REKAMAN/ARSIP YANG DIPERSYARATKAN SEBAGAI BUKTI

No REKAMAN/A Bab I Bab II Bab III Bab IV Bab V Bab Bab Bab Bab
RSIP VI VII VIII IX
1 Jenis-jenis 1.1.1.EP1 7.1.4.
pelayanan EP3
yang
disediakan
termasuk
jadual, dsb
(brosur,
leaflet, papan
pengumuman,
dsb)
2 Hasil 1.1.1.EP4 5.1.6.EP
identifikasi 3
kebutuhan dan
harapan
pengguna
(hasil survey,
smd, mmd,
dsb)
3 Hasil analisis 1.1.2.EP3. 5.2.2.EP
thd identifkasi 1,EP2.E
kebutuhan P3,EP4
4 Bukti kegiatan 1.1.3.EP3
inovatif
5 Bukti 1.1.3.EP3
pelaksanaan
perbaikan
 mutu dan
kinerja
6 Bukti 1.1.5.EP1.
pelaksanaan EP3,
monitoring thd 1.2.2.EP2
pelayanan/upa 1.2.5.EP5
ya puskesmas
dan hasilnya
7 Hasil evaluasi 1.2.3.EP1,
thd EP2
kemudahan
akses
8 Bukti 1.2.3.EP3
pelaksanaan 1.2.4.EP3
kegiatan sesuai
jadual
9 Bukti 1.2.3.EP5
pelaksanaan
komunikasi
dengan
masyarakat
10 Hasil kajian 1.2.5.EP3,
masalah EP4
spesifik/masal
ah potensial
dan
tindaklanjutny
a
11 Hasil evaluasi 1.2.5.EP6
thd pemberian
informasi
12 Bukti 1.2.5.EP7
perbaikan alur
kerja
pelayanan/upa
ya
13 Bukti evaluasi 1.2.6.EP2,
dan tindak EP3,EP4
lanjut thd
keluhan/umpa
n balik
14 Monitoring 1.3.1.EP2, 2.3.6.EP4 3.1.4.EP 4.3.1.EP
dan Penilaian EP3 2.3.7.EP2 1 1,EP2,E
kinerjapuskes P3,EP4,
mas/program/u EP5
paya puskemas
yang
melibatkan
lintas program
dan lintas
sector
15 Bukti analisis 1.3.2.EP4, 4.3.1.EP 6.1.2.
kinerja dan EP5 1,EP2,E EP5
tindak lanjut P3,EP4, 6.1.3.
berupa EP5 EP1,E
perbaikan P2,EP
kinerja dengan 3,EP4
partisipasi
lintas program
dan lintas
sector (dlm
bentuk saran
 inovatif)
16 Bukti adanya 6.1.4.
survey untuk EP1
memperoleh
masukan dari
masyarakat
/sasaran untuk
saran
perbaikan
17 Bukti adanya 6.1.4.
pertemuan EP3
dengan tokoh
masyarakat,
lsm dsb untuk
perbaikan
kinerja Upaya
Puskesmas
18 Bukti adanya 6.1.4.
peran serta EP4
masyarakat
dalam
perbaikan
kinerja Upaya
Puskesmas
19 Bukti 6.1.2.
pertemuan EP1
pembahasan 6.1.3.
