Caracteres clnicos de los vmitos perifrico y central

El vmito perifrico se caracteriza por la expulsin del contenido gstrico

acompa?ado de nuseas y marcada sintomatologa satlite. En el acto del
vmito, el enfermo experimenta una sensacin desagradable, de gran
malestar, vrtigos, ansiedad, vacuidad epigstrica con sudores fros,
taquicardia, arritmia respiratoria, llevndose a cabo las contracciones
abdominales que determinan la salida violenta, a travs de la boca, del
contenido gstrico. El vmito puede ocurrir una o varias veces hasta vaciar
el estmago, o aun persistir el fenmeno despus de vaciado el mismo. Las
nuseas, que preceden al vmito, pueden persistir y prolongarse durante
cierto tiempo con algidez y en ocasiones con lipotimia.

El vmito central se caracteriza por la expulsin del contenido gstrico sin

nuseas ni otra sintomatologa satlite relevante. El enfermo expulsa el
contenido gstrico en forma de huso o proyectil a veces de modo ms o
menos insensible.

Hagamos una relacin general que sirva de pauta, aunque sea incompleta,
de las principales enfermedades capaces de producir el vmito, de tipo
perifrico o de tipo central.

El vmito perifrico, se puede observar principalmente en diversas

digestivopatas: lceras gstricas y duodenales con alteracin pilrica,
colecistopatas, hepatopata, pancreatopatas, gastroduodenitis, apendicitis,
oclusin intestinal, discinesias digestivas neurovegetativas y
psicoendocrinas, etc. Tambin se observa en afecciones de otros sistemas y
en la cinetosis (mareo por el movimiento); esta relacin se hace
interminable, ya que cualquier espina irritativa, a mayor o menor distancia,
puede producir un vmito reflejo o perifrico, siempre sujeto a la ley de la
distancia.

El vmito central se puede observar por un mecanismo de excitacin central

exgena: intoxicaciones por emetina, apomorfina, trtaro emtico, lobelina,
etc. De causa endgena, se?alemos el vmito central de la hipertensin
craneal con sus mltiples causas.

Como ocurre con todos los sntomas, la anotacin cuidadosa de sus

caracteres particulares orienta marcadamente en el diagnstico causal. Los
factores msimportantes a analizar en el estudio caracterolgico del vmito
(enumerados en el cuadro 57.3) son:
Cuadro 57.3

1. Periodicidad. En la mayor parte de los casos el vmito no guarda

periodicidad alguna.

2. Ritmo u horario:

a. Vmito con ritmo u horario y relacin prandial:

Vmito prandial o posprandial precoz. Puede presentarse en la propia

mesa, mientras el enfermo come o poco tiempo despus de terminar.
La mayor parte de los vmitos precoces son funcionales, de
naturaleza refleja (corticovegetativos), se observa en sujetos
jvenes, preferentemente en las jovencitas portadoras de trastornos
ovricos conpsiconeurosis de ansiedad o angustia, as como en las
embarazadas en que pueden ser intolerables, denominndoseles
vmitos incoercibles. Tambin se observa con menor frecuencia en
sujetos de mayor edad. Por lo general, este vmito posprandial
precoz es benigno, ya que no se vomita en todas las comidas, ni todo
el alimento; en ocasiones se hace grave por su intensidad.
Se?alemos tambin los vmitos precoces de algunos tipos de
gastritis, en las cuales el contacto inicial del alimento con la mucosa
alterada produce ardor, dolor quemante, y a veces hasta vmito
reflejo, el cual es tambin precoz.
Citemos, aunque tienen menos valor diagnstico por conocerse
generalmente la enfermedad primaria, los vmitos prandiales
precoces por irritabilidad vagal, de los tuberculosos pulmonares
activos, vmitos que se manifiestan por el conocido ciclo de los
franceses: comida-tos-vmitos-tos (Piery).

