LAPORAN PORTOFOLIO

3.1 IDENTITAS PASIEN

Nama : An. D
Umur : 9 Bulan
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku : Melayu
Alamat : Desa Segedong, Kabupaten Mempawah, Kalimantan
Barat
CM : 007803
Tanggal Pemeriksaan : 17 September 2016

3.2 ANAMNESIS
a. Keluhan Utama : BAB Cair
b. Keluhan Tambahan : Mual, muntah, tidak mau makan, lemas
c. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dibawa ibunya dengan keluhan BAB Cair. Keluhan tersebut
terjadi sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit dan memberat sejak 3 jam
sebelum masuk rumah sakit. BAB cair lebih dari 10 kali/hari. BAB berisi air,
disertai sedikit ampas, tidak disertai darah, dan tidak berminyak. BAB tidak
disertai bau amis. Selain itu, anak juga mengalami muntah, muntah 3x/hari,
muntah berisi susu yang diminum. Anak muntah sejak 2 hari sebelum masuk
rumah sakit. Muntah hijau disangkal. Anak masih ingin menyusu kuat. Selain itu,
anak juga mengalami demam semenjak sakit.. Demam tidak terlalu tinggi,
demam naik turun, turun dengan obat penurun panas. Mengigil disangkal.. Anak
juga terlihat rewel. BAK tidak ada keluhan.

d. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien belum pernah menderita penyakit seperti ini sebelumnya.

1
e. Riwayat Persalinan
Pasien adalah anak pertama. Lahir secara normal pervaginam ditolong bidan
dengan BBL 2900 gr, PB 45 cm. Pasien lahir langsung menangis. Riayat kejang
saat lahir dan setelah lahir disangkal. Ibu pasien melahirkan pada usia cukup
bulan dengan tanpa penyulit persalinan seperti lilitan tapi pusat dan lain-lain.
Riwayat infeksi saat hamil disangkal ibu. Riwayat pemberian suntikan di paha
diakui ibu.

f. Riwayat Pemberian Makanan

Usia 0-sekarang : ASI Eksklusif.

g. Riwayat Imunisasi
Pasien telah mendapatkan imunisasi Hb 0,1,6; BCG, DPT 1 dan Campak.

h. Faktor Risiko Yang Tidak Dapat Dimodifikasi

Pasien mengkonsumsi obat penurun panas dari bidan.

1.3 PEMERIKSAAN FISIK

a. Status Present
Keadaan Umum : Kesan Sakit Sedang
Kesadaran : Compos Mentis

Tekanan Darah : tidak dilakukan pengukuran

Frekuensi Nadi : 140 x/menit, regular, kuat angkat
Frekuensi Nafas : 36 x/menit, reguler
Suhu Axilla : 38, 0C

b. Status Antropometri
BB : 7,3 kg
PB : 67 cm
BB/U : Z score -2 s/d 0 (Normal)
TB/U : Z score -2 s/d 0 (Normal)
BB/TB : Z score 1 s/d 2 (Normal)

2
c. Status General
Kulit
Warna : Sawo matang
Turgor : kembali cepat
Ikterus : (-)
Anemia : (-)
Sianosis : (-)

Kepala
Mata : Cekung (+/+), Refleks cahaya (+/+), Sklera ikterik (-/-),
Konjungtiva palpebra inferior pucat (-/-)
Telinga : Sekret (-/-), Perdarahan (-/-)
Hidung : Sekret (-/-), Perdarahan (-/-)

Mulut
Bibir : Pucat (-), Sianosis (-)
Gigi Geligi : Karies (-), gigi tanggal (-)
Lidah : Beslag (-), Tremor (-)
Mukosa : Basah (+)
Tenggorokan : Tonsil T1/T1
Faring : Hiperemis (-)

Leher
Bentuk : Kesan simetris
Kel. Getah Bening : Kesan simetris, Pembesaran (-)
Peningkatan TVJ : (-), R 5 - 2 cmH2O
Axilla
Pembesaran KGB (-)

Thorax
Thorax depan dan belakang

Paru :
Inspeksi : Gerakan dinding dada simetris kanan dan kiri
Palpasi : Vokal fremitus kanan dan kiri sama
Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : Vesikuler pada kedua lapang paru, ronki (-/-), wheezing (-/-)

Jantung :
Inspeksi : Ictus kordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus kordis teraba di bawah papilla mamae

3
 Perkusi : batas jantung sulit dinilai
Auskultasi : Bunyi jantung I > II, reguler, bising jantung (-)

Abdomen
Inspeksi : perut datar, distensi (+)
Auskultasi : bising usus (+) kesan meningkat, frekuensi 8 x/menit
Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
Perkusi : hipertimpani

Ekstremitas
Ekstremitas Superior Inferior
Kanan Kiri Kanan Kiri
Sianotik - - - -
Edema - - - -
Ikterik - - - -
Gerakan Aktif Aktif Aktif Aktif
Tonus otot Normotonus Normotonus Normotonus Normotonus
Sensibilitas N N N N
Atrofi otot - - - -
Akral Dingin - - - -

