Anda di halaman 1dari 9

ASUHAN KEBIDANAN INTRATAL CARE

TERHADAP NY,J DI BPS MASLIANA AMD.KEB


Desa Padang Cermin, Kec Way Khilau, Keb.Pesawaran

Tanggal : 06 03 2017
Pukul : 20 : wib
Oleh : NURUL FATATIK

Kala 1 (pukul 13 : 15 22 : 30 )
A. Identitas
Nama : NY.j Nama suami : Tn.p

Umur : 38 tahun Umur : 39 tahun


Suku : Lampung Suku Lampung
Agama : Islam Agama Islam
Pendidikan : Smp Pendidikan SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan Petani
alamat : Suka Jata alamat Suka Jaya

1. ANAMNESA
a. Keluhan Utama
Pada tanggal 06 maret 2017 ibu datang pukul 20:30 wib dengan
keluhan mules-mules pada perut bagian bawah yang menjalar
kepinggang sejak pukul 13:15 wib pengeluaran pervaginan lendir
bercampur darah
b. Riwayat kehamilan saat ini G3P2AO
- riwayat menstruasi
diagnosa : G3P2AO
HPHT : 07 06 2016
TP : 08 03 2017
Usia kehamilan : 39 Minggu
Amernahea : Na
Siklus : 28 hari
Lamanya : 6-7 hari
Banyahnya : 2-9 kali ganti balutan / hari
Disminorhia : tidak
c. Tanda tanda kehamilan
Tes kehamilan : ya, pp test dilakukan pada tanggal 15 07 2016
Hasil : (+) positif

d. Pergerakan fekus di rasakan pertama kali : 16 minggu


e. Keluhan yang dirasakan pada kehamilan ini
- Mual mual yang lama : Tidak ada
- Rasa nyeri perut : Tidak ada
- Rasa lelah : Tidak ada
- Salit kepala terus menerus : Tidak ada
- Penglihatan kabur : Tidak ada
- Rasa nyeri / panas pada vulua dan vagina : Tidak ada
- Nyeri kemerahan pada tungkai : Tidak ada
- Pengeluaran pervagina : Tidak ada

f. Pola majan
- Sebelum hamil
Frekuensi : 4x1 hari
Jenis makanan : nasi, lauk, pauk, sayuran, buah
Porsi : 1 piring
- Saat hamil
Frekuensi : 3 - 4 x1 hari
Jenis makanan : nasi, lauk, pauk, sayuran, buah, susu
Porsi : 1 piring
g. Pola eliminasi
- Sebelum hamil
Bak
Frekuensi : 4-5 x1 hari
Konsistensi : lembek
Warna : kuning kecoklatan

Bak
Frekuensi : 2 x1 hari
Konsistensi : lembek
Warna : kuning kecoklatan
h. Aktifitas sehari hari
- Sebelum hamil
Pola istirahat dan tidur : 6 8 jam / hari
Seksualitas : 1 2 dalam seminggu
Pekerjaan : ibu rumah tangga
- Selama hamil
Pola istirahat dan tidur : 6 8 jam / hari
Seksualitas : 1 x dalam seminggu
Pekerjaan : ibu rumah tangga

i. Imunisi
- TT1 : Usia kehamilan 20 minggu
- TT2 : Dilakukan 1 bulan setelah TT1

2. Riwayat kesehatan
a. Ruwayat penyakit yang pernah diderita atau sedang di derita
- Penyakit menularan
PMS : tidak ada
HIV / AIDS : tidak ada
HEPATITIS : tidak ada
TBC : tidak ada

- Penyakit menahun
Diabetes militus : tidak ada
Anemia berat : tidak ada
Asma : tidak ada
Oprasi : tidak ada
b. Prilaku kesehatan
- Penggunaan alkohol / obat obatan : tidak ada
- Merokok : tidak ada
- Kondumsi jamu : tidak ada
- Personal hygient : tidak ada

