REKAPITULASI PERHITUNGAN CAKUPAN KOMPONEN KEGIATAN

KINERJA PUSKESMAS

Puskesmas : ..
Kabupaten/Kota :..
Tahun :..

HASIL CAKUPAN
NO KOMPONEN KEGIATAN
(%)

I UPAYA PROMOSI KESEHATAN

II UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN

III UPAYA KESEHATAN IBU DAN ANAK TERMASUK KELUARGA BERENCANA

IV UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT

V UPAYA PENCEGAHAN DAN PEMBERANTASAN PENYAKIT MENULAR

VI UPAYA PENGOBATAN

VII UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN

 LAMPIRAN PENILAIAN MUTU PELAYANAN

SKALA 3 SKALA 2 SKALA 1

NO JENIS KEGIATAN Nilai Akhir
Nilai 10 Nilai 7 Nilai 4

1 Drop out pelayanan ANC (K1-K4) < 10 % 11-20% > 20 % .

2 Persalinan oleh Tenaga Kesehatan > 80 % 70-79% < 70 % .

3 Penanganan Komplikasi Obstetri/risiko tinggi >5% 4-4,9% <4% .

4 Error rate pemeriksaan BTA <5% 6-10% > 10 % .

5 Error rate pemeriksaan darah malaria <5% 6-10% > 10 % .

6 Kepatuhan terhadap standar ANC 81-100% 51-80% < 50 % .

7 Kepatuhan terhadap standar pemeriksaan TB Paru 81-100% 51-80% < 50 % .

8 Tingkat kepuasan pasien terhadap 81-100% 51-80% < 50 % .

pelayanan Puskesmas

9 Tersedianya SOP / Protap Pelayanan Puskesmas 81-100% 51-80% < 50 % .

10 Tim mutu puskesmas 81-100% 51-80% < 50 % .

Cara penilaian :
1. Nilai mutu kegiatan dihitung sesuai dengan hasil pencapaian/cakupan kegiatan
di Puskesmas dan dimasukkan ke dalam kolom skala yang sesuai
2. Nilai pada tiap skala dan standar nilai tiap skala yang ditetapkan oleh masing-masing
daerah sesuai dengan kesepakatan
3. Hssil nilai pada skala dimasukkan ke dalam kolom nilai akhir tiap variabel
4. Hasil rata-rata nilai variabel dalam satu komponen merupakan nilai akhir mutu
5. Nilai mutu pelayanan dikelompokkan menjadi :
Baik = nilai rata-rata > 8,5
Sedang = nilai rata-rata 5,5 - 8,4
Kurang = nilai rata-rata < 5,5
 LAMPIRAN KEGIATAN MANAJEMEN PUSKESMAS

IV MANAJEMEN KETENAGAAN

1 Membuat daftar/catatan kepegawaian petugas Ada beberapa Ada sebagian Ada semua
pegawai besar pegawai pegawai

2 Membuat uraian tugas dan tanggung jawab Ada beberapa Ada sebagian Ada seluruh
setiap petugas petugas besar petugas petugas

3 Membuat rencana kerja bulanan bagi setiap Ada beberapa Ada sebagian Ada seluruh
petugas sesuai dengan tugas, wewenang dan petugas besar petugas petugas
tanggungjawab

4 Membuat penilaian DP3 tepat waktu Ada beberapa Ada sebagian Ada seluruh
petugas besar petugas petugas

5 ()

Cara perhitungan :
Mengisi pada kolom nilai hasil sesuai dengan kondisi manajemen dengan nilai yang sesuai pada skala penilaian
Hasil akhir adalah rata-rata dari penjumlahan nilai hasil variabel manajemen
Hasil rata-rata dikelompokkan menjadi :
Baik = nilai rata-rata ( > 8,5 )
Sedang = nilai rata-rata ( 5,5 - 8,4 )
Kurang = nilai rata-rata ( < 5,5 )
 LAMPIRAN KEGIATAN MANAJEMEN PUSKESMAS

