LAPORAN KASUS KECIL

SEORANG LAKI-LAKI 46 TAHUN DENGAN CHF NYHA I, KLINIS CKD,

HIPERTENSI GRADE 2, HIPERURISEMI, DAN ANEMIA MIKROSITIK
HIPOKROMIK

Oleh :
Adniana Nareswari
G 0006033

Pembimbing :

dr. Marwanta Dr. dr. Soegiarto, Sp.PD

KEPANITERAAN KLINIK SMF/BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI
S U RAK AR TA
2010
No Problem aktif Tanggal Problem Tanggal

1 CHF NYHA I 1 Oktober 2010

2 Klinis CKD 1 Oktober 2010
3 Hipertensi grade 2 1 Oktober 2010
4 Anemia mikrositik hipokromik 1 Oktober 2010
5 Hiperurisemi 2 Oktober 2010

LAPORAN KASUS
I. ANAMNESIS
A. Identitas Penderita
Nama : Tn. S
Umur : 46 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Wiroko RT1/6 Tirtomoyo
Suku : Jawa
Agama : Islam
Status Perkawinan : Menikah
Pekerjaan : PNS
No. RM : 995644
Tanggal Masuk RS : 1 Oktober 2010
Tanggal Pemeriksaan : 5 Oktober 2010

B. Keluhan Utama :
sesak nafas

Pasien adalah rujukan dari rumah sakit Wonogiri dengan keterangan

klinis penyakit ginjal kronis.
C. Riwayat Penyakit Sekarang (Autoanamnesa)
Sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit (SMRS) pasien mengeluh
sesak nafas terus menerus. Sesak dirasakan di seluruh lapang dada baik
kanan maupun kiri. Sesak pertama kali dirasakan 1 bulan yang lalu,
namun dirasa tidak begitu mengganggu, namun ternyata semakin hari
makin berat hingga mengganggu aktivitas pasien. Sesak bertambah
dengan aktivitas berat, berjalan kaki, lari, dan naik tangga. Sesak
berkurang dengan istirahat posisi duduk. Sesak tidak dipengaruhi oleh
hawa dingin, bau-bauan, debu atau makanan tertentu. Pasien mengaku
tidak mengkonsumsi obat tertentu untuk mengurangi seaknya tersebut.
Sehari-hari pasien biasa tidur dengan dua bantal, riwayat terbangun pada
malam hari karena sesak disangkal. Pasien juga mengeluh nafsu makan
serta berat badannya turun. Keluhan batuk, keringat dingin malam hari,
dan panas sumer-sumer tidak ditemukan. Buang air besar (BAB) 1-
2x/hari, @1 gelas belimbing, warna kuning kecoklatan, lembek, ampas,
darah, dan lendir tidak ada. Buang air kecil (BAK) 3-4x/hari @< gelas
belimbing. BAK warna kuning dan jernih. BAK tidak tuntas/ anyang-
anyangan sering dirasakan pasien. Nyeri dan panas saat BAK, BAK
disertai batu dan darah tidak ada.
Sejak 2 bulan SMRS pasien merasa kaki dan mukanya bengkak.
Bengkak bertambah saat pagi hari setelah bangun dari tidur dan sedikit
berkurang bila pasien beristirahat. Perut pasien juga yang dirasa semakin
membesar, perut terasa penuh dan terasa cepat kenyang saat diberi
makan. Nyeri ulu hati, mual, muntah, dan perut perih tidak dirasakan.
Sejak 4 bulan SMRS pasien mengeluh badan lemas, lemas dirasa
terus menerus dan memberat 4 hari SMRS, lemas berkurang dengan
pemberian makan dan istirahat tidur. Pasien mengaku tidak
mengkonsumsi obat-obatan tertentu untuk menghilangkan lemas
tersebut. Sakit kepala dan nggliyer juga dirasakan oleh pasien. Keluhan
telinga berdenging, sulit menelan, jimpe-jimpe, dan berdebar-debar tidak
ada. Riwayat batuk darah, muntah darah, BAB darah, BAB warna hitam
disangkal oleh pasien.
Sejak 5 tahun SMRS pasien sering merasa kaku pada tengkuk dan
bahu yang hilang timbul. Kaku pada tengkuk dirasa sering muncul
sepulang bekerja, pasien sempat melakukan cek tekanan darah dan
dikatakan tekanan darahnya tinggi. Kaku pada tengkuk dirasa berkurang
dengan minum obat penurun tekanan darah Noperten. Pasien
menkonsumsi obat ini hanya jika merasa pusing/ kaku tengkuk dengan
dosis 1x sehari. Pandangan kabur,mual,
dan muntah disangkal oleh pasien.
D. Riwayat Penyakit Dahulu
1. Riwayat sakit jantung : disangkal.
2. Riwayat kencing manis : disangkal
3. Riwayat alergi obat dan makanan : disangkal
4. Riwayat mondok : (+) di RS wonogiri
5. Riwayat asma : disangkal
6. Riwayat hipertensi : (+) sejak 5 tahun yang lalu
7. Riwayat nyeri pinggang : (+)

