Anda di halaman 1dari 10

Acute generalized exanthematous pustulosis (AGEP):

Review dan update

Jesse Szatkowski, MD, a dan Robert A. Schwartz, MD, MPH, DSc (Hon), FRCP (Edin)a, b, c, d, e, f
Newark, New Jersey

Pustulosis exanthematous akut adalah reaksi berat yang terjadi pada kulit yang ditandai oleh
perkembangan pustula nonfolikular yang pesat dan steril dengan dasar eritem. Hal ini disebabkan
oleh reaksi obat pada sebagian besar kasus yang terjadi. Antibiotik adalah penyebab paling
umum dari pustulosis exantematous akut; sehingga berbagai macam obat telah dikaitkan dengan
penyakit ini. Biasanya AGEP terjadi setelah 48 jam mengonsumsi obat, kemudian ditandai
dengan demam dan pustulosis akut dengan leukositosis. Kasus yang berat bisa menyebabkan
reaksi pada membran mukosa dan organ sistemik. Temuan histologis meliputi pustula
intrasorneal, subkorneal, dan / atau intraepidermal dengan edema dermal papiler yang
mengandung neutrofil dan eosinofil. Pengobatan berfokus pada pemberhentian konsumsi obat
yang menjadi penyebab, terapi suportif, pencegahan infeksi, dan penggunaan steroid topikal
yang poten. (J Am Acad Dermatol
2015; 73: 843-8.)

