RESUME KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. L Ruangan: 23 E RSSA

DX Medis : Tanggal : 8 Mei 2017

S O A P I E
- Klien - Kontak mata Isolasi sosial SP 1 - Membina hubungan S:
mengatakan kurang 1. Bina Hubungan saling percaya dengan - Pasien mengatakan
tidak kenal - Sering saling percaya klien dengan cara malu untuk memulai
dengan pasien menunduk 2. Identifikasi penyebab mengucap salam ketia berkenalan
laki laki - Kurang minat isolasi sosial memasuki ruangan - Pasien mengatakan
- Klien untuk 3. Berdiskusi dengan dan memperkenalkan senang bila di ajak
mengatkan bercakap pasien tentang diri. mengobrol
malu untuk cakap dengan keuntungan - Membantu klien - Pasien mengatakan
berkenalan orang lain berinteraksi dengan mengenal penyebab hanya sedikit yang
- Lebig sering orang lain isolasi sosial mengenal dan
berada di 4. Diskusi dengan - Membantu pasien mengetahui nama
kamar pasien tentang mengenal manfaat pasien lainnya
kerugian tidak berinteraksi sosial
berinteraksi dengan yaitu memiliki banyak O:
orang lain teman dan kerugian - Kontak mata kurang
5. Ajarkan pasien cara tidak berinteraksi - Klien sering menunduk
berkenalan dengan sosial yaitu tidak - Keadaan Umum: cukup
satu orang mempunyai teman - Kesadaran : CM
6. Anjurkan pasien - Mengajarkan pasien (GCS:456)
memasukkan berkenalan dengan
kegiatan latihan menyebutkan nama A:
berbincang-bincang yang sebagai contoh Kognitif
dengan orang lain perawt - Pasien mampu
dalam kegiatan memperkenalkan diri mengulang nama
harian kepada klien di perawat
SP 2 lanjutdengan klien - Pasien mampu
1. Evaluasi jadwal berlatih menyebutkan nama
kegiatan harian memperkenalkan diri. - Pasien mampu
pasien - Memberi kesempatan mengulang penjelasan
2. Berikan kesempatan kepada pasien untuk yang disampaikan
 kepada pasien berkenalan dengan Afektif
mempraktekkan cara dua orang atau lebih - Pasien kooperatif
berkenalan dengan - Menganjurkan pasien Psikomotor
satu orang memasukkan dalam - Pasien tenang
3. Bantu pasien jadwal kegiatan harian - Pasien mampu
memasukkan Memberi pujian pada mamperagakan cara
kegiatan berbincang- klien dan menanyakan berkenalan dengan
bincang dengan perasaan klien setelah orang lain
orang lain sebagai berlatih berkenalan
salah satu kegiatan P:
harian - Untuk perawat
SP 3 Mengevaluasi SP 1,2,3
1. Evaluasi jadwal - Untuk Pasien
kegiatan harian Menganjurkan pasien
pasien untuk lebih sering
2. Beri kesempatan berinteraksi dengan
kepada pasien untuk orang lain.
berkenalan dengan
dua orang atau lebih
3. Menganjurkan
pasien memasukkan
dalam jadwal
kegiatan harian
 RESUME KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. S. K Ruangan: 23 E RSSA

DX Medis : Tanggal : 10 Januari 2016

S O A P I E
- Riwayat - Kesadaran Resiko 1. Jauhkan benda Menjauhkan benda S:
sebagai composmenti Bunuh Diri benda yang dapat benda yang dapat Klien mengatakan perasaan saat
korban s membahayakan membahayakan klien : ini sudah lebih tenang
kekerasan - Afek adekuat klien Mengamankan benda Pasien mengatakan akan
dalam rumah - Kontak mata 2. Identifikasi aspek benda yang dapat menghindari hal hal yang
tangga (sering (+) positif klien mencederai klien berbahaya dan menghilangkan
di pukul) - Keadaan 3. Identifikasi pola Mengidentifikasi aspek niat untuk mencederai diri sendiri
- Klien umum : baik koping yang biasa positif klien : O:
mengatakan diterapkan klien Menanyakan aspek KU: Baik
pernah 4. Jelaskan kerugian positif klien Kontak mata (+)
mencoba bunuh diri Menjelaskan kerugian Kesadaran : CM
bunuh diri 5. Identifikasi rencana bunuh diri Afek : adekuat
dengan masa depan yang Mengidentifikasi pola
minum realitis bersama koping yang biasa A:
sunlight, klien diterapkan klien Kognitif
hingga mulut MengiIdentifikasi - Pasien mampu menjelaskan
berbusa. rencana masa depan perasaanya
yang realitis bersama - Pasien mampu menjelaskan
klien kerugian bunuh diri

