Anda di halaman 1dari 6

DAFTAR TILIK

AUDIT INTERNAL UKP & ADMIN

PUSKESMAS CIBUNGBULANG

No Indikator Ya Tidak Keterangan


1 Pemberian Pelayanan
kegawatdaruratan bersertifikat
(ATLS/ACLS/BTLS/PPGD/GELS)
yang masih berlaku
2 Ada ketersediaan tim
penanggulangan bencana dan
Kejadian Luar biasa
3 Jam buka pelayanan UGD sesuai
jam kerja
4 Waktu tanggap pelayanan dokter
di Gawat Darurat 5 menit
setelah pasien datang
5 Ketepatan pelaksanaan triase
80%
6 Ketersedian dokter sesuai
standar permenkes No 75/2014
7 Jam buka pelayanan sesuai
ketentuan :
Senin-kamis 07.15-15.00
Jumat 07.15-11.45
Sabtu 07.15-12.45
8 Waktu tunggu rawat jalan 15
menit
9 Ketersediaan pelayanan VCT
(HIV)
10 Peresepan sesuai formularium
100%
11 Pencatatan dan pelaporan TB di
puskesmas 60%
12 Ketersediaan peralatan bedah
minor
13 Ketersediaan ruangan tindakan
bedah minor sesuai permenkes
75/2014
14 Ketersediaan dokter/dokter gigi
untuk melakukan bedah minor
sesuai permenkes 75/2014
15 Tidak adanya kejadian operasi
salah sisi
16 Tidak adanya kejadian operasi
salah orang
17 Tidak adanya kejadian
tertinggalnya benda asing/lain
dalam tubuh
18 Komplikasi anastesi 6%
19 Kejadian infeksi luka operasi
1,5%
20 Penanggung jawab laboratorium
sesuai permenkes no.75/2014
21 Fasilitas dan peralatan
laboratorium sesuai permenkes
No.75/2014
22 Waktu tunggu pelayanan
laboratorium 120 menit
23 Tidak adanya kejadian tertukar
specimen
24 Tersedianya tenaga, peralatan
dan reagen untuk pemeriksaan
microskopis TB paru
25 Tidak adanya kesalahan
pemberian hasil pemeriksaan
laboratorium
26 Kesesuaian hasil pemeriksaan
baku mutu eksternal
27 Pemberi pelayanan farmasi
sesuai permenkes no.75/2014
28 Fasilitas dan peralatan pelayanan
farmasi sesuai permebkes
no.75/2014
29 Ketersediaan formularium obat
terupdate 3 thn terakhir
30 Waktu tunggu pelayanan obat
jadi 15 mnt
31 Waktu tunggu pelayanan obat
racikan 30 mnt
32 Tidak adanya kejadian kesalahan
pemberian obat
33 Pemberi pelayanan rekam medis
sesuai permenkes no.75 tahun
2014
34 Waktu penyediaan dokumen
rekam medis rawat jalan 10
menit
35 Kelengkapan pengisisan rekam
medis setelah selesai pelayanan
adalah 100%
36 Kelengkapan inform consent
setelah medapatkan informasi
adalah 100%
37 Adanya penanggungjawab
limbah puskesmas
38 Ketersediaan fasilitas dan
peralatan pengelolaan limbah
padat dan cair
39 Pengelolaan limbah cair sesuai
peraturan perundangan
40 Pengelolaan limbah padat sesuai
aturan perundangan
41 Baku mutu limbah cair
BOD < 30 mg/dl
COD < 80 mg/dl
TSS < 30 mg/dl
pH 6-9
42 Kelengkapan pengisian jabatan
sesuai persyaratan kompetensi
dalam struktur organisasi
Puskesmas
43 Adanya peraturan internal
puskesmas
44 Adanya peraturan karyawan di
puskesmas
45 Adanya daftar urutan
kepangkatan karyawan
46 Adanya perencanaan strategi
puskesmas
47 Adanya perencanaan
pengembangan karyawan
48 Adanya tindak lanjut hasil
lokakaryamini
49 Ketepatan waktu pengusulan
kenaikan pangkat
50 Ketepatan waktu pemberian jasa
medis
51 Pelaksanaan rencana
pengembangan SDM
52 Ketepatan waktu penyusunan
laporan
53 Kelengkapan pelaporan kinerja
puskesmas
54 Karyawan mendapatkan
pelatihan minimal 20 jam/tahun
55 Adanya penanggungjawab
utilitas dan fasilitas Puskesmas
56 Waktu tanggap kerusakan alat
15 menit
57 Ketepatan waktu pemeliharaan
alat sesuai jadwal pemeliharaan
58 Ketepatan waktu kalibrasi alat
59 Alat pemeriksaan medis dan
laboratorium yang digunakan
mempunyai bukti kalibrasi yang
masih berlaku
60 Adanya tim pencegahan dan
pengendalian infeksi yang
terlatih
61 Ketersedian APD di tiap unit
pelayanan klinis
62 Adanya Rencana program
pencegahan dan pengendalian
infeksi di Puskesmas
63 Penggunaan APD saat tugas
64 Adanya pencatatan dan
pelaporan infeksi nosokomial di
Puskesmas
65 Adanya ketersediaan pelayanan
ambulans
66 Adanya penyedia pelayanan
ambulans
67 Kecepatan pelayanan ambulans
30 menit
68 Tidak terjadinya kecelakaan
ambulans yang menyebabkan
kecacatan atau kematian

