Anda di halaman 1dari 5

FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI

INSTALASI GIZI

PEGAWAI YANG DINILAI


Nama : NIK :
Jabatan :
Unit Kerja :
PEJABAT PENILAI
Nama : NIK :
Jabatan :
Unit Kerja :
ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama :
Jabatan :
Unit Organisasi :
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot Penilaian NILAI TOTAL
NILAI
Bobot Kinerja : a b c= d = c x 100
1.SIKAP KERJA 20% 1234
Kehadiran / absensi
Disiplin
Dedikasi
Kerja sama
Komunikasi
JUMLAH

2.KINERJA PENILAIAN 60% 1234 c= d = c x 100


Berpenampilan (unjuk kerja) sesuai kode etik
profesi gizi
Merujuk klien /pasien kepada ahli lain pada saat
situasinya berada di luar kompetensinya
Ikut aktif dalam kegiatan kegiatan profesi gizi
Melakukan pengkajian diri menyiapkan portofolio
untuk pengembangan profesi dan ikut
berpartisipasi dalam kegiatan pendidikan
berkelanjutan
Berpartisipasi dalam proses kebijakan legislatif
dan kebijakan publik yang berdampak pada
pangan,gizi dan pelayanan kesehatan
Menggunakan teknologi terbaru dalam kegiatan
informasi dan komunikasi
Mendokumentasikan kegiatan pelayanan gizi
Melakukan pendidikan gizi dalam kegiatan praktek
tersupervisi
Mendidik pasien/klien dalam rangka promosi
kesehatan,pencegahan penyakit dan terapi gizi
untuk kondisi tanpa komplikasi
Melaksanakan pendidikan dan pelatihan gizi untuk
kelompok sasaran
Ikut serta dalam pengkajian dan pengembangan
bahan pendidikan untuk kelompok sasaran
Menerapkan pengetahuan dan ketrampilan baru
dalam kegiatan pelayanan gizi
Ikut serta dalam peningkatan kualitas pelayanan
atau praktek dietetik untuk kepuasan konsumen
Berpartisipasi dalam pengembangan dan
pengukuran kinerja dalam pelayanan gizi
Berpartisipasi dalam proses penataan dan
pengembangan organisasi
Ikut serta dalam penyusunan rencana operasional
dan anggaran institusi
Berpartisipasi dalam penetapan biaya pelayanan
gizi
Ikut serta dalam pemasaran produk pelayanan gizi
Ikut serta dalam pendayagunaan dan pembinaan
SDM dalam pelayanan gizi
Ikut serta dalam manajemen sarana dan
prasarana pelayanan gizi
Menyelia sumber daya dalam unit pelayanan gizi
meliputi keuangan,sumber daya manusia,sarana
prasarana dan pelayanan gizi
Menyelia produksi makanan yang memenuhi
kecukupan gizi,biaya dan daya terima
Mengembangkan dan atau memodifikasi
resep/formula (mengembangkan dan
meningkatkan mutu resep dan makanan formula)
Menyusun standar makanan (menerjemahkan
kebutuhan gizi ke bahan makanan /menu) untuk
kelompok sasaran
Menyusun menu untuk kelompok sasaran
Melakukan uji citarasa /uji organoleptik makanan
Menyelia pengadaan dan distribusi bahan
makanan serta transportasi makanan
Mengawasi/menyelia masalah keamanan dan
sanitasi dalam penyelenggaraan makanan(industri
pangan)
Melakukan penapisan gizi (nutrition screening)
pada klien/pasien secara individu
Melakukan pengkajian gizi (nutritional
assessment) pasien tanpa komplikasi (dengan
kondisi kesehatan umum,misalnya hipertensi
,jantung,obesitas)
Membantu dalam pengkajian gizi (nutritional
assessment) pada pasien dengan komplikasi
(kondisi kesehatan yang kompleks,misal penyakit
ginjal,multi-sistem organ failure,trauma)
Membantu merencanakan dan
mengimplementasikan rencana asuhan gizi pasien
Melakukan monitoring dan evaluasi asupan
gizi/makan pasien
Berpartisipasi dalam pemilihan formula enteral
serta monitoring dan evaluasi penyediaannya
Melakukan rencana perubahan diit
Berpartisipasi dalam konferensi tim kesehatan
untuk mendiskusikan terapi dan rencana
pemulangan pasien/klien
Merujuk pasien/klien ke pusat pelayanan
kesehatan lain
Melaksanakan penapisan gizi/screening status gizi
populasi dan atau kelompok masyarakat
Membantu menilai status gizi populasi dan/ atau
kelompok masyarakat
Melaksanakan asuhan gizi untuk klien sesuai
kebudayaan dan kepercayaan dari berbagai
golongan umur (tergantung level asuhan gizi
kelompok umur)
Berpartisipasi dalam program promosi
kesehatan /pencegahan penyakit di masyarakat
Berpartisipasi dalam pengembangan dan evaluasi
program pangan dan gizi di masyarakat
Melaksanakan dan mempertahankan
kelangsungan program pangan dan gizi
masyarakat
Berpartisipasi dalam penetapan biaya pelayanan
gizi

3.MUTU PELAYANAN 20% 1234 c= d = c x 100


Kepatuhan terhadap SPO
Kepuasan pelanggan internal dan eksternal
Pemahaman pasien terhadap edukasi tenaga ahli
gizi
Pengkajian status gizi pasien 100%
Kesalahan pemberian diet 0%

JUMLAH NILAI
KETERANGAN : CATATAN :
Sangat baik / istimewa : > 95 Berisi rekomendasi tentang karir, pelatihan,
Baik : 86 s/d 95 penghargaan, bentuk pengembangan
Cukup : 66 s/d 85 lainnya, hukuman untuk perbaikan diri
Kurang : 51 s/d 65
Sangat kurang : < 50

Tanggapan dari pegawai yang dinilai

Tanggal :
Komentar Kepala Instalasi atas Tanggapan

Tanggal :
Komentar Kepala Bidang Penunjang Medis atas Komentar Kepala Instalasi

Tanggal :
Pegawai yang dinilai Kepala Instalasi Kepala Bidang Penunjang
Medis

( ) ( ) ( )

Tanggal : Tanggal :
Tanggapan dari pegawai yang dinilai

Tanggal :
Komentar Kepala Bidang Penunjang Medis atas Tanggapan

Tanggal :
Komentar Direktur RSIAisyiyah atas Komentar Kepala Bidang Penunjang Medis

Tanggal :
Pegawai yang dinilai Kepala Bidang Penunjang Direktur RSIAisyiyah
Medis Nganjuk

( ) ( ) ( )

Tanggal : Tanggal :