Kata kunci: Acute generalized exanthematous pustulosis (AGEP); alergi obat; pustular erupsi
obat; pustula; reaksi kulit yang parah; Sel T
SEJARAH
Acute generalized exanthematous pustulosis (AGEP) awalnya digolongkan sebagai bentuk
pustular
psorias. Pada tahun 1968, Baker dan Ryan 1 menduga AGEP adalah penyakit yang tidak terkait
dengan psoriasis.Tahun 1980, Beylot et al2 mengusulkan nama Acute generalized
exanthematous pustulosis (AGEP) untuk menggambarkan penyakit ini. AGEP adalah salah satu
penyakit cutaneous yang menyebabkan reaksi berat yang mencakup sindrom Stevens-Johnson
(SJS), nekrolisis epidermal toksik (TEN), dan reaksi obat dengan eosinofilia dan gejala sistemik
(DRESS).3-7
ETIOLOGI
AGEP adalah reaksi obat yang paling sering terkait dengan obat seperti: pristinamycin
(Obat antistaphylococcal yang digunakan di Eropa), aminopenisilin, kuinolon,
hydroxychloroquine, sulfonamida, terbinafin, diltiazem, ketokonazol, dan flukonazol. 8-11 Periode
waktu dari paparan obat terhadap onset reaksi biasanya 48 jam, namun antibiotik dengan onset
24 jam.8 Agen infeksi seperti parvovirus B19,12 Chlamydia pneumoniae,13 dan cytomegalovirus14
yang jarang menjadi etiologi pada AGEP. Penyebab lain dari AGEP, seperti kontak dengan
merkuri15 dan gigitan laba-laba,16 telah dideskripsikan.
PATOFISIOLOGI
Patofisiologi AGEP telah diteliti dengan menggunakan tes patch 17-20 dan tes in vitro,21,22 yang
telah mampu membuktikan bahwa AGEP adalah penyakit yang melibatkan T cell. Setelah
terpapar agen penyebab, sel antigen-presenting akan mengaktivasi antigen dengan menggunakan
molekul MHC, sehingga terjadi aktivasi yang spesifik sel T CD4 dan CD8. Setelah diaktifkan,
sel T ini disebut sebagai sel T spesifik terhadap obat, kemudian bereplikasi dan bermigrasi ke
dermis dan epidermis. Sel T CD8 yang spesifik terhadap obat menggunakan perforin / granzyme
B dan mekanisme ligan fas untuk menginduksi apoptosis eratinosit pada epidermis, menyebakan
kerusakan jaringan dan pembentukan vesikel pada epidermis.19 Pada tahap awal AGEP, vesikula
berisi sel CD4 spesifik terhadap obat dan keratinosit sel disertai dengan peningkatan jumlah
CXCL8, neutrofil dengan sitokinyang meningkat, menyebabkan kemotaksis neutrofil ke dalam
vesikula, menyebabkan transformasi vesikula ke pustula yang steril.18
Analisis spesifik Sel CD4 terhadap obat dari pasien dengan AGEP menunjukkan profil sitokin
tipe 1 yang dominan dengan peningkatan interferon (INF)-g dan granulosit/makrofag yang
mengaktifkan faktor produksi.20 Peningkatan sekresi interferon-g dan granulosit/faktor pengaktif
makrofag menyebabkan peningkatan survivabilitas neutrofil, yang meningkatkan pembentukan
pustula steril. INF-g dan granulosit/faktor yang menstimulasi makrofag dapat menginduksi
pelepasan CXCL8 oleh keratinosit, yang selanjutnya mengarah pada proses akumulasi
neutrofil.18 Pada beberapa pasien dengan AGEP kadang-kadang CXCL8 memproduksi CD4 sel T
yang menunjukkan pola sitokin Th2 dengan produksi interleukin (IL) -4 dan IL-5 yang tinggi. 20
Peningkatan IL-5, stimulator pertumbuhan dan diferensiasi eosinofil, menunjukkan eosinofilia
yang terlihat sekitar 30% pada kasus AGEP. Sel Th17 juga berperan dalam pengembangan kasus
AGEP, sel Th17 melepaskan IL-17 dan IL-22, yang memiliki efek sinergis terhadap produksi
keratinosit CXCL8.23,24 Analisis darah perifer dari pasien dengan AGEP menunjukkan
peningkatan sel Th17 disertai dengan peningkatan IL-22.25,26 Mutasi genetik dapat menjadi
predisposisi individu untuk menderita AGEP. Mutasi pada reseptor antagonis IL-36 (IL36RN)
gen telah terbukti berkaitan dengan Psoriasis pustular generalisata.27 Karena klinis dan kesamaan
respon imunologi antara Psoriasis pustular generalisata dan AGEP, ada beberapa investigasi
mutasi gen IL36RN di AGEP. Gen IL36RN yang mengkode reseptor antagonis IL-36, sebuah
molekul yang menghambat sitokin inflamasi seperti IL-36a, IL-36b, dan IL-36g. 28 Mutasi pada
gen IL36RN menyebabkan IL-36 menurun atau reseptor antagon istidak efektif, menghasilkan
IL-36 yang tidak terkontrol. Peningkatan sinyal IL-36 menyebabkan peningkatan produksi IL-6,
IL-8, IL-1a, dan IL-1b dan mungkin menjadi predisposisi pustular. Mutasi gen IL36RN
ditemukan secara signifikan lebih tinggi pada pasien dengan AGEP dibandingkan dengan
populasi kontrol (1,6% vs 0,4%).29 Pasien dengan gen AGEP dan mutasi IL36RN lebih
cenderung berpotensi dibandingkan pasien dengan AGEP tanpa mutasi gen. Hasil ini
menunjukkan bahwa pasien dengan mutasi gen IL36RN cenderung berpotensi menderita AGEP.
RINGKASAN

Pustulosis Eksentema akut generlisata adalah reaksi kulit yang parah


dengan onset cepat.
Keterlibatan sistemik terhadap organ hati, gagal ginjal, atau paru
terjadi sekitar 20% dari kasus.
Terapi melibatkan penghentian obat dan pemantauan terhadap
kemungkinan gangguan sistemik dan superinfeksi bakteri.