Vmito posprandial tardo. El vmito posprandial tardo se presenta

en perodos variables de 1-4 h despus de las comidas. Este vmito
de pende ntimamente de las alteraciones del ciclo de digestin y
evacuacin gstrica. Este vmito de tipo alimentario o digestivo
propiamente dicho, por lo general est asociado al dolor, el cual se
calma al vomitar; se establece como consecuencia de la detencin de
la peristalsis a niveles bajos del estmago. Por esta razn se supone
que en la mayor parte de los casos existe una lesin o espina
irritativa, ya intrnseca o extrnseca, situada en la vecindad del
ploro.
Es fcil deducir que las enfermedades que ocasionan vmito tardo
sern preferentemente orgnicas. Citemos entre ellas las lceras
gstricas de localizacin baja y las lceras duodenales, especialmente
 cuando estos procesos se en cuentran en fases relativamente
avanzadas o fase de pilorizacin, como decimos en el lenguaje clnico
diario. Igualmente lo producen el cncer del estmago u otros
tumores vecinos al ploro y otras afecciones menos importantes.

Vmito posprandial ultratardo. Se presenta a veces a las 24, 48 y 72

h despus de la ingestin del alimento. El enfermo identifica en el
vmito, alimentos que ha comido dos y tres das antes. En estos
casos, la obstruccin del ploro generalmente es orgnica y muy
avanzada y a veces se aprecia un fenmeno de ver dadera asistolia
gstrica, con gran dilatacin, que en ocasiones hace necesaria la
intubacin gstrica para obtener el vaciamiento total del estmago.
Se aprecia en lceras yuxtapilricas y duodenales muy antiguas y
complicadas con obstruccin pilrica. Tambin puede observarse en el
cncer u otra lesin ms rara, de carcter obstructivo, orgnico,
prolongado.

b. Vmito sin ritmo ni relacin prandial:

Vmito en ayunas. De gran inters semiolgico por su relativa

frecuencia. Los enfermos refieren que al despertarse o al enjuagarse
la boca, momentos despus de levantarse, tienen un vmito,
generalmente mucoso, acuoso o con mayor frecuencia, bilioso. Se se?
alan como vmito en ayunas, los vmitos de las embarazadas, pues
suelen producirse con mayor frecuencia a esa hora. Tambin, los
correspondientes a afecciones hepatobiliares por reflujo biliar al
estmago, as como las gastritis, especialmente por alcohol o tabaco,
donde el vmito se asocia a la pituita. Se observa tambin en las
toxemias, por ejemplo, en la uremia.

Vmito no prandial (a cualquier hora). En este grupo pudiramos

incluir los vmitos de tipo central (tumores, hipertensin craneal,
etc.), sin relacin alguna con el ciclo digestivo. Citemos tambin los
vmitos por alteraciones de otros sistemas, que son de carcter
reflejo a partir de espinas irritativas situadas a mayor o menor
distancia: circulatorio, respiratorio, urinario y especialmente genital.
Finalmente, el vmito funcional de la psiconeurosis con discinesias
gstricas, aparece irregular y caprichosamente a cualquier hora del
da o de la noche.

1 Intensidad. Existen modalidades de vmito tan frecuentes a veces

que parecen agotar al enfermo y, por el contrario, en otras ocasiones
el sntoma vmito es perfectamente tolerado por los pacientes. En
general, muchas crisis de vmito intenso pueden corresponder a
enfermedades funcionales, y paradjicamente un vmito moderado
puede obedecer a una enfermedad orgnica de mal pronstico.

