LAPORAN KASUS

PKM KROMENGAN

Disusun oleh:
Evi Desi Puspa Lis Santy

DAFTAR ISI

Bab 1. Pendahuluan ..............................................................................................3

Bab 2. Laporan Kasus .............................................................................................
2.1.Identitas penderita .......................................................................................5
2.2.Anamnesis ...................................................................................................5
2.3.Pemeriksaan fisik ........................................................................................7
2.4.Pemeriksaan penunjang ...............................................................................9
2.5.Resume ......................................................................................................12
2.6.Diagnosis kerja ..........................................................................................13
2.7.Penatalaksanaan ........................................................................................13
2.8.Prognosis ...................................................................................................13
Bab 3. Pembahasan Laporan Kasus...................................................................18

1
 Bab 1. Pendahuluan

Diabetes melitus (DM) adalah gangguan metabolik yang secara genetik

dan klinis termasuk heterogen dengan manifestasi berupa hilangnya toleransi
glukosa. Pada DM glukosa dimetabolisme dengan bantuan dua enzim yang
dihasilkan oleh pulau langerhans di pankreas yaitu insulin dan glukagon. Insulin
digunakan untuk membantu transfer glukosa ke sel serta merendahkan kadar
glukosa darah, sedangkan glukagon befrungsi sebaliknya. Sehingga pada
gangguan insulin glukosa akan banyak ditemukan di darah dan akan menimbulkan
manifestasi yang khas bagi pasien DM. Manifestasi klinis DM diantaranya adalah
peningkatan pengeluaran urin (poliuri), peningkatan nafsu makan (polifagi), dan
peningkatan rasa haus (polidipsi). Jika tidak ditangani dengan baik, dapat
menyebabkan komplikasi-komplikasi yang berbahaya (Price dan Wilson, 2006).
World Health Organization (WHO) memperkirakan pada tahun 2025,
jumlah penderita DM membengkak menjadi 300 juta orang. Data WHO yang lain
menyebutkan bahwa pada tahun 2025, Indonesia akan menempati peringkat
nomor lima sedunia dengan jumlah penderita DM sebanyak 12,4 juta orang dan
pada tahun 2030 prevalensi diabetes di Indonesia mencapai 21,3 juta penderita
(Suyono, 2006).
Diagnosis DM harus didasarkan atas pemeriksaan kadar glukosa darah.
Pemeriksaan penyaring berguna untuk menjaring pasien DM, toleransi glukosa
terganggu (TGT) dan glukosa darah puasa terganggu (GDPT) sehingga dapat
ditentukan langkah yang tepat untuk mereka. Pasien dengan TGT dan GDPT
merupakan tahapan sementara menuju DM. Setelah 5 sampai 10 tahun kemudian
1/3 kelompok TGT akan berkembang menjadi DM, 1/3 tetap dan 1/3 lainnya
kembali normal. Adanya TGT seringkali berhubungan dengan resistensi insulin.
Pada kelompok TGT ini resiko terjadinya aterosklerosis lebih tinggi dibandingkan
kelompok normal. TGT seringkali berkaitan dengan penyakit kardiovaskuler,
hipertensi dan dislipidemia.
Individu dengan DM mudah terjadi penyakit yang berhubungan dengan
aterosklerosis, dan diyakini bahwa lebih dari dua pertiga kematian pasien DM

2
akibat penyakit arterial. Pada satu penelitian (Helsinki policeman study) untuk
setiap faktor risiko dan pada setiap tingkatan risiko, angka kematian penyakit
jantung koroner 3 kali lebih tinggi pada pasien DM daripada individu normal
(Libby, 2003).
Aterosklerosis sebagai komplikasi kardiovaskular dari DM diramalkan
pada tahun 2020 sebagai penyebab utama morbiditas dan mortalitas di masyarakat
yang sedang berkembang oleh karena adanya perubahan pola hidup yang tidak
sehat. Aterosklerosis dapat menyebabkan iskemia, infark jantung, stroke,
hipertensi renovaskular dan penyakit oklusi tungkai bawah. Lesi ateroma yang
mengenai arteri renalis dapat menyebabkan hipertensi renovaskular sekitar 60-
70% (Libby, 2003).