3. Riwayat kehamilan , persalinan dan nifas yang lalu


N Tahun Tempat Usia Jenis Penolon penyulit Anak
o persalinan partus kehamilan persalina g
n Jk BB P
B
1 2007 BPS 39 minggu Normal Bidan Tidak ada P 300 47
2 2009 BPS 38 minggu Normal Bidan Tidak ada L 310 48
0
3 Kehamila BPS 39 minggu Normal Bidan Tidak ada L 310 48
n 0
Sekarang

4. RIWAYAT SOSIAL
- Kehamilan Ini Direncanakan : iya, di lakukan
- Setatus kehamilan : sah
- Pengambil keputusan dalam keluarga : suami
- Susunan keluarga yang tinggal dirunah :

No Jenis kelamin Umur Hubungan Pendidikan Pekerjaan


1 Laki laki 39 th Suami SMA Petani
2 Perempuan 38 th Istri SMP IRT
3 Perempuan 11 th Anak SD -
4 Laki - Laki 9 th Anak SD -

B. OBJEK TIF
1. Pemeriksaan umum
a. Keadaan umum : Baik
b. Kesadaran : compos mentis
c. Keadaan emosional : standar
d. Tanda tanda nital :
- TD : 110/70 mmhg
- N : 20 x/ menit
- RR : 76 x/menit
- S : 36,00c
- BB : 150 kg
- BB Sekarang : 58 kg
- BB sebelum hamil : 61 kg

2. Pemeriksaan fisik
a. Kepala
- Rambut : bersih
- Warna : hitam, tidak rontok

b. Muka
- Hyparpigudi : tidak ada
- Aldemo : tidak ada
c. Mata
- Klopak mata : simetris
- Sklera : an ikleris
- Konjungtiva : an anemis
d. Mulut
- Lidah : bersih
- Gusi : tidak ada epullise
- Gigi dan graham : tidak berlubang, tidak ada caries
e. Leher
- Kelenjar tyraid : tidak ada pembesaran
- Kelenjar getah bening : tidak ada pembesaran
f. Dada
- Jamtung : normal bunyai duk duk
- Paru-paru : tidak ada whezing, rochi
- Payudara : simestris
- pembesaran : normal
- Pliting susu : menonjol
- Simetris : ya, kanan dan kiri
- Benjolan : tidak ada
- Pengeluaran : ada clastrium
- Rasa nyeri : tidak ada
g. Abdomen
- Pembesaran : normal
- Bekas luka oprasi : tidak ada
- Linea : tidak
- Strie gravidarium : tidak

Papasi adomrn
-Leopold l : TFU (2 jari di bawah px ) pada fundus
teraba bagian yang linak dan melenting
( bokomg)
-Leopold II : Pada adomen kiri ibu teraba bagian keras
yang datar memanjang seperti ada tahanan
(punggung) pada abdomen kanan ibu
bagian kecil-kecil janin (ekstermitas janin)
-Leopold III : Bagian terbawah abdomen ibu teraba
bagian bagian janin yang bulat keras dan
melenting (kepala kiri)
-Leopold IV : Bagian terendah janin kepala janin sudah
masuk PAP (devergen)

-BGJ : TKU 32 cm
:1,2 (TFU-7,7) X 100 150
: 1,2 (32-7,7) X 100 150
: 1,2 (24.3)x 100 + 150 = 3066 gram
: 1,2 (24.3)x 100 + 150 = 2766 gram
>TRJ berkisar antara 2766 gram 3066gram
Akultasi
- Djj : (+)
- Frekuensi : 146 x / menit
h. Ekstremitas atau dan bawah
- Tangan : tidak oedemen
- Kaki : tidak oedemen
- Refiek patela : positif kanan dan kiri
3. Pemeriksaan kebidanan
a. Anggenital
- Vulva vagina : merah kebiruan
- Varices : tidak ada
- Pengeluaran pervagina: lendir
- Warna : merah
- Anus : tidak ada hemoroid

