pada ginjal dan vesica urinaria
- Tak tampak massa dan cairan bebas
- Sonografi organ abdomen lain dalam batas normal

3.5 Diagnosis Kerja

- Abdomen pain ec Cholelitiasis Multipel
- Infeksi Saluran Kemih Non Komplikata
- Hipertensi St I

3.6 Penatalaksanaan
Terapi :
- Masuk Rumah Sakit
- IVFD Nacl 0.9%
- Ceftriaxon 2 x I gr
 - Ranitidin 2 x I amp
- Keterolac 3 x I amp (k/p)
- Pasien dengan resiko dilakukan tindakan, optimal dilakukan tindakan jika tekanan
darah 140/80, BS 200mg/dl

Diagnostik :
- USG Abdomen
- Pemeriksaan Laboratorium Lengkap

Monitoring :
- Tanda tanda vital
- Keluhan