PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPT PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
BIREM BAYEUN

KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT BIREM BAYEUN
KABUPATEN ACEH TIMUR
NOMOR : / / 2017

TENTANG

PENGENDALIAN DOKUMEN DI UPT PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT BIREM

BAYEUN

KEPALA UPT PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT BIREM BAYEUN,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka penyelenggaraan kegiatan/program

dan pelayanan kesehatan puskesmas perlu dibentuk
sistem pengendalian dokumen di UPT Pusat Kesehatan
Masyarakat Birem Bayeun agar memudahkan di dalam
pengelolaan, penyimpanan dan pencarian untuk
diberlakukan pelaksanaannya;
b. bahwa pedoman di dalam pengelolaan dokumen di
puskesmas, baik dokumen yang bertalian dengan
dokumen administrasi puskesmas maupun dokumen
akreditasi puskesmas;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud pada huruf a dan b perlu ditetapkan dengan
Surat Keputusan Kepala UPT Pusat Kesehatan
Masyarakat Birem Bayeun tentang Pengendalian
Dokumen di UPT Pusat Kesehatan Masyarakat Birem
Bayeun;

Mengingat : 1. Undang-undang No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;

2. Peraturan Presiden nomor 72 tahun 2012 tentang Sistem
Kesehatan nasional;
3. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia nomor 46
tahun 2014 tentang Sistem Informasi kesehatan;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor
75 tahun 2014 tentang Puskesmas;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor
71 tahun 2014 tentang akreditasi pelayanan kesehatan
dasar primer;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor
741/MENKES/PER/VII/2008 tentang standar pelayanan
minimal bidang kesehatan di Kabupaten/Kota;
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSAT KESEHATAN

MASYARAKAT BIREM BAYEUN TENTANG PENGENDALIAN
DOKUMEN DI UPT PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
BIREM BAYEUN

Kesatu : Sistem pengendalian dokumen di puskesmas wajib

mentaati Pedoman Pengendalian Dokumen sebagaimana
tercantum dalam lampiran yang merupakan bagian tidak
terpisahkan dari surat keputusan ini.

Kedua : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan

dengan ketentuan apabila di kemudian hari terdapat
kekeliruan akan diadakan perbaikan/perubahan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Birem Bayeun

pada tanggal : 3 Januari 2017

KEPALA UPT PUSAT KESEHATAN

MASYARAKAT BIREM BAYEUN,

HAMBALI
 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSAT
KESEHATAN MASYARAKAT BIREM BAYEUN
KABUPATEN ACEH TIMUR
NOMOR : / /
TANGGAL : 3 Januari 2017

PEDOMAN PENGENDALIAN DOKUMEN DI UPT PUSAT KESEHATAN

MASYARAKAT BIREM BAYEUN

A. Kebijakan pengendalian dokumen di UPT Pusat Kesehatan Masyarakat

Birem Bayeun sebagai berikut :
1. Pengendalian dokumen puskesmas dengan system pengelolaan
dokumen/surat menyurat, yang meliputi : sistem penomoran maupun
penyimpanan dokumen puskesmas, baik dokumen perkantoran
maupun dokumen akreditasi.
2. Dokumen eksternal adalah : buku, peraturan, standar, surat
keputusan, kebijakan yang merupakan acuan/ referensi di dalam
penyusunan dokumen akreditasi.
3. Dokumen/arsip aktif adalah dokumen yang frekuensi pemakaiannya
masih tinggi/masih dipakai di dalam kegiatan dan masih disimpan di
unit-unit pelayanan.
4. Dokumen/arsip inaktif adalah dokumen yang frekuensi pemakaiannya
sudah rendah/sudah tidak dipakai, untuk dokumen rekam medik
apabila pasien yang sudah meninggal.
5. Master dokumen adalah dokumen akreditasi yang telah lengkap/ telah
dinomori, disahkan, ditandatangani dan dicap puskesmas.
6. Foto kopi dokumen adalah master dokumen yang difotokopikan.
7. Kelompok dokumen adalah kelompok jenis-jenis dokumen/ rekaman
(contoh: SK, SOP, Pedoman, Manual, dll).

B. Format-Format yang distandarkan

1. Format Standar Operasional Prosedur (SOP).
2. Format rujukan eksternal.
 3. Format persetujuan tindakan/ (informed consent).
4. Format surat keterangan sakit.
5. Format penolakan rujukan eksternal.
6. Format pulang atas permintaan pasien/keluarga.
7. Format rekam medik pasien rawat inap kebidanan.
8. Format rekam medik pasien rawat inap umum.
9. Format surat keterangan di rawat.
10. Format rekam medik pasien rawat jalan umum.
11. Format rekam medik pasien rawat jalan gigi.