2 Calidad. Este es un factor muy importante, pues el clnico observador

puede hacer interesantes deducciones semiolgicas, segn el
material constituyente del vmito. Este estudio clnico viene a
representar un avance til de los datos complementarios
 suministrados por el laboratorio. Analicemos los tipos ms
frecuentes:

a. Vmito alimentario. El carcter alimentario del vmito lleva a pensar

con frecuencia en un vmito de mala evacuacin, siendo siempre
importante analizar de manera simultnea el factor horario, segn
estudiamos previamente. Si el alimento parece ntegro, esto es, casi
sin digerir, debe obedecer a un fenmeno reflejo posprandial precoz,
correspondiendo al tipo psicovegetativo, a algunas gastritis o al
embarazo, como ejemplos ms frecuentes. Si el alimento ya est en
fase de digestin, ms o menos atacado, corresponder a un vmito
de mala evacuacin como se observa en muchas lceras pilorizadas,
colecistopatas, perivisceritis yuxtapilrica, tumores benignos y
especialmente en tumores malignos del estmago con participacin
pilrica.
Como causa de los vmitos alimentarios, citemos tambin algunos
procesos de extrema atona gstrica primaria (ptosis visceral), o
secundaria a un estmago asistlico por obstruccin avanzada. El olor
del vmito alimentario depende del tiempo de permanencia gstrica,
puede ser ms o menos rancio o cido (por hiperclorhidria o
fermentacin) y a veces putrefacto en los tipos ultratardos. La
cantidad, el color y otros caracteres organolpticos son variables y
dependen fundamentalmente de los alimentos ingeridos, del tiempo
de permanencia y del material de secrecin que se sobrea?ade. En
las grandes obstrucciones del ploro, a veces se vomita ms que lo
que se come, por la secrecin gstrica sobrea?adida.

b. Vmito acuoso. Es un vmito que hace recordar el agua. El enfermo

nota la acidez del material vomitado, el olor rancio o cido, y la
cantidad a veces bastante abundante. Corresponde este tipo de
vmito a fenmenos de hipersecrecin e hiperclorhidria (sndrome de
Reichmann o gastrosucorrea).
Tambin puede corresponder a un proceso puramente funcional,
vagotona, tabticos, o ser secundario a una gastritis hipercida, o a
una lcera gstrica o duodenal, que produzca vmito con
hipersecrecin, actuando como espina irritativa.

c. Vmito mucoso. En este tipo de fcil identificacin por su aspecto

viscoso, grueso, es objetiva la mucorrea o mixorrea del estmago
(sndrome de Hayem o gastromixorrea). Corresponde perfectamente
a los casos de gastritis superficiales crnicas, frecuentes en los
alcohlicos.

d. Vmito bilioso. De sabor amargo, de color amarillo verdoso y de

olor sui gneris. Es un tipo de vmito siempre relacionado al duodeno
y vas biliares, que exige para su produccin un reflujo biliar ms o
menos intenso del duodeno al estmago. En algunos casos el vmito
bilioso se presenta posteriormente a un vmito alimentario y en la
mayor parte de los casos con el estmago vaco o en ayunas. Otro
dato interesante en la interpretacin semiolgica del vmito biliar es
que para su produccin debe estar permeable la ampolla de Vater, as
como el duodeno y el ploro para que permitan el reflujo de la bilis.
 Se observan vmitos biliosos en la duodenitis, en algunos tipos de
lcera duodenal y en las colecistopatas.

e. Vmito porrceo. Este tipo depende de la presencia de material

intestinal alto, donde se pueden identificar elementos mezclados del
duodeno, del tracto biliar y del yeyuno inicial. El olor es penetrante,
ligeramente ftido, y el color es verde oscuro, lo que hace recordar el
porro, de donde se deriva su nombre. Generalmente antecede al
vmito fecaloideo propiamente dicho, y corresponde a oclusiones
intestinales altas.

f. Vmito fecaloideo. Su contenido es francamente fecal, con los

caracteres organolpticos (olor, sabor, etc.) correspondientes. Se
observa en las oclusiones intestinales bajas. Tambin puede
producirse en los casos de fstulas gastroclicas.

g. Vmito de cuerpos extra?os. Aunque es raro, debemos tener en

mente la posibilidad de identificar en este tipo de vmito: parsitos;
particularmente fragmentos de sustancias animales, vegetales o
minerales ingeridas previamente (bezoariasis), los cuales llegan a
formar verdaderos tumores intragstricos.

h. Vmito sanguinolento. Ser incluido para su estudio en el captulo de

la hematemesis.