Bab 2. Laporan kasus

3
2.1 Identitas Pasien
Nama : Ny. Lindawati
Umur : 56 th
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Jambuwer
Status : Menikah
Pendidikan : SD
Suku : Jawa
Agama : Islam
Tanggal pemeriksaan : 29 Desember 2013
Tanggal KRS : 29 Mei 2017
No. RM : 00.33.99

2.2 Anamnesis
Anamnesa dilakukan kepada pasien dan anak pasien pada tanggal 29 April
2017 di Poli Umum PKM Kromengan.

2.2.1 Keluhan Utama

Pasien mengalami nyeri kaki kiri dan kanan.

2.2.2 Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien jatuh di kamar mandi sekitar 20 hari sebelum MRS, kemudian
terjadi lebam di kaki kiri, yang lama-lama jadi gelembung dan keluar cairan.
Awalnya diameter luka kurang lebih sekitar 3cm. Lalu, diberi minyak tawon,
namun luka tidak membaik. Kemudian luka diberi propolis (madu), pasien merasa
luka menjadi membaik. Pasien sempat berobat ke dokter umum, diberi antibiotik
dan rawat luka. Namun, 15 hari kemudian kaki kanan pasien juga luka seperti
kaki kiri pasien. Pasien mengaku memang jarang menggunakan alas kaki.
Kemudian, pasien periksa ke mantri dan mendapatkan OHO, namun pasien tidak
tahu namanya. Pasien juga menerapkan diet dengan makan nasi jagung, diet
rendah gula serta meminum susu diabetasol. Dua hari kemudian, pasien merasa

4
lemas, mata berkunang dan tremor. Mual (-), muntah (-), BAK (+), BAB (+). Lalu
pasien dibawa ke PKM Kromengan.

2.2.3 Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien memiliki riwayat Hipertensi sejak 15 tahun yang lalu. Riwayat
Diabetes Mellitus.

2.2.4 Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga tidak ada yang memiliki keluhan serupa. Keluarga tidak ada yang
memiliki riwayat penyakit Diabetes Mellitus dan Hipertensi.

2.2.5 Riwayat Pengobatan

Pasien sempat memeriksakan diri ke dokter umum saat luka di pedis
dekstra, kemudian diberi obat antibiotik dan rawat luka. Pasien juga sempat ke
mantri sebelum ke RS, dan diberi OHO, namun pasien tidak tahu namanya. Pasien
minum obat captopril setiap kali pusing. Pasien juga senang mengkonsumsi jamu
asam urat.

2.2.6 Riwayat Sosial Lingkungan Ekonomi

Pasien adalah seorang istri dari kepala dusun. Namun, suami telah
meninggal 9 tahun lalu. Pasien tinggal bersama anaknya. Pasien tinggal di sebuah
rumah yang terdiri dari 3 kamar dan 1 kamar mandi. Rumah beratapkan genteng,
beralaskan keramik dan tembok dari batu bata. Penghasilan suami tidak tetap,
3.000.000/tahun. Namun, biasanya suami mendapatkan penghasilan dari hasil
pemberian warga. Saat ini, biaya hidup pasien ditanggung oleh anak-anaknya.

2.2.7 Anamnesis Sistem

- Sistem serebrospinal : pusing (+), demam (+)
- Sistem kardiovaskular : palpitasi (-), nyeri dada (-)

5
 - Sistem pernapasan : sesak napas (-)batuk(-), pilek (-),
pernafasan cuping hidung (-), retraksi dinding dada (-), tidak ada
ketertinggalan gerak
- Sistem gastrointestinal : mual (-), muntah (-), tidak nafsu makan
- Sistem urogenital : BAK lancar, tidak ada keluhan
- Sistem integumentum : non pitting edema + ulkus pada pedis
dekstra sinistra
- Sistem muskuloskeletal : tremor (+) pada ekstremitas superior,
edema (+) pada ekstremitas inferior, nyeri pada pedis dekstra dan sinistra

2.3 Pemeriksaan Fisik

2.3.1 Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum : cukup
Kesadaran : compos mentis
Vital Sign : TD : 160/100 mmHg
nadi : 82 x/menit
RR : 18 x/menit
suhu : 36.6oC
Pernapasan : sesak (-), batuk (-), pusing (+)
- Kulit : non pitting edema + ulkus pada pedis dekstra sinistra,
sianosis (-), ikterik (-)
Kelenjar limfe : pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-)
Otot : tremor (+) pada ekstremitas superior, edema (+)
pada ekstremitas inferior, nyeri pada pedis dekstra dan sinistra
Tulang : tidak ada deformitas
Status gizi : BB : 90 kg
TB : 155cm
IMT : 37,5