II MANAJEMEN ALAT DAN OBAT

1 Membuat kartu inventaris dan menempatkan di < 60 % ruang 61-80 % ruang 81-100 % ruang ..
masing-masing ruangan

2 Melaksanakan up dating daftarinventaris alat 3 kali/tahun 4-6 kali/tahun tiap bulan ..

3 Mencatat penerimaan dan pengeluaran obat di Ya, beberapa Ya, sebagian Ya, seluruhnya ..
setiap pelayanan unit besar

4 Membuat kartu stok untuk setiap jenis obat/bahan Ya, beberapa Ya, sebagian Ya, seluruh ..
digudang obat secara rutin item obat besar item obat item obat

5 Menerapkan FIFO dan FEFO Ya, beberapa Ya, sebagian Ya, seluruh ..
item obat besar item obat item obat

6 Membuat laporan penggunaan obat dipuskesmas 3 kali/tahun 4-6 kali/tahun tiap bulan ..

III MANAJEMEN KEUANGAN

1 Membuat catatan bulanan uang masuk-keluar Ya Ya setiap Ya ..

dalam buku kas tidak tentu tiga bulan setiap bulan

2 Kepala Puskesmas melakukan pemeriksaan Ya Ya setiap Ya ..

keuangan secara berkala tidak tentu tiga bulan setiap bulan

3
 LAMPIRAN KEGIATAN MANAJEMEN PUSKESMAS

NO JENIS KEGIATAN SKALA 1 SKALA 2 SKALA 3 NILAI HASIL

Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10

I MANAJEMEN OPERASIONAL PUSKESMAS

1 Membuat data pencapaian/cakupan kegiatan Sebagian Sebagian Semuanya .

pokok tahun lalu < 50 % 50 % - 80 % 100%

2 Menyusun RUK melalui analisa dan perumusan Ya, beberapa Ya, sebagian Ya, seluruhnya .
masalah berdasarkan prioritas ada analisa ada analisa ada analisa
perumusan perumusan perumusan

3 Menyusun RPK secara terinci dan lengkap Ya, terinci Ya, terinci Ya, terinci .
sebagian kecil sebagian besar semuanya

4 Melaksanakan Mini Lokakarya bulanan < 5 kali/tahun 5-8 kali/tahun 9-12 kali/tahun .

5 Melaksanakan Mini Lokakarya tribulanan < 2 kali/tahun 2-3 kali/tahun 4 kali/tahun .

(lintas sektor)

6 Membuat dan mengirimkan laporan bulanan ke < 6 kali 6-9 kali/tahun 10-12 kali/tahun .
Kabupaten/Kota tepat waktu

7 Membuat data 10 penyakit terbanyak setiap bulan < 6 kali/tahun 6-8 kali/tahun 9-12 kali/tahun .
 LAMPIRAN : CAKUPAN KEGIATAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

