BAB 3

STATUS PASIEN RAWAT INAP RUANG BEDAH JANTUNG

BAGIAN/SMF KARDIOLOGI BPK RSUZA BANDA ACEH

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn.M
Umur : 67 tahun
No. CM : 0733631
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Bireun
Suku : Aceh
Agama : Islam
Status : Kawin
Pekerjaan : Tidak ada pekerjaan
Tanggal Masuk : 4 desember 2014
Tanggal Periksa : 8 desember 2014

II. ANAMNESIS
a. Keluhan Utama : Sesak nafas
b. Keluhan Tambahan : Cepat lelah, lemas, nyeri dada.
c. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang dengan sesak nafas yang dirasakan memberat sejak 20 hari
sebelum masuk rumah sakit. Sesak mengakibatkan pasien sulit beraktivitas,
pasien juga merasakan sesaknya memberat saat tidur terlentang, dan juga sering
terbangun saat malam hari karena sesaknya. Pasien tidak mampu beraktivitas
sejak 20 hari yang lalu karena merasakan cepat lelah. Sebelumnya tanggal
10/10/2016 pasien dirawat di RS Zainoel Abidin dengan keluhan yang sama
namun karena perbaikan pasien PBJ. Pasien juga mengeluh nyeri dada dirasakan
hilang timbul sejak tahun 2004 yang lalu. Nyeri dada dirasakan menjalar sampai
ke perut bagian atas dan tembus ke belakang. Pasien mengeluh mata kuning sejak
20 hari yang lalu disertai nyeri perut dibagian kanan atas serta mengeluh kakinya
bengkak.
 d. Riwayat Penyakit Dahulu
PJK : 2004
Hipertensi :
DM : disangkal
e. Riwayat Penyakit Keluarga
Disangkal, tidak ada anggota keluarga yang mengalami hal yang sama
dengan pasien
f. Riwayat Kebiasaan Sosial
Selama tahun 2016 pasien tidak mampu beraktivitas karena keluhannya.
Pasien mengaku makan teratur 3 kali sehari, Sebelum sakit pasien aktif
mengonsumsi kopi dan rokok namun sudah berhenti merokok dari tahun 2005.
g. Riwayat Pemakaian Obat
Dorner 1 x 20 mg
Furosemid 1 x 40 mg
Sprinolacton 1 x 25 mg
Curcuma 2 x 1 tab
III. PEMERIKSAAN FISIK
a. Status Present
Keadaan Umum : Lemas
Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan Darah : 110/52 mmHg
Nadi : 56 x/menit (ireguler)
Frekuensi Nafas : 32 x/menit
Temperatur : 36,8 C
b. PemeriksaanFisik
Kulit : Dalam batas normal
Mata : Pucat (-/-) Ikterik (+/+)
T/H/M : Dalam batas normal
Leher : Pembesaran KGB (-) TVJ: R -2 cmH2
Thorax
Pulmo
Inspeksi : Dinding dada kanan dan kiri asimetris
Palpasi : Suara fremitus taktil kanan sama dengan suara fremitus taktil kiri
Perkusi : sonor di seluruh lapangan paru
Auskultasi: vesikuler (+/+), wheezing (-/-), Rhonki (+/+) Basah Basal
Cor
Inspeksi : Cardiac Bulging (+)
Palpasi : Thrill (+)
 Perkusi : Batas atas ICS II Linea midclavicula sinistra
Batas kanan ICS IV parasternal dextra
Batas kiri2 jari lateral ICS VI midclavicula sinistra
Auskultasi: Bunyi jantung I > Bunyi jantung II, irregular dan bising sistolik
(holosistolik) di ICS VI linea midclavicula sinistra. Bising sistolik dan
diastolik di ICS V linea midclavicula.
Abdomen :
Inspeksi : asimetris, tidak distensi
Palpasi : Soepel, Lien dan Ren tidak teraba, hepatomegali permukaan rata.
Perkusi : Timpani (+)
Auskultasi: Peristaltik usus (N)
Ekstremitas
- Tidak tampak pucat dan sianosis di ekstremitas superior dan inferior
- Tampak edema di ekstremitas inferior

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil Laboratorium (5 Desember 2014)
Darah Rutin