DAFTAR TILIK

UKM

No Indikator Ya Tidak Keterangan


1 Ketersediaan bidan di semua
desa
2 Ketersediaan tenaga bidan di
puskesmas
3 Kepatuhan pelayanan ANC sesuai
prosedur 10
4 Pelaksanaan pelayanan KIA di
posyandu sesuai jadwal 90%
5 Pelaksanaan imunisasi TT 90%
6 Pelayanan nifas sesuai prosedur
7 Pelayanan neonatus sesuai
prosedur
8 Cakupan peserta KB aktif 70%
9 Cakupan K1 95%
10 Cakupan K4 95%
11 Pertolongan persalinan oleh
tenaga kesehatan 95%
12 Cakupan pelayanan nifas 95%
13 Cakupan kunjungan neonatal
90%
14 Cakupan kunjungan bayi 90%
15 Cakupan kunjungan balita 90%
16 Ketersediaan tenaga gizi sesuai
permenkes no.75 thn 2014
17 Pelaksanaan konsultasi gizi
sesuai prosedur 80%
18 Pelaksanaan posyandu
(penimbangan balita) sesuai
rencana 90%
19 Cakupan pemberian MPASI 6-24
bln 100%
20 Cakupan klinik konsultasi gizi
90%
21 Ketersediaan pengelola program
DBD
22 Penderita DBD yang ditangani
100%
23 AFP rate per 1000 penduduk <15
tahun 2%
24 Penemuan penderita pneumonia
100%
25 Penemuan pasien baru TB BTA
(+)90%
26 Penemuan penderita diare 100%
27 Cakupan desa yang mengalami
KLB dilakukan PE <24 jam, 100%
28 Cakupan desa UCI 95%
29 Ketersediaan tenaga promkes
sesuai permenkes 75 tahun 2014
30 Tersedia KIT penyuluhan 90%
31 Pelaksanaan kegiatan
penyuluhan dalam gedung 90%
32 Pelaksanaan kegiatan
penyuluhan dalam gedung
sesuai rencana 90%
33 Cakupan PHBS 65%
34 Cakupan desa siaga aktif 80%
35 Ketersediaan tenaga sanitarian
sesuai PMK 75/2014
36 Pelaksanaan rumah bebas jentik
90%
37 Pelaksanaan TTU memenuhi
syarat 90%
38 Pelaksanaan TPM memenuhi
syarat 90%
39 Pelaksanaan JAGA memenuhi
syarat 90%
40 Pelaksanaan SAB memenuhi
syarat
41 Cakupan rumah bebas jentik
95%
42 Cakupan TTU memenuhi syarat
77%
43 Cakupan TPM memenuhi syarat
89%
44 Cakupan JAGA memenuhi syarat
70%
45 Cakupan SAB memenuhi syarat
70%