JUMLAH TARGET CAKUPAN

NO JENIS KEGIATAN SATUAN SASARAN SATUAN PENCAPAIAN SUB VARIABEL VARIABEL
(T) (H) (SV) (V)
VII UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN
I Puskesmas dengan Rawat Inap X X X X X ..
1 Cakupan rawat inap. (1,5% ------- 2010 ) Orang/Jml pddk .. .. .. .. X
2 BOR Puskesmas tempat tidur (50 %) % .. .. .. .. X
3 .. .. .. .. .. .. X
II Upaya Kesehatan Usia Lanjut X X X X X
1 Cakupan pelayanan kesehatan pra usila & usila (70 % ----- 2010) Usila X
2 .. .. .. .. X
III Upaya kesehatan Mata/pencegahan kebutaan X X X X X ..
1 Penemuan kasus penyakit mata di puskesmas Orang .. .. .. .. X
2 Penemuan kasus buta katarak pada usia > 45 tahun Orang .. .. .. .. X
3 .. .. .. .. .. .. X
IV Upaya Kesehatan Telinga / Pencegahan Gangguan Pendengaran X X X X X ..
1 Penemuan kasus dan rujukan spesialis di puskesmas Orang .. .. .. .. X
melalui pemeriksaan fungsi pendengaran
V Kesehatan Jiwa. X X X X X ..
1 Pelayanan gangguan jiwa di puskesmas (15%) Orang .. .. .. .. X
2 .. .. .. .. .. X
VI Kesehatan Olah Raga X X X X X ..
1 Pemberdayaan Masyarakat melalui pelatihan kader Orang .. .. .. .. X
2 Pembinaan Kelompok potensial / klub, dalam Kes. OR Kelompok .. .. .. .. X
3 Pemeriksaan Kesegaran jasmani anak sekolah Orang .. .. .. .. X
4 Pemeriksaan Kesegaran jasmani pada atlet Orang .. .. .. .. X
VII Pencegahan dan penanggulangan penyakit gigi X X X X X ..
1 Pembinaan kesehatan gigi di Posyandu Posyandu .. .. .. .. X
2 Pembinaan kesehatan gigi pada TK TK .. .. .. .. X
3 Pembinaan dan bimbingan sikat gigi massal pada SD / MI SD/MI .. .. .. .. X
4 Perawatan kesehatan gigi pada SD /MI UKGS tahap III SD/MI .. .. .. .. X
5 Murid SD/MI mendapat perawatan kesehatan gigi UKGS tahap III Orang .. .. .. .. X
6 Gigi tetap yang dicabut Gigi .. .. .. .. X
7 Gigi tetap yang ditambal permanen Gigi .. .. .. .. X
VIII Perawatan Kesehatan Masyarakat X X X X X ..
1 Kegiatan asuhan keperawatan pada keluarga Keluarga X
2 Kegiatan asuhan keperawatan pada kelompok masyarakat Kelompok X
3 . .. .. .. .. X
IX Bina Kesehatan Tradisional X X X X X ..
1 Pembinaan TOGA dan pemanfaatannya pada sasaran masyarakat Keluarga .. .. .. .. X
2 Pembinaan pengobat tradisional yang menggunakan tanaman obat Orang .. .. .. .. X
3 Pembinaan pengobat tradisional dengan keterampilan Orang .. .. .. .. X
4 Pembinaan pengobat tradisional lainnya Orang .. .. .. .. X
X Bina Kesehatan Kerja X X X X X ..
1 Pelayanan Kesehatan Kerja Formal : .. .. .. .. X
- Cakupan Pelayanan kesehatan kerja pada pekerja formal (80% --- 2010) .. .. .. .. X
2 Pelayanan Kesehatan Kerja Non Formal : .. .. .. .. X
a. Pos UKK berfungsi dengan baik Pos
b. Pos UKK menuju SIMASKER kali
c. Pelayanan Kesehatan oleh tenaga kesehatan pada pekerja di pos UKK Orang
 LAMPIRAN : CAKUPAN KEGIATAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

JUMLAH TARGET CAKUPAN

NO JENIS KEGIATAN SATUAN SASARAN SASARAN PENCAPAIAN SUB VARIABEL VARIABEL
(T) (H) (SV) (V)

VI UPAYA PENGOBATAN

1 Cakupan pelayanan kesehatan dasar masyarakat miskin Orang .. .. .. .. ..

( 100% ------ 2015)

2 Kunjungan rawat jalan X X X X X ...

a. Rawat jalan umum (15% ------ 2010) Orang .. .. .. .. X
b. Rawat jalan gigi. ( 4% ) Orang .. .. .. .. X

3 Pemeriksaan Laboratorium X X X X X ..
a. Pemeriksaan Hemoglobin pada ibu hamil Spesimen .. .. .. .. X
b. Pemeriksaan sputum TB ( Target = 21 / 1000 x jlh pddk ) Spesimen .. .. .. .. X
 LAMPIRAN CAKUPAN KEGIATAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

JUMLAH TARGET CAKUPAN

NO JENIS KEGIATAN SATUAN SASARAN SASARAN PENCAPAIAN SUB VARIABEL VARIABEL
(T) (H) (SV) (V)

V UPAYA PENCEGAHAN DAN PEMBERANTASAN PENYAKIT MENULAR

A Penemuan penderita pneumonia balita X X X X X .