E. Riwayat Penyakit Keluarga

1. Riwayat sakit jantung : disangkal.
2. Riwayat sakit kencing manis : disangkal
3. Riwayat sakit kuning : disangkal.
4. Riwayat sakit tekanan darah tinggi : (+), ayah pasien memiliki
tekanan darah tinggi
5. Riwayat sakit asam urat : disangkal

F. Riwayat Kebiasaan
1. Riwayat merokok : disangkal
2. Riwayat olahraga : jarang
3. Riwayat minum jamu : disangkal

G. Riwayat Gizi
Penderita sebelum sakit makan 3 kali sehari, dengan nasi dengan
sedikit sayur, lauk pauk tempe, tahu, telur, daging dan ikan. Penderita
jarang makan buah-buahan dan tidak minum susu.

H. Riwayat Sosial Ekonomi

 Pasien adalah seorang laki-laki berusia 46 tahun, mempunyai
seorang istri dan 2 orang anak. Pasien bekerja sebagai PNS, sedangkan
istrinya adalah seorang ibu rumah tangga. Pasien berobat dengan
menggunakan fasilitas kesehatan Askes.

I. Anamnesis Sistem
Kepala : sakit kepala (-), pusing (+), nggliyer (+).
Mata : pandangan kabur (-), penglihatan ganda (-),
mata kuning (-), berkunang kunang (-).
Hidung : pilek (-), mimisan (-)
Telinga : pendengaran berkurang (-), pendengaran
berdenging (-), keluar cairan (-), darah (-).
Mulut : gusi berdarah (-), sariawan (-), mulut kering
(-), luka pada sudut bibir (-),gigi goyah (-).
Tenggorokan : sakit menelan (-), terasa gatal tenggorokan
(-), suara serak (-).
Sistem Respirasi : sesak napas (+), batuk (-), batuk darah (-),
mengi (-).
Sistem Cardiovaskuler : nyeri dada (-), berdebar-debar (-), sesak
nafas saat aktivitas (+).
Sistem Gastrointestinal : nafsu makan turun (+), berat badan turun
(+), mual (-), muntah darah (-), nyeri ulu
hati (-), perut sebah (-), BAB 1-2x/hari
warna kecoklatan, ampas, lendir (-)
Sistem Muskuloskeletal : nyeri otot (-), nyeri sendi (-), kaku otot (-),
badan lemas (-), kejang (-).
Sistem Genitourinaria : kencing seperti teh (-), kencing darah (-),
sering buang air kecil malam hari (-), nyeri
ketika buang air kecil (-), BAK tidak
 tuntas (+), kencing batu (-), anyang-
anyangan (+), impotensi (-).
Ekstremitas
Atas : luka (-/-), kesemutan (-/-), tremor (-/-),
ujung jari terasa dingin (-/-), bengkak (-/-).
lemah (-/-),
Bawah : Luka (-/-), kesemutan (-/-), tremor (-/-),
ujung jari terasa dingin (-/-), bengkak (+/
+), lemah (-/-)

II. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 5 Oktober 2010 :
A. Keadaan Umum : Keadaan umum tampak sakit sedang, Compos Mentis
(GCS E4V5M6), gizi kesan cukup
B. Tanda Vital :
Tensi : 160 / 100 mmHg (posisi berbaring)
Respirasi : 24 x / menit
Nadi : 92 x / menit, isi cukup, reguler
Suhu : 36,4 C (axiller)
Status Gizi Berat Badan : 55kg
Tinggi Badan : 155 cm
BMI : 22,89 kg/m2 (normoweight)
C. Kulit : warna sawo matang, ikterik (-), turgor cukup, makula
hiperpigmentasi (-), pucat (+), teleangiektasis (-),
turgor menurun (-).
D. Kepala : bentuk mesocephal, rambut hitam, mudah rontok (-),
mudah dicabut (-), moon face (-), musculus temporalis
atrofi (-), uban (-).
E. Mata : conjungtiva palpebra anemis (+/+), sklera ikterik
(-/-), katarak (-/-), perdarahan palpebra (-/-), pupil
 isokor dengan diameter (3mm/3mm), reflek cahaya (+/
+), arcus senilis (-/-), strabismus (-)
F. Telinga : membran timpani intak, sekret (-), darah (-), nyeri
tekan mastoideus (-), nyeri tekan tragus (-).
G. Hidung : nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-), fungsi
pembau baik.
H. Mulut : sianosis (-), gusi berdarah (-), kering (-), pucat (-),
lidah tiphoid (-), papil lidah atrofi (-), stomatitis (-),
luka pada sudut bibir (-).
I. Leher : JVP tidak meningkat, trachea ditengah, simetris,
pembesaran tiroid (-), pembesaran limfonodi cervical
(-), kaku tengkuk (+), distensi vena leher (-).
J. Limfonodi : kelenjar limfe retroaurikuler, submandibuler,
servikalis, supraklavikularis, aksilaris dan inguinalis
tidak membesar
K. Thorax : bentuk simetris, retraksi intercostal (-), spider nevi (-),
pernafasan toracoabdominal, sela iga melebar (-),
muskulus pektoralis atrofi (-), pembesaran KGB axilla
(-/-).
Jantung :
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak, pulsasi precardial, epigastrium
dan parasternal tidak tampak
Palpasi : ictus cordis tidak kuat angkat, ictus cordis teraba di SIC
VI linea midclavicula sinistra.
Perkusi : batas jantung kiri atas : spatium intercostale II, linea
parasternalis sinistra
batas jantung kiri bawah : spatium intercostale VI, 3 cm
medial linea medio
clavicularis sinistra
 batas jantung kanan atas : spatium intercostale II, linea
parasternalis dextra
batas jantung kanan bawah : spatium intercostale IV, linea
parasternalis dextra
pinggang jantung : spatium intercostale III,
linea parasternalis sinistra
batas jantung melebar caudolateral
Auskultasi : Heart Rate 88 kali/menit, reguler. Bunyi jantung I-II
murni, reguler, bising (-), gallop (-), intensitas normal

