CASO CLNICO CIRUGIA DE TRAX Y CARDIOVASCULAR

Varn de 77 aos de edad, con antecedentes de hipertensin arterial crnica,

tabaquismo, sin dislipidemia ni diabetes mellitus conocidas, que presenta de
forma sbita dolor centrotorcico opresivo tpico, de irradiacin a brazo izquierdo
acompaado de signos vgales. A su ingreso, en la unidad de cuidados
intensivos, el paciente se encuentra consciente con intenso dolor torcico, signos
de baja perfusin tisular pero con presin arterial media de 75 mmHg. La
ecografa transtoracica determina un tamao de raz aortica de 3,05cm con
ensanchamiento distal sin disfuncin valvular aortica en el ECG de ingreso en
urgencias se observa ritmo sinusal a 75 por minuto, PR, QRS, QT con valores
normales. Supradesnivelaion del segmento ST superior a 2,5mn en DI, VL, y de V1
a V5 y de QS de V1 V4. Se realiza TAC torcica urgente donde se aprecia flap
intimal en raz aortica y su fusin hemorrgica compatible con diseccin aortica
torcica tipo A de Stanford. El paciente sufre empeoramiento progresivo de su
hemodinmica, a pesar de drogas vasoactivas y medidas de soporte vital,
hacindose imposible practicar aortografia y la intervencin quirrgica,
producindose la muerte.

PREGUNTAS:

1. ESTABLEZCA LOS FACTORES DE RIESGO DE MORTALIDAD Y

EPIDEMIOLGICOS DE LA DISECCIN DE AORTA TORCICA Y LA
PATOLOGA ISQUMICA CONCOMITANTE

FACTORES PREDISPONENTES

La hipertensin arterial es el factor ms frecuentemente asociado a la diseccin

artica; en la mayora de las publicaciones, est presente del 70 al 90 % de los
pacientes, asociada con mayor frecuencia a diseccin tipo B. La hipertensin
arterial acelera el proceso degenerativo normal de la capa media. Otros factores
antes comentados son la existencia de anormalidades del tejido conectivo, la
presencia de aorta bicspide y de coartacin artica. La arterioesclerosis a
menudo coexiste con la diseccin tipo B, aunque no es clara su participacin en
su etiologa.
Predomina en varones con una razn de 3 a 1, pero existe una asociacin con la
gestacin; la mitad de las disecciones de aorta en la mujer, ocurren en el curso de
un embarazo, en el tercer trimestre de la gestacin. Otras asociaciones menos
frecuentes son el sndrome de Turner, de Noonan y la vasculitis de clulas
 gigantes. La diseccin postraumtica es poco frecuente y generalmente estn
presentes otros factores de riesgo.

2. COMENTE LA CLASIFICACIN DE LA PATOLOGA AORTA TORCICA,

MENCIONES SIGNOS Y SNTOMAS CLNICOS QUE PODRAN
ENCONTRARSE EN ESTE TIPO DE PACIENTES Y PLANTEE UN ALGORITMO
DE DIAGNSTICO Y MANEJO

CLASIFICACION
Se considera aguda si el cuadro clnico lleva menos de 14 das de evolucin; si
tiene 14 das, se denomina crnica y una tercera parte de los pacientes
alcanzarn esta categora. Desde el punto de vista de su localizacin:

Clasificacin De Bakey (Fig. 2)

Tipo I: Compromete la aorta ascendente, el arco y se extiende a la aorta
descendente.
Tipo II: La diseccin se limita a la aorta ascendente y al arco artico.
 Tipo III: La diseccin se origina a nivel de la subclavia izquierda y se extiende en
forma distal
Clasificacin de Stanford (Fig. 2)
Tipo A: Proximal o ascendente, con extensin o no al arco y aorta descendente;
rene los tipos I y II de De Bakey.
Tipo B: Distal o descendente, equivalente a la tipo III de De Bakey.