2.3.2 Pemeriksaan Khusus

a. Kepala

6
 - Bentuk : bulat, simetris
- Rambut : hitam, keriting, tebal, tidak mudah dicabut
- Mata : konjungtiva anemis : +/+
sklera ikterus : -/-
eksoftalmus : -/-
refleks cahaya : +/+
Mata berkunang
- Hidung : sekret (-), bau (-), pernapasan cuping hidung (-)
- Telinga : sekret (-), bau (-), perdarahan (-)
- Mulut : sianosis (-), bau (-),
b. Leher
- KGB : tidak ada pembesaran
- Tiroid : tidak ada pembesaran
- JVP : Tidak meningkat
c. Thorax
1. Cor :
- Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
- Palpasi : ictus cordis tidak teraba
- Perkusi : redup di ICS IV MCL D s/d ICS V MCL S
- Auskultasi : S1S2 tunggal, reguler, suara tambahan (-)
2. Pulmo :
DEXTRA SINISTRA
Inspeksi: Inspeksi:
Retraksi (-) Retraksi (-)
Gerak nafas tertinggal (-) Gerak nafas tertinggal (-)
Palpasi: Palpasi:
Fremitus raba (n) Fremitus raba (n)
Deviasi trakea (-) Deviasi trakea (-)
Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)
Perkusi: Perkusi:
Sonor Sonor

7
 Auskultasi: Auskultasi:
Vesikuler (+) Vesikuler (+)
Ronkhi (-) Ronkhi (-)
Wheezing (-) Wheezing(-)

d. Abdomen
- Inspeksi : cembung
- Auskultasi : bising usus (+) 20x/menit
- Perkusi : tympani
- Palpasi : soepel, nyeri tekan abdomen (-), hepatomegali (-)
e. Ekstremitas
- Superior : akral hangat +/+, edema -/-, tremor (+)
- Inferior : akral hangat +/+, edema +/+, ulkus pedis dekstra sinistra (+),
nyeri pedis dekstra sinistra (+)

2.4 Pemeriksaan Penunjang

2.4.1 Laboratorium

8
 Pemeriksaan 29/05/20 Nilai Normal
17
Hematologi
Hb (mg/dl) 14,6 11,4-15,1 gr/dL
Leukosit (/mm3) 10,6 4,3-11,3 x 109/L
Hct (%) 41,7 40-47%
Trombosit (/mm3) 170 150-450 x 109 /L
Faal Hati
SGOT (U/L) 10-31 U/L
SGPT (U/L) 9-36 U/L
Elektrolit
Natrium 135-155 mmol/L
Kalium 3,5-5,0 mmol/L
Chlorida 90-110 mmol/L
Calcium 2,15-2,57 mmol/L
Magnesium 0,77-1,03 mmol/L

Asam Urat 6.0 2,0-5,7 mg/dL

Gula Darah 459 < 200 mg/dL
Sewaktu

Pemeriksaan Nilai Normal

Lemak
Trigliserida 65 <150 mg/dl
Kolesterol Total 85 <220 mg/dl
Kolesterol HDL 20 Low <40, High>60
Kolesterol LDL 56 <100 mg/dl

9
2.4 Resume
AnamnesisSeorang wanita 56 tahun mengeluh nyeri kaki kanan dan kiri,
demam, pusing, tremor,pasien memiliki riwayat Hipertensi sejak 15tahun
lalu.
Pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum pasien cukup, kesadaran
compos mentis, anemis, torak dan pulmo dalam batas normal, namun
didapatkan edema+nyeri+ulkus pada ekstremitas inferior.
Pemeriksaan penunjang
Lab : GDA meningkat , Leukosit N , Trombosit N,
Asam Urat

2.6 Diagnosis Kerja

Diabetes Mellitus Tipe II + Ulkus Pedis dekstra sinistra+hiperglikemia

2.7 Penatalaksanaan
Planing monitoring
Observasi vital sign pasien
Planing diagnostik
Foto thorax PA
Pemeriksaan GDA Rutin
Medikamentosa
Planing edukasi
Istirahat yang cukup
Menjelaskan tentang penyakit yang diderita pasien kepada keluarga
penyebab, perjalanan penyakit, perawatan, prognosis, komplikasi serta
usaha pencegahan komplikasi
Pemenuhan kebutuhan gizi