kinerja EP1,E
program dan P2
upaya
perbaikan
20 Bukti 6.1.5.
sosialisasi EP6
hasil perbaikan
kinerja kepada
lintas program
dan lintas
sektor
21 Bukti 1.3.2.EP4,
pelaksanaan EP5
kajibanding
dan tindak
lanjut kaji
banding
22 Bukti 2.1.4.EP3,
monitoring EP4,EP5
pemeliharaan
sarana dan
tindak
lanjutnya
23 Daftar 2.1.5.EP1
inventaris 2.6.1.EP2
peralatan dan 2.6.1.EP1
pelaporannya 0
24 Bukti 2.1.5.EP2
pelaksanaan 2.6.1.EP3,
pemeliharaan EP4,EP5,
peralatan
25 Bukti 2.6.1.EP6,
pelaksanaan EP7
program
kebersihan
 lingkungan
26 Bukti 2.6.1.EP8
pemeliharaan
kendaraan
roda empat
dan roda dua
27 Bukti 2.1.5.EP4,
monitoring EP5,EP6,
peralatan dan EP7
bukti kalibrasi
28 Bukti perijinan 2.1.5.EP7
alat
29 Profil 2.2.1.EP4
kepegawaian
30 Hasil analisis 2.2.2.EP1
dan evaluasi 2.2.2.EP3
kebutuhan
tenaga
31 Surat ijin 2.2.2.EP5
tenaga
kesehatan
32 Sosialisasi 5.3.1.EP
uraian tugas 5
33 Bukti Evaluasi 2.3.2.EP3 5.3.3.EP
uraian tugas, 1,EP2,E
analisis, dan P3,EP4
tindak lanjut
34 Evaluasi 5.3.2.EP
kinerja 1,EP2,E
karyawan P3,EP4
berdasarkan
pelaksanaan
 uraian tugas,
analisis dan
tindak lanjut
35 Bukti evaluasi 2.3.3.EP1
struktur
organisasi
36 Pola 2.3.4.EP3 7.1.3.
Ketenagaan EP4
37 Hasil analisis 5.1.1.EP
kompetensi 2,EP3
pegawai
38 Rencana 2.3.4.EP2 5.1.1.EP
pengembangan 4
pegawai
39 Bukti 2.3.4.EP5 5.1.1.EP
pelaksanaan 4
pengembangan
kompetensi
(melalui
pelatihan,sertif
ikat pelatihan,
dsb)
40 Bukti 5.1.2.EP
pelaksanaan 3,EP4
kegiatan
orientasi
karyawan
baru, evaluasi
dan tindak
lanjutnya
41 Bukti evaluasi 2.3.4.EP6
 thd hasil
sesudah
mengikuti
pelatihan
42 Bukti 2.3.5.EP2
pelaksanaan
program
orientasi
43 Bukti tinjauan 2.3.6.EP3
thd tata nilai
dan tujuan
44 Bukti 2.3.12.EP
pelaksanaan 4,EP5
komunikasi
internal dan
tindak
lanjutnya
45 Bukti dan hasil 2.3.10.EP 4.1.1.EP
pelaksanaan 1 6
lokakarya mini
46 Identifikasi 5.4.1.EP
peran lintas 1
sector dan
lintas program
47 Pelaksanaan 5.4.2.EP
komunikasi 2
lintas sector
dan lintas
program (mini
lokakarya,
dsb)
48 Evaluasi thd 5.4.2.
koordinasi/ko EP4
munikasi lintas
program dan
lintas sector,
dan tindak
lanjutnya
49 Hasil evaluasi 2.3.10.EP
peran lintas 4
sektor
50 Hasil analisis 2.3.13.EP 5.1.5.EP 8.5.1.
risiko dan 1,EP2,EP3 1,EP2,E EP1
tindak lanjut P3,EP4,
risiko dan EP6
dampak
terhadap
lingkungan
51 Laporan 5.1.5.EP
kejadian tidak 5
diharapkan/risi
ko
52 Bukti audit 2.3.16.EP
keuangan, 5
hasil dan
tindak lanjut
53 Hasil evaluasi 2.3.17.EP
thd 5
pengelolaan
data dan
informasi dan
tindak
 lanjutnya