Pulmo :
Depan
Inspeksi
Statis : simetris, sela iga tidak melebar, iga tidak mendatar.
Dinamis : pengembangan dada simetris kanan = kiri, sela iga tidak
melebar, retraksi intercostal (-).
Palpasi
Statis : simetris
Dinamis : pergerakan kanan = kiri, fremitus raba kanan = kiri.
Perkusi
Kanan : sonor
Kiri : sonor
Auskultasi
Kanan : suara dasar vesikuler normal, suara tambahan (+), ronki
basah halus dibasal paru (+)
Kiri : suara dasar vesikuler normal, suara tambahan (+), ronki
basah halus dibasal paru (+).
Belakang
Inspeksi : pengembangan dada kanan=kiri, sela iga melebar,
retraksi intercostal (-)
 Palpasi : simetris, pergerakan dada kanan=kiri, fremitus raba
kanan=kiri
Perkusi : sonor/sonor di seluruh lapang paru, penanjakan
diafragma sulit dievaluasi
Auskultasi : suara dasar vesikuler intensitas normal, suara tambahan
wheezing (-/-), ronkhi basah kasar (-/-), ronkhi basah
halus (+/+)
L. Punggung: kifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-), nyeri ketok
costovertebra (+)
M. Abdomen
Inspeksi : dinding perut lebih tinggi dari dinding dada, distended
(-), venektasi (-), sikatriks (-), striae (-).
Auskultasi : peristaltik (+) normal
Perkusi : pekak alih (-), pekak sisi (-), undulasi (-)
Palpasi : dinding perut supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak
teraba.
N. Genitourinaria : ulkus (-), sekret (-), tanda-tanda radang (-).
O. Ekstremitas : akral dingin edema reflek fisiologis
- - - - +2 +2
- - + + +2 +2
Reflek patologis
- -
- -
III. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium
Pemeriksaan 1/10/10 2/10/10 4/10/10 Satuan Rujukan
Hb 9,8 9,9 8,1 g/dl 12-16
Hct 29,5 32 25 % 38-47
6
AE 3,45 3,73 2,90 10 / L 4,2-5,4
AL 15,8 17,7 9,7 103 / L 4,5-11
AT 292 220 184 103/ L 150-440
CT Menit 9-15
BT Menit 1-3
MCV 76,4 m3 80-99
MCH 26,4 mg 27-35
MCHC 29,8 % 30-35
Gol Darah B
GDS 125 mg/dl 60-140
GD 2J PP mg/dl
GDP mg/dl 76-110
Tot Protein 7,0 g/dl 6,6-8,7
Albumin 3,6 g/dl 3,5-5
Globulin 2,7 g/dl 0,6-5,2
Kolestrol total 129 mg/dl 50-200
Trigliserid 95 U/L 50-150
Alkali Phost U/L 0-270
Gamma GT mg/dl 5-39
Bil. Total mg/dl 0-1,1
Bil.Direk mg/dl 0-0,25
Bil.Indirek mg/dl 0-0,75
SGOT U/L 0,0-38
SGPT U/L 0,0-41
HDL 27 mg/dl 30-64
LDL 110 mg/dl 0-130
Ureum 443 399 401 mg/dl 10-50
Creatinin 15,2 15,3 14,8 mg/dl 0,6-1,1
LED 1 mm/jam 0 15
LED 2 mm/jam 0 20
As urat 13,6 3,4-7
Na 137 136 138 mmol/L 136-146
K 6,5 6,4 4,5 mmol/L 3,5-5,1
Ca 0,86 1,17 mmol/L 1,17-1,29
Cl 112 mmol/L 98-106
HbsAg negatif Negative
Serum iron 2 Ug/dl 27-138
TIBC 255 Ug/dl 228-428
transferin 1 % 15-45

2. EKG (1 Oktober 2010)

Kesan: LVH

3. Thorax PA (1 Oktober 2010)

Cor: CTR 55%
Pulmo: gerakan bronkovesikuler naik
Tidak ditemukan infiltrat/ nodul
Sudut costophrenicus kanan dan kiri lancip
Kesan: kardiomegali dan edema pulmo

4. Perhitungan LFG
Rumus Kockroft-Gault:
LFG (ml/mnt/1,73m2)= (140-umur) X berat badan *)
72 X kreatinin plasma
*) pada perempuan dikalikan 0.85

(140-46) x 55 = 4.85 ml/ mnt

72 x 14.8

(<15 gagal ginjal terminal)

5. Kriteria Farmingham
Mayor
a. Paroksisimal Nokturnal Dispneu (-)
b. Distensi vena leher (-)
c. Ronkhi paru (+)
d. Kardiomegali (+)
e. Edema paru akut (+)
 f. Vena jugularis meningkat (-)
g. Gallop S3 (-)
b. Reflek hepatojuguler (-)
Minor:
a. Oedema ekstremitas (+)
b. Batuk malam hari (-)
c. Dispneu de effort (+)
d. Hepatomegali (-)
e. Efusi pleura (-)
f. Penurunan kapasitas vital paru 1/3 dari normal
g. Takikardi >120x (-)
3 kriteria mayor + 2 kriteria minor gagal jantung

