POMR (Problem Oriented Medical Record)

Name : TN. M
Age : 75 TAHUN

CLUE AND CUE PROBLEM PLANNING

DATA BASE LIST INITIAL DX DIAGNOSIS THERAPY MONITO EDUCATION
RING

TN. M , umur 75 tahun Anamnesa : 1. Dyspneu 1.1 TB paru - Thorax PA - Oksigen 10 lpm via - Vital - Mengenai
RPS with 1.2 Bronchiectasis - BTA dengan NRM sign pemeriksaan
Chief complaint : sesak napas - Dyspneu Chronic 1.3 PPOK SPS - IVFD asering 1500 (GCS, penunjang apa saja
Anamnesis : - Productive productive - Spirometri cc/24 jam BP, RR, yang akan
RPS : cough chronic cough - Nebulizer : HR) disarankan untuk
- Sesak napas dirasakan 6 - Keringat malam salbutamol/12 jam - Keluhan dikerjakan
hari SMRS, semakin - Penurunan BB - Expectoran 3x1 tab subjektif - Penggunaan masker
memberat, sesak terjadi RPD pasien - Edukasi mengenai
sewaktu waktu terutama - Riwayat - Pemerik higiene lingkungan
bila bersamaan dengan pengobatan TB 4 saan
batuk, dalam kurun tahun yll selama fisik
waktu 1 tahun terakhir 6 bulan dan lengkap
sering kambuh dinyatakan
kambuhan sembuh
- Batuk 2 mgg SMRS, Riwayat
berdahak, dahak warna merokok:
kuning kental, dahak - 20 batang/hari
susah untuk selama 50 tahun
dikeluarkan, dalam
kurun waktu 1 tahun Pemeriksaan fisik :
terakhir sering kambuh Nampak lemah
kambuhan GCS 456
- Pasien mengeluhkan BP 118/87 mmHg
badan sering sumer Nadi 89 x/mnt
sumer terutama 1 bulan (reguler)
terakhir SMRS RR 30x/menit
- Pasien juga temp 37,2C
mengeluhkan sering
keluar keringat pada Head and neck :
saat malam hari dan AICD -/-/-/- , JVP N,
penurunan BB tracheal deviation - ,
- Nyeri dada, mual, pulsasi carotis
muntah, rasa panas di palpable
dada, pusing tidak
dikeluhkan Thorax :
- BAB dan BAK dalam Inspeksisimetris,
batas normal retraksi intercostae +
Palpasisterm
fremitus+/+
 perkusi son/son,
RPD : ekskursi 3 cm
- HT dan DM disangkal auskultasi ves/ves
- Riwayat pengobatan TB suara nafas tambahan
tidak ada + rh+/+ wh+/+
- Sakit jantung disangkal
- Asma / mengi disangkal Cardiovascular :
RPK : Inspeksi iktus tak
- HT disangkal tampak
- DM disangkal Palpasi thrill -,
- TB disangkal iktus unpalpable
Riwayat merokok : Perkusi batas
- Kurang lebih 50 tahun, jantung dbn
1 hari 20 batang, rokok Auskultasi S1S2
melinting sendiri tunggal, M-, G-
Abdominal :
Inspeksiflat, darm
Pemeriksaan fisik : countour -, darm
Nampak lemah steifung -
GCS 456 Palpasisoefl,
BP 118/87 mmHg H/L/R ttb , undulasi -
Nadi 89 x/mnt (reguler) perkusi timpani,
RR 30x/menit shifting dullness -
temp 37,2C auskultasi BU +
normal
Head and neck : AICD -/-/-/- ,
JVP N, tracheal deviation - , Extremity : akral
pulsasi carotis palpable hangat merah kering,
CRT< 2 detik,
Thorax : saturasi 86%
Inspeksisimetris, retraksi
intercostae + Hasil Laboratorium
Palpasisterm fremitus+/+ :
perkusi son/son, ekskursi 3 cm Diff count 0/0/68/5/8
auskultasi ves/ves suara nafas Hct 33,9
tambahan + rh+/+ wh+/+ Hb 12,0 gr%
LED 66/80
Cardiovascular : Leukosit 5.900
Inspeksi iktus tak tampak sel/UL
Palpasi thrill -, iktus Trombosit 287.000
unpalpable sel/UL
Perkusi batas jantung dbn GDA 121
Auskultasi S1S2 tunggal, M-,
G-
Abdominal :
Inspeksiflat, darm countour -,
darm steifung -
Palpasisoefl, H/L/R ttb ,
undulasi -
perkusi timpani, shifting
dullness -
auskultasi BU + normal

Extremity : akral hangat

merah kering, CRT< 2 detik,
saturasi 86%

Hasil Laboratorium :
Diff count 0/0/68/5/8
Hct 33,9
Hb 12,0 gr%
LED 66/80
Leukosit 5.900 sel/UL
Trombosit 287.000 sel/UL
GDA 121