54 Kontrak pihak 2.5.2.EP1,
ketiga, EP2,EP3
monitoring
dan tindak
lanjutnya
55 Komitmen 3.1.1.EP
bersama 5
peningkatan
mutu, kinerja,
dan
keselamatan
56 Bukti 3.1.2.EP
pelaksanaan 2
perbaikan 3.1.6.EP
mutu dan 1,EP2,E
kinerja P3,EP4,
(koreksi, EP5
tindakan
korektif,
tindakan
preventif)
57 Notulen rapat 3.1.3.EP
adanya inovasi 3
perbaikan
mutu dan
kinerja
58 Pelaksanaan 3.1.2.EP
tinjauan 3,EP4
manajemen,ha
sil, dan tindak
 lanjutnya
59 Pelaksanaan 3.1.4.EP
audit internal, 2,EP3,E
hasil, P4,EP%
rekomendasi,
dan tindak
lanjut
60 Bukti 3.1.7
pelaksanaan
kajibanding,
analisis, hasil,
dan tindak
lanjut
61 Komunikasi 4.1.1.EP 5.1.3.EP
dengan 1,EP2 2
kelompok
sasaran
62 Hasil 4.1.1.EP
identifikasi 2
kebutuhan
kelompok
sasaran
63 Perbaikan 4.1.2.EP
program/upaya 4,EP5
puskesmas
berdasar hasil
analisis
kebutuhan
64 Bukti 5.1.4.EP
pembinaan 1,EP3
oleh atasan
65 Bukti 4.1.3.EP 5.1.4.EP
pelaksanaan 3,EP5 7
komunikasi
(koordinasi)
dengan tokoh
masyarakat,
lintas sector,
dan kelompok
sasaran (baik
untuk
membahas
peluang
perbaikan ,
maupun hasil-
hasil
pelaksanaan
perbaikan),eva
luasi dan
tindak
lanjutnya
66 Sosialisasi ttg 4.2.1.EP 5.2.2.EP
jadual kegiatan 3,EP5 5
program 4.2.2.EP
5
67 Evaluasi thd 4.2.2.EP 5.1.3.EP
pemberian 4 3
informasi/sosi
alisasi ttg
program
68 Bukti 4.2.1.EP
pelaksanaan 3
 kegiatan sesuai
jadual
69 Bukti 4.1.3.EP 5.2.3.EP
monitoring 1 1,EP3,E
dan valuasi 4.2.1.EP P6
dan tindak 5 5.5.2.EP
lanjut 4.2.2.EP 1,EP2,E
pelaksanaan 4,EP5 P3,EP4,
kegiatan 4.2.3.EP 5.5.3.EP
program 1,EP2,E 1,
(termasuk P3 EP2,EP3
analisis thd 5.6.2.EP
masalah, 1,EP2,E
hambatan P3,EP4,
pelaksanaan EP5
program/upaya 5.6.3.EP
, perubahan 1,EP2,E
regulasi, dsb) P3
70 Evaluasi thd 5.5.2.
prosedur dan EP5
kegiatan
monitoring
dan tindak
lanjutnya
71 Evaluasi thd 4.2.3.EP
akses 4,EP5
masyarakat thd
program dan
tindak
lanjutnya
72 Evaluasi thd 4.2.3.EP
 metoda dan 2
tehnologi dalm
penyelenggara
an
program/upaya
73 Hasil 5.4.1.EP
identifikasi 1
peran lintas
sektor
74 Bukti 5.5.1.EP
pengendalian 4
dokumen dan
rekaman
75 Bukti adanya 6.1.1.
kegiatan EP1
penggalangan 6.1.2.
komitmen dan EP3
bukti
komitmen
76 Bukti peran 6.1.1.
serta lintas EP6
sector, lintas
program dalam
perbaikan
kinerja dan
pelaksanaan
program
77 Bukti 6.1.8.
pelaksanaan EP4
program
PONED
78 Bukti 6.1.8.
monitoring EP5
dan evaluasi
program
PONED
79 Daftar rujukan 6.1.8.
PONED EP9
80 Bukti 6.1.9.
pelaksanaan EP4
program
penanggunlan
gan HIV/AIDS
(laporan kerja
tim
penanggulanga
n HIV/AIDS)