Gambaran Klinis
Gambaran mucocutaneous dari AGEP merupakan puluhan dari ratusan kecil, steril, pustula
nonfolikular dengan dasar eritem tanpa atau dengan gangguan pada membran mukosa yang
minimal. Distribusi dari penyakit ini yaitu pada area intertriginous. AGEP biasanya bersifat
pruritik. Jika ada membran mukosa yang terlibat, biasanya terbatas pada satu area saja, paling
sering bibir atau mukosa bukal. Leukositosis dengan jumlah neutrofil yang tinggi (>7.53109 / L)
dan demam (>38,8C) adalah gambaran AGEP. Dalam sebuah penelitian yang melibatkan 58
pasien, 17% kasus memiliki keterlibatan organ dalam. Disfungsi hati, ginjal, dan paru adalah
gambaran yang paling umum pada pasien dengan gangguan sistemik. 30 Keterlibatan hati meliputi
peningkatan enzim baik dalam pola hepatoselular dengan aminotransferase aspartat tinggi dan
alanin aminotransferase atau pola kolestatik dengan fosfatase alkali dan g-glutamiltransferase
yang tinggi. Ultrasound perut yang menyebabkan gangguan hati memberikan gambaran steatosis
atau hepatomegali.30,31 Keterlibatan paru meliputi efusi pleura bilateral yang menyebabkan
hipoksemia, kebutuhan oksigen tambahan. Beberapa disfungsi organ pada AGEP terkadang
memerlukan perawatan di unit perawatan intensif. 30,32,33 Jumlah neutrofil yang meningkat dan
kadar protein C-reaktif dikaitkan dengan keterlibatan organ sistemik.30 Setelah agen penyebab
teratasi, resolusi gejala pada kulit biasanya terjadi dalam beberapa hari.34 Selama resolusi AGEP,
akan tampak deskuamasi di daerah yang terkena nekrosis pada pasien AGEP kurang dari 5% saat
nekrosis memang terjadi, biasanya akibat disfungsi beberapa organ dan koagulasi intravaskular
diseminata. Pasien dengan kondisi tersebut memiliki resiko kematian tertinggi dan memiliki
komorbiditas dan menyebar atau keterlibatan membran mukosa35-37 (Gambar 1 dan 2).

Gambar 1. Acute generalized exanthematous pustulosis dengan


pustula nonfolikular luas disertai eritema edematous. Giuseppe
Micali, Dermatologi, Universitas dari Catania, Italia
Gambar 2. Acute generalized exanthematous pustulosis selama
resolusi dengan deskuamasi yang luas.

HISTOLOGI
Gambaran histologis AGEP ditandai dengan adanya intrasorneal, subkorneal, dan atau pustula
intraepidermal dengan edema papiler dermal yang mengandung infiltrat neutrofil dan
eosinofilik.10,38,39 Sebagian besar pustula intraepidermal terletak di epidermis atas, seringkali
bersebelahan dengan pustula subkorneal. Pustula cenderung membesar jika mengandung
eosinofil dengan perubahan spongiform terjadi baik pada pustula intrasorneal dan subkorneal.
Perubahan epidermis juga termasuk spongiosis eksositosis neutrofil dan keratinosit nekrotik.
Beberapa gambaran histologis psoriasis tipe plak, sperti peningkatan proses mitosis, vasodilatasi
pembuluh darah, jarang terjadi pada pasien AGEP. Dalam sebuah penelitian terhadap 102 kasus,
tidak ada perbedaan histopatologi yang signifikan secara
statistik antara subkelompok AGEP dengan riwayat
psoriasis dibandingkan dengan AGEP tanpa riwayat
psoriasis38 (Gambar 3).
Gambar 3. Acute generalized exanthematous pustulosis.
Secara histologi menunjukkan pustula subkorneal dan
edema papiler dermis (Noda hematoxylin-eosin;
pembesaran asli: 340x.)
DIAGNOSA
Diagnosis AGEP tergantung pada klinis dan kriteria histologis.
8,40
Skor validasi AGEP dikembangkan oleh kelompok Euro SCAR. Ini adalah skema standar
berdasarkan morfologi, klinis yang jelas, dan histologi yang mengklasifikasikan pasien suspek
AGEP memiliki kemungkinan sebagai suspek, terdiagnosa atau tidak terdiagnosa AGEP. Tes
patch obat bisa digunakan untuk mengidentifikasi penyebab AGEP saat obat yang menjadi
penyebab masih tidak jelas41 (Tabel I).

DIAGNOSA BANDING
AGEP ditandai dengan pustula nonfolikular, yang membedakannya dari penyakit pustular
folikular seperti follikulitis bakteri. Penyakit pustular nonfolikular lainnya termasuk psoriasis
pustular, bisa menjadi lebih sulit untuk membedakan dengan AGEP. Psoriasis yang disertai acne
memiliki onset lebih lambat, pustulaya disertai dasar eritem. Seringkali, pustula bergabung
menjadi purulen yang besar. Generalized psoriasis pustular telah dikaitkan dengan kehamilan,
obat-obatan, dan infeksi. Selain itu, sering teradapat riwayat keluarga atau keluarga psoriasis.
Temuan histologis psoriasis pustular meliputi parakeratosis, peningkatan jumlah sel mitosis,
mikrobiak Munro, dan pembuluh darah yang berliku-liku dan melebar.38 DRESS biasanya
memiliki ruam morbilliform eritematosa yang menyebar dari wajah, area atas tubuh, dan
ekstremitas atas ke ekstremitas bawah. Namun, bisa jadi pustula yang berkembang. DRESS
dikaitkan dengan periode laten yang lebih panjang selama 2 sampai 6 minggu, dibandingkan
dengan 1 sampai 2 hari untuk AGEP. Kerusakan membran mukosa dan organ dalam lebih sering
terjadi pada DRESS dibandingkan dengan AGEP.6 SJS dan TEN ditandai oleh gangguan
epidermal, tanda Nikolsky positif , dan gangguan membran mukosa. Penyakit ini mungkin sulit
untuk dibedakan dengan kasus AGEP yang parah, terutama kasus yang jarang terjadi dengan
gangguan membran mukosa dari SJS/TEN. Namun, gambaran histologi TEN termasuk ketebalan
epidermis dengan nekrosis serta infiltrasi limfositik pada persimpangan dermoepidermal.5
Gambaran klinis Sweet Sindrom meliputi onset mendadak yang menyebabkan plak eritematosa
pada wajah, leher, dan lengan.42 Sweet sindrom mungkin melibatkan pustula dan pada kasus ini
yang jarang terjadi ulkus oral.
Tabel 1. Skor diagnostik untuk Pustulosis exanthematous generalisata akut dari studi Euro
SCAR40
Variabel Skor
Morfologi
Pustulosa
Tipikal +2
Kompatibel dengan penyakit +1
Insufisien 0
Eritem
Tipikal +2
Kompatibel dengan penyakit +1
Insufisien 0
Distribusi
Tipikal +2
Kompatibel dengan penyakit +1
Insufisien 0
Kriteria
Kerusakan membran mukosa
Ya -2
Tidak 0
Onset akut
Ya 0
Tidak -2
Resolusi pada hari ke-15
Ya 0
Tidak -2
Demam 38oC
Ya +1
Skor Tidak 0 interpretasi:
3
0 = tidak; Sel PMN 7000 sel/mm 1-4 =
Ya +1
mungkin; 5- 7 = suspek;
Tidak 0
8-12 = Histologi pustulosis
Penyakit lainnya -10
Tidak terepresentatif 0
Eksositosis sel PMN +1
Subkorneal dan/atau intraepidermal +2
nonspongiform atau pustula NOS dengan
edema papiler atau subkorneal dan / atau
intraepidermal spongiform atau NOS tanpa
edema papiler
Subkornea spongiform dan/atau pustula +3
intraepidermal dengan edema papiler
eksantematosa general akut. NOS, Tidak ditentukan lain. Dicetak ulang dengan izin.40
Gambaran histologis sweet sindrom menunjukkan edema papiler di dermis, infiltrasi neutrofil di
dermis, dan kurangnya vaskulitis (Tabel II).
PENGOBATAN
Pengobatan utamanya adalah terapi kausatif, yang menyebabkan peningkatan gejala dalam
beberapa hari. Moist dressing dan larutan antiseptic yang sesuai selama fase pustular untuk
membantu mencegah infeksi. Antibiotik seharusnya dihindari, kecuali jika superinfeksi dari
pustula dapat digunakan kortikosteroid topikal yang mungkin tepat untuk pengobatan pruritus
dan pembengkakan dalam waktu lama pada kasus AGEP. Pengobatan dengan kortikosteroid
topikal yang poten ternyata memiliki korelasi dengan durasi yang menurun pada pasien rawat
inap.43 Pasien yang telah diobati dengan kortikosteroid sistemik; Namun, terbukti kortikosteroid
sistemik mengurangi durasi penyakit yang tidak jelas.44-46

Tabel 2. Karakteristik reaksi obat berat pada kutaneus

SSJ/TEN DRESS AGEP


Onset erupsi 1-3 minggu 2-6 minggu 48 jam
Durasi erupsi 1-3 beberapa <1
(minggu)
Demam +++ +++ +++
Gambaran Bulla, erosi Karakteristik seprti Nonfolikular, pustule
kutaneus mukokutaneus lesi morbili yang steril dengan dasar
difuse, gatal, macula eritem serta gangguan
eksantema membran mukosa
yang minimal
Histologi Nekrosis epidermal Infiltrat limfositik Intracorneal,
perivascular subcorneal, dan atau
pustule
intraepidermal
Gangguan organ Tubular nephritis dan Interstitial nephritis, Lebih dari 20% kasus
dalam tracheobronchial pneumonitis,
necrosis myocarditis,
dan thyroiditis

Neutrofil
Eosinofil -
Mortalitas, % 30-40 10 5
AGEP, Acute generalized exanthematous pustulosis; DRESS, drug reaction with eosinophilia and
system symptoms; SJS, Stevens-Johnson syndrome; TEN, toxic epidermal necrolysis. 7

REFERENSI
1. Baker H, Ryan T. Generalized pustular psoriasis. A clinical and epidemiological study of 104
cases. Br J Dermatol. 1968;80: 771-793.
2. Beylot C, Bioulac P, Doutre MS. Pustuloses exanth_ematiques aigues g_en_eralis_ees, _a
propos de 4 cas. Ann Dermatol Venereol. 1980;107:37-48.
3. Mockenhaupt M. The current understanding of Stevens-Johnson syndrome and toxic
epidermal necrolysis. Expert Rev Clin Immunol. 2011;7:803-813.
4. Schwartz RA, McDonough PH, Lee BW. Toxic epidermal necrolysis: part I. Introduction,
history, classification, clinical features, systemic manifestations, etiology, and
immunopathogenesis. J Am Acad Dermatol. 2013;69:173-184.
5. Schwartz RA, McDonough PH, Lee BW. Toxic epidermalnecrolysis: part II. Prognosis,
sequelae, diagnosis, differential diagnosis, prevention, and treatment. J Am Acad Dermatol.
2013;69:187-202.
6. Husain Z, Reddy BY, Schwartz RA. DRESS syndrome: part I. Clinical perspectives. J Am
Acad Dermatol. 2013;68: 693-706.
7. Husain Z, Reddy BY, Schwartz RA. DRESS syndrome: part II. Management and therapeutics.
J Am Acad Dermatol. 2013;68: 709-717.
8. Sidoroff A, Dunant A, Viboud C, et al. Risk factors for acutegeneralized exanthematous
pustulosis (AGEP)-results of a multinational case-control study (EuroSCAR). Br J Dermatol.
2007;157:989-996.
9. Miteva L, Kadurina M, Schwartz RA. Childhood acute generalized exanthematous pustulosis
induced by oral ketoconazole. Acta Dermatovenerol Croat. 2010;18:267-270.
10. Vassallo C, Derlino F, Brazzelli V, DOspina RD, Borroni G. Acute generalized
exanthematous pustulosis: report of five cases and systematic review of clinical and
histopathological findings. G Ital Dermatol Venereol. 2014;149:281-290.
11. Di Lernia V, Ricci C. Fluconazole-induced acute generalized exanthematous pustulosis.
Indian J Dermatol. 2015;60:212.
12. Calistru AM, Lisboa C, Cunha AP, Bettencourt H, Azevedo F. Acute generalized
exanthematous pustulosis to amoxicillin associated with parvovirus B19 reactivation. Cutan Ocul
Toxicol. 2012;31:258-261.
13. Manzano S, Guggisberg D, Hammann C, Laubscher B. Acute generalized exanthematous
pustulosis: first case associated with a Chlamydia pneumoniae infection. Arch Pediatr. 2006;13:
1230-1232.
14. Haro-Gabald_on V, S_anchez-S_anchez-Vizcaino J, Ruiz-Avila P, Guti_errez-Fern_andez J,
Linares J, Naranjo-Sintes R. Acute generalized exanthematous pustulosis with cytomegalovirus
infection. Int J Dermatol. 1996;35:735-737.
15. Belhadjali H, Mandhouj S, Moussa A, et al. Mercury-induced acute generalized
exanthematous pustulosis misdiagnosed as a drug-related case. Contact Dermat. 2008;59:52-54.
16. Davidovici BB, Pavel D, Cagnano E, et al. Acute generalized exanthematous pustulosis
following a spider bite: report of 3 cases. J Am Acad Dermatol. 2006;55:525-529.
17. Girardi M, Duncan KO, Tigelaar RE, Imaeda S, Watsky KL, McNiff JM. Cross-comparison
of patch test and lymphocyte proliferation responses in patients with a history of acute
generalized exanthematous pustulosis. Am J Dermatopathol. 2005;27:343-346.
18. Britschgi M, Steiner UC, Schmid S, et al. T-cell involvement in drug-induced acute
generalized exanthematous pustulosis. J Clin Invest. 2001;107:1433-1441.
19. Schmid S, Kuechler PC, Britschgi M, et al. Acute generalized exanthematous pustulosis: role
of cytotoxic T cells in pustule formation. Am J Pathol. 2002;161:2079-2086.
20. Schaerli P, Britschgi M, Keller M, et al. Characterization of human T cells that regulate
neutrophilic skin inflammation. J Immunol. 2004;173:2151-2158.
21. Halevy S, Cohen A, Livni E. Acute generalized exanthematous pustulosis associated with
polysensitivity to paracetamol and bromhexine: the diagnostic role of in vitro interferon-gamma
release test. Clin Exp Dermatol. 2000;25:652-654.
22. Lazarov A, Livni E, Halevy S. Generalized pustular drug eruptions: confirmation by in vitro
tests. J Eur Acad Dermatol Venereol. 1998;10:36-41.
23. Koga C, Kabashima K, Shiraishi N, Kobayashi M, Tokura Y. Possible pathogenic role of
Th17 cells for atopic dermatitis. J Invest Dermatol. 2008;128:2625-2630.
24. Kakeda M, Schlapbach C, Danelon G, et al. Innate immune cells express IL-17A/F in acute
generalized exanthematous pustulosis and generalized pustular psoriasis. Arch Dermatol
Res. 2014;306:933-938.
25. Kabashima R, Sugita K, Sawada Y, Hino R, Nakamura M, Tokura Y. Increased circulating
Th17 frequencies and serum IL-22 levels in patients with acute generalized exanthematous
pustulosis. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2011;25:485-488.
26. Fil_ L, Cardilicchia E, Severino MG, et al. Hapten-specific TH17 cells in the peripheral
blood of b-lactam-induced AGEP. Allergology International. 2014;63:129-131.
27. Sugiura K. The genetic background of generalized pustular psoriasis: IL36RN mutations and
CARD14 gain-of-function variants. J Dermatol Sci. 2014;74:187-192.
28. Capon F. IL36RN mutations in generalized pustular psoriasis: just the tip of the iceberg? J
Invest Dermatol. 2013;133: 2503-2504.
29. Navarini AA, Simpson MA, Borradori L, Yawalkar N, Schlapbach C. Homozygous missense
mutation in il36rn in generalized pustular dermatosis with intraoral involvement compatible with
both AGEP and generalized pustular psoriasis. JAMA Dermatol. 2015;151:452-453.
