Anda di halaman 1dari 8

ASUHAN KEPERAWATAN pada Tn.

S dengan DIAGNOSA MEDIS DEMAM THYPOID


di RUANG MELATI RSUD MAJENANG KABUPATEN CILACAP

Tanggal masuk RS : 01 Juli 2012 jam 09.15 WIB


Tanggal pengkajian : 02 Juli 2012 jam 11.00 WIB
Pengkaji : Indra Hermawan
NIM : A11000608

A. IDENTITAS
1. IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn. S
Umur/jenis kelamin : 38 tahun/Laki-laki
Status : Kawin
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Alamat : Adimulya Rt.05/Rw.18
Dx Medis : Demam Thypoid

2. IDENTITAS PENANGGUNGJAWAB
Nama : Ny.T
Umur/jenis kelamin : 35/Perempuan
Hubungan dengan klien : Istri
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Alamat : Adimulya Rt.05/Rw.18

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Badan terasa panas dingin ( demam )
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien mengalami deman sekitar 2 minggu SMRS ( naik turun ) meningkat pada malam hari,
batuk lebil dari 1 minggu dengan sputum berwarna kuning kental, pasien tidak mengalami
pilek, mual, muntah, dan gangguan BAK/BAB. Klien merasakan nyeri kepala, selanjutnya
pada tanggal 01/07/12 klien dibawa ke RSUD Majenang melalui IGD dengan keluhan yang
sama. Klien diberikan tindakakn pengecekan TTV dengan hasil TD:109, N:68x/m, R:20x/m,
S:380C, pengecekan gula darah sewaktu adalah 109, klien dating dengan kesadaran penuh
dan diberi terapi obat Ranitidine extra 25mg/ampul, Capsul A 2X1 tab (obat batuk), Analsik
500mg, paracetamol 500mg dan terpasang infuse Rl 20 tpm mac. Setelah itu klien dibawa ke
bangsal melati untuk melakukan perawatan.
3. Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien tidak pernah mengalami penyakit yang sama sebelumnya, tidak ada riwayat HT, DM.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Tidak ada yang mengalami riwayat penyakit yang sama dengan klien.
C. PEMERIKSAAN KEBUTUHAN DASAR (VIRGINIA HENDERSON)

