POMR

Nama pasien : Tn. Kembar Rohim Pekerjaan : Swasta

Umur pasien : 31 Tahun Agama : Islam

Alamat pasien : Kembang Kuning Mulyo 2/18 Status Pernikahan : menikah

Initial Planning
Summary of data base Clue and Cue Problem List
Diagnosis Diagnosis Terapi Monitoring Edukasi
Tn. KR /31 tahun - Laki / - Akut Kolelitiasis - Billirubin - MRS - Vital - Edukasi
Kel.utama: Nyeri perut 31 Th Kolik DD : indirect, - Infus sign kepada px dan
RPS: - Nyeri abdomen colesistitis billurin RL 20 tpm - Keluhan keluarga px
- Nyeri perut dibagian ulu perut ulu direct, - Inj. subyektif tentang
- Murphy
hati tembus kebelakang hati tembus bilirubin Ceftriaxon kondisi pasien
punggung sejak 4 hari yg ke sign (+) total 2x1 gram - Edukasi
lalu sblm MRS, nyeri perut punggung - Inj terhadap
dirasakan hilang timbul. - Panas Ondan pngobaatan.
Nyeri lebih berat dirasakan (-) sentron Serta
saat aktifitas dan saat - Mual 1x1 ampul prognosis
kambuh pasien tidak minum (+) - P.O pasin
obat untuk menghilangkan - Munta UDCA 250 - Hindari
nyeri cukup dengan istirahat h (+) mg 3x1 kosumsi
kurang lebih 1 jam nyeri - Ikterik makanan yang
berkurang. Tidak ada panas (-) mengandung
badan, mual (+), muntah (+) - BAK lemak tinggi
1x isi sisa makanan dan BAB dbn seperti
cairan kurang lebih 1 gelas - Suka gorengan,
belimbing (200 ml) tanpa makanan rempelo ati,
disertai darah ataupun berlemak santan dll.
lendir. Pilek (-) batuk (-), - Merok - Minum obat
sesak (-), nyeri telan (-), ok (+) secara teratur
, nafsu makan turun karena - Nyeri - Istirahat cukup
perut terasa mual. tekan
- nyeri kepala (-), badan hipocondria
terasa lemas, dextra dan
- BAK lancar, nyeri (-), epigastrium
warna kuning jernih. - Murph
- BAB kemaren dbn, darah y sign (+)
(-), merah/kehitaman (-), - Leukos
bau amis (-) it: 18.710
/mm3
RPD: Tidak pernah sakit - NEU
seperti ini sebelumnya, 82,4
DM(-), HT(-), R gastritis - USG
(-), asma (-), alergi (-), sakit abdomen :
kuning (-), hemorrhoid (-) Kolelithiasis
, multiple (2
RPK: Sakit seperti ini buah), tidak
dalam keluarga disangkal, ada
DM(-), HT(-), R gastritis obstruksi
(-), asma (-), alergi (-), sakit sistema
kuning (-) biliar
intrahepatik,
RPSos: pasien suka kolesistitis
makanan berlemak, (-)
merokok (+) 1 pak/hari,
kosumsi alkohol (-)

Pmx Fisik:
KU: lemah
Kesadaran:
composmentis/GCS 456
Vital Sign:
Tensi: 130/90 mmHg
 Nadi: 104 x/mnt
Tax : 36,7 C
RR: 24 X/mnt
Kepala dan Leher :
A/I/C/D : - /- /- /-
Mata cowong (-), tyfoid
tongue (-), Pembesaran
KGB: (), Struma (),
Pengktn JVP (), Deviasi
trakea: ()
Thorax:
pulmo
I: bentuk simetris, gerak
napas simetris, retraksi
(-), spider nervi (-)
P: gerak napas simetris,
stem fremitus simetris
normal
P: sonor +/+
A: suara napas vesikuler

ronchi - -
- -
wheezing - -
- -
Cor :
I : Ictus tidak tampak,
pulsasi precordial (-)
P : Ictus cordis kuat angkat
(-), thrill(-)
P : batas jantung kanan ICS
IV parasternaline dextra.
 Batas jantung kiri ICS V
midclavikular line
sinistra.
A : S1S2 tunggal, murmur
(-), gallop (-)
Abdomen
I: cembung, simetris, massa
(-), frog shape (-)
P: Soepel, nyeri tekan (+)
hipocondria dextra dan
epigastrium, murphy sign
(+), undulasi (-)
Hepar/lien/ren ttb
P: tympani
A: BU (+) N
Extremitas
Akral hangat: ++
KM + +
Cyanosis: - -
- -
Oedem: - -
- -
CRT < 2 detik
Turgor kulit dbn
Lab:
Darah lengkap:
Hb: 15,5 mg/dl
Leukosit: 18.710 /mm3
Hct: 44,3 %
Trombosit: 342.000/mm3

Diff count
EO 0,7
BASO 0,1
NEU 82,4
LYMPH 9,0
MONO 7,8

GDA 90

K/Na/Cl
Kalium : 3,4
Natrium : 136
Chlorida : 101

USG abdomen :
Kolelithiasis, multiple (2
buah), tidak ada obstruksi
sistema biliar intrahepatik,
kolesistitis (-), organ intra
abdominal lainnya dbn.