Esta clasificacin es ms prctica, ya que si el paciente se clasifica como A, debe

someterse a ciruga de urgencia, mientras que en la B, el tratamiento es mdico.
Actualmente, la clasificacin de Stanford propuesta por Daily y colaboradores en
1970, es la que ha ganado el favor de la mayora de los autores, ya que est
centrada en la presencia o ausencia de afectacin de la aorta ascendente, sin
incluir la localizacin de la rotura primaria de la ntima o de la extensin hacia
aorta distal que inclua la clasificacin propuesta por
DeBakey

Esta sistema de clasificacin, es mas til desde el punto devista fisiopatolgico,

porque es la afectacin de la aorta ascendente la que determina en gran parte el
comportamiento de la diseccin y sus posibles complicaciones

Clasificacin propuesta por Svensson y col

Recientemente Svensson y col han descrito una nueva clasificacin en la que se
considera al hematoma intramural y a la lcera artica como subtipos de
diseccin: (Fig. 3)

Clase 1. Diseccin artica clsica con un colgajo ntimo-medial entre verdadero

y falso lumen.
Clase 2. Disrupcin medial con formacin de hematoma o hemorragia
intramural.
Clase 3. Discreta diseccin sin hematoma, de localizacin excntrica, en el sitio
de la lesin inicial.
 Clase 4. Ruptura de placa que lleva a ulceracin artica penetrante sin
hematoma subyacente usualmente subadventicial.
Clase 5. Diseccin iatrognica y y traumtica.

MANIFESTACIONES CLNICAS
Una de las manifestaciones ms constantes (hasta en el 90 % de los pacientes)
es la presencia de dolor agudo, lancinante, de intensidad mxima al inicio y que
generalmente se inicia en regin interescapular y que migra a medida que avanza
la diseccin. La ocalizacin inicial puede variar de acuerdo con el punto de inicio y
distribucin de la diseccin. Entre las manifestaciones neurolgicas (6-19%)
puede ocurrir accidente cerebrovascular en el 3-6% de los casos debido a
afectacin directa de la arteria innominada o cartida comn; con menos
frecuencia coma, parapleja y paraparesia. Con poca frecuencia, se presenta
sncope, generalmente en el contexto de ruptura a pericardio con taponamiento
cardiaco.

La presencia de falla ventricular izquierda agudo casi invariablemente supone la

presencia de insuficiencia artica aguda, que est presente en dos tercios de
todas las disecciones tipo A
Los hallazgos clnicos son habitualmente suficientes para sospechar el
diagnstico, aunque en ocasiones estn ausentes casi por completo. El paciente
generalmente muestra signos de mala perfusin perifrica, pese a que la
hipertensin arterial es la norma en la mayora de los casos. La presencia de
hipotensin arterial, generalmente es secundaria a ruptura de la diseccin, ms
frecuente en paciente con diseccin tipo A. En algunos casos las medidas de
presin arterial son falsamente bajas a consecuencia de la afectacin de arterias
subclavias; siempre es recomendable medir la presin arterial en ambos brazos,
aunque es posible la afectacin bilateral.

La disminucin o ausencia de pulsos, es un hallazgo gua en la diseccin artica:

est presente en el 50% de las disecciones proximales y en 15% de las distales.
Los hallazgos en el pulso estn influenciados por la cifra de tensin arterial, por la
existencia o no de reentrada y el movimiento caracterstico de la intima
(flapping); por este motivo, puede ser cambiante a la exploracin fsica. La
insuficiencia artica es un signo importante de la diseccin aortica proximal (50-
66%) con soplo de caracteristicas musicales en el borde esternal derecho e
intensidad dependiente de la presin arterial. Por la falla cardiaca asociada, el
soplo y los signos perifricos de la insuficiencia artica pueden atenuarse. En su
etiologa participa la dilatacin del anillo y de la raz artica, depresin de una
valva, prolapso del flap y torsin del anillo. El infarto de miocardio ocurre hasta en
2% de casos: compromete principalmente la cara inferior, por afectacin del
ostium de la coronaria derecha por el flap (Fig. 4).
En este contexto, si la diseccin no es reconocida, las consecuencias son
catastrficas si es tratada con agentes trombolticos. Otras arterias importantes
pueden verse afectadas, presentando isquemia mesentrica (3 al 5%) o infarto
del miocardio en menor proporcin. La circulacin a uno o ambos riones puede
verse comprometida (5-8%), lo cual generalmente desencadena hipertensin
arterial, por aumento de liberacin de renina. Adems pueden verse implicadas
las arterias de las extremidades: en algunos casos, da lugar a falsos diagnsticos
de embolismo distal. Otras manifestaciones clnicas pueden ser hemotrax,
hemoptisis y hematemesis, por roturas en el espacio pleural, bronquios o es-
fago.

