Anda di halaman 1dari 10

BAB 3 STATUS PASIEN RAWAT INAP RUANG BEDAH JANTUNG BAGIAN/SMF KARDIOLOGI BPK RSUZA BANDA ACEH

  • I. IDENTITAS PASIEN

 

Nama

: Tn.M

Umur

: 67 tahun

No. CM

: 0733631

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Alamat

: Bireun

Suku

: Aceh

Agama

: Islam

Status

: Kawin

Pekerjaan

: Tidak ada pekerjaan

Tanggal Masuk

: 4 desember 2014

Tanggal Periksa

: 8 desember 2014

II.

ANAMNESIS

  • a. Keluhan Utama

  • b. Keluhan Tambahan

: Sesak nafas

: Cepat lelah, lemas, nyeri dada.

  • c. Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang dengan sesak nafas yang dirasakan memberat sejak 20 hari sebelum masuk rumah sakit. Sesak mengakibatkan pasien sulit beraktivitas, pasien juga merasakan sesaknya memberat saat tidur terlentang, dan juga sering terbangun saat malam hari karena sesaknya. Pasien tidak mampu beraktivitas sejak 20 hari yang lalu karena merasakan cepat lelah. Sebelumnya tanggal 10/10/2016 pasien dirawat di RS Zainoel Abidin dengan keluhan yang sama namun karena perbaikan pasien PBJ. Pasien juga mengeluh nyeri dada dirasakan hilang timbul sejak tahun 2004 yang lalu. Nyeri dada dirasakan menjalar sampai ke perut bagian atas dan tembus ke belakang. Pasien mengeluh mata kuning sejak 20 hari yang lalu disertai nyeri perut dibagian kanan atas serta mengeluh kakinya bengkak.

  • d. Riwayat Penyakit Dahulu

PJK

: 2004

Hipertensi

:

DM

: disangkal

  • e. Riwayat Penyakit Keluarga

Disangkal, tidak ada anggota keluarga yang mengalami hal yang sama

dengan pasien

  • f. Riwayat Kebiasaan Sosial

Selama tahun 2016 pasien tidak mampu beraktivitas karena keluhannya.

Pasien mengaku makan teratur 3 kali sehari, Sebelum sakit pasien aktif mengonsumsi kopi dan rokok namun sudah berhenti merokok dari tahun 2005.

  • g. Riwayat Pemakaian Obat

III.

Dorner 1 x 20 mg

Furosemid 1 x 40 mg Sprinolacton 1 x 25 mg Curcuma 2 x 1 tab

PEMERIKSAAN FISIK

a.

Status Present

Keadaan Umum

: Lemas

Kesadaran

: Compos Mentis

Tekanan Darah

: 110/52 mmHg

Nadi

: 56 x/menit (ireguler)

Frekuensi Nafas

: 32 x/menit

Temperatur

: 36,8º C

  • b. PemeriksaanFisik

 

Kulit

Mata

: Dalam batas normal

: Pucat (-/-) Ikterik (+/+)

T/H/M : Dalam batas normal Leher : Pembesaran KGB (-) TVJ: R -2 cmH2

Thorax

Pulmo

Inspeksi

: Dinding dada kanan dan kiri asimetris

Palpasi

: Suara fremitus taktil kanan sama dengan suara fremitus taktil kiri

Perkusi

: sonor di seluruh lapangan paru

Auskultasi: vesikuler (+/+), wheezing (-/-), Rhonki (+/+) Basah Basal

Cor

Inspeksi

: Cardiac Bulging (+)

Palpasi

: Thrill (+)

Perkusi : Batas atasICS II Linea midclavicula sinistra Batas kananICS IV parasternal dextra Batas kiri2 jari lateral ICS VI midclavicula sinistra Auskultasi: Bunyi jantung I > Bunyi jantung II, irregular dan bising sistolik

(holosistolik) di ICS VI linea midclavicula sinistra. Bising sistolik dan diastolik di ICS V linea midclavicula.

Abdomen :

Inspeksi

: asimetris, tidak distensi

Palpasi

: Soepel, Lien dan Ren tidak teraba, hepatomegali permukaan rata.

Perkusi

: Timpani (+)

Auskultasi: Peristaltik usus (N)

Ekstremitas

  • - Tidak tampak pucat dan sianosis di ekstremitas superior dan inferior

  • - Tampak edema di ekstremitas inferior

IV.