1) Pola Oksigenasi
Sebelum sakit : klien bernafas secara normal dan RR dbn 16-24 x/menit
Saat dikaji : klien bernafas secar normal dengan RR18 x/menit
2) Pola Nutrisi dan Metabolik
Sebelum sakit : klien makan sehari 3x dan dalam porsi yang sedang dengan
menu sayuran dan kadang ikan dan selalu habis. Minum
4-6 gelas.
Saat dikaji : klien makan makanan yang diberikan dari Rumah Sakit dan
habis satu porsi dan minum hanya 3-4 gelas/hari
3) Pola Eliminasi
Sebelum sakit : klien BAK normal 3-4X tiap hari dengan warna jernih, tidak
ada darah, bau urine khas. BAB 1 x sehari, konsistensi
lembek, tidak ada darah.
Saat dikaji : klien BAK normal 3-4 sehari dengan warna jernik kekuning-
kuningan, tidak ada darah. Hari 1 belum BAB, hari ke dua
sudah dengan konsistensi lembek tanpa darah.
4) Pola Aktivitas
Sebelum sakit : klien beraktifitas seperti biasa, bekerja, jalan-jalan.
Saat dikaji : klien mampu jalan ke kamar mandi buat BAB/BAK, serta
berbaring di tempat tidur dengan selimut tebal
5) Pola Istirahat dan Tidur
Sebelum sakit : klien istirahat normal, 8 jam/24 jam, pola tidur teratur
Saat dikaji : klien merasakan kurang tidur selama dirumah sakit, karena
kondisi tubuh yang panas dingin S:380C, waktu tidur sekitar 5
jam.
6) Kebutuhan Berpakaian
Sebelum sakit : klien barpakaian sesuai kebutuhan, ganti baju 2xsehari
Saat dikaji : klien tampak lusuh dan hanya berpakaian seadanya dang anti
1Xsehari.
7) Mempertahankan Suhu Tubuh dalam Batas Normal
Sebelum sakit : klien mampu menyesuaikan suhu tubuh dengan lingkungan
sekitar suhu normal.
Saat dikaji : klien mampu beradaptasi dengan penigkatan suhu yang dialami
S:380C
8) Pola Personal Hygiene
Klien mampu mandi di seka di tempat tidur 2 x sehari, gosok gigi kadang-kadang, ganti
pakaian 1X sehari. Klien tampak kusut, rambut acak-acakan, penampilan tidak rapi.
9) Kebutuhan Rasa Aman dan Nyaman
Sebelum sakit : klien merasa aman dan betah untuk tinggal di rumahnya sendiri
bersama keluarganya
Saat dikaji : klien merasa gelisah dengan peningkatan suhu dan perubahan
sensasi dingin yang dirasakan
10) Komunikasi dengan Orang Lain
Sebelum sakit : klien mampu berkomunikasi dengan orang lain dengan bahasa
daerahnya
Saat dikaji : hari pertama klien hanya diam dan baru berkomunikasi jika
ditanya, hari kedua sama, hari ketiga klien sudah mampu
berkomunikasi dengan normal.
11) Kebutuhan Spiritual
Klien tidak dapat menjalankan sholat karena badan lemah,demam, klien mempunyai
motivasi tinggi untuk sembuh, tetapi klien juga berkeluh kesah karena keadaannya tidak
segera membaik.
12) Pola bekerja
Sebelum sakit : klien mampu melaksanakan pekerjaannya dengan baik.
Saat dikaji : klien mampu beristirahat dengan keadaannya yang seperti itu.
13) Kebutuhan rekreasi dan bermain
Sebelum sakit : klien suka jalan-jalan bersama keluarga jika ada waktu luang
Saat dikaji : klien hanya bias menikmati keadaanya, ditemani istri dan
anaknya.
14) Kebutuhan belajar
Sebelum sakit : klien mampu belajar dari Koran, radio, dan televisi
Saat dikaji : klien mendapatkan info dari perawat dan nformasi dari
keluarganya melaluai handphone

D. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Lemah
Kesadaran : Composmentis
TTV :
TD : 110/70 mmHg; Suhu : 380C ; Nadi : 75 x/menit; RR : 18 x/menit
Pemeriksaan Fisik (menggunakan IPPA) :
1. Sistem pernafasan
I: Tidak nampak retraksi dada, bentuk dadan simetris, tak nampak penggunaan otot bantu
nafas, tidak ada massa, pola nafas normal.
P: fokal fremitus normal, tidak ada nyeri tekan, tidak teraba massa.
P: suara paru sonor
A:suara paru vesikuler, tidak terdengar wheezing dan ronkhi
2. Sistem kardiovaskular
I: Tidak nampak retraksi dada, bentuk dadan simetris, tak nampak penggunaan otot bantu
nafas, tidak ada massa, ictus cordis tampak pada itercosta ke 5.
P: tidak ada nyeri tekan, tidak teraba massa, pulse teraba kuat
P: batas-bats jantung normal, suara redup
A:suara paru reguler, tidak terdengar gallop
3. Sistem pencernaan (IAPePa)
I: abdomen flat, simetris, pernafasan perut .
A: auskultasi gaster normal, peristaltik gaster dan intestine normal.
P: suara lambung tympani, batas hepar normal.
P: tidak ada nyeri tekan, tidak terasa pembesaran hepar, tak teraba adanya massa
4. Sistem perkemihan
Karakteristik urine/BAK jernih, frekuensi 3-4 sehari,tidak ada nyeri pinggang, tidak
terpasang alat bantu BAK, tidak ada darah, bau khas, tidak ada benjolan.
5. sistem endokrin
tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan limfatik
6. sistem genetalia
tak Nampak terpasang DC
7. Sistem musculoskeletal
Pergerakan sendi normal, kekuatan otot penuh, tidak ada edema, turgor kulit baik, tidak ada
deformitas, tidak ada nyeri gerak, nyeri tekan, tidak ada pembengkakan pada sendi,tidak
menggunakan alat bantu, tidak ada fraktur, kemampuan ADL mandi, berpakaian, eliminasi,
mobilisasi di tempat tidur, pindah, ambulasi normal.
8. Sistem integumen
Turgor kulit baik, tidak ada sianosis/anemis, warna kulit sawo matang, tidak ada luka, tak ada
edema, tidak ada memar, benjolan,lesi.
9. Sistem persarafan
Tidak ada tremor, reflex cahaya pupil bagus, GCS baik, Kesadaran compos mentis, tidak ada
parese, plegi, parastese, paraplegi, orientasi waktu, tempat, orang normal.
E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Rontgen tanggal 2/7/12 dengan hasil normal
2. Lab darah
a. DR : 1/7/12
WBC : +22.0x103(4.8-10.8), RBC : 4.69x103(4.7-6.10), HGB:14.0g/dl (14.0-18.0), HCT:41.7%
(42.0-52.0), PCT:363x103(33-37), lym:12.3%(150-450).
b. widal : 2/7/12
hasil positif ( II:1/160 O: 1/160)
F. THERAPHY
Obat oral ( capsule A 2x1 tab, analsik 500mg, paracetamol 500mg, Cyprofloxacin (1gr/12
jam )
Injeksi (IV): ranitidine extra 50mg
Infuse RL 20tpm mac
Diet yang diberikan TKTP
G. ANALISA DATA
NO DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH
KEPERAWATAN
1 SUBJEKTIF : klien merasakan Infeksi peradangan Hiperthermi b/d
panas dingin ( demam ) pada intestine reaksi peradangan
OBJEKTIF : pada sal cerna
S: 380C Stimulus
Klien menggigil, klien memakai hypothalamus
selimut, klien teraba panas, mukosa
bibir mulai mongering
WBC : +22.0x103
Perubahan set point

Suhu sistemik naik

hipertermi

2 SUBJEKTIF : klien merasakan Thypoid Vol cairan <


panas dan kering pada bibir kebutuhan b/d proses
OBJEKTIF : Hipertermi evaporasi karena
mukosa bibir mulai mengering hiperthermi
Klien menggigil, klien memakai Benyak mengeluarkan
selimut, klien teraba panas, klien cairan/evaporasi
lemas,
Vol cairan <
kebutuhan

H. PRIORITAS DIAGNOSA
1. Hiperthermi b/d reaksi peradangan pada sal cerna
2. Vol cairan < kebutuhan b/d proses evaporasi karena hiperthermi
I. INTERVENSI KEPERAWATAN
NO DX HARI/TGL/JA NOC NIC
M
1 Senin, 2/7/12, NOC: NIC :
13.00 WIB Thermoregulasi Monitor suhu sesering mungkin
Monitor warna dan suhu kulit
Selasa, 3/7/12, Setelah dilakukan tindakan Monitor tekanan darah, nadi dan
09.00 WIB keperawatan selama 2 X 24 jam RR
pasien menunjukkan : Monitor penurunan tingkat
Suhu tubuh dalam batas normal kesadaran
dengan kreiteria hasil: Monitor WBC, Hb, dan Hct
Suhu 36 37 0 C Monitor intake dan output
Nadi dan RR dalam rentang normal
Berikan anti piretik:
Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak
Berikan cairan intravena
ada pusing, merasa nyaman Tingkatkan sirkulasi udara
Monitor hidrasi seperti turgor
kulit, kelembaban membran
mukosa)
2 Senin, 2/7/12, NOC NIC
13.00 WIB Fluid balance Fluid balance
Pertahankan catatan intake dan
Selasa, 3/7/12, Setelah dilakukan tindakan output yang akurat
09.00 WIB keperawatan selama 2 X 24 jam Monitor status hidrasi
pasien menunjukkan : ( kelembaban membran
Tanda tanda kekurangan cairan mukosa, nadi adekuat, tekanan
tidak ada dengan KH: darah ortostatik ), jika
Mempertahankan urine output diperlukan
sesuai dengan usia dan BB. Monitor hasil Lab yang sesuai
Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dengan retensi cairan (BUN ,
dalam batas normal Hmt , osmolaritas urin )
Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Monitor vital sign
Elastisitas turgor kulit baik,
Monitor status nutrisi
membran mukosa lembab, tidak
ada rasa haus yang berlebihan Berikan cairan IV pada suhu
ruangan
Dorong masukan oral ( minum
n makan)
Dorong keluarga untuk
membantu pasien makan
Kolaborasi dokter jika tanda
cairan berlebih muncul
meburuk
J. IMPLEMENTASI
NO HARI/TANGGAL/JAM IMPLEMENTASI RESPON TTD
DX KEPERAWATAN PERAWAT
1 Senin, 2/7/12, 13.00Memonitor suhu sesering Klien mengikuti anjuran
WIB mungkin (S:370C)
Selasa, 3/7/12, 09.00Memonitor warna dan Klien termonitor
WIB suhu kulit ( warna sawo matang
suhu normal )
Memonitor tekanan darah, Klien mengikuti
nadi dan RR tindakan(N:75,RR:18)