Afektif:
- Pasien kooperatif
- Kontak mata +

Psikomotor
- Pasien tampak tenang

P:
Untuk pasien
Menganjurkan untuk bercerita ke
orang lain jika mempunyai masalah

Untuk perawat
Mengevaluasi SP1,2 dan 3
 RESUME KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn. H Ruangan: 23 E RSSA
DX Medis : Tanggal : 10 Mei 2017

S O A P I E

- Klien - Rambut Sindrom Defisit SP 1 Defisit perawatan 1.Membina Hubungan S:

mengatakan terlihat acak- Perawatn Diri: diri Saling Percaya - Pasien mengataakan
hari ini belum acakan Mandi 1. Bina hubungan saling - Mengucapkan salam ingin mandi ketika di
mandi - Terdapat bau percaya - Memperkenalkan diri jelaskan pentingnya
- Klien keringat 2. Jelaskan pentingnya - Menanyakan perasaan menjaga kebersihan diri
mengatakan - Kondisi wajah menjaga kebersihan pasien saat ini diri
masih belum pasien terlihat diri: Mandi, gosok gigi, - Membuat Kontrak - Pasien mengatakan
ingin mandi berminyak keramas. topic, tempat dan mandi ya seperti itu
- Kuku pasien 3. Jelaskan cara menjaga waktu ketika dilatih cara
tampak kebersihan diri 2. Menjelasakan menjaga kebersihan
sedikitpanjang 4. Latih pasien Pentingnya menjaga - Pasien mengatakan iya
- Kulit tampak mempraktekkan cara kebersihan diri ketika dijelaskan mebuat
kotor menjaga kebersihan - Pentingnya menjaga jadwala kegiatan
diri kebersihan : mandi,
5. Buat jadwal kegiatan gosok gigi, keramas O:
kebersihan diri - Menjelaskan manfaat - Kontak mata kurang
membersihkan diri - Keadaan Umum: cukup
- Menjelaskan kerugian - Kesadaran : CM
tidak menjaga (GCS:456)
kebersihan diri - Pasien tampak lebih rapi
3. Menjelaskan cara dan bersih
untuk kebersihan diri
- Menjelaskan mandi 2 A:
kali dalam sehari Kognitif
- Menganjurkan keramas - Pasien mampu
menggunakan mengulang nama
Shampoo perawat
- Menganjurkan gosok - Pasien mampu
gigi 2 kali sehari menyampaikan tujuan
 menggunakan pasta mandi
gigi Afektif
- Menganjurkan - Pasien kooperatif
memotong kuku Psikomotor
seminggu sekali - Pasien tenang
4. Melatih pasien dan
mempraktekkan cara P:
menjaga kebersihan - Untuk perawat
diri Melakukan SP 2
- Menganjurkan kepada berdandan
Pasien untuk - Untuk Pasien
mendemostrasikan Menerapkan kebersihan
mandi, sikat gigi, diri mandi. Gosok gigi,
keramas, dan potong keramas.
kuku
5. Membuat jadwal
kegiatan kebersihan
diri
- Mandi 2 kali sehari
- Sikat gigi 2 kali sehari
- Keramas 2 hari sekali
- Potong kuku 1 minggu
sekali
 RESUME KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn. G Ruangan: 23 E RSSA
DX Medis : Tanggal : 12 Mei 2017

S O A P I E

- pasien - Pasien Gangguan SP 3 Halusinasi 1. Mengevaluasi tanda dan S:

mengatakan tampak Persepsi gejala halusinasi
terkadang bingung Sensori: 1. Evaluasi tanda dan - Menanyakan kabar hari - Pasien mengatakan sudah tidak
masih - Kontak mata gejala halusinasi ini apakah masih sering mendengar suara-suara
Halusinasi
mendengar (+) 2. Validasi kemampuan mendengar suara- - Pasien mengatakan sudah minum
suara bisikan - Kesadaran pasien melakukan suara dan melihat obat, agar tidak terdengar suara-
perempuan CM latihan menghardik sesuatu yang aneh suara ketika ditanya apakah sudah
yang dan jadual minum 2. Memvalidasi minum obat dan menyebutkan
menyukai obat, berikan pujian kemampuan pasien manfaat dari minum obat
dirinya 3. Evaluasi manfaat melakukan latihan - Pasien mengatakan kadang
- Keluarga melakukan menghardik dan jadual berbicara dengan orantuanya dan
mengatakan menghardik dan minum obat, berikan pasien lain yang ada di R. 23 E
pasien masih minum obat sesuai pujian
berbicara jadual - Menanyakan apakah
sendiri ketika 4. Latih cara mengontrol sudah melakukan O:
sendirian halusinasi dengan menghardik apabila
bercakap-cakap saat terdengar suara aneh. KU: Cukup
terjadi halusinasi. - Meminta
5. Masukkan pada memperagakan Kontak mata (+)
jadual kegiatan untuk bagaimana menghardik
latihan menghardik, - Menanyakan apakah Kesadaran :
minum obat dan sudah minum obat dan
bercakap-cakap obat apa serta manfaat -kuantitatif : CM (GCS:456)
dan efek sampingnya
- mengevaluasi manfaat
melakukan menghardik
A:
dan minum obat sesuai
jadual
 Kognitif