- Cakupan balita dengan pneumonia yang ditangani ( 100% ---- 2010) Balita . . . . X

B Penemuan Pasien Baru TB BTA Positif X X X X X .

- Case Detection Rate (CDR) TB BTA Positif ( 100% ----- 2010) Org/ pdrt . . . . X

C Pelayanan Imunisasi X X X X X .
- Cakupan Desa/Kelurahan Universal Child Immunization (UCI) (100% ----2010) Desa . . . . X

D PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI DAN PENANGGULANGAN KLB X X X X X .

- Cakupan Desa/Kelurahan mengalami KLB yang dilakukan epidemiologo < 24 jam Desa . . . . X
(100% ---2015)

E Cakupan Pelayanan P2M Lainnya : X X X X X .

1 Penderita kusta yang selesai berobat (RFT Rate) (> 90%) Orang . . . . X
2 Penderita DBD yang ditangani (80%) Orang . . . . X
3 Balita dengan diare yang ditangani (100%) Orang . . . . X
4 Kasus PMS dan HIV/AIDS yang diobati / ditangani (100%) Orang - - - -
5 .
 LAMPIRAN CAKUPAN KEGIATAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

JUMLAH TARGET CAKUPAN

NO JENIS KEGIATAN SATUAN SASARAN SASARAN PENCAPAIAN SUB VARIABEL VARIABEL
(T) (H) (SV) (V)
IV UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT X X X X X

1 Cakupan Pemberian makanan pendamping ASI usia 6 - 24 bulan keluarga miskin. bayi & baduta .. .. .. .. ..
(100% ----2010)

2 Balita gizi buruk mendapat perawatan. (100 % ----2010) balita .. .. .. .. ..

3 Cakupan Pemberian Kapsul Vitamin A Balita dan Tablet Besi Bumil : X X X X X ..

a. Pemberian Kapsul vitamin A ( dosis 100.000 & 200.000 SI ) pada Balita 2 kali/tahun. (90% ----- 2010) Balita .. .. .. .. X
b. Pemberian tablet besi ( 90 tabel ) pada Ibu hamil. (90% ----- 2010) Ibu hamil .. .. .. .. X

4 Pemantauan Pertumbuhan Balita: X X X X X ..

a. Balita naik berat badannya, ( N/D ) (80% ------ 2010) ( sasaran = Balita yg ditimbang ) Balita .. .. .. .. X
b. Balita bawah garis merah. (Balita BGM / D ) ( < 15% ). anak .. .. .. .. X

0.00

3.09
#REF!
 LAMPIRAN CAKUPAN KEGIATAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

JUMLAH TARGET CAKUPAN

NO JENIS KEGIATAN SATUAN SASARAN SASARAN PENCAPAIAN SUB VARIABEL VARIABEL
(T) (H) (SV) (V)

III KESEHATAN IBU DAN ANAK TERMASUK KELUARGA BERENCANA

A Kesehatan Ibu X X X X X ..
1 Pelayanan Kesehatan bagi Bumil sesuai standard, untuk kunjungan lengkap (K4) Bumil .. .. .. .. X
(95%-----2015)
2 Ibu hamil dengan komplikasi yang ditangani. (80%------2015) Bumil .. .. .. .. X
3 Pelayanan persalinan oleh tenaga kesehatan yang memiliki kompetensi kebidanan Bulin .. .. .. .. X
(90%---2015)
4 Cakupan Pelayanan Ibu Nifas lengkap sesuai standar KN3 (90% -----2015) Ibu & Bayi .. .. .. .. X

B Kesehatan Bayi X X X X X ..
1 Cakupan Neonatus dengan komplikasi yg ditangani. ( 80% ----- 2010) Neonatus .. .. .. .. X
2 Cakupan Kunjungan bayi . (90% ----2010) bayi .. .. .. .. X

C Kesehatan Balita X X X X X ..
- Cakupan pelayanan anak balita ( 90% ----2010)) Balita .. .. .. .. X

D Kesehatan Anak Usia sekolah Dasar X X X X X ..