Ocasionalmente, se han descrito roturas en la aurcula derecha o izquierda y en el

ventrculo derecho con falla cardiaca. El hematoma intramural tiene un cuadro
clnico indistinguible de la diseccin artica aguda. Son pacientes de edad similar,
con historia de hipertensin arterial y arteriosclerosis artica extensa, con dolor
torcico y dorsal, tpico de la diseccin artica clsica, con insuficiencia artica y
dficit de pulsos. El 50% presenta derrame pleural izquierdo, al cabo de unos das
de evolucin. El derrame pericrdico puede aparecer cuando la aorta ascendente
est afectada.
Los pacientes con lcera penetrante son igualmente de edad avanzada, con
historia de HTA y arteriosclerosis cardiovascular, con dolor torcico dorsal pero sin
dficit de pulsos, insuficiencia artica ni dficit neurolgicos
Algoritmo de manejo de aorta torcica
Algoritmo de identificacin de un paciente con diseccin de aorta torcica
Algoritmo de diagnstico de diseccin de aorta torcica
3. SI EL PACIENTE INDEPENDIENTE DE LA PATOLOGA ISQUMICA HUBIERA
LOGRADO SER SOMETIDO A UNA INTERVENCIN QUIRRGICA EXITOSA;
DESCRIBA EL ADECUADO MANEJO CLNICO Y QUIRRGICO SUS
RESULTADOS CON RESPECTO A LA MORBIMORTALIDAD Y PRONOSTICO.
FINALMENTE ESTABLEZCA GRADO DE EVIDENCIA Y DE
RECOMENDACIN.

El tratamiento moderno de la diseccin artica comenz con el aporte seero de

DeBakey en 1955 y ha ido evolucionando hasta la actualidad, siendo los
principios bsicos resecar el desgarro intimal cuando sea posible, obliterar el falso
lumen a proximal y distal y reconstruir la aorta, generalmente con una prtesis
sinttica.

La vlvula artica requiere de un tratamiento especial de acuerdo a su

compromiso. Wheat y Palmer en 1965, demostraron que si controlaban la presin
arterial con nfasis en bajar el dp/dt, conseguan excelentes resultados en el
control agudo de una diseccin.

Esta aproximacin teraputica fue generalizada por la doctora Eve Slater y

colaboradores del Massachusetts General Hospital, quienes establecen que
despus del tratamiento inicial, destinado a disminuir la presin arterial con
betabloqueadores o frmacos que reduzcan el dp/dt mientras se establece el
diagnstico definitivo y el compromiso o indemnidad de la raz artica, las
disecciones proximales deben tratarse quirrgicamente, por su alto riesgo de
tamponamiento e insuficiencia artica, mientras que las disecciones distales
continuando con la terapia mdica tienen una sobrevidad igual o mejor que
tratadas con ciruga.

TRATAMIENTO INICIAL

Tan pronto se sospeche el diagnstico, debe iniciarse el tratamiento para

disminuir la fuerza del impulso sistlico, que permita limitar la progresin de la
diseccin.

Esto se logra fundamentalmente con bloqueadores beta- adrenrgicos, utilizando

dosis de Propanolol endovenosas de 0.5 mg en dosis crecientes, sin superar los 5
mg e intentando bajar la frecuencia cardiaca a cifras cercanas a 60 x minuto.

Generalmente hay que asociar un vasodilatador del tipo del Nitroprusiato, que se
introduce no antes de lograr una frecuencia baja con Propanolol o Esmolol.

Con la presin y frecuencia cardiaca controladas el enfermo se somete a la

secuencia de estudios ya sealada, que incluye Ecocardiografa de superficie,
Ecocardiografa Transtorcica, TAC y Angiografa de acuerdo al algoritmo ya
enunciado, con el objeto de confirmar el diagnstico y establecer si tiene o no
compromiso de aorta ascendente.

Tratamiento de la Diseccion Tipo A.

Las Disecciones Proximales, al comprometer la porcin intrapericrdica de la
aorta tienen riesgo elevado de tamponamiento, ya sea por rotura franca o por
permeacin de lquido hemtico a travs de las capas adelgazadas de la aorta.

Adems, pueden dejar sin soporte a la vlvula artica, con lo que se produce
reflujo masivo, dilatacin ventricular izquierda y falla catastrfica del corazn.