1 Modo de comienzo. Podemos distinguir en la clnica, el vmito

espontneo, como ocurre en la mayor parte de los casos en los
cuales este sntoma se establece de dicha manera. El vmito
perifrico o reflexgeno casi siempre es espontneo y el vmito
central siempre lo es.
Distinguimos tambin el vmito provocado, en el cual el paciente se
introduce el dedo hasta la garganta o toma agua caliente
bicarbonatada o algn emtico. El vmito provocado siempre es de
tipo perifrico y se observa en muchos casos de discinesia gstrica
hipostnica, con sensacin de gran retencin de los alimentos (por
parte del enfermo), que lo obliga a provocarse el vmito.

2 Modo de calmarse. Este factor est relacionado ntimamente con el

factor de intensidad que estudiamos previamente.
A veces los vmitos se calman con facilidad al vaciarse el contenido
gstrico o cesar la accin refleja determinante. Otras veces es difcil
calmarlos, lo que no implica necesariamente que haya organicidad o
gravedad de la enfermedad que los causa.

3 Sntomas asociados. Un vmito asociado a:

a. Dolor epigstrico y hematemesis. Cae dentro de la semiografa de la

trada sintomtica tantas veces citada: lceras complicadas, tumores
y otras gastropatas orgnicas.
 b. Dolor solamente, al que calma en ocasiones. Hace pensar en lceras
pilorizadas, colecistopatas, apendicitis, entre otras.

c. Sntomas de otros sistemas. Hace pensar en las enfermedades

extradigestivas correspondientes: con clico nefrtico en litiasis renal;
con tos, en tuberculosis pulmonar; con disnea, en insuficiencia
cardiaca; con plexalgia y sntomas neurolgicos, en la tabes; con
migra?a, en la hepatoalergia; con hipertensin y oliguria, en nefritis
azotmica; etctera.

d. Rico cortejo sintomtico de sntomas psicovegetativos. Obliga a la

bsqueda de distonas neurovegetativas, psiconeurosis, psicopatas y
endocrinopatas. Son enfermos que paralelamente al vmito,
presentan palpitaciones, sudores, fogajes, llanto, excitacin nerviosa
y otros sntomas de este tipo.

e. Cefalalgia, constipacin y vmito en huso o proyectil. Obliga a pensar

en las enfermedades productoras del vmito central por hipertensin
intracraneal; especialmente los tumores cerebrales.
En fin, el anlisis de los sntomas asociados ayudar mucho a conocer
la causa del vmito; se deben tener en cuenta adems, otros factores
como los txicos exgenos (emetina, etc.) o endgenos.

1 Curso. En este epgrafe sintetizamos la valoracin de todos los

factores estudiados previamente:

a. Un curso regular, definido, en un vmito con caracteres precisos,

facilita la orientacin del diagnstico, que corresponde generalmente
a los procesos de causa orgnica.

b. Por el contrario, un vmito de curso irregular, caprichoso, variable,

hace pensar en procesos funcionales generalmente de causa
psicovegetativa.

Semiografa

Analizaremos los siguientes factores, que aparecen enumerados en el

cuadro 58.3:

1. Periodicidad. En muchos casos el carcter peridico de la diarrea

ayuda en el diagnstico. Son intermitentes a lo largo de un tiempo
ms o menos prolongado, la colitis mucomembranosa o neurognica,
las diarreas emocionales, la colitis ulcerativa, las iletis regionales, las
diverticulitis y algunas diarreas gastrgenas, en cuyos casos el
enfermo puede pasar perodos de tiempo sin diarrea. En otros casos
 la diarrea es constante, permanente desde su aparicin, como ocurre
en el carcinoma del colon y en la tuberculosis, por ejemplo.