IV. RESUME
Pasien adalah rujukan dari rumah sakit Wonogiri dengan
keterangan klinis penyakit ginjal kronis. Sejak 4 hari sebelum masuk
rumah sakit (SMRS) pasien mengeluh sesak terus menerus, sesak
bertambah dengan aktivitas berjalan kaki dan berkurang dengan istirahat
posisi duduk, sesak tidak dipengaruhi oleh hawa dingin. Sehari-hari
pasien biasa tidur dengan dua bantal, riwayat terbangun pada malam hari
karena sesak disangkal. Pasien juga mengeluh nafsu makan serta berat
badannya turun. Buang air kecil (BAK) 3-4x/hari @< gelas
belimbing. BAK warna kuning dan jernih. BAK tidak tuntas/ anyang-
anyangan sering dirasakan pasien
1 minggu SMRS pasien merasa kaki dan mukanya bengkak.
Bengkak bertambah saat pagi hari setelah bangun dari tidur dan sedikit
berkurang bila pasien beristirahat. Perut pasien juga yang dirasa semakin
 membesar, perut terasa penuh dan terasa cepat kenyang saat diberi
makan.
4 bulan SMRS pasien mengeluh badan lemas, lemas dirasa terus
menerus dan memberat 4 hari SMRS, lemas berkurang dengan
pemberian makan dan istirahat tidur.. Sakit kepala dan nggliyer juga
dirasakan oleh pasien.
Sejak 5 tahun SMRS pasien sering merasa kaku pada tengkuk dan
bahu yang hilang timbul. Kaku pada tengkuk dirasa sering muncul
sepulang bekerja, pasien sempat melakukan cek tekanan darah dan
dikatakan tekanan darahnyatinggi. Kaku pada tengkuk dirasa berkurang
dengan minum obat penurun tekanan darah Noperten. Pandangan kabur,
pusing seperti berputar, mual,
mjki dan muntah disangkal oleh pasien.
Dari pemeriksaan fisik diperoleh tekanan darah 160/100mmHg,
kuli pucat, conjunctiva palpebra anemis (+/+), batas jantung melebar
caudolateral, ronki basah halus dibasal paru (+/+), edema ektremitas
inferior (+/+)
Dari pemeriksaan laboratorium tanggal 4 Oktober 2010 didapatkan
Hb 8,1 g/dl, Hct 25%, angka eritrosit 2,90 x 106/ L, ureum 401 mg/dl,
kreatinin 14,8 mg/dl. Dari pemeriksaan laboratorium tanggal 2 Oktober
2010 didapatkan asam urat 13,6 mg/dl, serum iron 2 ug/dl, transferin
1%. Dari hasil EKG didapatkan kesan jantung LVH. Dari hasil foto
thorax PA didapatkan kesan kardiomegali dan edema pulmo.
Hasil analisis perhitungan didapatkan LFG 4.85 ml/ menit/ 1.73m2.
Kriteria Farmingham masuk 3 kategori mayor dan 2 kategori minor
gagal jantung

V. DAFTAR ABNORMALITAS
1. sesak nafas yang bertambah
dengan aktivitas
 2. berat badan turun
3. nafsu makan turun
4. badan lemas
5. pusing, nggliyer
6. BAK 3-4x/hari @ < gelas
belimbing, BAK tidak
tuntas/ anyang-anyangan
7. riwayat kaku pada tengkuk
8. riwayat bengkak pada
muka,kaki, dan perut
membesar
9. tekanan darah
160/100mmHg
10. conjunctiva anemis (+/+)
11. batas jantung melebar
caudolateral
12. ronki basah halus (+/+)
dibasal paru
13. edema ekstremitas inferior
14. Hb 8,1 g/dl, Hct 25%, angka eritrosit 2,90 x 106/ L
15. ureum 401 mg/dl,kreatinin 14,8 mg/dl
16. asam urat 13,6 mg/dl
17. serum iron 2 ug/dl, transferin 1%
18. EKG kesan LVH
19. Thorax PA kesan kardiomegali dan edema pulmo
20. CCT 4.85 ml/ menit
21. Kriteria Farmingham : 3 mayor + 2 minor