Estos dos mecanismos hacen que la mortalidad del tratamiento mdico exclusivo
de sta variante sea prohibitiva, por lo que hay consenso que estas disecciones
son de tratamiento quirrgico, a no mediar una contraindicacin muy drstica
(como por ejemplo un AVE severo por diseccin de los vasos cervicales). La
ciruga debe ser planteada con suma urgencia, pues el momento de la rotura es
impredecible.

La ciruga requiere de circulacin extracorprea, con canulacin arterial a travs

de una arteria femoral, cardioplegia directa de los ostium coronarios o, lo que
favorecemos hoy da, por perfusin retrgrada del seno coronario.

Se utiliza hipotermia moderada de 25 C, y se ejecuta la sutura del doble lumen

proximal y distal apoyado en bandas de Tefln externas, interponiendo una
prtesis tubular de Dacrn.

Es posible conservar la vlvula

artica en la mayora de los casos,
resupendiendo las comisuras con
puntos apoyados en almohadillas
de Tefln (Figura 3). Si la vlvula
estuviera muy alterada, se
procede al reemplazo valvular.

Figura 3 a-d. a) Tratamiento

quirrgico de una diseccin
proximal. b) Suspensin de
comisuras de la vlvula artica. c)
Reconstitucin del lumen proximal
y distal. d) Interposicin de la
prtesis.
En las disecciones en enfermos portadores de Enfermedad de Marfan, debe
efectuarse la ciruga propuesta por Kouchoukos o las modificaciones
subsiguientes como la de Cabrol, que consisten en esencia en implantar un tubo
compuesto (prtesis y vlvula artica) con alguna forma de reimplante coronario
al tubo protsico (Figura 4)

Figura 4. Prtesis valvulada con reanastomosis coronaria: Tcnica de Bentall y

variacin de Cabrol.

El tratamiento de la aorta
distal puede ser complejo y
as, en el caso que la rotura
intimal sea del cayado
artico o cuando no se
pueda definir exactamente su extensin o sea difcil reparar, se recurre a una
hipotermia profunda entre 15 y 18 C, paro circulatorio, y en la actualidad
perfusin cerebral retrgrada a travs de la cava superior, para permitir abrir el
cayado, reparar la ntima o reemplazar todo el cayado artico por una prtesis,
reanastomosando la isla con el origen de los vasos cerebrales al tubo protsico.

A pesar de lo complejo de ste procedimiento, con adecuado conocimiento de

hipotermia, banco de sangre gil en la consecucin de sangre, plaquetas y
crioprecipitados, la mortalidad no supera el 10% y las complicaciones
neurolgicas se mantienen en un rango aceptable.
Aparte de lo sealado hay dos avances que a nuestro juicio han colaborado para
obtener una mayor expedicin operatoria, como son el uso de prtesis
precoaguladas y el empleo de pegamentos quirrgicos, que nos permiten sellar
las capas de la diseccin y reforzar las suturas, minimizando la hemorragia
postoperatoria, gran causa de mortalidad en el pasado.

Actualmente, la mortalidad operatoria en centros con inters en sta patologa

flucta entre 7 y 20 %

Tratamiento de la Diseccin Tipo B.

La ciruga de la aorta descendente presenta problemas complejos que a pesar del

advenimiento de las prtesis precoaguladas, anilladas o pegamentos no han
podido ser superados, como es el problema de la paraplejia postoperatoria, que
puede presentarse con una frecuencia entre 5 y 40 % de acuerdo al origen de la
arteria radicular magna (Adamkiewicz)

El tratamiento mdico, tal como lo esbozaran Wheat y posteriormente Slater,

resulta en una sobrevida del episodio agudo de un 80 % de los pacientes con
disecciones distales (8). Esto se compara favorablemente con las mejores series
quirrgicas, como la de la Universidad de Stanford (Miller y Shumway), que
presentan 18 % de mortalidad en stos enfermos (Figura 5)

Figura 5. Reconstitucin de aorta descendente.

Las indicaciones quirrgicas son por lo tanto restringidas en las disecciones tipo B
y se limitan a:

1. Rotura franca o rotura inminente de la aorta descendente, que se va a

manifestar por hemotrax masivo o derrame pleural hemorrgico.

2. Progresin de la diseccin con compromiso de rganos vitales, como

ser intestino o rin.
 3. Dolor inmanejable (raro en nuestra experiencia).
4. Dilatacin sacular aguda, que corresponde a una forma de amenaza
de rotura.
5. Diseccin retrgrada, que avanza hasta la aorta ascendente y por lo
tanto expone a los mismos riesgos que una diseccin tipo A.

