BAB I

STATUS PENDERITA

1.1 IDENTIFIKASI PENDERITA

Nama : Nn. S
Usia : 28 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Menikah
Suku / Bangsa : Palembang / Indonesia
Pendidikan : Tamat SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Alamat : Mesuji OKI
Datang ke RS : Kamis, 07 April 2016
Cara ke RS : Diantar Keluarga
Tempat Pemeriksaan : Poli Jiwa
RS. Dr. Ernaldi Bahar Palembang

1.2 RIWAYAT PSIKIATRI

Riwayat psikiatri diperoleh dari:
1 Autoanamnesis dengan penderita pada Kamis, 07 April 2016.
2 Alloanamnesis dengan ibu penderita pada Kamis, 07 April 2016

1.2.1 Keluhan Utama

Keluhan Utama : tidak bisa tidur dan sering melamun

1.2.2. Riwayat Perjalanan Penyakit

4 bulan yang lalu Os mulai kembali melamun, menyendiri, sedih,
menangis sendiri, berbicara melantur, tidak nafsu makan, tidak bisa tidur.
Orang-orang di sekitar Os mengira bila Os diganggu makhluk halus
sehingga Os dibawa ke paranormal. Keluhan Os tidak berkurang.

1
 3 bulan yang lalu Os tinggal di rumah orang tuanya. Keluhan masih
dirasakan.
2 bulan yang lalu suami Os menceraikannya, karena Os tidak
kunjung membaik. Os tidak menerima perceraian tersebut dan keadaannya
semakin memburuk. Os merasa frustasi, sedih dan kadang menangis sendiri.
Os tidak bergaul dengan tetangganya. Tidak nafsu makan, tidak bisa tidur,
tidak bisa merawat diri. Os tidak mau mandi dan mengganti pakaiannya bila
belum dipaksa orangtuanya. Cara bicara Os melantur dan mudah marah. Os
mengeluh pusing, dan tidaknyamanan pada telinganya. Os mengeluh
mendengar suara. Os tidak bisa melihat bayangan hitam atau sesuatu yang
tidak bisa dilihat orang lain. Os menyangkal memiliki ide untuk bunuh diri.
1 hari yang lalu keadaan Os semakin memburuk sehingga keluarga
membawa Os ke UGD rumah sakit Ernaldi Bahar.

1.3 RIWAYAT PENYAKIT SEBELUMNYA

1.3.1 Riwayat Gangguan Psikiatrik Sebelumnya

Penderita pernah dirawat di RS Dr Ernaldi Bahar Palembang 13 tahun

yang lalu selama 3 bulan dengan keluhan yang sama.

1.3.2Riwayat Kondisi Medis Umum

1 Riwayat trauma kapitis (-)
2 Riwayat asma (-)
3 Riwayat demam tinggi (-)
4 Riwayat hipertensi (-)
5 Riwayat kejang (-)
6 Riwayat gastritis (+)
7 Riwayat alergi (-)

2
1.4 RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI
1.4.1 Riwayat Premorbid

1 Bayi : Menurut keluarga penderita lahir spontan, cukup bulan

dan ditolong oleh bidan.
2 Anak : Menurut keluarga Os mudah bergaul
dan memiliki banyak teman.
3 Remaja : Menurut keluarga Os mudah bergaul dan
memiliki banyak teman.
4 Dewasa : Menurut keluarga Os mudah bergaul dan
memiliki banyak teman.

1.4.2. Situasi Kehidupan Sekarang

Sebelumnya Os tinggal dengan suaminya, sekarang Os tinggal di

dengan orang tua.

1.4.3. Riwayat Keluarga

Riwayat keluarga dengan gejala penyakit yang sama disangkal.

1.4.4. Riwayat pendidikan

Os sekolah sampai tamat Sekolah Menengah Atas (SMA)

1.4.5 Riwayat pekerjaan

Ibu Rumah Tangga

1.4.6 Riwayat pernikahan

Os sudah cerai.
1.4.7. Agama

3
 Os beragama islam

1.4.8 Riwayat pelanggaran hukum

Os tidak pernah berurusan dengan pihak berwajib.

1.4.9. Penggunaan Zat Psikoaktif

Os tidak pernah memakai zat psikoaktif apapun.

1.5. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

1.5.1. Deskripsi Umum

1 Penampilan
Os berjenis kelamin perempuan berusia 28 tahun dengan
penampilan kurang terawat. Pada saat wawancara Os mengenakan
baju tidur. Rambut panjang terurai, tidak diikat. Ekspresi wajah penuh
kesedihan dan cemas.