Jenis pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Rujukan

Hemoglobin 12,4* 12 - 14 gr/dl
Leukosit 3,6* 4,1 - 10,5.103/mm3
Trombosit 224 150 - 450.103/ul
Hematokrit 37* 45 - 55 %
Eritrosit 4,4* 4,7 6,1.106/mm3
LED 65* < 15 mm/jam

Diftell

Hitung Jenis Hasil Pemeriksaan Nilai Rujukan

Eosinofil 8* 0-6 %
 Basofil 1 0-2 %
Netrofil Segmen 44* 50-70 %
Limfosit 37 20-40 %
Monosit 10* 2-8 %

Jantung

Jenis pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Rujukan

Troponin I < 0,10 < 1,5 ng/mL
CK-MB 14 < 25 U/L

Elektrolit

Jenis pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Rujukan

Na 135 135-145 mmol/L
K 3,6 3,5-4,5 mmol/L
Cl 101 90-110 mmol/L

Fungsi Ginjal

Jenis pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Rujukan

Ureum 17 13 - 43 mg/dL
Kreatinin 0,45* 0,6 - 1,1 mg/dL
Asam Urat 2,3* 3,5 7,2 mg/dL

Diabetes

Jenis pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Rujukan

Glukosa darah 75 <200
puasa

Hasil foto thorax

 CTR= a+b/c x 100%= 63%

Elektrokardiogram, tanggal 8 Desember 2014

 Interpretasi EKG
Irama : Aritmia
QRS rate : 80 x/ i , irreguler
Axis : normo axis
Gel P : Tidak ada, di jumpai atrial flutter di V1
Q patologis : (+) V1
ST- Segmented : Elevasi (-), Depresi (-)
T- Inverted : (+)
RVH : (-)
LVH : (-)
Kesan : Atrial Fibrilasi, OMI

Elektrokardiogram, tanggal 4 Desember 2014

 Interpretasi EKG
Irama : Aritmia
 QRS rate : 114 x/ i , irreguler
Axis : normoaxis
Gel P : Tidak ada
Q patologis : (+) V1
ST- Segmented : Elevasi (-), Depresi (-)
T- Inverted : (+) V1
RVH : (-)
LVH : (-)
Kesan : Atrial Fibrilasi

V. RESUME
Pasien datang dengan keluhan nyeri dada yang dirasakan sejak 3 hari
sebelum masuk rumah sakit. Nyeri dada dirasakan hilang timbul sejak kurang
lebih 1 tahun yang lalu. Nyeri dada dirasakan menjalar sampai ke perut bagian
atas. Pasien juga sering mengeluhkan nyeri pada hulu hati, nyeri hulu hati
dirasakan hilang timbul. Pasien juga sering mengeluhkan cepat lelah. Keluhan
cepat lelah dirasakan setelah beraktivitas ringan seperti shalat, terkadang keluhan
cepat lelah juga muncul saat pasien sedang istirahat. Pasien nyaman tidur dengan
menggunakan dua bantal jika pasien sesak nafas. Dari hasil pemeriksaan fisik
didapatkan batas kiri jantung 2 jari lateral ICS V midclavicula sinistra, pada
auskultasi didapatkan bunyi jantung I > bunyi jantung II, irregular dan bising
sistolik di ICS II linea parasternal dextra et sinistra, grade 3/6, bising sistolik dan
diastolik di ICS V linea midclavicula grade 4/6.

DIAGNOSA SEMENTARA
Chest pain e.c dd/ - UAP
- NSTEMI
Atrial Fibrilasi dengan Rapid Ventrikel Respon

VI. PENATALAKSANAAN
- Bed rest
- O2 2-4 L
- Diet jantung II
- IVFD RL 10 gtt/menit
- Cedocard 10 mg yang di campurkan dengan larutan NaCl 0.9%,
pemberian dengan menggunakan syringe pump, 3cc/jam.
 - Loading aspilet 320 mg dan loading clopidogrel 300 mg, esok harinya
dilanjutkan dengan aspilet 80 mg dan clopidogrel 75 mg, 1x1
- Digoxin 0,25 mg 1x1.
- Simvastatin 20 mg 1x1.
- Warvarin 2 mg 1x1.

VII. PROGNOSIS
Quo ad Vitam : dubia ad bonam
Quo ad Sanactionam : dubia ad bonam
Quo ad Functionam : dubia ad bonam