Anda di halaman 1dari 12

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT AMI PADA BP.

DI IGD RSUD dr SOEDIRAN MANGUN SUMARSO KAB.


WONOGIRI

Disusun oleh

DANAR SUNARTO

NIM :142009

PROGRAM STUDI S-1 KEPERAWATAN

STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA

TAHUN AKADEMIK 2014/2015


ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT AMI PADA BP.R
DI RUANG IGD RSUD dr. SOEDIRAN M S WONOGIRI

1. KASUS ASUHAN KEPERAWATAN


A. PENGKAJIAN
1. Identitas Pasien
a. Nama :Bp R
b. Usia :60 th
c. Jenis Kelamin : Laki-laki
d. Alamat : Pondok ngadirojo
e. Diagnosa Medis : AMI
f. Nomor Register : 502012
g. Prioritas Triase :kuning
2. Pengkajian Primer ( Primary Survey)
a. Airway (A)
Pasien bernapas spontan,tapi tampak pernafasan tidak efektif,
terpasang Oksigen nasal kanul 3 lt/menit
b. Breathing (B)
Frekuensi pernafasan 28 kali/menit, pergerakan dinding dada
antara kanan dan kiri simetris, terdapat penggunaan alat bantu
pernafasan, tidak ada suara tambahan pernapasan.
c. Circulation (C)
,Nadi 68 kali/menit, tekanan darah 120/90 mmHg, Capirely Refill >
2 detik, ujung-ujung jari pucat, tidak ada tanda-tanda perdarahan
eksternal maupun internal, turgor kulit sedang.
d. Disability (D)
Kesadaran compos mentis, keadaan umum lemah, GCS 15 (
E4 ,

V 6, N 5 )
e. Exposure (E)
Tidak terdapat tana-tanda trauma, pasien tampak kesulitan
bernafas.

3. PengkajianSekunder ( Secundary Survey)


a. Full Set of Vital Sign (F)
Pasien mengatakan sesak nafas, mengeluh sakit dada kiri, RR 28
kali/menit, nadi 68 kali permenit, terdapat retraksi otot pernafasan,
CRT > 2 detik, ujung-ujung jari pucat, akral dingin, pasien tampak

cemas, tekanan darah 120/90 suhu 370 C


b. History and Head to Toe (H)
1. History
S: Subyektif
Pasien mengatakan sesak nafas, sakit dada sampai tangan PQRST
A: Allergies
Keluarga mengatakan pasien tidak mempunyai riwayat alergi
makanan maupun obat.
M: Medication
Pasien mengatakan belum pernah minum obat
P : Past medical History
Keluarga pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit lain
L: Last Oral Intake
Keluarga pasien mengatakan terakhir kali pasien makan jam 9,
pasien makan pisang dan minum teh
E: Event
Pasien mengatakan pernah merasakan sakit yang sama kira-kira
setahn yang lalu.
2. Head to toe
a. Kepala
Bentuk kepala mesocephal, simetris, rambut hitam bercampur putih, tidak
ada tanda-tanda luka
b. Leher
Nadi carotis teraba jelas, tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran
kelenjar tiroid.
c. Dada
Paru-paru :
I: Simetris, frekvensi pernafasan 28 kali/menit
P: -
P: Sonor di seluruh lapang paru
A: tidak terdengar nafas tambahan (vesikuler)
Jantung :
I:ictus cordis tidak tampak
P: ictus cordis teraba DIMANA?
P: Tidak ada pergeseran otot jantung
A: S1 DAN S2?
d. Abdomen
I: Simetri, tidak ada lesi
A: Bising usus 20 kali permenit
P: Bunyi normal TYMPANI
P: kwadran bawah teraba kandung kencing membesar.
e. Ektrimitas
Atas: Tidak ada edema, lesi, tidak ada nyeri tekan,tangan kiri terpasang
infus Asering 20 tetes / menit.
Bawah: Pergerakan kuat, tidak ada edema
Keadaan otot:
S S
S S 4. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : darah rutin,kimia
EKG :ST elevasi DIMANA?
5. Terapi

