Anda di halaman 1dari 3

IMC 0000__

FORMULIR PENDAFTARAN KEANGGOTAAN


INVESTMENT MANAGEMENT CONSORTIUM
Pas Foto
3x4
DATA SPONSOR
Nama Lengkap : ..
No. ID Sponsor : ..

DATA PRIBADI
Nama Lengkap : ..
Tempat/Tgl.Lahir : ..
Jenis Identitas : ..
No. Identitas : ..
Alamat Lengkap : ..
: ..
: ..
Jenis Kelamin : ..
Status : ..
Agama : ..
No. Telepon : .. HP : ..
Pekerjaan : ..
Pendidikan Terakhir : ..
Penghasilan per tahun : ..
Nama Ibu Kandung : ..

DATA ANGGOTA KELUARGA


Nama Suami/Istri & Tgl.Lahir : ..
Jumlah Anak Kandung : ..
Nama Anak 1 & Tgl.Lahir : ..
Nama Anak 2 & Tgl.Lahir : ..

DATA REKENING BANK


Nama Bank & Cabang : ..
Nomor Rekening : ..
Nama Pemilik Rekening : ..

, Maret 2017

Mohon lampirkan :
1. Foto Copy KTP & KK
2. Pas Foto Berwarna 3x4 ( 2bh ) ( .)
SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : .
Tempat / Tgl. Lahir : .
No. KTP : .
Alamat : . RT/RW
: Kel. . Kec. .
: Kota/Kab. ( . )
No. Telepon/HP :

Menyatakan bahwa saya :

1. Bergabung menjadi Anggota Konsorsium IMC (Investment Management Consortium)


dengan kesadaran penuh dan tanpa paksaan dari pihak manapun dengan tujuan untuk
mengikuti Program Penyelamatan & Penyelesaian Refund.
2. Telah mengerti dan memahami serta tunduk pada segala ketentuan yang ada pada
program ini untuk kelancaran proses berjalannya program ini.
3. Mengisi data formulir pendaftaran, data jumlah nilai refund dan data-data lain yang
diperlukan dengan sebenar-benarnya, serta saya siap mempertanggungjawabkannya
untuk diverifikasi oleh pihak-pihak terkait program ini.
4. Siap bertanggungjawab secara hukum jika diketahui bahwa data-data yang saya isi tidak
sesuai/tidak benar/tidak valid atau bahkan data yang saya isi adalah palsu.
5. Siap menjadi anggota Koperasi Karya Putra Alam Semesta selama minimal 2 (dua) tahun
dikemudian hari sebagai kompensasi atas bantuan Refund yang diterima.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat untuk dapat digunakan dalam proses keikutsertaan
Program Penyelamatan & Penyelesaian Refund.

., .. Maret 2017

YANG MENYATAKAN
Pas Foto
3x4 Materai 6000

( . )
KWITANSI PEMBAYARAN
PENDAFTARAN KEANGGOTAAN KONSORSIUM IMC
( Program Penyelamatan & Penyelesaian Refund )

Telah terima dari : ..

Uang Sejumlah : ..

Untuk Pembayaran : Keikutsertaan Program Penyelamatan & Penyelesaian Refund


( Investment Management Consortium )

Bogor, .... Maret 2017


Bendahara Dewan Konsorsium
Rp.

IMC 0000__ ( ...... )