VI. Analisis dan sintesis

6, 8, 13, 15, 20 : klinis CKD stage V
1, 11, 12, 18, 19, 21 : CHF NYHA III-IV
 7,9 : hipertensi stage II
16 : hiperurisemi
2,3,4,5,10,14,17 : anemia sedang

VII. Problem dan Pemecahan Masalah

Problem 1. Klinis CKD
Ass : menegakkan diagnosa dd AKI
Acute on chronic
IpDx : USG urologi, biopsi ginjal
IpTx : - Bed rest tidak total
- Diet ginjal uremic 1700 Kkal, rendah garam < 5g/hari,
rendah protein < 40g/hari
- inj furosemid 3amp/8jam
- hemodialisa
IpMx : ureum, kreatinin, elektrolit post hemodialisa, balance
cairan
IpEx : Memberitahu kepada pasien dan keluarga mengenai
penyakit penderita dan perubahan pola makan, membatasi
jumlah minum, motivasi untuk HD
Prognosa : Ad vitam : dubia ad malam
Ad sanam : dubia ad malam
Ad fungsionam : dubia ad malam

Problem 2. CHF NYHA I

Ass : mencari diagnosa etiologi dd HHD
anemia
IpDx : echocardiografi, angiografi
Tx : Bedrest setengah duduk
Diet jantung rendah garam 5 gr/ hari
O2 2-3 l/menit
 Inj. Furosemid 3 ampul/8 jam
Mx : Keadaan umum, vital sign, balance cairan
Ex : Penjelasan pasien dan keluarga tentang penyakitnya
Prognosa : Ad vitam : dubia ad malam
Ad sanam : dubia ad malam
Ad fungsionam: dubia ad malam

Problem 3. Hipertensi grade 2

Ass : Mencari komplikasi: CVA
retinopati hipertensi
kardiopati
nefropati
IpDx : CT scan , funduskopi, echocardiografi, USG urologi
IpTx : diet rendah garam 5 g/hari
Captopril 3x25mg
Diltiazem 3x30mg
IpMx : vital sign
IpEx : menjelaskan pada pasien tentang penyakitnya, edukasi
untuk latihan jasmani dan membatasi konsumsi garam
Edukasi untuk rutin kontrol ke puskesmas/ dokter terdekat
Prognosa : Ad vitam : dubia ad malam
Ad sanam : dubia ad malam
Ad fungsionam : dubia ad malam

Problem 4. Hiperurisemi
Ass : mencari etiologi DD gangguan sintesis
gangguan ekskresi
diet tinggi purin
Ip Dx : ureum, kreatinin, asam urat urin,renal function test
Ip Tx : Diet rendah purin
 Allopurinol 100 mg 0-0-1
Ip Mx : asam urat ulang
Ip Ex : Memberitahukan pada pasien dan keluarga mengenai
penyakit penderita dan perubahan pola makan.
Membatasi makan makanan yang mengandung tinggi purin
seperti : ikan sarden, ikan kaleng, hati, otak, paru, usus,
babat, kacang-kacangan.
Prognosa : Ad vitam : bonam
Ad sanam : bonam
Ad fungsionam : bonam

Problem 5. Anemia mikrositik hipokromik

Ass : Mencari etiologi dd defisiensi besi
penyakit kronik
intake kurang
IpDx : GDT, retikulosit, SI, TIBC, feritin
IpTx :-
IpMx : Hb, Hct, jumlah eritrosit
IpEx : edukasi pasien dan keluarganya tentang penyakitnya
Prognosa : Ad vitam : bonam
Ad sanam : bonam
Ad fungsionam: bonam