Poli Umum Poli Gigi Poli KIA UGD Fisioterapi Poli Konsultasi ...... Bersama ini kami kirimkan pasien : Nama : ................................................... Umur : (L/P) Alamat : .................................................. No RM : ........................................... Diagnosis : ................................................ Telah diberikan : .......................... Mohon dilakukan : o Pemeriksaan sebagai berikut : ........................ o Tindakan sebagai berikut : ............. o Alih rawat Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih. Pengirim,