TRATAMIENTO A LARGO PLAZO DE LAS DISECCIONES

Los sobrevivientes de disecciones articas, ya sean de tratamiento quirrgico o

mdico, debern seguir una pauta de seguimiento permanente basado en el
adecuado control de la presin arterial con frmacos que disminuyan el dp/dt,
asociados segn necesidad a drogas de accin diferente, como pueden ser
vasodilatadores o inhibidores de la enzima convertasa.

El programa debe contemplar el control del doble lumen residual, tanto en el caso
de una diseccin tipo I en que se reemplaz la aorta ascendente y se dej doble
lumen a distal, como en el caso de una diseccin distal que se trat mdicamente.

El mtodo de control objetivo ms preciso es la Tomografa axial computada de

trax o la Resonancia magntica, que permiten medir en forma acuciosa el
dimetro transverso mximo de la aorta descendente e identificar una dilatacin
sacular crnica que obligue a pensar en el reemplazo electivo de dicho segmento.

El 20 % de los pacientes seguidos con ste protocolo pueden presentar

redisecciones o crecimiento sacular de su remanente artico (8).
En las disecciones proximales que se trataron con reemplazo de aorta
ascendente, hay que vigilar adems la competencia valvular artica, y pesquisar
dilatacin de senos de Valsalva remanentes que obliguen a una nueva ciruga.
Esto se logra adecuadamente con la Ecocardiografa en sus diversas
modalidades. Si aparece, deber programarse un procedimiento de reemplazo
valvular o una tcnica de tubo compuesto, de acuerdo al caso.
 BIBLIOGRAFIA

a. Tratado de cirugia Sabiston 29 edition .

b. Rev. Colomb. Cardiol. vol.20 no.2 Bogota Mar./Apr. 2013 Sndromes

articos agudos

c. En Poblete, R., Patologa Arterial y Venosa, Sociedad de Cirujanos de

Chile, A. Yuri, Ed., Santiago, Chile, 1994: 386-93

d. Schwartz. Principios de ciruga. 9NA Edicion

e. GUIA DE PRACTICA CLINICA. Diagnostico y tratamiento de la aorta

toracica.
CASO NUMERO 2
Paciente varn de 70 aos, antecedentes de tabaquismo y dislipidemia, con
claudicacin intermitente de miembros inferiores a partir de 100 metros desde hace
1 ao, Desde hace 1 mes el dolor se presenta en reposo a nivel de pierna derecha. Al
examen de pulsos perifricos se evidencia en miembro inferior derecho ausencia de
Pulso Tibial posterior y reduccin del pulso pedio con ndice Yao de 0.4

1 Establezca un plan de estudio inicial que incluya estudios necesarios

complementarios para el diagnostico

Controlar factores de riesgo:

A todos los pacientes con hbito tabquico se les deber insistir en
forma repetitiva la conveniencia de suspender el consumo de tabaco
Todos los pacientes que fuman debern recibir sustitutos de nicotina y/o
un programa de apoyo para suspender el hbito
Todos los pacientes con hipertensin debern tener un control de su
presin arterial entre 140/90 mmHg o 130/80 mmHg
Todos los pacientes diabticos con enfermedad vascular perifrica
debern tener un control estricto de sus niveles de glucosa con una
hemoglobina glucosilada menor de 7% o 6% si es posible
Todos los pacientes con hiperlipidemia debern mantener sus niveles de
LDL por debajo de 100 mg/dl.
La modificacin de la dieta deber ser la intervencin inicial para el
control de los lpidos.
PRUEBA DE YAO:
o Todos los pacientes con factores
de riesgo que presenten un cuadro
de claudicacin intermitente
debern ser sometidos a una
prueba de ndice tobillo-brazo
DOPPLER DUPLEX:
o En los casos en los que se
sospeche una Enfermedad Arterial
Perifrica y que el paciente
presente un ITB < de 0.9 se
deber realizar un mtodo
diagnstico no invasivo como el
doppler duplex.
ARTERIOGRAFIA:
o La arteriografa est recomendada
en aqullos pacientes que
requieran manejo quirrgico
abierto o endovascular
ANGIORESONANCIA MAGNETICA:
o La angioresonancia magntica es
una buena alternativa de diagnstico cuando los pacientes no pueden
ser sometidos a angiografa.