81 Evaluasi dan 6.1.9.
tindak lanjut EP5
terhadap
program
penanggulanga
n HIV/AIDS
82 Bukti 6.1.10
pelaksanaan EP2
program
DOTS
83 Bukti 6.1.10
monitoring .EP5,
dan evaluasi EP6
pelaksanaan
program
 DOTS dan
tindak
lanjutnya
84 Hasil 7.1.1.
identifkasi EP5,
kebutuhan/kep EP6
uasan pasien,
analisis dan
tindak lanjut
85 Bukti 7.1.3.
penyampaian EP1,
informasi hak EP3
dan kewajiban
pasien kepada
pasien
86 Bukti evaluasi 7.10.2
thd pemberian .EP3
informasi
kepada pasien
dan tindak
lanjutnya
87 Bukti 7.1.4.
kerjasama EP4
rujukan
88 Bukti 7.5.4.
pelaksanaan EP1,
rujukan kritis EP2
yang
dimonitor oleh
staf yang
kompeten
89 Bukti umpan 7.10.1
balik rujukan .EP4
90 Bukti 7.2.3.
pelatihan EP2,
kegawat EP4
daruratan
91 Monitoring 7.4.1.
dan evaluasi EP4,
terhadap EP5
pelaksanaan
prosedur
pelayanan
klinis, analisis
dan tindak
lanjut
92 Bukti 7.4.4.
pelaksanaan EP3,
informed EP4
consent
93 Monitoring 7.4.4.
dan evaluasi EP5
thd
pelaksanaan
informed
consent
94 Hasil 7.1.5.
identifikasi EP1
hambatan
Bahasa,
budaya,
kebiasaan, dan
 kendala fisik
95 Bukti analisis 7.1.5.
dan tindak EP2
lanjut untuk
mengatasi
kendala fisik,
budaya,
Bahasa dsb
96 Hasil 7.6.4
monitoring
dan evaluasi
kinerja klinis,
analisis, dan
tindak lanjut
97 Hasil 7.6.5.
identifikasi EP1,
keluhan pasien EP3,
dan tindak EP4
lanjutnya
98 Bukti 8.1.5.
monitoring EP4
dan evaluasi
ketersedian
reagen dalam
pelayanan lab
dan tindak
lanjutnya
99 Bukti 8.1.7
pelaksanaan EP2,
kalibrasi dan EP3
validasi
 peralatan lab
100 Upaya 8.1.7.
perbaikan jika EP4
ada hasil lab
yang
menyimpang
101 Bukti 8.1.7.
pelaksanaan EP7
PMI dan PME
102 Bukti program 8.1.8.
pelaksanaan EP1,
manajemen EP5
risiko lab,
analisis dan
tindak lanjut
103 Bukti 8.1.8.
pelaporan EP3
insidens
laboratorium
104 Bukti 8.1.8.
pelaksanaan EP6
program
orientasi
105 Bukti 8.1.8.
pelaksanaan EP7
pelatihan
prosedur baru,
bahan
berbahaya, alat
baru
106 Bukti 8.2.2.
 pelaksanaan EP6
pengawasan
obat oleh
Dinas
Kesehatan
107 Pelaporan 8.2.2.
kejadian EP4
kesalahan
pemberian
obat, KNC,
dsb serta
upaya
perbaikan dan
tindak lanjut
108 Bukti 8.2.3.
Pelaksanaan EP1
pemberian
informasi obat
pada pasien
109 Bukti 8.2.3.
pemberian EP4
pelabelan pada
obat yang
diberikan pada
pasien
110 Bukti 8.2.4.
pelaporan efek EP1,
samping obat, EP2,
KTD, EP3,
kesalahan EP4
pemberian
 obat dan
tindak
lanjutnya
111 Bukti 8.2.6.
monitoring EP3
ketersediaan
obat emergensi
112 Bukti 8.3.2.
pelaksanaan EP1
program
pengamanan
thd risiko
radiasi
113 Bukti 8.3.2.
pelaksanaan EP6,
orientasi ttg EP7
prosedur dan
praktik
keselamatan
petugas
radiologi,
prosedur baru,
bahan
berbahaya
114 Monitoring 8.3.4.
ketepatan EP2
waktu
penyampaian
hasil radiologi
115 Daftar 8.3.5.
inventaris EP2,
 pealatan
radiologi
116 Bukti 8.3.5.
pelaksanaan EP3
inspeksi dan
testing
peralatan
radiologi
117 Bukti 8.3.5.
monitorin, EP4.
pemeliharaan, EP5
dan tindak
lanjut
peralatan
radiologi
118 Pelaksanaan 8.3.5.
kalibrasi EP3
peralatan
radiologi
119 Pelabelan 8.3.6.
perbekalan EP5
radiologi
120 Hasil 8.3.7.
montoring EP3
pelaksanaan
prosedur
pemeriksaan
radiologi
121 Bukti 8.3.7.
pelaksanaan EP5
program mutu 8.3.8.
 radiologi EP1,
EP2,
EP3,
EP4,
EP5
122 Bukti 8.3.7.
monitoring EP6
kinerja
pelayanan
radiologi
123 Kelengkapan 8.4.4.
isi rekam EP1
medis
124 Bukti 8.4.4.
pelaksanaan EP2
monitoring
kelengkapan
isi rekam
medis
125 Jadual dan 8.5.1.
bukti EP2
pelaksanaan
pemeliharaan
system utilitas
(listrik, air,
ventilasi, dsb
126 Bukti 8.5.1.
pelatihan EP3
penanggulanga
n kebakaran
127 Bukti jadual 8.5.1.
 dan EP4,
pelaksanaan EP5
program 8.6.2.