PEMERIKSAAN PENUNJANG Hasil Laboratorium (5 Desember 2014) Darah Rutin

Jenis pemeriksaan

Hasil Pemeriksaan

Nilai Rujukan

Hemoglobin

12,4*

12 - 14 gr/dl

Leukosit

3,6*

4,1 - 10,5.10 3 /mm 3

Trombosit

224

150 - 450.10 3 /ul

Hematokrit

37*

45 - 55 %

Eritrosit

4,4*

4,7 – 6,1.10 6 /mm 3

LED

65*

< 15 mm/jam

Diftell

Hitung Jenis

Hasil Pemeriksaan

Nilai Rujukan

Eosinofil

8*

0-6 %

Basofil

1

0-2 %

Netrofil Segmen

44*

50-70 %

Limfosit

37

20-40 %

Monosit

10*

2-8 %

Jantung

 

Jenis pemeriksaan

Hasil Pemeriksaan

Nilai Rujukan

Troponin I

< 0,10

< 1,5 ng/mL

CK-MB

14

< 25 U/L

Elektrolit

 

Jenis pemeriksaan

Hasil Pemeriksaan

Nilai Rujukan

Na

135

135-145 mmol/L

K

3,6

3,5-4,5 mmol/L

Cl

101

90-110 mmol/L

Fungsi Ginjal

 

Jenis pemeriksaan

Hasil Pemeriksaan

Nilai Rujukan

Ureum

17

13 - 43 mg/dL

Kreatinin

0,45*

0,6 - 1,1 mg/dL

Asam Urat

2,3*

3,5 – 7,2 mg/dL

Diabetes

 

Jenis pemeriksaan

Hasil Pemeriksaan

Nilai Rujukan

Glukosa

darah

75

<200

puasa

Hasil foto thorax

CTR= a+b/c x 100%= 63% Elektrokardiogram, tanggal 8 Desember 2014

CTR= a+b/c x 100%= 63%

Elektrokardiogram, tanggal 8 Desember 2014

Interpretasi EKG Irama : Aritmia QRS rate : 80 x/ i , irreguler Axis : normo

Interpretasi EKG

Irama

: Aritmia

QRS rate

: 80 x/ i , irreguler

Axis

: normo axis

Gel P

: Tidak ada, di jumpai atrial flutter di V1

Q patologis

: (+) V1

ST- Segmented

: Elevasi (-), Depresi (-)

T- Inverted

: (+)

RVH

: (-)

LVH

: (-)

Kesan

: Atrial Fibrilasi, OMI

Elektrokardiogram, tanggal 4 Desember 2014

Interpretasi EKG Irama : Aritmia
Interpretasi EKG Irama : Aritmia

Interpretasi EKG

Irama

: Aritmia

QRS rate

: 114 x/ i , irreguler

Axis

: normoaxis

Gel P

: Tidak ada

Q patologis

: (+) V1

ST- Segmented

: Elevasi (-), Depresi (-)

T- Inverted

: (+) V1

RVH

: (-)

LVH

: (-)

Kesan

: Atrial Fibrilasi

V. RESUME

Pasien datang dengan keluhan nyeri dada yang dirasakan sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Nyeri dada dirasakan hilang timbul sejak kurang lebih 1 tahun yang lalu. Nyeri dada dirasakan menjalar sampai ke perut bagian atas. Pasien juga sering mengeluhkan nyeri pada hulu hati, nyeri hulu hati dirasakan hilang timbul. Pasien juga sering mengeluhkan cepat lelah. Keluhan cepat lelah dirasakan setelah beraktivitas ringan seperti shalat, terkadang keluhan cepat lelah juga muncul saat pasien sedang istirahat. Pasien nyaman tidur dengan menggunakan dua bantal jika pasien sesak nafas. Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan batas kiri jantung 2 jari lateral ICS V midclavicula sinistra, pada auskultasi didapatkan bunyi jantung I > bunyi jantung II, irregular dan bising sistolik di ICS II linea parasternal dextra et sinistra, grade 3/6, bising sistolik dan diastolik di ICS V linea midclavicula grade 4/6.

DIAGNOSA SEMENTARA

Chest pain e.c dd/ - UAP

- NSTEMI Atrial Fibrilasi dengan Rapid Ventrikel Respon

VI.

PENATALAKSANAAN

  • - Bed rest

  • - O 2 2-4 L

  • - Diet jantung II

  • - IVFD RL 10 gtt/menit

  • - Cedocard 10 mg yang di campurkan dengan larutan NaCl 0.9%,

  • - Loading aspilet 320 mg dan loading clopidogrel 300 mg, esok harinya dilanjutkan dengan aspilet 80 mg dan clopidogrel 75 mg, 1x1

  • - Digoxin 0,25 mg 1x1.

  • - Simvastatin 20 mg 1x1.

  • - Warvarin 2 mg 1x1.

VII.

PROGNOSIS

Quo ad Vitam

Quo ad Sanactionam Quo ad Functionam

: dubia ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam