Anda di halaman 1dari 2

Nama :

Tanggal lahir (......../........../.................) Berat badan(kg)/Tinggi


badan(cm): ......................./......................
Angket penelitian!!!
Beri tanda silang (x) atau ceklis (), untuk, jawaban anda. (BOLEH LEBIH DARI SATU)

1. Pada umur berapa anda pertama kali mendapatkan haid?


A. 9 tahun B. 10 tahun C. 11 tahun D. >12 tahun
2. Pernahkah anda tidak mengalami haid 3 bulan atau lebih?
A. Ya B. Tidak
3. Berapa kali biasanya anda berolahraga dalam seminggu?
A. 1 kali B. 2-3 kali C. 4-7 kali D. Tidak ada
4. Bagaimana siklus haid anda (dihitung dari awal anda mendapat haid sampai haid
berikutnya)?
A. 21 hari B. 21-35 hari C. >35 hari
5. Berapa lama anda mendapat haid dalam 1kali siklus haid?
A. 3hari B. 3-7hari C. >7hari
6. Saat anda haid, berap a banyaknya pembalut yang anda gunakan dalam satu hari?
A. 1-2 pembalut B. 3-4 pembalut C. 5 pembalut
7. Apakah anda pernah mengalami pendarahan di luar haid?
A. Ya B. Tidak
8. Apakah pada saat haid anda mengalami nyeri/kram pada perut?
A. Ya B. Tidak
9. Barapa lama nyeri/kram perut terjadi?
A. 1hari B. 2-3 hari C. >3 hari
(hari pertama saja)
10.Adakah gejala dan tanda-tanda fisik dijumpaiketika anda mau atau menjelang haid,seperti :
(.....)nyeri perut (.....)mual,muntah (.....)nyeri pada payudara
(.....)sakit kepala (.....)tumbuh jerawat (.....)bengakak pada
kaki/tangan
11.Adakah perubahan emosi dijumpai ketika anda mau atau menjelang haid, seperti :
(.....)mudah tersinggung (.....)gelisah/cemas
(.....)pemarah (.....)stres
12.Bagaimana konsumsi makan anda sehari-hari?
A. Sering makan Fast Food (spt: ayam goreng, burger, pizza, mi instan dll)
B. Jarang makan Fast Food
C. Makanan seimbang (4 sehat 5 sempurna)
13.Bagaimana pola hidup anda pada saat mau haid?
A. Hipersomnia (lebih sering tidur)
B. Normal (tidur sehari 6-8 jam)
C. Imsomnia (sulit tidur)
14.Pada saat menjelang haid apakah anda sering merasa capek/ letih?
A. Ya B. Tidak
15.Dalam satu tahun ini berapa kali anda mengalami gangguan haid (perubahan
siklus/lama/PMS/Dismenorhea) adakah anda mencari pengobatan atau mengkonsumsi abat-
obatan?
A. Ya (jika ya lanjut ke nomor 16 dan 17)
B. Tidak (jika tidak lanjut ke nomor 18)
16.Obat apa biasanya yang anda konsumsi untuk mengurangi gangguan haid anda?

(.)Obat tradisional (.)Obat berdasarkan resep dokter


(.)Obat penahan rasa sakit (.)Obat yang biasa di warung

17.Apakah obat yang anda konsumsi dapat mengurangi gangguan haid anda?
A. Ya B. Tidak
18.Apa yang anda lakukan untuk mengurangi gangguan haid anda?
A. Menjaga pola makan B. Membiarkan saja karena wajar
Sebutkan
(.............................................)
C. Selalu cek up ke dokter D. Menjaga pola hidup
19.Apakah saat menjelang ulangan haid anda terganggu?
A. Ya B. Tidak
20.Apakah anda pernah mengalami gangguan haid di saat tugas anda sangat menumpuk dan
sulit dikerjakan?
A. Ya B. Tidak
21.Bagaimana biasanya waktu haid anda terganggu?
A. Jadi lebih lamban B. Jadi lebih cepat
22.Jika lebih lamban atau lebih cepat, biasanya berapa lama?
(tulis:................................................)
23. Apa yang biasanya membuat siklus haid anda terganngu? (sebutkan/ceritakan
dengan rinci di belakang)