30. Hotz C, Valeyrie-Allanore L, Haddad C, et al. Systemic involvement of acute generalized
exanthematous pustulosis: a retrospective study on 58 patients. Br J Dermatol. 2013;169:1223-
1232.
31. Treudler R, Grunewald S, Gebhardt C, Simon J-C. Prolonged course of acute generalized
exanthematous pustulosis with liver involvement due to sensitization to amoxicillin and
paracetamol. Acta Derm Venereol. 2009;89:314-315.
32. Mohyuddin GR, Al Asad M, Scratchko L, Khaleeq G. Acute generalized exanthematous
pustulosis with multiple organ dysfunction syndrome. Am J Crit Care. 2013;22:270-273.
33. Leclair MA, Maynard B, St-Pierre C. Acute generalized exanthematous pustulosis with
severe organ dysfunction. CMAJ. 2009;181:393-396.
34. Brandenburg VM, Kurts C, Eitner F, Hamilton-Williams E, Heintz B. Acute reversible renal
failure in acute generalized exanthematous pustulosis. Nephrol Dial Transplant. 2002;17: 1857-
1858.
35. Saissi E, Beau-Salinas F, Jonville-B_era A, Lorette G, Autret-Leca E. Centres R_egionaux de
Pharmacovigilance. [Drugs associated with acute generalized exanthematic pustulosis]. Ann
Dermatol Venereol. 2003;130:612-618.
36. Roujeau J-C. Clinical heterogeneity of drug hypersensitivity. Toxicology. 2005;209:123-129.
37. Krishna S, Ortega-Loayza A, Malakouti N, Brinster N. A rapidly progressive and fatal case of
atypical acute generalized exanthematous pustulosis. J Am Acad Dermatol. 2014;71: e89-e90.
38. Halevy S, Kardaun SH, Davidovici B, Wechsler J, EuroSCAR and RegiSCAR Study Group.
The spectrum of histopathological features in acute generalized exanthematous pustulosis: a
study of 102 cases. Br J Dermatol. 2010;163: 1245-1252.
39. Kardaun SH, Kuiper H, Fidler V, Jonkman MF. The histopathological spectrum of acute
generalized exanthematous pustulosis (AGEP) and its differentiation from generalized pustular
psoriasis. J Cutan Pathol. 2010;37:1220-1229.
40. Sidoroff A, Halevy S, Bavinck JN, Vaillant L, Roujeau JC. Acute generalized exanthematous
pustulosis (AGEP)ea clinical reaction pattern. J Cutan Pathol. 2001;28:113-119.
41. Barbaud A. Skin testing and patch testing in non-IgE-mediated drug allergy. Curr Allergy
Asthma Rep. 2014;14:442.
42. Yi S, Bhate C, Schwartz RA. Sweets syndrome: an update and review. G Ital Dermatol
Venereol. 2009;144:603-612.
43. Ingen-Housz-Oro S, Hotz C, Valeyrie-Allanore L, et al. Acute generalized exanthematous
pustulosis: a retrospective audit of practice between 1994 and 2011 in a single center. Br J
Dermatol. 2015;172:1455-1457.
44. Lee HY, Chou D, Pang SM, Thirumoorthy T. Acute generalized exanthematous pustulosis:
analysis of cases managed in a tertiary hospital in Singapore. Int J Dermatol. 2010;49:
507-512.
45. Choi MJ, Kim HS, Park HJ, et al. Clinicopathologic manifestations of 36 Korean patients
with acute generalized exanthematous pustulosis: a case series and review of the literature. Ann
Dermatol. 2010;22:163-169.
46. Chang SL, Huang YH, Yang CH, Hu S, Hong HS. Clinical manifestations and characteristics
of patients with acute generalized exanthematous pustulosis in Asia. Acta Derm
Venereol. 2008;88:363-365.