C. Penerapan Pengendalian Dokumen di UPT Pusat Kesehatan Masyarakat

Birem Bayeun
Pengendalian dokumen dengan menerapkan hal-hal sebagai berikut:
I. Pengkodean dokumen kelompok pelayanan :
1. Administrasi manajemen dengan kode : A
a. Bab I, ( A.I ),
b. Bab II, (A. II ),
c. Bab III, (A.III ),

2. Pelayanan program UKM dengan kode : B

a. Bab IV, ( B. IV),
b. Bab V, ( B.V ),
c. Bab VI, (B.VI ),
d. Bila ada upaya program diluar dokumen akreditasi dibuat nama
programnya seperti contoh : KIA = B/KIA, Promkes =
B/Promkes, Gizi = B/Gizi,dll.
3. Pelayanan klinis / UKP dengan kode C
a. Bab VII, (C. VII),
b. Bab VIII, (C. VIII),
c. Bab IX, (C. IX ),
4. Standar Operasional Prosedur disingkat : SOP
5. Daftar tilik disingkat : Dt
6. Kerangka Acuan disingkat :KA
7. Surat Keputusan disingkat : SK
8. Kebijakan disingkat :Kb
9. Dokumen eksternal disingkat : Dek
10. Manual Kerja disingkat : MK

II. Penyimpanan Dokumen / Arsip

1. Dokumen rekaman klinik/medic inaktif wajib disimpan sekurang-
kurangnya lima tahun, terhitung dari tanggal terakhir pasien
meninggal, atau pindah tempat, setelah batas waktu sebagaimana
dimaksud di atas dilampaui, rekam klinis dapat dimusnahkan
dengan berita acara, kecuali persetujuan tindakan dan persetujuan
lain harus disimpan jangka waktu 5 tahun terhitung dari tanggal
dibuatnya.
 2. System penyimpanan resep yang telah dilayani di puskesmas harus
dipelihara dan disimpan minimal 2 tahun dan pada setiap resep
harus diberi tanda :
3. Umum : resep umum.
4. BPJS : untuk resep yang diterima oleh peserta BPJS.
5. Gratis : resep gratis.
6. SKTM : resep pasien dengan Surat Keterangan Tidak Mampu.
7. Penyimpanan dokumen/ arsip perkantoran sesuai dengan dokumen/
arsip aturan Pemerintah Daerah Kabupaten Aceh Timur.
8. Penyimpanan dokumen akreditasi disimpan masing-masing kelompok
pelayanan sedangkan di administrasi dan manajemen menyimpan
fotokopinya.

III. Sistem Penomoran

1. Surat masuk dan keluar sesuai dengan aturan PEMERINTAH Daerah
Kabupaten Aceh Timur.
2. Penomoran kelompok pelayanan dilakukan oleh pokja masing-masing
disesuaikan dengan system pengkodean yang telah ditetapkan.
3. Penomoran dokumen diurutkan sesuai dengan pengkodean pokja
masing-masing.
4. Urutan penomoran meliputi :
- Dokumen Surat Keputusan: nomor urut / kode kelompok
dokumen/ singkatan nama puskesmas/ bulan pengesahan
dokumen dalam huruf romawi / tahun pengesahan dokumen.
Contoh : 01 / SK/ Pkm.BB/I/ 2017.

- Dokumen Standar Operasional Prosedur (SOP) : nomor urut/ kode

kelompok dokumen/singkatan nama puskesmas/bulan pengesahan
dokumen/ tahun pengesahan dokumen.
Contoh : 01/ SOP A.I /Pkm.BB/I/ 2017.
- Dokumen Manual Kerja: nomor urut/kode kelompok
dokumen/singkatan nama puskesmas/ bulan pengesahan/tahun
pengesahan.
Contoh : 01/ MK/Pkm.BB/ I/ 2017.
- Dokumen Daftar tilik : nomor urut/ kode kelompok dokumen/
singkatan nama puskesmas/ bulan pengesahan/tahun pengesahan.
Contoh : 01/ Dt A.I/ Pkm.BB/I / 2017.
- Dokumen Kerangka Acuan : nomor urut/ kode kelompok dokumen/
singkatan nama puskesmas/ bulan pengesahan/tahun pengesahan.
Contoh : 01/ KA-B.IV/ Pkm.BB/I / 2017.

KEPALA UPT PUSAT KESEHATAN

MASYARAKAT BIREM BAYEUN,
HAMBALI