Hari/ Tanggal/ Jenis Terapi Dosis Golongan & Fungsi &


Jam Kandungan Farmakologi
16 Juni 2015 Asering 20 tetes /
menit
Injeksi :
Sohobion
1 ampul /24
jam / infuse
Ranitidin
50 mg / 12
jam
Antalgin
500 mg / 12
Oral : jam

ISDN

2,5 mg /12
Aspilet
jam

50 mg /24
jam

B.ANALISA DATA

N HARI /TGL DATA FOKUS PROBLEM ETIOLOGI PARAF


O JAM

1 Selasa16 DS :Pasien Pola nafas NYERI


Juni 2015 mengatakan tidak efektif
Jam 15.30 sesak nafas
-Pasien
mengatakan
lemah
DO :
CRT > 2 detik
RR : 28 x /
menit
Pasien
terpasang O2
3 liter / menit
ADA OTOT
BANTU NAFAS
Abdomen
2 kwadran bawah Nyeri akut Agen cidera
teraba kandung biologis
kencing
membesar
DS :
Pasien
mengatakan
dada nyeri
sampai tangan
DO :
P :Mengeluh
dada sakit
Q : Seperti
tertekan beban
R : Nyeri
dada sampai
tangan
S : Skala
nyeri 6
T : Nyeri
hilang timbul
TTV :
TD : 120/20
mmHg
HR : 68 x /
menit
RR : 28 x /
menit
Suhu : 37
HASIL EKG

C.PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.Gangguan Pola Nafas berhubungan dengan NYERI

2.Nyeri Akut berhubungan dengan penyebab cedera biologis

D.INTERVENSI KEPERAWATAN

HARI NO TUJUAN DAN INTERVENSI PARAF


/TGL DX KRITERIA HASIL
JAM
Selasa16 1 Setelah dilakukan tindakan -Mengatur posisi
Juni 2015 keperawatan 1 x 2 jam semi fowlor
diharapkan nafaspasien -Monitor tanda-
kembali efektif dengan criteria tanda sesak nafas.
hasil : -Monitor
-Pasien tidak sesak nafas pemeriksaan fisik
-RR 16 20 x / menit paru adanya
-Acral hangat Rhonchi,wheasing,
TDK ADA OTOT BNTU NAFAS nafas tambahan
lainnya.
-Observasi TTV
-Anjurkan tehnik
nafas dalam
-Melanjutkan
pemberian oksigen
-kurang gerak
2 /bedrest dan ADL
Setelah dilakukan tindakan dengan pasang DC
keperawatan 1 x 2 jam -Kaji nyeri :lokasi
diharapkan nyeri pasien ,lamanya
berkurang dengan criteria -Kaji tanda-tanda
hasil : vital hypoxia : beri
-Pasien mengatakan nyeri terapi O2
berkurang -Buat suasana
-Skala nyeri 2 nyaman
-Wajah pasien tidak kelihatan -Kolaborasi
nyeri pemberian obat.
TTV :
TD : 120/80
HR : 80 x / menit
RR : 16 20 x/ menit
S : 36,5 37
E.IPLEMENTASI KEPERAWATAN

HARI NO IPLEMENTASI RESPON PARAF


/TGL DX
JAM
Selasa16 1,2 Anamese keadaan umum S : Pasien mengata-
Juni 2015 pasien kan sesak nafas,dada
Jam 15.30 -Monitor TTV sampai tangan
-Memberi O2 sakit,badan
-EKG lemas
O:
-Kesadaran
composmentis
-Pasien tampak
lemah
-Nafas
dangkalkelihatan
menahan nyeri
TTV :
TD : 120/90 mmHg
HR : 68 x /menit
RR : 28 x / menit
Jam 15.45 1,2 S : 37
Memasang infus asering 20 - CRT > 2 detik
tetes /menit