1.4 PEMERIKSAAN PENUNJANG

1.4.1 Laboratorium Serial

Jenis Pemeriksaan 17/9/2016 Nilai Satuan

Normal
Hb 10,6 12-15 g/dl
Ht 34,8 37-47 %
Eritrosit 4,58 4,2-5,4 10 mm3
6

Leukosit 9,3 4,5-10,5 103mm3

Trombosit 535 150-450 103 U/L
78 mg/dl
GDS

Feses Lengkap

4
 Warna : Kuning
Konsistensi : Lunak
Darah : (-)
Lendir : (-)
Telur cacing : (-)
Amoeba : (-)
Leukosit : (-)
Eritrosit : (-)

1.5 RESUME

1. Telah diperiksa seorang pasien bayi laki-laki, usia 9 bulan dibawa ibunya ke
IGD RSUD dr. Rubini dengan keluhan utama BAB Cair dengan frekuensi >=
10x/hari dengan konsistensi air beserta ampas, tidak disertai darah, dan tidak
berbau amis. Keluhan lain yaitu muntah 3 kali sejak 2 hari sebelum masuk
rumah sakit, muntah berisi susu. Muntah hijau disangkal. Selain itu bayi
demam semenjak sakit. Demam tidak terlalu tinggi, turun dengan obat
penurun panas. Menggigil disangkal. Anak rewel, keinginan menyusui masih
baik.
2. Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak kesan sakit sedang,
kesadaran compos mentis, tanda-tanda vital, HR : 140 x/menit, RR:
36x/menit, T: 38,0 0C. Pada pemeriksaan status generalis, didapatkan turgor
kembali cepat, mata cekung (+/+), paru dan jantung dalam batas normal. Pada
abdomen, perut tampak distensi, auskultasi terdengan bising usus meningkat
dengan frekuensi 8-9 kali/menit, dan dari perkusi didapatkan hipertimpani,
sedangkan lain-lain dalam batas normal. Pada pemeriksaan darah lengkap
dalam batas normal.

1.6 DIAGNOSIS

5
 Diare Akut dengan Dehidrasi Ringan Sedang

1.7 PENATALAKSANAAN

1.7.1 Non-Medikamentosa
a. Tetap berikan ASI pada bayi sebanyak yang ia mau
1.7.2 Medikamentosa
Terapi :
a. Resusitasi dengan IVFD RL 550 cc/3 jam dilanjutkan maintenance dengan
IFVD KAEN 3A 730 cc/24 jam
b. Inj. Ondansentron 1 mg/8 jam
c. L-Bio 1x1 sachet
d. Drip Paracetamol 4 x750 mg (jika demam)
e. Zircumkid syr 1x20 mg selama 10 hari

1.8 PLANNING
1. Monitoring : Monitor Keadaan Umum, keinginan untuk menyusui, Berat
badan, evaluasi apakah sudah terehidrasi dengan cukup
2. Diagnostik : Feses Rutin

1.9 PROGNOSIS

Quo ad Vitam : Dubia ad bonam

Quo ad Functionam : Dubia ad malam
Quo ad Sanactionam : Dubia ad bonam

Anjuran Ketika Pulang:

a. Memberikan ASI Eksklusif sampai 2 tahun
b. Melanjutkan obat Zinc sampai 10 hari
c. Memberikan makanan pendamping ASI sesuai umur
d. Memberikan minum air yang sudah di rebus dan menggunakan air bersih yang
cukup.
e. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir sebelum makan dan sesudah buang
air besar.
f. Buang air besar di jamban
g. Membersihkan popok bayi dengan benar
h. Kontrol ke Poliklinik jantung

6
2.10 FOLLOW UP HARIAN
Tanggal/hari
Catatan Instruksi
rawatan
17/9/2016 S/ BAB cair (+) 5 kali, muntah (+) 3 kali. Demam Terapi:
H-0 14.45 WIB IVFD RL 550 cc/3 jam
(+), Menyusui kuat, rewel
dilanjutkan IVFD KAEN 3A
O/ VS/ TD = tidak diperiksa 730 cc/24 jam
N = 140 x/menit
Drip PCT 4x750 mg (prn)
RR = 36 x/menit Inj. Ondansentron 1 mg/8
T = 38,0 oC jam
Pf/ L-Bio 1x1 sachet
Mata Mata : konj.palp.inf pucat (-/-), Sklera ikterik (-/-), Zirkumkid syr 1x20 mg
mata cekung (+/+)
T/H/M : dalam batas normal Planning:
Leher : pemb. KGB (-) Feses Lengkap
Thoraks Monitoring TTV, keinginan
Pulmo : menyusui, dan BB
I : Simetris, retraksi (-)
P : SF kanan = SF kiri
P : Sonor/Sonor
A : Ves (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-)
Cor : BJ I>BJ II, reguler, bising (-)
Abdomen:
I : ikterik (-/-), simetris, distensi (+)
P : soepel, NT (-), hepatomegali (-), turgor kembali
cepat
P : hipertimpani (+)
A : Peristaltik usus (+) kesan meningkat, frekuensi 8
x/menit
Ektremitas :
-Superior : pucat (-/-), edema (-/-), ikterik (-/-), akral
hangat, CRT < 3
-Inferior : pucat (-/-), edema (+/+), ikterik (-/-), akral
hangat, CRT < 3

