Anda di halaman 1dari 5

INSTRUMEN DALAM RANGKA

BIMBINGAN TEKNIS PROGRAM


PENGENDALIAN PENGENDALIAN PENYAKIT TIDAK MENULAR
DINAS KESEHATAN PROVINSI SULAWESI SELATAN

I. DATA UMUM :

Dinas Kesehatan Kabupaten yang dikunjungi :


Struktur Organisasi PPTM dibawah seksi :..............................
Penanggung jawab/pelaksana Program PTM :.
Alamat kantor : ...
Nomor Tlp Kantor :
Nomor Hand Phone ( Hp) :
E- mail :
Jumlah Puskesmas : .........................
II. Jumlah puskesmas di wilayah Kabupaten/kota dengan layanan
PTM:
No NamaPuskesmas

III. Posbindu di Puskesmas di wilayah Kabupaten / Kota


JUMLAH POSBINDU
POSBIN
PUSKES DESA/KELURA POSBIN POSBINDU
NO POSBIN DU POSBINDU
MAS HAN DU PERKANTO
DU HAJI TERMIN ..
UMUM RAN
AL

1
IV. DATA KHUSUS

A. INDIKATOR INPUT

a. Dana

1. Apakah ada sumber dana khusus untuk kegiatan program PTM?


a. Ada b. Tidak ada

2. Kalau ada, dari mana sumbernya?


a. APBN/APBD/BLN, besarnya Rp............ b. Dana lain

b. Pedoman/Juknis/Peraturan

1. Apakah ada pedoman/ juknis terkait dengan PTM?


a. Ada b. Tidak
Kalau ada, sebutkan jenisnya .............................................

2. Apakah pedoman tersebut sudah operasional dapat digunakan ?


a. Ya b. Tidak
Jika Ya, bagaimana manfaatnya, sebutkan .............................

c. Tenaga

1. Apakah sudah ada tenaga khusus yang mengelola kegiatan PTM?


a. Ada b. Tidak Ada
bila ada berapa...........orang, tenaga struktural.............orang, tenaga non
struktural..........orang

d. Sarana Prasarana

1. Apakah ada Sarana atau prasarana penunjang program PTM?


a. Ada b. Tidak ada
bila ada apa jenisnya, sebutkan .................

2. Apakah sudah pernah menerima bantuan peralatan PPTM?


a. Sudah b. Belum
Bila sudah, sebutkan ...................................tahun.......................

B. INDIKATOR PROSES

a. Kegiatan

2
1. Apakah sudah ada kegiatan Pogram PTM:
a. Ada b. Tidak ada
Bila ada, kegiatan/ program apa saja .......................................

2. Apakah kegiatan/ program PPTM dan tersebut berkesinambungan ada setiap


tahun?
a. Ya b. Tidak

3. Kapan kegiatan tersebut dilaksanakan?


Sebutkan : .....................................................

b. Pengumpulan Data

1. Apakah sudah ada pengumpulan data untuk kegiatan PPTM?


a. Ada b. Tidak ada
bila ada darimana sumbernya .......................................

2. Apakah data tersebut sudah diolah untuk program?


a. Ya b. Tidak
Bila Ya, apakah ada data korban, kematian, tempat dan waktu
kejadian .......................................

3. Apakah sudah ada Puskesmas Pelayanan PPTM?


a. Ada b. Tidak ada
bila ada, sebutkan .......................................

c. Sosialisasi

1. Apakah pernah mengikuti sosialisasi program pengendalian PPTM


a. Sudah b. Tidak
Jika sudah, kapan dan dimana .........................tahun..................

2. Apakah kegiatan pengendalian PPTM sudah pernah disosialisasikan kepada


Lintas Program dan Lintas Sektor terkait ?
a. Ya b. Tidak
bila ya kepada siapa saja ..............................tahun....................

3. Apakah ada tindak lanjut dalam Sosialisasi tersebut ?


a. Ya b. Tidak
bila ya tindak lanjut dalam bentuk apa............................

d. Advokasi

1. Apakah kegiatan pengendalian PTM sudah pernah diadvokasi kepada


pemegang kebijakan?
a. Ya b. Tidak
bila ya kepada siapa saja (sebutkan)....................................

3
2. Apakah ada tindak lanjut dalam advokasi tersebut ?
a. Ya b. Tidak
bila ya dalam bentuk apa (dana, sarana dll) (sebutkan) ...................

e. Kemitraan/jejaring

1. Apakah dilakukan koordinasi dengan LP & LS terkait dalam kegiatan


pengendalian PTM ?
a. Ada b. Tidak ada
bila ada bermitra dengan unit kerja apa saja (sebutkan)...................

2. Koordinasi tersebut apakah dilakukan secara berkala ?


a. Ya b. Tidak
Jika ya, berkala setiap bulan/tahun..............kali.

C. INDIKATOR OUTPUT

a. Ketersediaan Data

1. Apakah ada kegiatan pengumpulan data pengendalian PTM?


a. Ya b. Tidak

2. Apakah ada hasil olahan data pengendalian PTM?


a. Ada b. Tidak
bila ada dalam bentuk apa saja (tabel, grafik, mapping) .................

b. Pokja

1. Apakah sudah ada Pokja PPTM ?


a. Ada b. Tidak
Bila ada unit organisasi masyarakat apa saja yang terkait,
(sebutkan).......................

2. Kalau ada apakah sudah berfungsi, sesuai dengan tujuan ?


a. Ya b. Tidak

c. Kesepakatan/MoU

1. Apakah ada kesepakatan atau komitment bersama antar program dan sektor
terkait dalam pengendalian PTM?
a. Ada b. Tidak
bila ada dalam bentuk apa ? SK/peraturan/........

2. Apakah kesepakatan tersebut sudah berjalan sesuai dengan Tupoksi masing-


masing?

4
a. Ya b. Tidak

d. Adanya Laporan

1. Apakah ada laporan tertulis dalam setiap pelaksanaan kegiatan pengendalian


PTM?
a. Ya b. Tidak

2. Apakah data pengendalian PTM dan dilaporkan ke Pusat ( Ditjen PP& PL, Dit.
PPTM, Dit. Sepim Kesma/ Surveilans ?
a. Ya b. Tidak

3. Apakah ada KTR di Sekolah SMP /SMA ?


a. Ya b. Tidak

4. Berapa Jumlah Desa/ Kel melaksanakan Posbindu PTM .....................

5. Apakah ada Perempuan yang berumur 30 50 tahun di Deteksi Dini Kanker


Leher rahim dan Payudara
a. Ya b. Tidak
Bila ada berapa, ...............

6. Apakah ada Pelayanan GIF di Puskesmas dan Posbindu?


a. Ya b. Tidak
Bila ada berapa, ...............

7. Apakah ada inovasi Kab/Kota yang berkaitan dengan program P2PTM


a. Ya b. Tidak
Bila ada sebutkan kegiatan apa, ...............

..........., ...................... 2017

Petugas :