S : Pasien bersedia
O : Infus terpasang
tangan kiri
Jam 15.55 1,2
Memberikan injeksi :
-Sohobion 1 ampul / 24
jam / infus
-Ranitidin 50 mg /12 jam S : Pasien bersedia
Jam 16.05 1,2 Antalgin 5oo mg / 12 jam O : Obat nasuk
sesuai Advis
-Memasang DC

Jam 16.15 1,2 S: pasen


mengatakan agak
Memindahkan pasien ke risih
ruang rawat inap O:urin keluar 400 cc

S : Pasien bersedia
O : Pasien
kooperatif

E.EVALUASI

NO HARI /TGL EVALUASI PARAF


DX JAM
1 S : Pasien mengatakan sesak nafas
berkurang
O : Pasien tampak lebih rilek
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan di ruangan
-Pantau pola nafas
-Lanjutkan pemberian O2
-pertahankan kesetirilan DC
-Kolaborasi dokter spesialis
2
S :Pasien mengatakan nyeri dada
berkurang
O : Skala nyeri 2
-pasien tampak rilek
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan di ruangan
-ajarkan kembali tehnik relaksasi jika
nyeri muncul
-berikan lingkungan yang nyaman

TOOL PEMASANGAN KATETER PADA PRIA

A. Tahap Pra Interaksi

1. Cek catatan keperawatan dan medis klien


2. Cuci tangan
3. Menyiapkan alat : bak instrumen berisi pinset anatomis &sirurgis, kom steril, sarung tangan
steril, cairan antisepik/betadin 10%, Jelly dlm spoit steril 5 cc sesuai kondisi, kasa steril
diluar bak instrumen : kateter sesuai ukuran, urin bag, aquades 50 cc, spoit steril 10 cc,
perlak dan alasnya, plester, gunting, bengkok, gantungan, korentang steril.

B. Tahap Orientasi

4. Berikan salam, panggil klien/keluarga dengan namanya


5. Jelaskan tujuan dan prosedur tindakan serta minta persetujuannya
6. Memberi kesempatan klien untuk bertanya

C. Tahap Kerja

7. Memberi privasi pada klien: tutup pintu kamar atau pasang tirai
8. Mengatur posisi klien supinasi
9 Memberi pengalas pada bokong
10. Mendekatkan alat-alat dan bengkok disamping pasien
11. Membuka bak instrumen
12 Memakai sarung tangan steril
13. Menggunakan tangan kiri: pengang daerah dibawah glas penis dengan ibu jari
telunjuk prepusium ditarik kebawah
14. Lakukan desinfeksi dengan gerakan sirkuler dari meatus keluar dengan kasa
streil sekali usap terus dibuang minimal 3 kali
15. Tangan non dominan memegang penis memasukkan jelly dalam spoit 5 cc
kedalam uretra
16 Memasukan kateter 18-20 cm dengan memegang penis 45 derajat sampai urin
keluar
17 Jika waktu memasukkan kateter ada tahanan jangan dilanjutkan, selama
pemasangan anjurkan klien untuk nafas panjang
18. Masukan lagi kateter sepanjang 2 cm sambil sedikit diputar
19. Isi balon kateter dengan sesuai petunjuk pada kateter dengan menggunakan
spoit 20. Tarik kateter perlahan-lahan sampai ada tahanan balon
21. Buka sarung tangan
22. Fiksasi kateter kebawah abdomen
23 Gantung urin bag lebih rendah dari vesika urinaria
24. Bantu pasien pada posisi yang nyaman
25. Rapikan alat-alat pada tempatnya
26. Cuci tangan

D. Tahap Terminasi

27. Evaluasi perasaan klien


28. lakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya
29. Dokumentasikan kondisi penis dan meatus, tanggal dan jam pemasangan, warna, bau,
jumlah urin yang keluar serta reaksi pasien pada catatan perawatan