3. melatih cara mengontrol - Pasien mampu menyebutkan

halusinasi dengan latihan apa saja untuk mengurangi
bercakap-cakap saat halusinasi
terjadi halusinasi. - Pasien mampu menjelaskan
- Menganjurkan pasien manfaat obat dan jadwal minum
ketika mendengar obat
suara suara dan
melihat pasien Afektif:
langsung mengajak
orang-orang - Pasien kooperatif
terdekatnya untuk
berbicara atau
mengobrol Psikomotor
4. Memasukkan pada
jadual kegiatan untuk - Pasien mampu memeragakan cara
latihan menghardik, mengontrol halusinasi
minum obat dan
bercakap-cakap
- Menganjurkan untuk P:
memasukkan latihan
menghardik, minum Untuk perawat
obat dan bercakap-
cakap dalam kegiatan Melanjutkan SP 4 halusinasi yaitu
sehari-hari melakukan aktivitas bagi pasien dan
mengevaluasi SP 1,2,3,

Untuk pasien

Melanjutkan implementasi halusinasi

(mengahardik, minum obat, bercakap-
cakap)
 RESUME KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. Y Ruangan: 23 E RSSA

DX Medis : Tanggal 11 Mei 2017

S O A Intervensi Implementasi Evaluasi

Pasien - Rambut Sindrom Defisit SP 1 Defisit perawatan 1. Membina Hubungan S:

mengatakan terlihat acak Perawatn Diri: diri Saling Percaya
dari kemaren acakan dan Mandi, berhias - Mengucapkan salam - Pasien mengatakan
masih belum tidak rapi serta 1. Bina hubungan saling - Memperkenalkan diri namanya Yunan ketika
mandi panjang. percaya - Menanyakan perasaan ditanya namanya
Pasien - Kondisi wajah 2. Jelaskan pentingnya pasien saat ini - Pasien mengatakan
mengatakan pasien terlihat menjaga kebersihan - Membuat Kontrak kabarnya baik
belum berminyak diri: Mandi, gosok topic, tempat dan - Pasien mengatakan
keramas 5 - Terdapat bau gigi, keramas. waktu belum mandi ketika
hari keringat 3. Jelaskan cara ditanya apasudah mandi
Pasien - Kuku terlihat menjaga kebersihan 2. Menjelasakan - Pasien mengatakan bau
mengatakan cukup panjang diri Pentingnya menjaga badan ketika ditanya
masih malas 4. Latih pasien kebersihan diri kerugian tidak menjaga
untuk mandi mempraktekkan cara - Pentingnya menjaga kebersihan
menjaga kebersihan kebersihan : mandi, - Paisen mengatakan
Klien
diri gosok gigi, keramas bersedia ketika di
mengatakan
5. Buat jadwal kegiatan - Menjelaskan manfaat berikan jadwal mandi
nanti saja
kebersihan diri membersihkan diri sehari hari
mandinya
- Menjelaskan kerugian
tidak menjaga
kebersihan diri O:
3. Menjelaskan cara
untuk kebersihan diri - Kontak mata (+)
- Menjelaskan mandi 2 - Kontrak verbal: (+)
kali dalam sehari - Keadaan Umum: cukup
- Menganjurkan keramas - Kesadaran : CM
menggunakan (GCS:456)
Shampoo
- Menganjurkan gosok
 gigi 2 kali sehari A:
menggunakan pasta
gigi Kognitif
- Menganjurkan
memotong kuku - Pasien mampu
seminggu sekali mengulang nama
perawat
4. Melatih pasien - Pasien mampu
mempraktekkan cara menyampaikan tujuan
menjaga kebersihan diskusi
diri - Pasien mampu
- Menganjurkan kepada mengulang penjelasan
Pasien untuk yang disampaikan
mendemostrasikan Afektif
mandi, sikat gigi,
keramas, dan potong - Pasien kooperatif
kuku Psikomotor

5. Membuat jadwal - Pasien dapat

kegiatan kebersihan memeperagakan cara
diri menggosok gigi yang
- Mandi 2 kali sehari benar
- Sikat gigi 2 kali sehari
- Keramas 2 hari sekali
- Potong kuku 1 minggu P:
sekali
- Untuk perawat
Melakukan SP 2
berdandan
- Untuk Pasien
Menerapkan kebersihan
diri mandi. Gosok gigi,
keramas.