pemeliharaan EP1,
dan perbaikan EP2,
peralatan EP3
klinis
128 Bukti 8.6.2.
pelaksanaan EP4
perbaikan
alat/pengganti
an alat rusak
129 Bukti 8.5.2.
pelaksanaan EP1,
pengendalaian EP2,
bahan EP3
berbahaya dan
limbah
berbahaya
130 Bukti 8.5.3.
pelaksanaan EP3,
program
pemeliharaan
lingkungan
puskesmas
(termasuk
pendidikan/pel
atihan)
131 Bukti 8.5.3.
monitoring EP4
pelaksanaan
 program
pemeliharaan
lingkungan
132 Bukti 8.7.1.
pelaksanaan EP1,
penilaian dan EP2,
evaluasi EP3
kompetensai
tenaga klinis
133 Bukti evaluasi 8.7.2.
kinerja tenaga EP1,
klinis, analisis, EP2,
dan tindak EP3
lanjut
134 Bukti 8.7.3.
peningkatan EP4
kompetensi
tenaga klinis
135 Bukti 8.7.4.
pemberian EP2,
kewenangan EP3
khusus jika
tenaga
kesehatan
yang
berwenang
tidak tersedia,
evaluasi, dan
tindak
lanjutnya
136 Bukti 9.1.1.
 pengumpulan EP3
data 9.3.3.
kinerja/mutu EP1,
klinis, analisis, EP2,
dan pelaporan EP3
9.4.2.
EP1,
EP2
137 Bukti 9.1.1.
pelaksanaan EP4
monitoring
dan evaluasi
kinerja/mutu
klinis, dan
tindak
lanjutnya
138 Dokumentasi 9.1.1.
pelaporan EP5
KTD,KPC,KN
C
140 Bukti Analisis 9.1.1.
dan tindak EP7
lanjut
KTD,KPC,
dan KNC
141 Bukti 9.1.1.
Identifikasi EP8,
risiko EP9,
pelayanan EP10
klinis, analisis,
dan tindak
 lanjut (bukti
pelaksanaan
FMEA)
142 Hasil evaluasi 9.1.2.
perilaku EP1,
tenaga klinis, EP3
analisis, dan
tindak lanjut
143 Bukti 9.1.2.
sosialisasi EP2
budaya mutu
dan
keselamatan
pasien,
evaluasi dan
tindak lanjut
144 Bukti ada 9.4.2.
rencana EP5
perbaikan
mutu dan
keselamatan
pasien
145 Bukti 9.1.3.
pelaksanaan EP2
program 9.4.2.
peningkatan EP6
mutu klinis
dan
keselamatan
pasien
146 Bukti evaluasi 9.1.3.
 dan tindak EP3
lanjut thd 9.4.2.
program EP8
peningkatan
mutu klinis
dan
keselamatan
pasien
147 Bukti 9.2.1.
pelaksanaan EP2
sosialisasi
mutu klinis
dan
keselamatan
pasien
148 Bukti 9.2.1.
keterlibatan EP4,
tenaga klinis EP5,
dalam program EP6,
peningkatan EP7
mutu (mulai
dari penetapan
area prioritas,
perencanaan,
pelaksanaan,
monitoring
dan evaluasi)
149 Bukti 9.2.2.
monitoring EP1
pelaksanaan
SPO klinis
150 Bukti 9.4.3.
dokumentasi
pelaksanaan
kegiatan
program mutu
dan
keselamatan
pasien
151 Bukti 9.4.4.
sosialisasi EP2
proses dan
hasil kegiatan
peningkatan
mutu dan
keselamatan
pasien
152 Bukti evaluasi 9.4.4.
thd EP3
pelaksanaan
sosialisasi
proses dan
hasil program
peningkatan
mutu klinis
dan
keselamatan
pasien
153 Bukti 9.4.4.
pelaporan EP4
kegiatan dan
hasil
peningkatan
mutu klinis
dan
keselamatan
pasien ke
Dinas
Kesehatan
Kabupaten/Ko
ta