LEMBAR KUESIONER

Petunjuk Pengisian Kuesioner :

Tulislah tanggal pengisian sesuai dengan tanggal ibu mengisi kuesioner

Nomor responden diisi oleh peneliti

Beri tanda ( x ) pada jawaban yang anda anggap paling benar

Bila pada pengisian kuesioner kurang jelas, ibu dapat bertanya pada peneliti No
Responden :

Tanggal Pengisihan :

A. Karakteristik Ibu Hamil Diisi Petugas

Berapa umur saat ini

< 20 tahun

20 30 tahun

> 30 tahun

Pendidikan terakhir ibu

SD

SMP

SMA

Akademia / PT

Pekerjaan ibu

Buruh

Swasta

PNS / TNI

Tidak bekerja / ibu rumah tangga

B. Pertanyaan tentang Pengetahuan

Menurut ibu apa yang dimaksud dengan kehamilan resiko tinggi ?

Kehamilan dengan riwayat jelek

Kehamilan kembar atau ganda

Kehamilan dengan letak lintang

Keadaan yang dapat mempengaruhi optimalisasi ibu maupun janin pada kehamilan
yang dihadapi

Menurut ibu, Ibu hamil katakan risiko tinggi apabila umur ibu ?

Kurang dari 16 tahun atau lebih dari 35 tahun

Kurang dari 20 tahun atau lebih dari 35 tahun

Lebih dari 20 atau kurang dari 35 tahun

Kurang dari 15 tahun atau lebih dari 25 tahun

Sepengetahuan anda ibu hamil dikatakan risiko tinggi apabila tinggi badannya ?

Kurang dari 150 cm.

Kurang dari 145 cm.

Lebih dari 150 cm.

Lebih dari 145 cm.

Dibawah ini termasuk kehamilan resiko tinggi, menurut anda yang tidak termasuk kehamilan
risiko tinggi adalah

Umur lebih dari 35 tahun

Tinggi badan 160 cm.

Jumlah anak 8 orang

Jarak kehamilan pertama dan kedua 12 tahun

Menurut anda Ibu hamil dikatakan resiko tinggi apabila menderita penyakit ?

Malaria

Influensa

Diare
Mual-mual

Apa yang ibu ketahui tentang pengaruh tinggi badan ibu hamil kurang dari 145 cm terhadap
proses persalinan?

Melahirkan dengan normal

Melahirkan dengan mudah

Kesulitan mengejan

Kesulitan melahirkan

Menurut ibu hamil yang dikatakan keracunan kehamilan apabila tekanan darahnya

> 160/100 mmHg

150/90 mmHg

120/80 mmHg

90/60 mmHg

Menurut pengetahuan ibu, ibu yang mempunyai tekanan darah tinggi pre eklamasi berat
apabila ada tanda-tanda ?

Kejang-kejang

Perdarahan

bengkak pada kaki

bengkak pada tangan

Menurut Ibu, bengkak yang dikatakan masih normal adalah ?

Seluruh tubuh

Kaki dan tangan

Kaki saja

Muka dan kaki

Menurut Ibu paling sedikit ibu hamil periksa kehamilan berapa kali?

3x selama hamil

> 5x selama hamil

2x selama hamil

1x pada 3 bulan pertama, 1x pada 3 bulan kedua, 2x pada bulan terakhir

Menurut pengetahuan ibu, umur berapakah ibu dianjur mengakhiri kehamilan?

25 tahun

> 35 tahun

> 20 tahun

> 27 tahun

Menurut pengetahuan ibu, ibu hamil dikatakan risiko tinggi apabila letak janinnya ?

Letak lintang

Letak kepala

Letak tangan

Letak kaki

Menurut pengetahuan ibu, lamanya hamil yang dikatakan tidak normal apabila lebih dari?

6 bulan

7 bulan

10 bulan

8 bulan

Menurut ibu jarak kehamilan antara anak pertama dan kedua tidak boleh lebih dari?

10 tahun

3 tahun

5 tahun

8 tahun

Di bawah ini termasuk kehamilan risiko tinggi apabila ibu menderita penyakit tersebut,
menurut ibu penyakit apa yang tidak termasuk dalam kehamilan risiko tinggi?

Malaria

TBC paru

Diare

Kencing manis (diabetes)

Wanita yang masih muda, dianjurkan menunda kehamilannya menurut ibu pada usia
berapakah wanita dianjurkan menunda kehamilannya?
< 15 tahun

20 tahun

< 25 tahun

> 20 tahun

Menurut pengetahuan ibu jumlah anak tidak boleh lebih dari?

>2

2 anak saja

>3

4 atau lebih

Menurut pengetahuan ibu jarak anak pertama dengan anak kedua tidak boleh kurang dari?

5 tahun

10 tahun

2 tahun

7 tahun

Di bawah ini termasuk risiko tinggi dalam kehamilan, menurut ibu yang tidak termasuk risiko
tinggi kehamilan adalah?

Hamil kembar

Kehamilan letak lintang

Kehamilan letak kepala

Umur > 35 tahun

Menurut ibu, ibu hamil dikatakan risiko tinggi, apabila pernah melahirkan dengan?

Bidan

Dukun

Operasi sesar

Perawat