ANGKET

KEPUASAN
PELANGGAN
Rawat Inap RSU SARI MUTIARA LUBUK PAKAM
Salam untuk para pelanggan, pasien dan keluarga pasien
Terima kasih atas kepercayaan anda kepada RSU Sari Mutiara Lubuk
Pakam
selama ini . Agar kami dapat senantiasa menjaga dan meningkatkan
mutu
pelayanan kami ,
Mohon kesediaan anda unuk mengisi kuesiner ini .
Atas perhatian dan kesempatan yang telah diberikan , kami ucapkan
terima kasih

Petunjuk pengisian : Beri tanda silang ( x )

Pada kolom pilihan anda
K = Kurang ,
C = Cukup B = Baik SB = Sangat Baik
 ITEM PENILAIAN K C B S
B

KEPERAWATAN
1. Penampilan bersih dan rapi
2. Ramah dan tanggap terhadap
keluhan
3. Memberikan informasi dengan
tepat dan jelas
4. Kesiapan dalam memberikan
pelayanan

DOKTER
1. Ketepatan waktu pemeriks aan
pasien
2. Ramah dan tanggap terhadap
keluhan
3. Memberikan informasi dengan
tepat dan jelas

RUANG TINDAKAN BERSALIN

DAN OPERASI
1. Penjelasan Dokter mengenai
tindakan yang akan diambil
2. Ketepatan waktu operasi dan
tindakan persalinan / curretage
3. Pelayanan yang diberikan oleh
perawat / bidan

FASILITAS RUANGAN K C B SB
1. Fasilitas ruang perawatan
2. Kebersihan dan kerapian ruang
perawatan
3. Kebersihan kamar mandi
4. Keramahan tenaga kebersihan
5. Keramahan tenaga keamanan

PELAYANAN GIZI
1. Gizi makanan yang disajikan
2. Pelayanan petugas Gizi
3. Konsultasi Gizi/ penjelasan
petugas Gizi
4. Ketepatan waktu penyajian

TARIF
Perbandingan biaya dengan layanan
yang anda dapatkan

MAHAL SESUAI
MURAH
ANGKET
KEPUASAN
PELANGGAN
Rawat Jalan RSU SARI MUTIARA LUBUK PAKAM
Salam untuk para pelanggan, pasien dan keluarga pasien
Terima kasih atas kepercayaan anda kepada RSU Sari Mutiara Lubuk
Pakam
selama ini Agar kami dapat senantiasa menjaga dan meningkatkan
mutu
pelayanan kami ,
Mohon kesediaan anda unuk mengisi kuesiner ini .
Atas perhatian dan kesempatanyang telah diberikan , kami ucapkan
terima kasih

Petunjuk pengisian : Beri tanda silang ( x )

Pada kolom pilihan anda
K = Kurang , C
= Cukup B = Baik SB = Sangat Baik

ITEM PENILAIAN K C B S
B

IGD
1. Penampilan bersih dan rapi
2. Kecepatan ambulasi pasien ke
ruang IGD
3. Kecepatan dan ketepatan
melakukan Triage pasien .
4. Ramah dan tanggap terhadap
keluhan
5. Memberikan informasi dengan
tepat dan jelas
6. Kesigapan dalam memberikan
pelayanan ( kecepatan , ketepatan
dan keterampilan dalam
melakukan prosedur tindakan ke
daruratan )

DOKTER
1. Ketepatan waktu pemeriks aan
pasien
2. Ramah dan tanggap terhadap
 keluhan
3. Memberikan informasi dengan
tepat dan jelas
K C B SB
RAWAT JALAN ( Poliklinik )
1. Penampilan layanan bersih dan
rapi
2. Pelayanan yang diberikan oleh
perawat/ bidan
3. Ramah dan tanggap terhadap
keluhan
4. Waktu tunggu antrian
pemeriksaan
5. Memberikan informasi dengan
tepat dan jelas tentang prosedur
pemeriksaan penyakit dan solusi
pengobatan

K C B SB
APOTEK
1. Penampilan layanan bersih dan
rapi
2. Ramah dan tanggap terhadap
keluhan
3. Memberikan informasi dengan
tepat dan jelas tentang resep
obat pasien
4. Kecepatan penyajian resep obat
5. Kelengkapan ketersediaan obat
terhadap peresepan dokter .
K C B SB
LABORATORIUM
1. Penampilan layanan bersih dan
rapi
2. Ramah dan tanggap terhadap
keluhan
3. Kecepatan dan keterampilan
pengambilan sample darah /
dahak / spicemen pemeriksaan
4. Kecepatan waktu proses
pengerjaan pemeriksaan
5. Memberikan informasi dengan
cepat dan jelas tentang nilai
kritis dan hasil pemeriksaan
 Laboratorium
K C B SB
RADIOLOGI
1. Penampilan bersih dan rapi
2. Ramah dan tanggap terhadap
keluhan
3. Kecepatan dan keterampilan
pemeriksaan Radiologi
4. Memberikan informasi dengan
tepat dan jelas tentang prosedur

TARIF
Perbandingan biaya dengan layanan
yang anda dapatkan

MAHAL SESUAI
MURAH

SESUAI FASILITAS KELAS BPJS

Keterangan : ** Beri lingkaran sesuai
\fasilitas
Yang anda gunakan

Tanggal :

Nama Pasien :

No . Telp :

Nama Dokter :