2. Ritmo u horario. Existen diarreas posprandiales precoces; esto es,

que se presentan inmediatamente despus de las comidas por
exageracin del reflejo gastroclico. En este grupo estn las colitis
agudas, las idiopticas y las enteritis segmentarias. Son tambin de
este tipo las diarreas gastrgenas, as como las diarreas biliares
episdicas, que se observan en algunos colecistectomizados. Las
diarreas emocionales con frecuencia presentan este ritmo u horario.

Cuadro 58.3

Caracteres semiogrficos de la diarrea

1. Periodicidad
2. Ritmo u horario
3. Intensidad
4. Calidad
5. Modo de comienzo
6. Modo de calmarse
7. Sntomas asociados
8. Curso

1 Intensidad. La intensidad de un proceso diarreico se calcula por el

nmero de deposiciones y por la cantidad.
Las diarreas abundantes, en general obedecen a trastornos
enzimticos o de absorcin. Se producen a expensas del gran
contenido alimenticio mal atacado o no absorbido. Comnmente son
de procedencia alta; del propio estmago, del duodeno, del yeyuno o
del leon, por ello se les clasifica en el lenguaje de la clnica diaria
como diarreas altas. A su vez, por lo regular, el nmero de
deposiciones no es considerable, oscila desde 1 hasta 6 u 8 como
mximo en las 24 h. La diarrea del esprue presenta a veces
deposiciones de 1 000 g de peso.
Las diarreas escasas en cantidad se deben a procesos irritativos de la
mucosa, generalmente de las porciones bajas del intestino. Son
las diarreas disentricas, por rectosigmoiditis, en las cuales la
deposicin a veces hace recordar un esputo. Su contenido es
de mucus y sangre, su nmero es considerable, pueden emitirse 20,
30 y hasta 50 en 24 h, en ciertos casos de disentera bacilar, por
ejemplo. Son las que denominamos diarreas bajas en la clnica diaria.
Se observan, adems, en la disentera amebiana, en la colitis
ulcerativa idioptica, etctera.

2 Calidad. El carcter de la deposicin referida por el enfermo es

tambin importante. Aparte de la cantidad, el color, el olor, la
presencia de flemas, de sangre, de parsitos y cuerpos extra?os,
pueden orientar al semilogo como un adelanto en el juicio que se
tendr con mayor detalle del laboratorista. Es importante saber si el
 paciente ha ingerido sustancias o alimentos que pueden colorear las
heces fecales, como remolacha, morcilla, bismuto, carbn, entre
otros. Las diarreas claras burbujosas orientan hacia procesos
fermentativos como en el esprue, las oscuras hacia la putrefaccin y
las amarillas hacia la presencia de bilis. El olor rancio indica
fermentacin; por el contrario, la fetidez indica putrefaccin.
La diarrea de flujo mucopiosanguinolento indica lesin orgnica de la
porcin terminal, como ocurre en las disenteras, tantas veces
citadas. La presencia de restos alimentarios indica una diarrea
lientrica, gastrgena, por ejemplo. La presencia
de mucus abundante aislado envolviendo a veces una deposicin
bastante normal y hasta dura, es propia de la colitis mucorreica y del
colon irritable, as como de los tumores vellosos. A veces la diarrea
es una pasta bastante slida, como acontece en las esteatorreas
(grasa neutra) de las pancreatopatas. En fin, este es el estudio
clnico de la deposicin, del orinal o depsito en que defeca el
enfermo, y cuyo estudio aconsejamos siempre de un modo similar al
examen del pa?al por el pediatra, sin que esto quiera decir que no
estudiemos la diarrea a travs del laboratorio por el examen
coprolgico integral, como recurso complementario de diagnstico.