2 Segn el cuadro clnico que probabilidad de manejo quirrgico existe si el Eco

Doppler evidencia ausencia de flujo arterial a nivel del canal de Hunter?
 Los pacientes con enfermedades vasculares con frecuencia tienen
enfermedades complicadas. La valoracin cuidadosa de los pacientes y su
seleccin debe realizarse antes de cualquier procedimiento quirrgico sobre
arterias perifricas.
Es necesario realizar valoraciones cardiacas amplias por la alta incidencia de
enfermedades ateroesclertica de las arterias coronarias, lo que da origen a
alto riesgo de eventos isqumicos.

Existe menos sustento bibliogrfico para las intervenciones endovasculares

infrapopliteas por la alta tasa de complicaciones y menos tasas de xito. El
tratamiento se restringe a pacientes con isquemia que pone en riesgo la
extermidad y que carecen de alternativas quirrgicas. Segn las guias TASC II,
deben tomarse en consideracin cuatro criterios para valorar el xito clnico
del tratamiento: mejora sintomtica, calidad de vida y permeabilidad general
del injerto. Estos criterios deben ser valorados cuidadosamente para cada
individio antes del tratamiento endovascular.

El bypass con vena safena interna es el tratamiento de eleccin en pacientes

con ICM y enfermedad femoropopltea difusa y oclusiva.

La vena safena interna es superior a cualquier otro material y se debe preferir

como injerto en los bypass a las arterias infrapoplteas

3 Plantee que territorio arterial sera probablemente el afectado, segn

valoracin clnica, de ultrasonido, e ndice de Yao. Proponga estudios auxiliares
necesarios para diagnstico definitivo
El signo ms caracterstico de la extremidad isqumica es la alteracin o
desaparicin de pulsos femoral, poplteo, tibial posterior y pedio. La comparacin con
la otra extremidad es esencial para captar diferencias de amplitud.
Cuando hay estenosis del vaso subyacente, pueden auscultarse soplos, que tambin
pueden ser provocados por el ejercicio.
Otros signos incluyen cambios de coloracin, desde la palidez hasta la cianosis ms
evidente en la planta y dedos, descenso de temperatura en relacin al otro pi, llene
capilar disminuido, atrofia muscular y cutnea, y finalmente rubor isqumico,
presente sobre todo cuando hay infeccin.
Tambin se describe el signo de elevacin y descenso, que consiste en elevar las
extremidades durante tres minutos a 45 observando las plantas. Cuando hay
obstruccin arterial se produce palidez en el lado comprometido.
Al bajar las plantas bajo la horizontal, normalmente el llene capilar vuelve en 10
segundos, recuperndose el color habitual. Si hay oclusin se produce un violento
rubor. Esto se debe a la recepcin de un mayor volumen de sangre por parte de un
lecho capilar vasodilatado a causa de la anoxia previa producida por la elevacin.

4 De confirmarse obstruccin ateroesclertica severa en el territorio por Ud.

Propuesto esquematice un algoritmo de diagnstico y adecuado manejo clnico
e indicaciones as como de teraputica adyuvante farmacolgica, as mismo
plan de medidas en mejora de la calidad de vida del paciente en mencin,
estableciendo niveles de evidencia y grados de recomendacin
BIBLIOGRAFIA:
Schwartz .S, et al ; PRINCIPIOS DE CIRUGA: novena edicin , Vol I, pp; 1017-1024; McGraw Hill
Interamericana; 2014

Revascularizacion en la enfermdad arterial perifrica. PROSAC. Modulo 9. Fasculo N 2- 2013:

http://educacion.sac.org.ar/pluginfile.php/5467/mod_page/content/2/Prosac1-1C.pdf

Gua de prctica clnica de la ESC sobre diagnstico y tratamiento de las

enfermedades arteriales perifricas. Organizacin Europea de Accidentes
Cerebrovasculares. Rev Esp Cardiol. 2012;65(2):172.e1-e57
http://www.revespcardiol.org/contenidos/static/avance_guias/Guia2012_2.pdf

CASO CLNICO 3
Varn 65 aos, hipertenso y dislipidmico con antecedente de revascularizacin
coronaria por angioplastia y Stent en arteria coronaria descendente anterior hace un
ao luego de lo cual mantiene el tratamiento mdico con clopidogrel, Atorvastatina,
captopril y amilodipino. Se encuentra en reunin de directorio de su empresa, cuando
sbitamente presenta dolor precordial muy intenso lancinante y diaforesis. Lleva a
emergencia con PA: 60/30 mmHg, Frecuencia cardaca: 120Xquejndose de dolor
torcico muy intenso. A pesar de la resucitacin inicial, evoluciona
desfavorablemente con PA: 0/0, pulso filiforme realizndose una ecocardiografa que
informa hemopericardio y lesin extensa de la pared de ventrculo izquierdo adems
de comunicacin interventricular, por lo cual se realiza toracotoma de Emergencia.

A propsito del caso clnico desarrolle los siguientes tems:

1 Afirme y extienda un comentario respecto a los factores de riesgo del

paciente y establezca un Score pronstico de mortalidad

Factores de riesgo:
Paciente de 65 aos
Hipertenso
Dislipidmico
Antecedente de revascularizacin coronaria
Frecuencia cardaca: 120X
Presin arterial: 60/30 mmHg
Dolor precordial intenso

Mortalidad intrahospitalaria de 21.5%

2 Proponga el (los) diagnstico (s) probable (s) presuntivo y/o definitivo segn la
impresin propuesta.

Infarto agudo de miocardio

Comunicacin interventricular (complicacin a la arteriopata coronaria)

3 Defina la secuencia de manejo clnico y quirrgico segn desarrollo de item2

Despus del inicio del tratamiento ltico, los pacientes deben ser trasladados a un centro con
capacidad para realizar angioplastia. En los casos en los que la fibrinolisis haya fallado, o si
hay evidencia de reoclusin o reinfarto con elevacin recurrente del segmento ST, el paciente
debe someterse a una angiografa de urgencia y angioplastia de rescate. La angiografa
precoz de rutina postrombolisis con angioplastia subsiguiente reduce las tasas de reinfarto e
isquemia recurrente.

Por lo tanto, el traslado rpido para angiografa seguida de angioplastia (cuando est indicada)
debe ser el estndar de atencin despus de la trombolisis: lo que se conoce como estrategia
farmacoinvasiva.
 4 Siendo tributario de toracotoma, por los hallazgos ecogrficos determina una u otra complicacin mecnica
de infarto de miocardio. Cules son? Qu otras complicaciones mecnicas del infarto de miocardio conoce?
Concluya expresndolo en un mapa conceptual o algoritmo de manejo

Infarto de

Complicaciones
Insuficiencia
Aneurisma de Comunicaci
n mitral
ventrculo

Debe existir Dx: CAUS Tratamie

% deben a IM transmurales infarto espesor Soplo
Disfuncin
sistlico tras
isqumica de Revascularizaci Reparacin
Tratamie IMA
esarrolla 48H-semanas n miocrdica vlvula mitral
Ecocardiogra
con anillo de
IDAC ma Dilatacin anuloplasta
Tto.Quirrgico indicado concomita Cateterismo VI +
Dilatacin

Cierre del
Insuficiencia
-Si recibe IDAC por arteriopata coronaria Tratamie
mitral
-Rotura contenida Tcnica DE Exclusin del
-Falso aneurismas Sustituci IDAC
-Episodio tromboemblico a pesar de anticoagulacin
Apertura longitudinal Necrosis y rotura n vlvula concomita
del VI sobre el infarto+ de los msculos
desbridar el miocardio NUNCA
necrtico. Oclusin a. INTENTAR
Suturar un parche epicrdicas REPARAR
VLVULA EN
PERODO

5 Describa la anatoma y fisiopatologa de las probables lesiones: Territorio anatmico y arterias coronarias
comprometidas
 Oclusin ade esta arteria
describira el infarto en toda la
parde del ventrclo Izquierdo,
tambin podra estar
afectada : a. circunfleja y rama
de arteria coronaria derecha.