10
 Menjaga kondisi lingkungan sekitar pasien agar mendukung
penyembuhan pasien

2.8 Prognosis
Bonam

Follow Up
Kondisi Pasien 29 April 2017 30 April 2017
Keluhan Nyeri pada kedua kaki, Nyeri pada kedua kaki
batuk
Tekanan Darah 130/70 mmHg 160/90 mmHg
Nadi 84 x/ menit 80 x/ menit
Respiratory Rate 20 x/menit 16 x/menit
Suhu Tubuh 36C 36C
Kepala dan Leher a/i/c/d : +/-/-/- a/i/c/d : +/-/-/-
Cor I Ictus cordis tidak tampak Ictus cordis tidak tampak
P Ictus cordis tidak teraba Ictus cordis tidak teraba
P Redup Redup
A S1 S2 tunggal S1 S2 tunggal
Pulmo I Simetris Simetris
P Fremitus raba +/+ Fremitus raba +/+
P Sonor +/+ Sonor +/+
A Vesikuler +/+ Vesikuler +/+
Rhonki -/- Rhonki -/-
Wheezing -/- Wheezing -/-
Abdomen I Cembung Cembung
A Bising usus normal Bising usus normal
P Tymphani tymphani
P Soepel, Nyeri tekan (-) Soepel, Nyeri tekan (-)
Ekstermitas Akral Hangat Akral Hangat
Superior +/+ Superior +/+
Inferior +/+ Inferior +/+
Edema Edema
Superior -/- Superior -/-
Inferior +/+ Inferior +/+
Diagnosis Diabetes Mellitus Diabetes Mellitus Tipe II

11
 Tipe II + Ulkus Pedis + Ulkus Pedis dekstra
dekstra sinistra sinistra
Terapi Terapi insulin Terapi insulin
Captopril 3x12,5mg Captopril 3 x12,5 mg
Pct 3x1
Pct 3x1
Rawat luka
Rawat luka Konsul gizi
Rujuk ke faskes II
Konsul Gizi

Pembahasan

Textbook Klinis Pasien

Anamnesis Anamnesis
Trias Sindrom
Diabetes Akut : Poliuri (banyak
Poliuri (banyak kencing)
kencing) Polidipsi (banyak
Polidipsi (banyak minum)
minum) Polifagia (banyak
Polifagia (banyak makan)
makan) Berat badan tidak
Berat badan turun
menurun
Kelompok yang Usia >45 tahun
patut dicurigai DM: Obesitas (BMI>25)
Usia >45 tahun Hipertensi
Obesitas (BMI>25) DM tipe II
Hipertensi Tidak ada riwayat DM
Riwayat DM dalam dalam garis keturunan
garis keturunan Tidak ada riwayat DM
Riwayat DM dalam dalam kehamilan
kehamilan
Gejala kronis DM:
Kesemutan dan Kesemutan dan

12
 mudah nyeri sendi mudah nyeri sendi

Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Fisik

Pada DM tipe II Pasien mudah haus, mudah
didapatkan klien lapar, pasien tampak
mengeluh kehausan, klien lemas.
tampak banyak makan, Peningkatan tekanan darah
klien tampak lemas. (+)
Hipertensi
Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan Penunjang
Kriteria Diagnosis DM
(Konsensus PERKENI)
a. Kadar glukosa darah a. Kadar glukosa darah
sewaktu (plasma vena) sewaktu (plasma
200 mg/dl atau vena) <60 mg/dl
b. Kadar glukosa darah b. Kadar glukosa darah
puasa (plasma vena) puasa (plasma vena)
126 mg/dl atau 126 mg/dl
c. Kadar gula plasma 2 jam c. Tidak dilakukan TTGO
pada TTGO 200 mg/dl d. Tidak dilakukan
d. Pemeriksaan HbA1c pemeriksaan HbA1c
6,5%

HDL 20 mg/dl
Kelompok yang patut (Low)
dicurigai DM :
Dislipidemia (HDL<35
mg/dl dan atau
Trigliserida >250
mg/dl

Penatalaksanaan Penatalaksanaan
1. Edukasi 1. Edukasi
2. Pengaturan makan/diet
2. Pengaturan makan/diet
3. Intervensi farmakologis :
3. Olahraga (Latihan
jasmani) 4. Perawatan Ulkus pedis

4. Intervensi farmakologis
5. Perawatan Ulkus pedis :
Metabolic control
Vascular control
Infection control

13
 Wound control
Pressure control
Education control
6. Pemantauan mandiri

14