3 Modo de comienzo. Toda diarrea de inicio brusco orienta a procesos

agudos inflamatorios, enfermedades infecciosas, txicas o bruscas
transgresiones del rgimen diettico, constituye la diarrea aguda. Por
el contrario, si el comienzo es lento se piensa en la diarrea crnica,
en los procesos funcionales de distinto origen o en los procesos
orgnicos de establecimiento lento.

4 Modo de calmarse. Si el sntoma diarrea desaparece

espontneamente o con escasas medidas teraputicas, se piensa en
una diarrea accidental por transgresin, en una diarrea emotiva, pero
si resiste al tratamiento, se hace rebelde, se deber pensar en una
causa funcional permanente, como una insuficiencia enzimtica o de
absorcin, o en un proceso orgnico, como un tumor, o una colitis
ulcerativa.

5 Sntomas asociados. Como siempre, tienen un gran valor. Podemos

observar la diarrea asociada, alternando con la constipacin. Esto es
tpico del colon irritable. Tambin hemos se?alado la asociacin de
constipacin en la llamada falsa diarrea de Mathieu, o diarrea
inflamatoria secundaria a la irritacin de la mucosa rectal en las
obstrucciones producidas por tumores o impacto rectal. La presencia
de fiebre indica procesos infecciosos especialmente la disentera
bacilar, la salmonelosis, etctera.

La asociacin al dolor tiene gran importancia para orientar el valor

semiogrfico de una diarrea, ya que el dolor significa la presencia de
alteracin peristltica e irritacin de los filetes nerviosos de una
regin determinada del intestino. Las diarreas dolorosas orientan
hacia el diagnstico de las enteritis, en particular, de las iletis y las
colitis ms o menos agudas. Tambin una diarrea dolorosa orienta en
el diagnstico de tumores, especialmente malignos. Si el dolor
 asociado tiene caractersticas de tenesmo y pujos, ello implica la
localizacin baja, posiblemente rectal del proceso diarreico.

Por el contrario, una ausencia de dolor har pensar en diarreas

funcionales por alteracin enzimtica o de absorcin, como ocurre en
la diarrea del esprue o de una insuficiencia pancretica. De modo
similar, una diarrea biliar episdica, as como una diarrea emotiva,
generalmente son indoloras.

La presencia de ardor anal asociado indica el carcter fermentativo

de una diarrea. La distensin abdominal y los gases son la regla en
las diarreas fermentativas, en las de tipo espruriforme o en algunos
sndromes de obstruccin parcial con diarrea. La asociada a masa o
tumor en el vientre es obvia en su significacin diagnstica. La
presencia de urticaria y jaquecaorientar a las diarreas alrgicas.
Tambin orienta en este diagnstico la relacin entre la aparicin de
la diarrea, las manifestaciones alrgicas y la ingestin de
determinado medicamento o alimento. La presencia
de edema, anemia y glositis es propia de las diarreas por dficit
nutricional. Finalmente, la asociacin de la diarrea a la presencia de
un rico cortejo sintomtico de palpitaciones, ansiedad, nerviosismo,
etc., orientar hacia el carcter psicovegetativo de la diarrea, sin
olvidar que puede ser una manifestacin de hipertiroidismo.

6 Curso. A veces se presenta en un sujeto una diarrea de

modo ocasional, producida por una transgresin del rgimen, o una
emocin. Otras veces, aunque la diarrea se repita, lo hace sin una
evolucin definida, su curso es irregular, caprichoso, variable, que
obliga a considerar las alteraciones psicovegetativas, como la causa.
Por el contrario, si el curso de este sntoma corresponde a
algo definido, con caractersticas clnicas ms o menos precisas,
consideramos la existencia de una causa orgnica o funcional, pero
de una diarrea de etiologa definida. As ocurre con el curso de una
diarrea por esprue, por una colitis ulcerativa crnica o una iletis
regional, entre otros ejemplos.