2 Perilaku dan aktivitas psikomotor

Penderita tampak gelisah dan tidak dapat duduk tenang

3 Sikap terhadap pemeriksa

Kontak (+), kooperatif (-)

1.5.2. Mood dan Afek

1 Mood : disforik
2 Afek : tumpul
3 Emosi lain : ansietas (+)
4 Keserasian : ekspresi emosional sesuai dengan isi pikiran

1.5.3. Pembicaraan

Miskin bicara (+)

4
1.5.4. Gangguan Persepsi

1 Halusinasi dan ilusi : halusinasi auditorik (+)

2 Depersonalisasi dan derealisasi : (-)

1.5.5. Pikiran

1 Proses dan bentuk pikiran :koheren (+)

- Produktivitas : pasien hanya berbicara sedikit
- Kontinuitas : kontinu
- Hendaya berbahasa : inkoherensi (-), neologisme (-)
2 Isi pikiran :
- Preokupasi : gagasan bunuh diri (-),
- Gangguan pikiran : Waham paranoid (+)

1.5.6. Kesadaran dan Kognisi

1 Tingkat kesadaran dan kesigapan : compos mentis terganggu

2 Orientasi
- Waktu : baik
- Tempat : baik
- Orang : baik
3 Daya ingat
- Daya ingat jangka panjang : baik
- Daya ingat jangka segera : baik
- Daya ingat jangka pendek : baik
- Daya ingat segera : baik
4. Konsentrasi dan perhatian : kurang baik
5. Kemampuan membaca dan menulis : Os dapat membaca dan
menulis
7. Kemampuan menolong diri sendiri : kurang, Os tidak mau
makan dan minum, os juga tidak mandi dan merawat diri

5
 1.5.7. Pengendalian Impuls

Impulsivitas (-)

1.5.8. Daya Nilai

1 Daya nilai sosial : baik

2 Uji daya nilai : baik
3 Penilaian realita : RTA terganggu dalam hal pikiran, perasaan,
perbuatan, dan perilaku.
4 Tilikan :
Sadar bahwa dirinya sakit tetapi menyalahkan orang lain, atau faktor
dari luar atau faktor organik sebagai penyebabnya.

1.5.9. Taraf Dapat Dipercaya

Penjelasan yang diberikan penderita cukup dapat dipercaya.

1.6. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

Pemeriksaan dilakukan pada hari Rabu, 07 April 2016

1.6.1 Status Internus

- Keadaan umum : cukup stabil

- Kesadaran : compos mentis terganggu
- Tanda vital : TD : 120/ 80mmHg
N : 82 x/menit
RR : 22 x/menit
Temp : 36,60C
- Kepala : normosefali, conj. palpebra tidak anemis,
sklera ikterik (-)
- Thorax : Jantung : SI-SII normal, suara tambahan (-)
Paru : vesikuler normal (+)

6
 - Abdomen : datar, lemas, nyeri epigastrium (-), BU (+) normal
Pembesaran hepar dan lien (-)
- Ekstremitas : hangat, edema (-), sianosis (-)

1.6.2. Status Neurologikus

GCS: 15
E : membuka mata spontan (4)
V : berbicara spontan (5)
M : gerakan sesuai perintah (6)
Fungsi sensorik : tidak terganggu
Fungsi motorik : kekuatan otot tonus otot
5 5
N N5
5
N N

Ekstrapiramidal sindrom :
Tidak ditemukan gejala ekstrapiramidal seperti tremor (-),
bradikinesia (-), dan rigiditas (-).
Refleks fisiologis : normal
Refleks patologis : tidak ditemukan refleks patologis

1.7. IKHTISAR PENEMUAAN BERMAKNA

Berdasarkan wawancara psikiatri didapatkan informasi bahwa penderita

seorang perempuan berusia 28 tahun, asal OKI, pendidikan terakhir tamat SMA,
Os tidak bekerja. Os menikah dan cerai 2 bulan yang lalu. Os mulai kembali
tidak bergaul dengan tetangganya. Os mengalami frustasi, mudah marah,
melamun, menyendiri, sedih, menangis sendiri, berbicara melantur, tidak nafsu
makan, tidak bisa tidur, tidak bisa merawat diri. Selain itu, os juga mengeluh
pusing, tidaknyamanan pada telinganya. Os juga mendengar suara tetapi tidak
bisa melihat bayangan hitam atau sesuatu yang tidak bisa dilihat orang lain. Os
menyangkal memiliki ide untuk bunuh diri.