Klien kolaboratif ( suhu


Memberikan anti piretik turun:370C
( paracetamol 500mg) Klien kolaboratif
Memberikan cairan ( cairan masuk )
intravena ( RL:20tpm) Klien merasa lebih baik
Meningkatkan sirkulasi ( jendela terbuka)
udara

2 Senin, 2/7/12, 13.00 Mempertahankan catatan Klien berusaha


WIB intake dan output yang mengikuti ( intake dan
Selasa, 3/7/12, 09.00 akurat output berdasarkan
WIB Memonitor status hidrasi pengakuan klien )
( kelembaban membran Klien termonitor ( TD :
mukosa, nadi adekuat, 110/70,mukosa baik )
tekanan darah ortostatik ), Klien mengikuti anjuran
jika diperlukan ( hasil terlampir )
Klien termonitor
Memonitor hasil Lab (TD:110/70,RR:18,N:75)
yang sesuai dengan retensi
cairan (BUN , Hmt ,
osmolaritas urin ) Klien mengikuti anjuran
(TD:110/70,RR:18,N:75)
Memonitor vital sign
Klien berusaha
Memberikan cairan IV mengikuti
pada suhu ruangan (RL) ( minum+makan)
Mendorong masukan oral Keluarga mengikuti
( minum dan makan) anjuran ( keluarga
Mendorong keluarga menyuapi makan )
untuk membantu pasien
makan

K. CATATAN PERKEMBANGAN
NO HARI/TANGGAL/JAM CATATAN PERKEMBANGAN TTD
DX PERAWAT
1 Selasa ,3/7/12, S : klien mengatakan sudah tidak demam
11.00 WIB O : S37.30C
Indicator
thermoregulasi
Suhu 36 37 0 C
Nadi dan RR dalam rentang normal
Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing, merasa
nyaman
A :masalah klien teratasi
P : observasi terjadi kekambuhan,pertahankan
kondisi klien sekarang
2 Selasa ,3/7/12, S : klien mengatakan sudah tidak kering bibirnya
11.00 WIB O:
Mukosa bibir lembab
Klien tidak menggigil, klien tidak terlalu lemas
Indicator
Fluid balance
Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB.
Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal
Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor kulit baik,
membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan
A :masalah klien teratasi
P : observasi terjasi kekambuhan,pertahankan
kondisi klien sekarang
ASUHAN KEPERAWATAN pada Tn. S dengan DIAGNOSA MEDIS DEMAM
THYPOID
di RUANG MELATI RSUD MAJENANG KABUPATEN CILACAP

Disusun Oleh :
Indra Hermawan
A11000608

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH


PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN
GOMBONG

2012