- Cakupan penjaringan kesehatan siswa SD dan setingkat 0leh tenga kesehatan/
guru UKS / dokter kecil. ( 100% ---- 2010) ( sasaran = murid Kls 1SD/MI ) anak .. .. .. .. X

E Pelayanan Keluarga Berencana X X X X X ..

- Cakupan Peserta KB Aktif (CU) (70% -----2010) PUS .. .. .. .. X
 0.00

3.09
 LAMPIRAN CAKUPAN KEGIATAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

JUMLAH TARGET CAKUPAN

NO JENIS KEGIATAN SATUAN SASARAN SASARAN PENCAPAIAN SUB VARIABEL VARIABEL
(T) (H) (SV) (V)
II KESEHATAN LINGKUNGAN

A. Pelayanan Kesehatan Lingkungan X X X X X ..

- Institusi Yang dibina dgn syarat kesling (70% --- 2010) Institusi .. X

B. Pelayanan Pengendalian Vektor X X X X X ..

1 Rumah/bangunan bebas jentik nyamuk Aedes (yg diperiksa) Rumah .. .. .. .. X
( > 95% ---- 2010)

C Pelayanan Hygiene Sanitasi Tempat-Tempat Umum X X X X X ..

- Tempat umum memenuhi syarat. (80% ----- 2010)) Sarana .. .. .. .. X

D Cakupan Pelayanan Kesling Lainnya ..

1 Penyehatan Air, X X X X ..
a. Inspeksi sanitasi sarana air bersih Sarana .. .. .. .. X
b. Pembinaan klp masy/ kelompok pemakai air Kelompok .. .. .. .. X

2 Hygiene Dan Sanitasi Makanan Dan Minuman X X X X X ..

- Inspeksi/Pembinaan sanitasi tempat pengelolaan makanan Sarana .. .. .. .. X

3.Pengamanan Tempat Pengelolaan Pestisida X X X X X ..

- Inspeksi/Pembinaan sanitasi tempat pengelolaan pestisida Sarana .. .. .. .. X

4 Penyehatan Tempat Pembuangan Sampah dan Limbah X X X X X ..

- Inspeksi Sanitasi sarana pembuangan sampah dan limbah Sarana .. .. .. .. X

5 .. .. .. ..
 LAMPIRAN CAKUPAN KEGIATAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

Lampiran -1

JUMLAH TARGET CAKUPAN

NO JENIS KEGIATAN SATUAN SASARAN SASARAN PENCAPAIAN SUB VARIABEL VARIABEL
(T) (H) (SV) (V)

UPAYA KESEHATAN WAJIB

I PROMOSI KESEHATAN

A CAKUPAN DESA SIAGA AKTIF. (80% -----2015) Desa . . . . .

B CAKUPAN UPAYA PROMOSI KESEHATAN LAINNYA X X X X .

1 PHBS X X X X .
a. Rumah Tangga , (75%---2014) (Sasaran =Jlh Rmh yg disurvei) Rumah . . . . X
b. . . . . . X

2 Bayi (0-6 bln) Mendapat ASI Eksklusif, (60% --- 2012) Bayi . . . . X

3 Mendorong terbentuknya Upaya Kesehatan Bersumber Masyarakat X X X X .

a. Posyandu Purnama + Mandiri, ( 65% --- 2015) Psy . . . . X
b. . . . .

4 Penyuluhan Napza. (20% --- 2012) Penyuluhan . . . . .

Lampiran -1
 HASIL PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS
KAB/KOTA.

Status Puskesmas Hasil Pencapaian Hasil Pencapaian Hasil Pencapaian Mutu Keterangan
No Nama Puskesmas
RRI Non RRI Pelayanan Kesehatan Manajemen Puskesmas Pelayanan Kesehatan
1 2 3 4 5 6 7 8

10

dst