Ass/ Diare Akut dengan Dehidrasi Ringan Sedang

17/09/2016 S/ BAB cair (+) 2 kali, ampas (+), darah (-), lender Terapi:

7
H-0 18.00 (-). Muntah (-) . Demam (-), Menyusui kuat, rewel.
O/ VS/ TD = tidak diperiksa IVFD KAEN 3A 730 cc/24
N = 129 x/menit jam
RR = 30 x/menit
Drip PCT 4x750 mg (prn)
T = 37,1oC
PF/ Inj. Ondansentron 1 mg/8
jam
Mata Mata : konj.palp.inf pucat (-/-), Sklera ikterik (-/-), L-Bio 1x1 sachet
mata cekung (-/-) Zirkumkid syr 1x20 mg
T/H/M : dalam batas normal
Leher : pemb. KGB (-) Planning:
MonitorTTVdankeinginan
Thoraks
untukmenyusu
Pulmo :
I : Simetris, retraksi (-)
P : SF kanan = SF kiri
P : Sonor/Sonor
A : Ves (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-)
Cor : BJ I>BJ II, reguler, bising (-)
Abdomen:
I : ikterik (-/-), simetris, distensi (+)
P : soepel, NT (-), Hepatomegali (-), turgor kembali
cepat.
P : hipertimpani (+)
A : Peristaltik usus (+) kesan meningkat. Frekuensi
10 x/menit
Ektremitas :
-Superior : pucat (-/-), edema (-/-), ikterik (-/-), akral
hangat, CRT < 3
-Inferior : pucat (-/-), edema (+/+), ikterik (-/-), akral
hangat, CRT < 3

Ass/ Diare Akut dengan Dehidrasi Ringan Sedang

Post Rehidrasi
18/09/2016 S/ BAB cair (-). Muntah (-) . Demam (-), Menyusui Terapi:
H-1 08.45 WIB IVFD KAEN 3A 730 cc/24
kuat, rewel, menangis kuat.
O/ VS/ TD = tidak diperiksa jam
N = 137 x/menit Drip PCT 4x750 mg (prn)
RR = 26 x/menit Inj. Ondansentron 1 mg/8
T = 36,8oC jam
PF/ L-Bio 1x1 sachet
Mata Mata : konj.palp.inf pucat (-/-), Sklera ikterik (-/-), Zirkumkid syr 1x20 mg
mata cekung (-/-)
T/H/M : dalam batas normal
Leher : pemb. KGB (-)
Thoraks

8
 Pulmo :
I : Simetris, retraksi (-)
P : SF kanan = SF kiri
P : Sonor/Sonor
A : Ves (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-)
Cor : BJ I>BJ II, reguler, bising (-)
Abdomen:
I : ikterik (-/-), simetris, distensi berkurang
P : soepel, NT(-), Hepatomegali (-)
P : Timpani (+)
A : Peristaltik usus (+) kesan normal
Ektremitas :
-Superior : pucat (-/-), edema (-/-), ikterik (-/-), akral
hangat, CRT < 3
-Inferior : pucat (-/-), edema (-/-), ikterik (-/-), akral
hangat, CRT < 3

Ass/ Diare Akut dengan Dehidrasi Ringan Sedang

Post Rehidrasi
19/09/2016 S/ BAB cair (-). Muntah (-) . Demam (-), Menyusui Terapi:
H-2 09.00 WIB
kuat, rewel, menangis kuat. IVFD KAEN 3A 730 cc/24
O/ VS/ : jam
TD = tidak diperiksa Drip PCT 4x750 mg (prn)
N = 129 x/menit Inj. Ondansentron 1 mg/8
RR = 24 x/menit jam
T = 36,4oC L-Bio 1x1 sachet
PF/ Zirkumkid syr 1x20 mg
Mata Mata : konj.palp.inf pucat (-/-), Sklera ikterik (-/-),
mata cekung (-/-)
T/H/M : dalam batas normal
Leher : pemb. KGB (-)
Thoraks
Pulmo :
I : Simetris, retraksi (-)
P : SF kanan = SF kiri
P : Sonor/Sonor
A : Ves (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-)
Cor : BJ I>BJ II, reguler, bising (-)
Abdomen:
I : ikterik (-/-), simetris, distensi (-)
P : soepel, Hepatomegali (-), Turgor kembali cepat
P : Timpani (+)
A : Peristaltik usus (+) kesan normal
Ektremitas :
-Superior : pucat (-/-), edema (-/-), ikterik (-/-), akral

9
hangat, CRT < 3
-Inferior : pucat (-/-), edema (-/-), ikterik (-/-), akral
hangat, CRT < 3

Ass/ Diare Akut dengan Dehidrasi Ringan Sedang

Post Rehidrasi

10