Oclusin de:

Arteria descendente anterior

izquierda

Schwartz .S, et al ; PRINCIPIOS DE CIRUGA: novena edicin , Vol I, pp; 1017-1024; McGraw Hill Interamericana; 2014

Gua de prctica clnica de la ESC para el manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevacin del segmento ST. Rev Esp
Cardiol. 2013;66:53.e1-e46 - Vol. 66 Nm.01 DOI: 10.1016/j.recesp.2012.10.014
 http://www.revespcardiol.org/es/guia-practica-clinica-esc-el/articulo/90180910/

Complicaciones mecnicas en el infarto agudo de miocardio. Cules son, cul es su tratamiento y qu papel tiene el intervencionismo
percutneo? Rev Esp Cardiol Supl. 2009;09(C):62-70 - Vol. 09 Nm.Supl.C

http://www.revespcardiol.org/es/complicaciones-mecanicas-el-infarto-agudo/articulo/13145768/
 1 El paciente presenta:

Lesin de orificio de bala que

atraviesa el canal de Hunter en el
tercio medio del muslo izquierdo.
Hematoma expansivo.
Pulso poplteo, pedo y tibial posterior
reducido.
Eco Doppler: Trombo en arteria
popltea supragenicular.
Palidez y temperatura disminuida en
relacin al miembro contralateral con
llenado capilar > 2 con pulsos
distales a la lesin muy disminuidos.
Perdida de sangre.
PA: 80/40 mmHg
Ciruga: hallazgos: lesin de arteria
popltea con seccin mayor de 2cm
con trombosis proximal y distal a la
lesin.

2.

MANEJO DE LAS LESIONES ARTERIALES

AGUDAS

CONTROLAR LA HEMORRAGIA
 - Compresin manual. No se recomienda el uso de torniquetes.
- Si hay fractura, inmovilizar
RECUPERAR EL ESTADO CIRCULATORIO

- Deben utilizarse las medidas protocolarias de resucitacin. Es necesario enfatizar en la utilizacin de

cristaloides(no agresivo) .
- Hipotensin permisiva, para evitar el aumento de la presin arterial que se traduce en mayor sangrado y la prdida
del tapn hemosttico.

MINIMIZAR EL TIEMPO DE ISQUEMIA

- El reparo arterial debe intentarse en toda circunstancia a menos que se presente signos obvios de isquemia
irreversible.
- Las primeras 6-8 horas de isquemia constituyen el tiempo de oro para el reparo arterial.

3 MANEJO QUIRRGICO

En general, son:

- Asepsia y antisepsia y preparar ambas extremidades por la posibilidad de injertos venosos.

- Practicar una incisin lo suficientemente amplia como para permitir el control proximal y distal del vaso.

- La reconstruccin incluye : desbridamiento, trombectoma, la restauracin de la continuidad sin estenosis ni tensiones

de la anastomosis y el recubrimiento con tejidos blandos de la arteria reparada y anticoagulacin.

- Se prefieren las anastomosis termino- terminales, cuando son sin tensin.

- Cuando la lesin es extensa se colocan injertos, generalmente venosos. El ms usado es la vena safena. Deben
evitarse los injertos artificiales en las heridas contaminadas por el gran riesgo de infeccin que suponen. Parece ser
que los injertos de PTFE son ms resistentes a la infeccin quelos de Dacron, por lo que se utilizarn este tipo de
injertos si son imprescindibles. En algunos casos en los que es necesario un injerto sinttico puede recurrirse a
tcnicas extraanatmicas-
- Las suturas vasculares deben cubrirse con planos musculares o de fascia y si hay zonasnecrticas se debe extraer el
tejido no viable.

- Practicar fasciotomas amplias en caso de necesidad.

- .Obtener una arteriografa operatoria al final del procedimiento.

- En algunos casos con prdida masiva de tejidos blandos, nervios, hueso o aplastamientos importantes, est indicada
la amputacin primaria de la extremidad.
MANEJO POSOPERATORIO
 - El compromiso distal de la extremidad debe monitorizarse cuidadosamente, al menos durante las primeras 24
horas, con controles horarios de pulsos, color, temperatura y llenado capilar. No deben utilizarse vendajes
circulares y debe controlarse de cerca la aparicin de edema. La extremidad debe mantenerse en posicin de leve
flexin.
- Si desaparecen los pulsos, una arteriografa, ecoduplex o explorar en quirfano.

- Los antibiticos iniciados en el preoperatorio deben mantenerse hasta completar el ciclo de tratamiento.
- En casos de infeccin no debe intentarse un nuevo reparo; por el contrario deben retirarse todos los injertos
sintticos.

En conclusin, las heridas vasculares son cada vez ms frecuentes en nuestro medio y su diagnstico y tratamiento no
es difcil en la mayora de los casos aunque puede serlo. Lo ms importante es que el tratamiento sea precoz y
adecuado, evitando con ello la prdida de la extremidad o de la vida.

4.
5.
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