b. Pemeriksaan kebidanan
Dilakukan oleh : NURUL.F
- Dinding vagina : tidak ada siatokel dan rektokel
- Porsio : teraba tipis
- Konsisten : lunak
- Pendataran : 40%
- Pembukaan : 4 cm
- Selaput ketuban : positif
- Ketuban : utuh
- presuntasi : kepala
- menurun kepala : hodge ll
- penuduk :
- posisi : lilik anterior

obserfasi His
Jam His Djj Penbukan TD N R S 0c Ketunan
wib (x/menit a cm x/ x/
) m m
21:30 3x103 146 9 110/70 78 25 360c +
6
22.00 4x104 130 100/7 79 23 360c
0 0
22.30 5x104 140 10 110/70 80 24 360c -
5
ASSEMENT
- Diagnosa ibu : Ny.j usil 38 tahun G3 P3A3 hamil 39 minggukala 1
fase aktif
- Diagnosa janin : janin tunggal, hidup, intrautria presentasi kepala
- Dasar : ibu mengatakan ini hamil yang ke 3 dan belum
pernah abortus
- Masalah : ibu mengatakan mulas dan nyeri di bagian perut
Bawah hingga menjalar ke pinggang
- Kebutuhan : mengetahui keadaan saat ini, mengajarkan ibu
teknik untuk relaksasi saat ada kontraksi atau
mulas memilih posisi
yang nyaman, mendapatkan asupan nutrisi dan
cairan mendapatkan dukungan emosional dari
suami dan keluarga, mengajarkan menelan yang
baik

PELANNGI
1. Beritahu ibuhasil pemeriksaan yang telah di lakukan
TD : 110 /70 mmHg
N : 76 x / menit
Re : 20 x / menit
S : 36,00c
2. Jelaskan kepada inu tentang komdisi janinnya dalam keadaan baik
evaluasi : ibu mengerti keadaannya dan janin nya dalam keadaan baik
3. Melakukan info consen tentang tindakan persalinan
evaluasi : suami menyetujui tindakan tindakan yang akan di lakukan
pada saat proses persalinan
4. Mengajarkan ibu cara rileksasi dan memberikan kenyamanan kepada
ibu seperti jik ada kontraksi / mules ibu tarik nafas panjang dari
hidung dan keluarkan melalui mulut
Evaluasi : ibu mengerti dan meneraopkan
5. Bantu ibu untuk memilih posisi yang nyaman yaitu ibu memilih
miring kiri
Evaluasi : ibu merasa nyaman dengan posisinya
6. Mengajarkan ibuk menelan yang baik
Evaluasi : ibu mengerti dan akan melaksanakanya
7. Berikan nutrisi yang cukup kepada ibu
Evaluasi : ibu telah diberikan nutrisi
8. Hadirkan suami atau keluarga untuk mndampingi ibu saat proses
persalinan
Evaluasi : keluarga telah mendampingi
9. Memantau kemajuan persalinan dengan patograf
Evaluasi : pantauan telah di lakukan
10. Persiapan alat alat dan bahan untuk pertolongan persalinan
Evaluasi : alat yang di gunakan untuk mrnolong telah di siapkan

Kala II ( pukul 22.30 22.45)


ASSESMENT
- Diagnosa ibu : Ny.j usil 38 tahun G3 P3A3 hamil 39 minggukala 1
fase aktif
- Diagnosa janin : janin tunggal, hidup, intrautria presentasi kepala
- Dasar : ibu mengatakan ini hamil yang ke 3 dan belum
pernah abortus
- Masalah : ibu mengatakan mulas dan nyeri di bagian perut
Bawah hingga menjalar ke pinggang
- Kebutuhan : ibu mendapatkan asupan nutrisi dan cairan ibu
mendapatkan dukungan emosional dari suami dan
keluarga
PLANNING
1. Beritahu ibu bahwah pembukaan sudah selesai dan badan janin dan ibu
dalam keadaan baik
Evaluasi : ibu sudah mengetahui pembukaan duadah delesai dan keadaan
janin baik
2. Beri pujian pada ibu pada saat ibu mengejam dengan baik.