7
 Pada pemeriksaan status mental, Os berjenis kelamin perempuan berusia
28 tahun dengan penampilan kurang terawat. Pada saat wawancara Os
mengenakan baju tidur. Rambut panjang terurai, tidak diikat. Ekspresi wajah
penuh kesedihan dan cemas.
Suasana mood penderita didapatkan disforik dengan afek labil. ekspresi
emosional sesuai dengan isi pikiran. Selama pembicaraan Os tidak menjawab
semua pertanyaan yang diajukan, Os lebih banyak diam (miskin bicara),
inkoherensi (-). Terdapat gangguan persepsi seperti halusinasi auditorik. Proses
kontinu. Gangguan pikiran pada penderita ditemukan, yaitu terdapat waham
paranoid.
Dalam pertimbangan tilikan terhadap penyakit, termasuk tilikan
derajat 3 yakni, Sadar bahwa dirinya sakit tetapi menyalahkan orang lain, atau
faktor dari luar atau faktor organik sebagai penyebabnya. Selama wawancara
psikiatri, penjelasan yang diberikan penderita cukup dapat dipercaya.

1.8. FORMULASI DIAGNOSTIK

Aksis I :
Berdasarkan anamnesis, riwayat perjalanan penyakit dan pemeriksaan,
pada pasien ini ditemukan adanya pola perilaku, pikiran, dan perasaan yang
secara klinis bermakna dan menimbulkan suatu penderitaan (distress) dan
hendaya (disability) dalam fungsi pekerjaan dan sosial. Dengan demikian
berdasarkan PPDGJ III dapat disimpulkan bahwa pasien ini mengalami
suatu gangguan jiwa.
Selain itu, berdasarkan anamnesis riwayat penyakit medis. Riwayat
trauma kapitis, asma, kejang, hipertensi, alergi atau penyakit lainnya tidak
ditemukan. Tetapi os memiliki riwayat gastritis. Oleh karenanya, gangguan
mental organik dapat disingkirkan (F00-09).
Pada penderita tidak didapatkan riwayat penggunaan alkohol atau zat
psikoaktif sebelum timbul gejala penyakit yang menyebabkan perubahan
fisiologis otak, sehingga kemungkinan adanya gangguan mental dan
perilaku akibat penggunaan zat psikoaktif dapat disingkirkan (F10-19).

8
 Os sering terlihat sedih dan kadang-kadang menangis sendiri.
melamun, menyendiri, sedih, berbicara melantur, tidak nafsu makan, tidak
bisa tidur. tidak bisa merawat diri. Os tidak mau mandi dan mengganti
pakaiannya bila belum dipaksa orangtuanya. Os mengeluh mendengar suara.
tetapi tidak bisa melihat bayangan hitam atau sesuatu yang tidak bisa dilihat
orang lain. Hal serupa pernah dialami OS 13 tahun yang lalu. Berdasarkan
PPDGJ III ditegakkan diagnosis untuk aksis I adalah F33.3 Gangguan
depresif berulang, episode kini berat dengan gejala psikotik.

Aksis II
Berdasarkan anamnesis, Os ini adalah orang yang periang dan banyak
teman. Berdasarkan PPDGJ III ditegakkan diagnosis untuk aksis II adalah
tidak ada

Aksis III
Pada penderita ini berdasarkan anamnesis didapatkan bahwa Os
memiliki riwayat penyakit gastritis sehinggga untuk aksis III Penyakit
Sistem Pencernaan

Aksis IV
2 bulan yang lalu os bercerai dari suaminya. untuk aksis IV yaitu
Masalah berkaitan dengan keluarga.

Aksis V
GAF scale 60-51

1.9. EVALUASI MULTIAKSIAL

9
 Aksis I : F33.3 Gangguan depresif berulang, episode kini berat dengan
gejala psikotik
Aksis II tidak ada
Aksis III : Penyakit Sistem Pencernaan
Aksis IV : Masalah dengan keluarga
Aksis V : GAF Scale 60-51

1.10. DAFTAR MASALAH

1.10.1 Organobiologik

Tidak ditemukan faktor genetik gangguan kejiwaan.

1.10.2 Psikologik

Penderita mengalami halusinasi auditorik dan waham paranoid.

1.10.3 Lingkungan dan Sosial Ekonomi

Sebelumnya Os tinggal dengan suaminya, sekarang Os tinggal dengan

tinggal dengan orang tuanya.

1.11. PROGNOSIS

Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad functionam :dubia ad bonam
Quo ad sanasionam :dubia ad bonam

1.12. RENCANA PENATALAKSANAAN

1.12.1. Psikofarmaka
Risperidone 2 x 2 mg

Trihexylphenidil 2 x 2 mg
Merlopam 2 x 0,5 mg

10
1.12.2. Psikoterapi
1 Terhadap penderita

a. Memberikan terapi keterampilan perilaku melalui penggunaan

video tape berisi orang lain dan si pasien, bermain drama dalam
terapi, dan tugas pekerjaan rumah untuk keterampilan khusus
ynag dipraktikkan.
b. Memberikan edukasi agar penderita mau meminum obatnya dan
dapat kontrol secara teratur.
c. Intervensi langsung dan dukungan untuk meningkatkan rasa
percaya diri individu, perbaikan fungsi sosial, dan pencapaian
kualitas hidup yang baik.
d. Memotivasi penderita agar semangat dalam menjalani hidup.

2 Terhadap keluarga
a. Membantu keluarga dan pasien untuk memahami dan
mempelajari tentang depresi serta harus menganjurkan diskusi
mengenai gejala psikotik serta peristiwa yang mengarah kesana.
b. Mengarahkan terapi berorientasi keluarga menuju penerapan
jangka panjang, mengenai bagaimana strategi mengatasi
masalah dan mengurangi stress serta menuju reintegrasi
bertahap pasien ke kehidupan sehari-hari.
c. Memberikan pengertian kepada keluarga akan pentingnya peran
keluarga pada perjalanan penyakit dan proses penyembuhan
penyakit pada penderita.

11
 BAB II
DISKUSI

Pada kondisi Os ditemukan halusinasi auditorik dan waham paranoid.

Selama wawancara psikiatri, penderita bersikap kurang kooperatif karena Os tidak
mau bicara, terdapat kontak, afek tumpul, mood disforik, pandangan terhadap
pemeriksa saat wawancara masih baik, proses dan bentuk pikiran koheren.
Pada penderita dipilih terapi obat anti psikotik golongan atipikal berupa
Risperidone tablet 2 x 2 mg. Risperidone diberikan guna menurunkan gejala
negatif penderita.
Kemudian penderita diberikan Trihexylphenidil 2x2mg. Trihexylphenidil
(THP) diberikan apabila terjadi efek samping ekstrapiramidal. Semua antagonis
reseptor dopamin berkaitan dengan efek samping ekstra piramidal. Hal ini
disebabkan karena berkurangnya aktivitas dopamin pada ganglia basalis, yang
diakibatkan karena afinitasnya terhadap reseptor D2.penderita juga diberikan
merlopam 2 x 0,5 mg. Merlopam merupakan obat anti anxietas.

Pada penderita ini juga diberikan terapi lain berupa psikoterapi. Dalam
perspektif dalam bahasa kata psikoterapi berasal dari kata psyche yang berarti jiwa
dan hati. Sedangkan dalam bahasa Inggris bermakna pengobatan dan
penyembuhan. Sedangkan menurut bahasa Arab kata terapi sepadan dengan

yang berasal dari kata yang artinya penyembuhan.

Firman Allah SWT:

12
 Wahai manusia sesungguhnya telah datang kepadamu pelajaran dari
Tuhanmu dan penyembuh untuk penyakit yang ada dalam dada dan petunjuk serta
rahmat bagi orang-orang yang beriman (percaya dan yakin). (QS. Yunus : 57)
Dalam hal ini diberikan edukasi terhadap penderita agar memahami
gangguannya lebih lanjut, cara pengobatan dan penanganannya, efek samping
yang dapat muncul, serta pentingnya kepatuhan dan keteraturan dalam minum
obat, akan tetapi saat melakukan edukasi penderita acuh tak acuh dengan apa yang
disampaikan.
Keluarga penderita juga diberikan terapi keluarga dalam bentuk psiko-
edukasi dengan menyampaikan informasi kepada keluarga mengenai berbagai
kemungkinan penyebab penyakit, perjalanan penyakit, dan pengobatan yang dapat
dilakukan sehingga keluarga dapat memahami dan menerima kondisi penderita.
Islam juga menganjurkan umatnya untuk berobat dan mendatangi dokter
spesialis. Hal ini tercermin dari nasihat Rasulullah kepada Saad bin Abi Waqash
ketika menderita sakit untuk mendatangkan seorang dokter Arab, yaitu Al-Harist
bin Kaldah. Nabi kemudian berkata kepada Saad bin Abi Waqash:
Sesunggunya engkau terkena penyakit, maka datangkanlah Al-Harist bin
Kaldah, saudara bani Tsaqif, karenadia sesungguhnya dokter yang pandai memilih
pengobatan (HR. Abu Daud).
Prognosis penderita ini adalah dubia ad bonam karena tidak ada riwayat
gangguan psikiatri dalam keluarga dan tidak ada gangguan premorbid. Bila
penderita taat menjalani terapi, adanya motivasi penderita untuk sembuh, serta
adanya dukungan dari keluarga yang cukup maka akan membantu perbaikan
penderita.

13